Anexo 3. Cuestionario SIN DME

SIN-DME Cuestionario de Síntomas Músculo Esqueléticos
Fecha Departamento Municipio/Ciudad
Consentimiento Informado
El Programa de Vigilancia Epidemiológica para la Prevención Desórdenes Músculo Esqueléticos PVE DME corresponde a un conjunto de
actividades desarrolladas en el ámbito del trabajo de la entidad, que tienen como objetivo contribuir en el diseño de estrategias para la prevención,
intervención y control de los factores de riesgo asociados con el desarrollo de enfermedades que involucran a los músculos, tendones, ligamentos,
articulaciones, nervios y los vasos sanguíneos; Al implementar el Programa, se analizan las condiciones de salud y trabajo de la población laboral
de la entidad y se procede a priorizar las áreas con riesgo de presentar desórdenes músculo esqueléticos.
La información proporcionada por Usted, es ingresada y guardada en un programa informático que será manejado exclusivamente por el
profesional encargado, como parte del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, con un carácter confidencial, según lo
establecen el Código Internacional de Ética para los Profesionales de la Salud Ocupacional. En el caso de la custodia, entrega y demás
disposiciones de las evaluaciones de las condiciones de salud, se considerará lo estipulado por el Ministerio de la Protección Social y el Ministerio
del Trabajo (Resolución 2346 de 2007, Resolución 1918 de 2009, Decreto 1443 de 2014).
Con base en lo enunciado anteriormente, Autorizo_____ NO autorizo_____, hacer parte de la muestra de trabajadores que participarán
durante el año: 2019 en el Programa de vigilancia epidemiológica para la prevención de desórdenes músculo esqueléticos.
Por ultimo y de conformidad con lo dispuesto en la ley estatutaria 1581 de 2012, Autorizo_____ NO autorizo_____ a la Superintendencia de
Industria y Comercio para el tratamiento y manejo de mis datos personales con el fin de contribuir a la identificación y definición del nivel de riesgo
biomecánico en el que se encuentra la entidad, el cual proporcionará informacion importante para la definicion de acciones de mejoramiento e
intervencion como un paso más para contribuir en mi estado de salud músculo esquelética.
Mediante la firma del presente documento, voluntariamente doy mi aprobación para participar en este Programa. Puedo retirarme del mismo, en
cualquier momento y no seré sancionado por ello. Mi firma implica que he leído y entendido esta información y se han contestado todas mis
preguntas referentes al Programa.
Nombre del trabajador: _________________________________________________________

No. de Cédula: _____________________________Firma: _____________________________
Nombres Apellidos
INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR
Número de identificación Género Peso (Kg) Estatura (cm)

Hombre Mujer Otro
Lateralidad Edad Dependencia / Grupo
Derecho Izquierdo Ambos Años
Su cargo actual es Tipo de vinculación Antigüedad en el cargo
Funcionario/Contratista Años Meses
Fuma ¿Cuántos cigarrillos/día? ¿Hace cuánto tiempo fuma?

HÁBITOS
Sí No
¿Realiza actividad física? ¿Cuál? Frecuencia Duración
Sí No Días/semana Minutos
¿Cuál es su jornada de trabajo? ¿Cuántas horas trabaja por día?

TRABAJO
Días a la semana
¿La duración semanal de la jornada es variable? Explique
Si/No
¿Durante los últimos 7 días ha presentado dolor, molestias o disconfort en alguna parte del cuerpo?
ESTADO DE SALUD
Sí No
¿Durante los últimos 7 días, Usted ha presentado alguna enfermedad? ¿Cuál?
Si No
Cuestionario de Síntomas Músculo Esqueléticos
EVALUACIÓN CONDICIONES DE SALUD De acuerdo a las partes del cuerpo que identifica en cada gráfico, seleccione los lugares donde Usted
MÚSCULO ESQUELÉTICA ACTUAL presenta molestias:
1.Tengo molestias en el Cuello Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos Al realizar mi trabajo/Al final del día/En casa/ Todo el tiempo/
2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:
CUELLO
Dolor/Malestar/hormigueo/Adormecimiento Días/Meses/Años Horas/días/Intermitente/Permanente
6. Si presenta DOLOR seleccione a continuación la INTENSIDAD del mismo: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.Tengo molestias en el Hombro Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

HOMBRO
1.Tengo molestias en el Brazo Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:
BRAZO
1.Tengo molestias en el Codo Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

CODO 6. Si presenta DOLOR seleccione a continuación la INTENSIDAD del mismo: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.Tengo molestias en el Antebrazo Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

ANTEBRAZO 6. Si presenta DOLOR seleccione a continuación la INTENSIDAD del mismo: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.Tengo molestias en la muñeca Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

MUÑECA 6. Si presenta DOLOR seleccione a continuación la INTENSIDAD del mismo: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.Tengo molestias en la mano Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

Mano Izquierda Mano Derecha Ambos Al realizar mi trabajo/Al final del día/En casa/ Todo el tiempo/
MANO 6. Si presenta DOLOR seleccione a continuación la INTENSIDAD del mismo: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.Tengo molestias en los dedos Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

DEDOS 6. Si presenta DOLOR seleccione a continuación la INTENSIDAD del mismo: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.Tengo molestias en espalda alta Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

ESPALDA
ALTA 6. Si presenta DOLOR seleccione a continuación la INTENSIDAD del mismo: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.Tengo molestias en espalda baja Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

ESPALDA
BAJA 6. Si presenta DOLOR seleccione a continuación la INTENSIDAD del mismo: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.Tengo molestias en cadera Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

CADERA 6. Si presenta DOLOR seleccione a continuación la INTENSIDAD del mismo: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.Tengo molestias en el muslo Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

MUSLO
1.Tengo molestias en la rodilla Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

RODILLA 6. Si presenta DOLOR seleccione a continuación la INTENSIDAD del mismo: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.Tengo molestias en la pierna Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

PIERNA 6. Si presenta DOLOR seleccione a continuación la INTENSIDAD del mismo: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.Tengo molestias en el pie Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

PIE 6. Si presenta DOLOR seleccione a continuación la INTENSIDAD del mismo: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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SIN-DME Cuestionario de Síntomas Músculo Esqueléticos

Fecha Departamento Municipio/Ciudad

Nombre del trabajador: _________________________________________________________

Número de identificación Género Peso (Kg) Estatura (cm)

Fuma ¿Cuántos cigarrillos/día? ¿Hace cuánto tiempo fuma?

¿Cuál es su jornada de trabajo? ¿Cuántas horas trabaja por día?

Cuestionario de Síntomas Músculo Esqueléticos

1.Tengo molestias en el Cuello Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

1.Tengo molestias en el Hombro Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

1.Tengo molestias en el Codo Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

1.Tengo molestias en el Antebrazo Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

1.Tengo molestias en la muñeca Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

1.Tengo molestias en la mano Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

1.Tengo molestias en los dedos Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

1.Tengo molestias en espalda alta Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

1.Tengo molestias en espalda baja Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

1.Tengo molestias en cadera Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

1.Tengo molestias en el muslo Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

1.Tengo molestias en la rodilla Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

1.Tengo molestias en la pierna Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

1.Tengo molestias en el pie Si NO 3. Los síntomas se presentan cuando:

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