Unidad Violencia contra las Mujeres

Programa de Prevención
Programa de Atención, Protección y Reparación

FICHA DE DERIVACION
A LA RED DE ATENCIÓN EN VCM

1. Identificación de la Mujer:

Nombre completo:

Nacionalidad:

Rut o DNI:
Fecha de Nacimiento:

Edad:

Domicilio:

Teléfono de Contacto:

Mail de Contacto:

Fecha de derivación:

2. Antecedentes del Programa que deriva:

Nombre del Programa:

Región:

Comuna:

Nombre y cargo del/la profesional

Teléfono:

Mail de Contacto:

No__ SI__
Adjunta Documentación:
Indique documentos:______________________________

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Programa de Atención, Protección y Reparación

3. Situación que motiva la derivación:

4. Tipo de Violencia Referida en el Relato de la Mujer (Marcar con una X las alternativas que
corresponda)

______Física: Es aquella acción dirigida a atentar contra la integridad física de la víctima, como un
mecanismo para ejercer poder y control. Ejemplos: empujones, tirones de pelo, pellizcos,
cachetadas, quemaduras, rasguños, patadas, golpes de puños, golpes con objetos, ataques con
armas.
______Psicológica: Conducta que tiene por objeto causar temor e intimidación buscando controlar
las conductas, sentimientos y pensamientos de la persona que está siendo agredida; atentando
contra el bienestar psíquico de la/el afectada/o. Ejemplos: burlas, sobrenombres ofensivos,
manipulaciones, garabatos, insultos, restricción a la libertad personal, aislamiento, abandono,
amenazas, acusaciones sin razón, ley del silencio, humillaciones, destrucción de pertenencias
personales, etc.

______Sexual: Acción de imponer o forzar actos de connotación sexual, contra la voluntad de la

otra persona. Ejemplos: acosos, abusos, violación por cualquier vía (vaginal, oral, anal), obligación a
abortar, esterilizarse, embarazarse, etc. Involucramiento en actos de prostitución o pornografía.

______Económica/Patrimonial: Consiste en privar de las necesidades básicas al otro u otra. Control

de la víctima a través de la manipulación del dinero, privación económica, endeudamiento o que
tomen control de su dinero o bienes.

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5. Niveles de riesgo. Indique el riesgo que cree que vive la mujer (Indicar la valoración de
riesgo, marcando con una X sobre el valor numérico indicado entre paréntesis)

Niveles de
Riesgo11
Inicial Se presentan hechos de violencia de carácter esporádico y baja intensidad. La mujer
(1) cuenta con redes de apoyo.
Medio Se presentan hechos de violencia de carácter recurrente, con impacto en el bienestar
(2) psicológico y/o físico. La mujer identifica redes de apoyo relativamente seguras.
Los hechos de violencia son de carácter recurrentes, con alta intensidad de impacto en el
Grave bienestar psicológico y/o físico de la mujer. Su acceso a redes de apoyo es limitado y los
(3) hechos de violencia podrían representar peligro inminente a la integridad física o
psicológica de la mujer y sus hijos e hijas.
Vital
La vida de la mujer y sus hijos/as corre peligro y no cuenta con redes de apoyo en lo
(4)
inmediato.

6. Breve fundamentación de la evaluación de riesgo referida:

7. Responsable/s de la Derivación:

Nombre y firma:

Cargo:

Institución que Deriva:

1
Esta apreciación de riesgo es de carácter cualitativa, se fundamenta en los antecedentes que se tienen de la
situación a partir del propio relato de la mujer y/o fuentes secundarias que hacen presumir la situación de
riesgo evaluado. Dicha evaluación es de carácter referencial, en tanto siempre se aplicará una evaluación de
riesgo por parte de los equipos especializados que reciben la derivación.