Neuropsicología del Desarrollo

BLOQUE VII: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Tema 21: Farmacología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Objetivos de aprendizaje:

 Conocer el tratamiento multimodal del trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH), que incluye medidas psicosociales, pedagógicas y farmacológicas.
 Entender la elevada eficacia del tratamiento farmacológico en este trastorno constatable en
la literatura científica, evitando la mitificación del abordaje farmacológico pero asumiendo que
puede ser de gran ayuda en muchos pacientes que sufren debido a los síntomas del TDAH.
 Conocer los fármacos prescritos con mayor frecuencia, sus mecanismos de acción, efectos
secundarios, tolerancia, efectividad y diferencias existentes entre formulaciones

1. INTRODUCCIÓN

El TDAH es la alteración del neurodesarrollo más frecuente en la población infantil. El tratamiento

del TDAH debe ser multimodal y abarcar, entre otros aspectos, medidas psicosociales, pedagógicas y
farmacológicas. En un primer paso han de explicarse las características del trastorno a los padres y
al menor si tiene edad suficiente, realizar una adecuada psicoeducación parental mediante el
entrenamiento en la gestión de la conducta de sus hijos, establecer metas a corto y medio plazo y
poner en marcha las terapias individuales (habitualmente basadas en las técnicas de modificación
de conducta) si son necesarias. A nivel escolar, en muchos casos las consideración de ciertas
medidas puede reflejarse en una mejora adaptativa inmediata: proporcionar válvulas de escape,
siendo más permisivo en algunos movimientos (limpiar la pizarra o hacer recados, entre otros),
sentar delante al niño, supervisar estrechamente las tareas (sobre todo los exámenes escritos) y los
comportamientos mediante agendas(que revisarán con regularidad también los padres), facilitar
más tiempo para terminar deberes y ejercicios, etc. La utilización de técnicas de entrenamiento a los
padres y maestros, así como los programas de entrenamiento centrados en habilidades sociales y
psicoeducación parental, asociados al abordaje farmacológico, pueden ayudar al niño o adolescente
a mejorar su autocontrol y a reflexionar ante su propia conducta y las consecuencias que se derivan
de ella, a disminuir su impulsividad y aumentar su capacidad de atención (Antshel y Barkley, 2008).
No obstante, la intervención farmacológica es fundamental para el control de los síntomas
principales del TDAH (Fernández-Jaén et al., 2009).

El tratamiento farmacológico se hizo realidad debido a la alta calidad de la investigación de

mediados de la década de 1970 y a la elevada efectividad de los psicoestimulantes (o sólo
estimulantes, esto es, fármacos que aumentan los niveles de actividad cognitiva y refuerzan la
vigilia, el estado de alerta y la atención) mostrada en los resultados de los trabajos científicos.

*Para realizar un buen diagnóstico ante un posible caso de TDAH se deben considerar varios aspectos/ámbitos a nivel físico, cognitivo
y conductual. Para ello, algunos instrumentos de medida o escalas que se pueden utilizar son:
 Escala de valoración del TDAH. (ADHD Rating Scale-IV)
 Escala de valoración del funcionamiento diario. (Escala de clasificación del impedimento funcional de Weiss-informe de los
padres [WFIRS-P])
 Test de inteligencia general. (Escala de inteligencia de Wechsler para niños-IV [WISC-IV])
 Test de lectura. (Batería de evaluación de los procesos lectores revisada [PROLEC-R])
 Tests de atención. (la Tarea de atención sostenida en la infancia [CSAT] y el Continuous Performance Task II [CPT-II])
 Antecedentes personales y familiares.
 Exploración neurológica.
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2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

De forma previa a la prescripción del tratamiento, el médico especialista debe realizar una
exploración física que incluya la medición de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el peso y la
talla. Es obligado buscar antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular o muerte súbita y
antecedentes personales de síncope relacionado con el ejercicio, palpitaciones u otros síntomas
cardiovasculares. La posibilidad de que se presenten problemas en este ámbito con los fármacos
para el TDAH es excepcional (rara vez ocurre). La realización de un seguimiento y monitorización
bimestral o trimestral de la mejoría y de los posibles efectos adversos es esencial al inicio del
tratamiento, que se mantendrá mientras la efectividad clínica suponga un beneficio significativo
para el paciente (Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre el TDAH en niños y
adolescentes, del Ministerio español de Sanidad de 2010).

El metilfenidato y la atomoxetina son los fármacos que se recomiendan en la actualidad para

abordar este trastorno por su eficacia y seguridad en las dosis recomendadas. Aún no se ha aclarado
completamente el papel de los ácidos grasos poliinsaturados (omega 3 y omega 6) en el tratamiento
del TDAH, pero la investigación sobre éstos y sus posibles combinaciones es prometedora. Desde
hace poco tiempo, se dispone en la farmacia española de un nuevo producto para pacientes
refractarios (i.e. no responden al tratamiento), el dimesilato de lisdexanfetamina.

Los psicoestimulantes constituyen el tratamiento más usado y eficaz para abordar los síntomas del
TDAH, combinado con medidas psicopedagógicas (Biederman y Spencer, 2008; Fernández-Jaén y
Martín Fernández-Mayoralas, 2010; Kaplan y Newcorn, 2011). Dentro de esta categoría se
encuentran, para su uso clínico, el metilfenidato, el dextrometilfenidato, la dextroanfetamina, las
sales mixtas de anfetamina (combinación de dextroanfetamina y anfetamina), el dimesilato de
lisdexanfetamina y otros estimulantes (la cafeína no es un tratamiento adecuado en ningún caso).
Hasta 2014, el metilfenidato era el único psicoestimulante disponible autorizado para su uso en el
tratamiento del TDAH en España. Sin embargo, se ha aprobado recientemente el dimesilato de
lisdexanfetamina, que actúa bloqueando la recaptación presináptica de la dopamina y, en menor
medida, de la noradrenalina (Kaplan y Newcorn, 2011).

El estudio de los tratamientos multimodales mostró que los estimulantes presentaban mayor
eficacia que otras medidas terapéuticas durante los primeros 14 meses de intervención controlada.
Los resultados eran aún mejores cuando se combinaba el tratamiento conductual y el
farmacológico, en especial en casos de TDAH con comorbilidades asociadas.

a. Metilfenidato

Cientos de trabaos y varios metaanálisis exponen claramente la efectividad del metilfenidato en

todas las escalas de exploración utilizadas. Otras investigaciones parecen exhibir mejorías no sólo en
los síntomas centrales del trastorno, sino también en la memoria de trabajo y en las pruebas de
atención en estos pacientes (Fernández-Jaén y Martín Fernández-Mayoralas, 2010). Su uso está
claramente indicado en niños mayores de 6 años y adolescentes con síntomas de TDAH. En general,
el 80% de los pacientes responden favorablemente (Kaplan y Newcorn, 2011).
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 Efectos secundarios del metilfenidato

Los más frecuentes son la pérdida de apetito y el insomnio

de conciliación. Otros serían el dolor de cabeza o
abdominal y la agitación (en especial cuando cesa la acción
del fármaco, sobre todo con formulaciones de liberación
rápida), junto a los más preocupantes y excepcionales, por
su bajísima frecuencia, como las alteraciones graves del
estado de ánimo o síntomas de tipo psicótico. Debe
observarse cierta precaución en los pacientes con tics, pues
en una minoría pueden recrudecerse o aparecer por
primera vez. Existen dudas sobre si el metilfenidato puede
dar lugar a un ligero retraso del crecimiento, lo que parece
producirse sólo con dosis altas (superiores a 2mg/kg/día),
mientras que utilizando las recomendadas sería
escasamente significativo. No obstante, conviene
monitorizar el peso, la presión arterial y la frecuencia
cardíaca del paciente en el primer mes tras la instauración
del tratamiento, luego cada 3 meses, y la talla cada 6 meses
(Kaplan y Newcorn, 2011). Respecto a la seguridad
cardiovascular, no existe evidencia de que el uso de fármacos para el TDAH esté asociado con un
incremento en el riesgo de episodios cardiovasculares serios ni en niños ni en adultos jóvenes
(Cooper et al., 2011), y no es necesario realizar de forma sistemática un electrocardiograma cuando
se va a iniciar tratamiento con metilfenidato o atomoxetina. El metilfenidato puede empeorar el
trastorno de ansiedad grave cuando está asociado al TDAH, aunque la mejoría en la calidad de vida
suele relacionarse con una disminución notable de los síntomas anímicos y ansiosos. Es necesario
realizar estudios rigurosos que valoren los cambios emocionales y los síntomas de ansiedad en
pacientes con TDAH de cara al futuro.
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 Características de las diferentes formulaciones de metilfenidato

En España se dispone de cuatro presentaciones de metilfenidato. Es conveniente empezar la

administración con dosis bajas y después realizar una escalada progresiva en función del efecto y de
la aparición o ausencia de efectos secundarios adversos. Aunque las dosis suelen fluctuar entre 0,8 y
1,2 mg/kg/día, algunos niños precisarán dosis superiores. La remisión sintomática se llega a
conseguir hasta en el 50-60% de los casos tratados con formulaciones de larga duración, ya que la
posología en varias dosis diarias conlleva problemas como el olvido de las tomas, las dificultados de
administración del fármaco en la escuela y la estigmatización del niño al tomar la medicación en
este medio. Estas dificultades originaron la necesidad de desarrollar preparados de metilfenidato de
liberación prolongada con el objetivo de conseguir una mayor duración del efecto con una dosis
única por la mañana y es recomendable utilizarlas desde la instauración del tratamiento (Biederman
y Spencer, 2008; Fernández-Jaén y Martín Fernández-Mayoralas, 2010).
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En relación al metilfenidato de liberación osmótica cabe destacar que mejora los síntomas
principales del TDAH de forma constante a lo largo de toda la jornada tras recibirlo al inicio de la
mañana (Fernández-Jaén et al., 2009). Es posible ajustar las dosis añadiendo otras de metilfenidato
de liberación inmediata o intermedia.

En general, si hay una respuesta parcial al metilfenidato, se puede aumentar la dosis has la máxima
indicada o tolerada. Si no hay respuesta con dosis altas (p.e., superiores a 1,5-1,8 mg/kg/día), se
debe considerar el fármaco alternativo que no se haya usado con este niño o adolescete y, sobre
todo , reevaluar detenidamente el diagnóstico y las afecciones comórbidas antes de realizar
cambios; problemas como baja autoestima, la ansiedad o la presencia de un trastorno negativista
desafiante o disocial pueden influir claramente en la respuesta al tratamiento (Martín Fernández-
Mayoralas y Fernández-Jaén, 2010).

El metilfenidato, usado correctamente, no produce dependencia ni un aumento en el riesgo de

abuso de sustancias. Los períodos de descanso del fármaco no están recomendados, salvo como
excepción en individuos concretos para minimizar determinados efectos secundarios o con el fin de
realizar una prueba de retirada, que siempre deberá comprender en alguna fase los primeros meses
del período escolar. Estas retiradas de corta duración permitirán evaluar periódicamente la eficacia
del tratamiento y, por lo tanto, la necesidad o no de seguir con él (Fernández-Jaén y Martín
Fernández-Mayoralas, 2010).

b. Atomoxetina

Este fármaco no estimulante actúa inhibiendo la recaptación presináptica de la noradrenalina.

Presenta una eficacia consistente frente al placebo. Las tasas de respuesta y remisión sintomática
parecen ser ligeramente inferiores a las del metilfenidato (Fernández-Jaén y Martín Fernández-
Mayoralas, 2010), pero hasta el 40% de los pacientes que no responden a un fármaco, reponden al
otro. A diferencia del metilfenidato, el efecto no es inmediato, y comienza a ser objetivable a partir
de la 3-4ª semana, pero llega a ser pleno hasta 2-3 meses después del inicio. La dosis recomendada
inicial es de 0,5 mg/kg/día y luego de 1-1,2 mg/kg/día, aunque pautas de ascenso más lentas se
acompañan de una mejor tolerancia.

 Sobre los efectos secundarios de la atomoxetina

Los más frecuentes son la pérdida de apetito, las molestias gastrointestinales y la somnolencia o
cansancio, en cuyo caso puede emplearse por la noche con una efectividad menor pero aceptable.
Consigue aminorar los síntomas de ansiedad y posee un efecto protector sobre los tics, por lo que se
trata de un fármaco interesante como primera opción en pacientes con TDAH con trastorno de
ansiedad o en caso de tics comórbidos, como en el trastorno de Gilles de la Tourette.

La monitorización, que incluye el apartado cardiovascular, debe ser similar a la del metilfenidato, si
bien no se recomienda el control sistemático de la función hepática. Mientras las interacciones del
metilfenidato con otros fármacos son raras (la más importante se da con los inhibidores de la
monoaminooxidasa). Este tratamiento puede interaccionar con éstos y con antidepresivos (p.e.,
fluoxetina y paroxetina) y neurolépticos (aripiprazol) de uso frecuente, entre otros, al metabolizarse
a través del citocromo CYP2D6 (Fernández-Jaén y Martín Fernández-Mayoralas, 2010).
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c. Dimesilato de lisdexanfetamina

Es el primer profármaco estimulante de larga duración para el tratamiento del TDAH (cápsulas
duras de 30, 50 y 70 mg). El profármaco es un compuesto inactivo que, tras experimentar una
reacción enzimática en el glóbulo rojo, se convierte en una molécula farmacológicamente activa. Al
igual que el metilfenidato, bloquea la recaptación de noradrenalina y sobre todo de dopamina en la
neurona presináptica; sin embargo, también aumenta la liberación de dopamina en la hendidura
sináptica, efecto que no es propio del metilfenidato.

El dimesilato de lisdexanfetamina ha demostrado su eficacia y su seguridad a lo largo del día con una
única dosis por la mañana, con mejoría de los síntomas de inatención e hiperactividad en pacientes
con TDAH (Steer et al., 2012). Está indicado en niños a partir de 6 años, cuando la respuesta al
tratamiento previo con metilfenidato se considere clínicamente inadecuada; en éstos ha mostrado
una eficacia superior al 75%. Parece tener un efecto superior a los demás tratamientos y, por su
formulación y diseño, es muy estable y no permite su abuso o mal uso. La evaluación previa al
tratamiento, el seguimiento y los efectos secundarios son semejantes a los del metilfenidato de
larga duración, aunque suele producir mayor pérdida de apetito y quizá más insomnio de
conciliación, en función de la dosis utilizada.

3. OTROS ASPECTOS IMPORTANTES DEL ABORDAJE FARMACOLÓGICO

a. Edad, comorbilidad y tratamiento farmacológico

 Cuándo administrar el tratamiento (franja etaria)

La guía de práctica clínica de Estados Unidos, avalada por la American Academy of Pediatrics
(Wolraich et al., 2011), ha realizado algunos cambios: mientras que con anterioridad el abordaje
farmacológico se iniciaba a partir de los 6 años de edad, en este se recomienda que con los niños de
4 y 5 años se ha de intervenir a través de terapias psicoeducativas parentales (y si es posible
maestros) como primera elección (Zwi et al., 2011); éstos se medicarán con metilfenidato si dichas
intervenciones no producen una mejora significativa y la repercusión del TDAH sobre el
funcionamiento del niño es al menos moderada, considerando esta repercusión importante cuando
las puntuaciones en las diferentes escalas sean muy altas o si existe una afectación social o afectiva
muy relevante desde el punto de vista cualitativo. Más aún, en áreas poblacionales donde las
estrategias de tratamiento conductual no se encuentren disponibles, el médico puede comenzar el
tratamiento con metilfenidato si supone que el daño de un inicio tardío sobrepasa los riesgos. El
resto de pacientes (entre los 6 y los 18 años de edad) deben recibir tratamiento farmacológico
aprobado para el TDAH, preferiblemente acompañada de terapia conductual. En adolescentes se
recomienda contar con su consentimiento, además del de los padres.

 Sobre la comorbilidad y el tratamiento

El metilfenidato y la atomoxetina podrían emplearse en niños con otros trastornos del

neurodesarrollo, como la discapacidad intelectual, los trastornos del lenguaje o los TEA, si existen
síntomas de TDAH de intensidad superior a la esperable en relación con el diagnóstico principal
(Fernández-Jaén et al., 2013). El DSM-5 ha eliminado la incompatibilidad entre el diagnóstico de TEA
y el de TDAH; no obstante, los efectos secundarios de ambos fármacos (metilfenidato y
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atomoxetina) son frecuentes en pacientes con TEA o con trastornos del lenguaje que muestran
dificultades en la comprensión receptiva: puede empeorar el aislamiento social, el comportamiento
y sobre todo, producir cuadros de irritabilidad importantes. La combinación de metilfenidato con
neurolépticos en dosis bajas (la risperidona y el aripiprazol son los más usados), aun siendo dudosa
su indicación desde el punto de vista de la «ficha técnica» y la escasa literatura específica, puede
mejorar los efectos secundarios mencionados. Este uso combinado también está documentado en
pacientes con trastorno bipolar o de conducta asociados. Asimismo, se ha prescrito la clonidina y la
guanfacina junto con el metilfenidato en individuos hipervigilantes, con dificultades para dormir y
problemas de conducta. Son necesarios más estudios al respecto sobre este tipo de combinaciones.
El metilfenidato puede usarse con precaución en pacientes con TDAH y epilepsia controlada (Martín
Fernández-Mayoralas et al., 2011).

b. Farmacogenómica

La farmacogenómica estudia las bases moleculares y genéticas de las enfermedades para desarrollar
nuevas vías de tratamiento. Actualmente, los esfuerzos de esta disciplina se centran en el estudio de
los polimorfismos en la secuencia de ADN, en especial los relacionados con los receptores de
catecolaminas como la dopamina o la noradrenalina, patrones de expresión del ARNm, entre otros,
y el efecto de todos estos elementos en la respuesta a los fármacos.

Los estudios neurobiológicos del TDAH han mostrado que diferentes genes tienen un papel
moderado y complejo en su etiología. Es posible que determinados polimorfismos pueden explicar
la presencia de trastornos comórbidos, la persistencia del TDAH en la edad adulta o la respuesta
diferencial a los diversos tratamientos farmacológicos. A pesar de estos avances, uno de los mayores
problemas que se encuentran hasta la fecha es la inconsistencia en los hallazgos obtenidos en los
diferentes estudios, en parte debido a cuestiones metodológicas. Por ello, es necesario mejorar la
investigación.