REPÚBLICA

BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Serial: C66C90251690206217833

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina para tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud
Anaco II OF160 14/08/2023 a las 04:00 pm Pasaporte de 10 años de vigencia

DATOS PERSONALES

Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido

13177090 Martinez Rodriguez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Carmen Katiuska

DATOS DE NACIONALIDAD

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Anzoátegui Pedro Maria Freites Cantaura - Pedro María Freites 27 12 1975
Ciudad País Nacionalidad
CANTAURA Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia Ciudad

Anzoátegui Anaco Anaco ANACO
Urbanización Teléfonos
LAS PARCELAS II (0414) 184-0236
Nº Casa o apto. Avenida / calle
A-40 FREITES

DATOS DEL PAGO

Fecha de pago Monto Cédula del titular de la cuenta Banco emisor Número de orden
24/07/2023 09:42:55 am Bs 5206.50 V13177090 Banco de Venezuela 432478

RECAUDOS A CONSIGNAR:

- Cédula de identidad del solicitante

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del solicitante

___________________________________

Este trámite de identidad tiene un costo único de 3.6 petros, según la conversión de la petrocalculadora. La cancelación comprobada
de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el funcionario público, como
para el Usuario.
 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Quien suscribe, Carmen Katiuska Martinez Rodriguez, titular de la

cédula de identidad N° 13177090, mediante la presente declaro y afirmo de
forma irrevocable, que los datos suministrados en la presente planilla son
ciertos, verdaderos y correctos, correspondiendo a mis datos de identificación
o a los de mi representado (a). De igual forma, entiendo que los datos aquí
aportados, serán utilizados en los campos de identificación de mi pasaporte o
prórroga o en el pasaporte o prórroga de mi representado (a), por lo que
cualquier error en su llenado o transcripción, será de mi entera y única
responsabilidad, sin perjuicio de las consecuencias pecuniarias, civiles, penales
o administrativas que pudieran desprenderse del llenado de la misma bien sea
por errores u omisiones en su contenido o por haber delegado tal
responsabilidad a terceras personas.

En tal sentido, el Servicio Administrativo de Identificación, Migración y

Extranjería no se hará responsable por los errores que pudieran presentarse en
el contenido del Pasaporte o Prórroga como consecuencia del incorrecto
llenado de los datos de identificación de la planilla de datos personales, bien
sea por el titular o por cualquier tercero a quien le haya delegado tal
responsabilidad, en cuyo caso procederá a la anulación del pasaporte
defectuoso, siendo responsabilidad del titular dar inicio al trámite de solicitud
de un nuevo pasaporte y de pagar el importe correspondiente al mismo.