10/8/23, 16:39 Historia Clínica

UNIDAD INTEGRAL FAMYSALUD

Código del
Prestador:  130010170601   Nit:  806011962-
1
Dirección:  CRA 56 Nro. 31 B - 28   
Teléfono:  3175005098
Web:  http://www.fundcoosalud.com/web/    Fecha de Impresión: 2023/08/10 16:38:56
Email:  fundcoosalud@fundcoosalud.org HISTORIA CLÍNICA
Datos del Paciente
Identificación: CC - 9048027 Paciente: BELEÑO SOLANO MIGUEL ANTONIO
Fecha Ingreso: 2023/08/02 Hora Ing: 07:47 Ingreso: 106438
Fecha Atencion: 2023/08/08 12:24
Fecha Naci: 1940-12-26 Edad: 82 años Sexo: M
Nro.Historia CC9048027 Tipo Usuario: Beneficiario
3242987815 -
Telefono: Estrato: EXCENTO DE PAGO Municipio:CARTAGENA
3114294662
CALLE SUCRE
CALLE 21 N. 81 B
70 - ENTRA POR MI
Dirección: VAQUITA, PASA Estado Civil:
POR LA IGLESIA, 4
CALLE ° CALLE A
MANO
Empresa: COOSALUD EPS
Contrato: COOSALUD EPS : EVENTO (RCV)
Acompañante: Tel. Acompañante:
 
DATOS HISTORIA CLINICA

 RCV

Motivo de Consulta
CONTROL DE RIESGO CARDIOVASCULAR – VISITA MÉDICA DOMICILIARIA

Enfermedad Actual
CONSULTA DOMICILIARIA CON LOS ELEMENTOS DE PROTECCCION PERSONAL DE ACUERDO A LO
ESTABLECIDO POR MINISTERIO DE SALUD; PACIENTE ASINTOMATICO CARDIOVASCULAR, PULMONAR
CLINICAMENTE NORMAL, NIEGA FIEBRE, PALPITACIONES, ANGOR, DISNEA, MAREOS U OTRO SINTOMA
ASOCIADO. NIEGA HOSPITALIZACIONES RECIENTES Y ACUDIR EL ÚLTIMO MES POR EL SERVICIO DE
URGENCIAS. PACIENTE REFIERE ERITEMA Y EDEMA EN PIERNA DERECHA.

PARACLINICOS

Creatinina (mg/dl) Fecha de última Creatinina Hemoglobina Glicosilada Glicemia

1.07 2022/10/26 96

Hemograma Fecha del último Parcial de Orina Fecha del último Relacion
LEUC 4.76 x10^3/m, Hemograma NORMAL Parcial de Orina Albuminuria/Creatinuria
HB 11.2 gr/dl, HTO 2022/10/26 2022/10/26 39.1
33.6 %, PLAQ 212
10^3xm

Colesterol total Fecha del último HDL Fecha del último HDL LDL
199 Colesterol total 58 2022/10/26 116
2022/10/26

Trigliceridos Fecha del último TSH EKG PTH: Albumina Serica Fosforo
140 Trigliceridos BLOQUEO Serico
2022/10/26 COMPLETO DE
RAMA
IZQUIERDA

Otros laboratorios:

https://funcoosaludzs.siesacloud.com/ZeusSalud/Reportes/CLIENTE//html/reporte_historia.php?estudio=106439&ImprimirLog=0 1/5
10/8/23, 16:39 Historia Clínica
2022/10/26: Albumina 14.1 mg/L, Creatinina 36.0 mg/dL ////////// 20 COT 2020 DOPPLER VENOSO DE MID
TROMBOFLEVITIS CRONICA SUPERFICIAL MAYORDISTAL Y VENA ACCESORIA NO SIGNOS

Revisión Por Sistemas

Cardiovascular
NIEGA

Neurologico
NIEGA

Osteomuscular
NIEGA

Digestivo
NIEGA

Genitourinario
NIEGA

Respiratorio
NIEGA

Organos
NIEGA

Antecedentes Familiares

 Padre vivo NO
Causa de la muerte Enfermedades que padece
DESCONOCE NO DATOS
 Madre viva NO
Causa de la muerte Enfermedades que padece
DESCONOCE NO DATOS

Hermanos: ¿Cuantos? Vivos: Enfermedades que padecen:

NO DATOS NO DATOS NO DATOS

Otros
NO DATOS

Antecedentes Personales

Fuma No de
No, nunca ha fumado Cigarrillos
Diarios
 Consume
Consume Alcohol NO
Cafeina
No consume/es bebedor (no consume en los ultimos 12 meses o mas)

Realiza ejercicio?
No hace ejercicios o los hace menos de 20 minutos por dia al menos 3 dias por semana
 Tiene Hipertension Arterial - HTA SI

 Tiene Diabetes Mellitus-DM NO  Tiene Enfermedad Renal Cronica SI

 TBC NO  ECV Isquemico NO

 ECV Hemorragico NO  Falla Cardiaca NO

 Enfermedad Coronaria NO  Enfermedad Vascular Periferica NO

https://funcoosaludzs.siesacloud.com/ZeusSalud/Reportes/CLIENTE//html/reporte_historia.php?estudio=106439&ImprimirLog=0 2/5
10/8/23, 16:39 Historia Clínica

 IAM NO  Revascularización NO

 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica NO

Otros:
2.
PRESENCIA
DE
MARCAPASO
CARDIACO --
- 3.
SECUELAS
DE
ERISIPELA
EN PIERNA
DERECHA
CON
LINFEDEMA.
-- 5.
HIPERPLASIA
DE LA
PROSTATA

Quirurgicos
NIEGA

Traumatologicos
NIEGA

Alergicos
NIEGA

Otros
NIEGA

Antecedentes Gineco-Obstetricos

Menarquia Ciclos
NO APLICA NO
APLICA

G P A C I.V.S
NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA

Examen Fisico

Apariencia General
EN BUEN ESTADO GENERAL, NO APARENTA ENFERMEDAD CRONICA

Signos Vitales

Tensión Arterial Tensión Arterial F.C. T.F.G Grado de

Sistolica Diastolica 72 40.65 insuficiencia renal
140 80 3

F.R. Temp. Escala De Barthle Modelo De fragilidad

20 36 50 "FRAIL"
NO DATOS

IMC P.A. Glucometria

Peso: 54 KG. Talla: 1.61 Mt. IMC: NO DATOS NO DATOS
20.83 Clasificacion: Peso normal

https://funcoosaludzs.siesacloud.com/ZeusSalud/Reportes/CLIENTE//html/reporte_historia.php?estudio=106439&ImprimirLog=0 3/5
10/8/23, 16:39 Historia Clínica

Cabeza y Cuello Descripción:

Normal NORMOCEFALO,
CUELLO MOVIL
NO
ADENOPATIAS

Torax Descripción:
Normal SIMETRICO
RUIDOS
CARDIACOS
RITMICOS
NO SOPLOS,
PULMONES
CLAROS
BIEN
VENTILADOS

Abdomen Descripción:
Normal DEPRESIBLE,
NO MASAS
NO
MEGALIAS,
NO SIGNOS
DE
IRRITACION
PERITONEAL

Genitourinario Descripción:
Normal NO
EXPLORADO

Extremidades Descripción:
Normal EUTROFICAS,
SIMETRICAS,
LINFEDEMA
EN PIERNA
DERECHA

Neurologico y Estado Mental Descripción:

Normal GLASGOW
15/15

Impresión Diagnostica
--2. ENFERMEDAD RENAL CRONICA GRADO2 --1. HIPERTENSION ARTERIAL --3. PRESENCIA DE MARCAPASO
CARDIACO --4. SECUELAS DE ERISIPELA EN PIERNA DERECHA CON LINFEDEMA --5. HIPERPLASIA DE LA
PROSTATA

Analisis
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, ASINTOMATICO CARDIOVASCULAR, SIGNOS VITALES DENTRO DE
PARAMETROS NORMALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. ADHERENTE A TRATAMIENTO DE BASE, SE DEJA
IGUAL MANEJO FARMACOLOGICO ORDENADO. PENDIENTES PARACLINICOS DE CONTROL. PRESENTA
ERITEMA Y EDEMA EN PIERNA DERECHA, SE SOLICITA VALORACION POR DERMATOLOGIA, SE RENUEVA
SOLICITUD POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR. MEDICAMENTOS ORDENADOS: **FORMULA POR 3 MESES –
(02/08/2023)**

Plan de Manejo
PROCEDIMIENTOS ORDENADOS:
   * Consultas
       - CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DERMATOLOGIA;  Cant: 1.
       - CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA VASCULAR;  Cant: 1.

MEDICAMENTOS ORDENADOS: **FORMULA POR 3 MESES – (02/08/2023)**

  - LOSARTAN (50MG)
    Cant: 90; Posologia: TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS ; Tiempo: 90 Dia(s).
  - HIDROCLOROTIAZIDA (25MG)
https://funcoosaludzs.siesacloud.com/ZeusSalud/Reportes/CLIENTE//html/reporte_historia.php?estudio=106439&ImprimirLog=0 4/5
10/8/23, 16:39 Historia Clínica
    Cant: 90; Posologia: TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS ; Tiempo: 90 Dia(s).
  - AMLODIPINO (5MG)
    Cant: 90; Posologia: TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS ; Tiempo: 90 Dia(s).
  - CLORFENIRAMINA (2MG/5ML)
    Cant: 3; Posologia: TOMAR 5CC VIA ORAL CADA 12 HORAS POR TOS; Tiempo: 90 Dia(s).
  - ACETAMINOFEN (150MG/5ML)
    Cant: 60; Posologia: TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS POR DOLOR; Tiempo: 90 Dia(s).
  - LOVASTATINA (20MG)
    Cant: 90; Posologia: TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS NOCHE; Tiempo: 90 Dia(s).
  - ACIDO ASCORBICO (500MG)
    Cant: 90; Posologia: TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS ; Tiempo: 90 Dia(s).
  - SULFATO FERROSO (200MG)
    Cant: 90; Posologia: TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS ; Tiempo: 90 Dia(s).
  - CLOTRIMAZOL CREMA TOPICA
    Cant: 9; Posologia: APLICAR EN LESION CADA 12 HORAS; Tiempo: 90 Dia(s).
  - BETAMETASONA CREMA TOPICA
    Cant: 9; Posologia: APLICAR EN LESION CADA 12 HORAS; Tiempo: 90 Dia(s).
  - ACIDO ACETIL SALICILICO (100MG)
    Cant: 90; Posologia: 1 TAB VO CADA DIA; Tiempo: 90 Dia(s).

EDUCACION Y RECOMENDACIONES
SE LE INFORMA SOBRE LOS SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR A URGENCIAS: SI PRESENTA CEFALEA
INTENSA, DOLOR TORÁCICO INTENSO, DIFICULTAD RESPIRATORIA, CLAUDICACIÓN INTERMITENTE,
SINCOPE; HAGO ÉNFASIS EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE, DIETA BAJA EN GRASA, SAL, HARINAS Y
CARBOHIDRATOS, CONSUMIR FRUTAS Y VERDURAS BIEN LAVADAS, REDUCIR CONSUMO DE JUGO Y
CARNES ROJAS, EVITAR GASEOSAS, POSTRES, FRITOS, NO CONSUMO DE AINES, REALIZAR ASEO GENITAL
DIARIO, HIDRATARSE BIEN, CONSUMIR MEDICAMENTOS CON PUNTUALIDAD, TENER HORARIOS REGULARES
PARA LAS COMIDAS, LAVADO DE MANOS FRECUENTE, MANTENER ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA 30 MINUTOS
AL DÍA 5 VECES POR SEMANA O SEGÚN TOLERANCIA.

Diagnóstico Principal:
Diagnóstico Relacionado 1:
Diagnóstico Relacionado 2:
Diagnóstico Relacionado 3:
Diagnóstico Relacionado 4:
Diagnóstico Relacionado 5:
Diagnóstico Relacionado 6:
IMPRESION CLINICA
N189 - INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA
I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Z950 - PRESENCIA DE MARCAPASO CARDIACO
A46X - ERISIPELA
N40X - HIPERPLASIA DE LA PROSTATA
-
-

 
 

ATENDIDO POR  
FERMIN ELIAS TOUS OVIEDO - Esp: MEDICINA GENERAL - Reg Médico: 1631  

Copyright 2010-2011 Zeus Salud. Todos los Derechos Reservados.

https://funcoosaludzs.siesacloud.com/ZeusSalud/Reportes/CLIENTE//html/reporte_historia.php?estudio=106439&ImprimirLog=0 5/5