-Fundamentos de un modelo Integrativo en psicoterapia _ Héctor Fernandez Alvarez = j p Pte |Cubjerta de Gustavo Macti 150.195 Femdndez Avvorez, Héctor Fundamentos de un modelo Integrative en psicotera- plas 2° ed, 24 reimp. Buenos Aires : Paidés, 2005. 244 p, { 22x16 cm. (Psicologlo, Psiqulatria y cod Psicoterapia ; 15123) ISBN 9501231232 1, Psicoterapia |. Titulo 1° edicién, 1992 1° reimpresién, 1996 2° reimpresion, 2005 Quedan riguroaamente prohi Jin la nutorizacién escrita de los titulares del copyright, bajo weiScner establecidas en In leyes, a reproduceién total o parcial de esta obra por cus procedumniento, comprendides Ia reprografia y el tratamiento informatico,yla dati he ella mediante alex 0 préstamo publics. 1992 de todas las ediciones en castellano Faitorial Paidés SAICF Defensa 599, Buenos Aires ‘e-mail: literaria@editorialpaidos.com.ar wwe paidosargentina.com.ar Queda hucho #1 depésito que previone In Lay 11.728 Ampreso en to Argentina + Printed In Argentina eeINDICE Introduccién ...... 13 PARTE I: ANTECEDENTES 1. JUSTIFICACIONES DE UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA 19 Razones clinicas y teéricas 19 Antecedentes. .. 24 El papel de la investigacién en psicoterapia. 26 34 Reduccionismo e integracion. .... ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA Clasificacién de la psicoterapia de acuerdo con el tipo de proceso considerado dominante en la generacién de patologias.... II. Clasificacién de las psicoterapias de acuerdo con el grado de participacién relativa del individuo y el contexto en la generacién de las patologias.. 54 TIL. Otras clasificaciones 57 La constitucién del campo de las psicoterapias. 58 3, LA PSICOLOGIA COGNITIVA Y LA PSICOTERAPL 61 La eyolucién de la psicologia co; 61 El impacto de la revolucién cognitiva en la psicolo- 70. gfa clinica. ..... 4, PRIMERA ETAPA: EMPLEO DEL PARADIGMA DE PROCESAMIENTO DE INFORMACION.......... 77 Caracterizacién del paradigma de procesamiento de informacién 808 INDICE. 5. SEGUNDA ETAPA: ENFOQUE COGNITIVO- SOCIAL Y CONSTRUCTIVISMO ....... Las limitaciones del procesamiento de informacién. Procesos retroactivos y proactivos. ..... we 1OL Desarrollos constructivistas en psicologfa y psico- terapia. ....... PARTE II: TEORIA CARACTER CONSTRUCTIVO DE LA EXPERIENCIA PSICOLOGICA. .... La actividad psfquica como construccién realidad. ........ efi Cognicién, conocimiento y construccién. La construccién como un sistema de estructuras de significado. ....... ai ceouspeceeera Ba 6. 113 113 118 ESTRUCTURAS DE SIGNIFICADO. Naturaleza de los significad: Cardcter estructural de los significados. Caracter procesal de los significados. Dindmica de las estructuras: interaccién interno- externo y evolucién saa Contenidos mentales de las estructuras. Circunstancias que rodean la produccién de significados. _ 8, CLASIFICACION DE LAS ESTRU! Clasificacién de las estructuras de sigt Mapa de los planos que conforman las | ciones. ... vast "INDICE 9 9. EVOLUCION DE LAS CONSTRUCCIONES. Gui6n paterno y guién personal. ....... Organizacién jerarquica de las construcciones. Esquema de resistencias protector....... 177 10. JERARQUIA DE LAS ESTRUCTURAS DE SIGNIFICADO.... w 1A) PARTE III: LA PSICOTERAPIA EN ACCION 11. EVOLUCION DE LOS PROCESOS DISFUNCIONALES 12. LA EXPERIENCIA DEL SUFRIMIENTO. Diferentes formas de padecer. .... Caracteristicas del padecimiento que justifica una indicacién de psicoterapia. Esquemas de percepcién del sufrimien’ rfas).... 13. LOS OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA............ 271 Factores que condicionan la declaracién del malestar. El sujeto de la consulta. Evolucién de la demani Esimaciones en la admisién. Acuerdo entre paciente y terapeuta en torno a los objetivos. .... Pertinencia de los cambios psicoterapéuticos. 14. DISENO DE ESTRATEGIAS PSICOTERA- PEUTICAS. 303 Atribuciones del malestar. 303 Las reglas de inicio. ... 307 Bibliograffa.Capitulo 2 ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA. En el capitulo anterior se han aportado una serie de elementos que apoyan la tendencia creciente a formular modelos integrativos de psicoterapia. Existe un acuerdo cada dia més generalizado sobre las ventajas que dicha integracién puede tener para los pacientes. Pero, jcudles son los mejores términos en que ello debe llevarse a cabo? Todos sabemos que un intento de este calibre no puede ser emprendido de manera ligera, aglutinando caprichosamente diferentes conceptos ni ensamblando de modo superficial distintas técnicas de inter- yenci6n, Asi como aprendimos de la psicologia de la Gestalt que el todo no es equivalente a la suma de las partes, un enfoque integrador de psicoterapia tampoco es equivalente a un conjunto heteréclito de piezas o retazos cosidos con. ligereza. Es necesario establecer con claridad qué puede integrarse entre diferentes enfoques y cémo hacerlo. El primer paso que proponemos consiste en examinar los aleances de aquellas modalidades terapéuticas que lograron desarrollos significativos y estudiar, a continuacién, qué posibilidades de articulacién pueden establecerse entre ellas. Sefalamos ya la enorme cantidad y diversidad de enfoques psicoterapéuticos desarrollados a lo largo de este siglo. Creemos que un andlisis cuidadoso de las diferentes Propuestas permite agruparlas, a pesar de su dispersion aparentemente muy amplia, en una clasificacion biaxial. Uno46 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO de esos ejes (horizontal) se relaciona con el tipo de pro considerado al explicar la génesis y el sostén de los pro patolégicos. El otro eje (vertical) se vincula con el peso eae atribuido al individuo y al contexto en la formacién de dichas. perturbaciones.! ENFOQUE INDIVIDUO HUMANISTICO-EXISTENCIAL ENFOQUE ENFOQUE PSICODINAMICO COMPORTAMENTAL MOTIVACION ENFOQUE CONTEXTO SISTEMICO Grdfico 1 Nota: La eleccién de los planos horizontal y vertical para identificar cada: estos ejes no obedece a razones mucho més sélidas que continuar aad ten representar lo diacrénico y lo sincr6nico con esos planos. 1, Una clasificacién semejante hemo (1985), Prescindiendo de la particular importancia concedida por el au Wilhelm Reich, el ordenamiento por 61 propuesto se corresponde de _ que aqu{ presentamos. Nuestra discrepancia fundamental radica supone incluir la terapia cognitiva dentro de los modelos ¢ restriceién que resulta de imitar ese tipo de abordaje a los Beck y Ellis.ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA 47 I, CLASIFICACION DE LA PSICOTERAPIA DE ACUERDO CON EL TIPO DE PROCESO CONSIDERADO DOMINANTE EN LA GENERACION DE PATOLOGIAS — Enfoques psicodindmicos — Enfoques conductistas Una variable fundamental, a tener en cuenta en el momento de analizar los alcances de los enfoques tradicionales de psicoterapia, se relaciona con el tratamiento particular que cada uno de ellos ha otorgado a los procesos psicol6gicos vinculados con la generacién de los trastornos para los cuales puede utilizarse este tipo de tratamiento. {Qué tipo de procesos ha privilegiado cada modelo? ¢Qué perspectiva teérica implica ese recorte o énfasis en torno a una cierta dimensién? Si tratamos a esta variable como un continuo, podemos situar en cada uno de ambos extremos los procesos utilizados de manera prevalente en la psicologia para explicar la conducta: motivaciomy aprendizaje. Los enfoques psicodinaémico y conductista ilustran, respectivamente, la mejor representa- cién de cada uno de esos extremos. _—» _ Losenfoquespsicodindmicos originados en el psicoandlisis explican la manera como se producen los trastornos psicolégi- cos, apelando a una hipétesis motivacional, y construyen una psicopatologfa basada en la naturaleza del conflicto, intra- piguieo (Paz, 1971). Existen innumerables descripciones dé ello en Ja literatura cientifica, y es innecesaria una reiteracién. S6lo nos proponemos resefiar los conceptos considerados cruciales a la hora de examinar las implicaciones vinculadas ala propuesta psicoterapéutica que de ello se deriva. Freud establecié que los fenémenos patolégicos tienen lugar como resultado de una pugna entre fuerzas internas, en cuya base se encuentra el antagonismo de Jos instintos de vida48 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO y de muerte. Las vicisitudes de los instintos se despliegan | desde los tempranos momentos de la vida del individuo y evolucionan a lo largo de una serie de etapas que marcan distintas improntas en la constitucién del conflicto. La — actividad psiquica, resultado de tres series complementarias _ de factores, traduce el intento de cada individuo por enfrentar la peculiar realidad que le toca vivir, y el cardcter patolégicode _ dicha actividad representa una modalidad de elaboracién que sélo puede comprenderse a través de la historia personal. Las perturbaciones psicolégicas suelen manifestarse por sintomas que constituyen las formas manifiestas, superficia- les*y externas de conflictos subyacentes y profundos, cuya rafz se encuentra en la actividad inconsciente del individuo, Es justamente este caracter inconsciente de la naturaleza del con- flicto lo que explica que la persona no pueda revertir yolun- tariamente la producci6n de sus sintomas. El trabajo terapéutico no debe ir pues dirigido a la desaparicién de los sintomas sino a la elaboracién de los conflictos que los sustentan, ya quela eliminacién de los sintomas no supone una verdadera curacion sino un mejoramiento transitorio mientras la enfermedad sigue su curso. E] tratamiento debe ahondar en los recintos: histéricos donde se alojan las razones que dieron lugar al ~ surgimiento de la patologia, y sélo en la elaboracién de esa historia seré efectiva la recuperacion. Dado que el origen de las perturbaciones se encuentra en los momentos tempranos dela ~ vida, el tratamiento deberd ser necesariamente prolongado, pues habré de remontar el curso de esa evolucién patol6gica, {oy cnfoques conduuctistas, en cambio, han enfati: papel del proceso de aprendizaje en la generacién de trastornos, que pasaron a explicarse en funcién p! cién de h4bitos perjudiciales para la persona. La condi patol6gica tiene lugar siguiendo los mismos principios q conducta normal, es decir, de acuerdo con el funcion procesos de condicionamiento, a través de los | implantan determinadas formas de respuesta aparicién de determinados est{mulos. |conducta patolégica, y por ende lo que sostiene la presencia de sintomas perturbadores, es la existencia de determinados refuerzos que operan en la situacién presente y cuya reapari- cién constante da cuenta de la repeticién de los comportamien- tos patoldgicos. Un enfoque de esta naturaleza enfatiza, por lo tanto, las condiciones presentes como generadoras del trastorno, pres- cindiendo de la necesidad de hipétesis relacionadas con acontecimientos ocurridos en épocas pretéritas de la vida del sujeto. En cambio, se vuelven muy importantes las condicio- nes exteriores que afectan la actividad del individuo y el modo como éstas operan condicionando su comportamiento. Los sfntomas son aqui sinénimo del trastorno y su eliminacion equivale a la desaparicién de la enfermedad. Dado que el tratamiento apunta a modificar las contingencias que refuer- zan los habitos que se han vuelto perjudiciales para el individuo, los procedimientos no necesitan ahondar en la historia personal y las estrategias terapéuticas son breves. Trazando un paralelo entre estos dos enfoques extremos encontramos los siguientes contrastes: ) ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA 49 ’ / Enfoque psicodindmico Enfoque conductista —explicaciéndel trastornobasada © — explicacién del trastorno basada en la motivacién en el aprendizaje —relevancia del pasado — relevancia del presente — papel secundario del sintoma — papel primario del sintoma —naturaleza intrapsfquica del — importancia de las condiciones conflicto inconsciente del medio — tratamiento prolongado — tratamiento breve — el trastorno puede representar- — el trastorno puede representar- 7 se por la ecuacidn: _S_(sintoma) se por la ecuacién: S = 0 fete, ya Ceti Son bien sabidas las diferencias técnicas que se han derivado de estos dos enfoques. Las terapias psicodinamicas se pee kis50 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO apoyan principalmente en el uso de la técnica de la asociacion libre, para lo cual se desarrollan condiciones que hagan propicia la tarea del paciente de hablar libremente, sin un tema propuesto, procurando que se explaye de la manera més es- pontadnea posible, independientemente de la naturaleza del tema y de la posible logicidad de su discurso. El encuadre te- rapéutico esta dado por un espacio de reunién, donde se procura que exista la mayor neutralidad en todos los sentidos: ambiente, estilo de la relacién, pero sobre todo neutralidad de parte del terapeuta, quien debe permanecer como una pantalla en blanco sobre la que el paciente ha de proyectar sus asociaciones. Todo lo cual ayuda al cumplimiento de la segunda regla del trabajo analitico: la regla de abstinencia. Las inter- venciones terapéuticas tienen como finalidad principal ayudar al paciente a descubrir la naturaleza de sus conflictos inconscientes y para ello se gufa por el andlisis del funciona- miento de dos fenémenos fundamentales: la transferencia y la resistencia. Los recursos a que apela el terapeuta para lograr sus fines pueden ser varios (preguntas, sefialamientos, etc.), pero el mas importante y decisivo es la interpretacién. El uso correcto de ella se plasmaré en el insight, operacién que denota la capacidad del paciente para descubrir las rafces profundas del conflicto y abrir asf el camino de la accién curativa. Las terapias conductistas, en cambio, se apoyanen el uso de una cantidad més diversificada de técnicas, cada una de las cuales resulta util para propiciar una forma de recon- dicionamiento especffico, mediante la cual es posible eliminar cada trastorno. El paciente debe concentrarse y colaborar en la descripcién de su padecimiento y de las circunstancias en que éste se manifiesta, tratando de evitar la dispersién y los comentarios irrelevantes. Dicha colaboracién se espera que tenga lugar en todo momento, ya que el tratamiento contempla el trabajo no s6lo dentro de la sesién sino entre sesiones, para lo cual, habitualmente, las técnicas utili imparten una serie de tareas que el paciente debe cu fuera del horario de las sesiones terapéuticas. {ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA 51 sintetizado acertadamente Wachtel (1987), en este caso la acci6n ha & sustituido al insight.” La relacién entre el terapeuta y el paciente es concebida como una relacién real que ocurre en un espacio terapéutico, no requiriendo de condiciones especiales ni de una particular neutralidad, asemejdndose asi a cualquiera otra forma de asistencia terapéutica. El terapeuta es concebido como un experto capaz de instruir al paciente en la realizacién de tareas conducentes a la curaci6n; su pericia esté dada por la implementacién adecuada de las técnicas sobre cuya eficaciase apoya buena parte de las posibilidades de lograr la desapari- cién del trastorno. Ya hemos senalado la gravedad de los enfrentamientos que han tenido lugar entre psicodinamistas y conductistas. Resulta innecesario abundar en detalles sobre una polémica que ya ha ocupado demasiado espacio. También hemos hecho referencia a las diferentes alternativas de integracién que se fueron planteando a través de los afios. Importa ahora sefalar desde qué perspectiva es posible, basado en los conocimientos actuales, sostener la integracién de estos dos enfoques: (1) Existen numerosas evidencias de que los procesos de _aprendizaje-y de motivacién se encuentran inextricablemente ligados en la generacién de todos los.comportamientos. El énfasis en cualquiera de ellos no justifica eliminar la importan- cia del otro. Por otra parte, los psicoanalistas, comenzando por Freud, han insistido reiteradamente en que la tarea analitica constituye una forma de deutero-aprendizaje, al tiempo que los conductistas han reconocido el papel de las fuerzas moti- vacionales en el sostenimiento de las conductas. 2. Un interesante debate sobre la manera de utilizar eficazmente la integracion de intervenciones orientadas hacia el insight y la acci6n, introducido por un artfculo de Brian, puede leerse en el Journal of Eclectic and Integrative Psychotherapy (vol. 8,No. 3),52 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO. Resulta evidente que la produccién de un comportamient especifico (angustia, depresién, insomnio, etc.), que resulta perturbador para una persona, debe ser necesariamente |g consecuencia tanto de una disposicién motivante como de ung forma de aprendizaje determinado. Wachtel (1977) ha recurri- do al concepto de psicodinamia cfclica para referirse ala mutua determinacién de estos procesos en los estados patolégicos. La _ observacién clinica muestra que es posible explicar cualquier - trastorno como el resultado de una serie de disposiciones, asi como de la accién de condiciones reforzadoras que perpetian la conducta. En ultima instancia, resulta necesario apelar a ambas nociones para poder tener una visién_cabal-de cémo ocurren los padecimientos y, sobre todo, eémo tienden a repetirse.? 2. Esto conduce a repensar el papel de la historia‘yjde las circunstancias actuales como dos factores necesariamente complementarios y no como fenémenos opuestos. Sélo en la medida en que ha tenido lugar una historia especffica se puede comprender el papel de las circunstancias actuales, y al mismo tiempo sélo en el presente se actualiza una historia personal. Esto no ha escapado, sin duda alguna, a los psicoanalistas: y conductistas que han reflexionado sobre el tema, y el debate no se planted en torno a la necesidad de eliminar ninguno de esos términos sino al papel relativo atribuido a cada uno de ellos. Estamos convencidos de que, @ la luz de nuestros conocimientos actuales, nada impide una — conceptualizacién que rescate la importancia equivalente del — pasadoyy del presente, (y aun del futuro))como momentos z aud ITs Ie 3. Justamente, una de las coincidencias entre ambos enfoques ¢s la considera=_ cién de que toda perturbacién revela la existencia de una tendencia a la repeticién Ja conducta patolégica, repeticién que opera aun cuando el individuo observe los efecto perniciosos de su accién, sin que pueda por s{ mismo acertar en el modo de interru! esa conducta. En realidad, la idea de que las conductas patolégicas constituyen | de repeticién que se extienden més allé de lo necesario es un concopto « manera generalizada,ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA 53 una continuidad experiencia), necesariamente involucrados en t toda perturbacién psicoldgica.* mG) Si se eluden los planteos reduccionistas y excluyentes, resulta posible comprender mejor la cualidad estrictamente personal de los sintomas. Resulta claramente plausible sostener que las condiciones internas (es decir la predisposi- cién) del individuo deben cumplir un papel relevante en la formacién de sintomas y que por ende éstos no se reducen a sus manifestaciones exteriores. Sin embargo, también es cierto que los sintomas operan inversamente, en el sentido de afectar la disposicién que pudo haberlos generado. La limitaci6n mas importante de los enfoques tradicionales de psicoterapia est relacionada con las cuestiones epistemolégicas que se encuen- tran en la base de este problema. Mientras se insista en una concepcién reductiva de determinaciones causales en una sola direccién, el planteo hecho hasta el momento no tendra solucién posible. Formulada de ese modo, la discusién se remite a una diferencia de creencias en torno a la influencia relativa de los factores internos y externos, histéricos y actuales, en la produccién de patologias. Es cierto que existen sintomas cuya desaparicién impide descubrir las circunstancias que los han generado, y que mientras éstas no se modifiquen, no se lograran los cambios terapéuticos buscados. En esos casos, se verifica la sustitucién de s{ntomas, uno de cuyos ejemplos mas frecuentes ocurre en el tratamiento de algunas adicciones. Pero también es cierto que existen sintomas cuyo sostén. constituye un 1 factor agregado de sufrimiento, que se impone como Ta fuente 4. Algunos autores sistémicos, en su afan de mostrar esta necesariedad, aluden sus propuestas terapéuticas como procedimientos centrados en el futuro, por ejemplo O'Hanlon (1989). Esto en realidad no es nuevo; losautores humantstico-existencialistas {como por ejemplo Viktor Frankl 1956, 1978) apuntaron en esa direcci6n. Nuttin (1980) formul6, en ese sentido, una interesante concepcién del proceso motivacional Fescatando la incidencia de los acontecimientos futuros en la determinacién del comportamiento.\! 54 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO. principal del padecimiento personal. En muchos de estos casos, la desaparicién de los sintomas opera como un factor terapéu- ti cisivo, que modifica retroactivamente Jas circunstangi Bs que los han generado. que esta en la base de este problema son los alcances que cada persona espera obtener del tratamiento que busca, lo que equivale a decir que existen tantas modalidades terapéu- , ticas como objetivos trazados por los pacientes. De acuerdo con sus expectativas vitales, sus momentos y circunstancias personales, etc., los pacientes pueden demorar m4s o menos la modificacién de ciertos comportamientos (es decir, la desapa- ricién de ciertos sintomas que resultan fuertemente dolorosos), o estar preparados para emprender una investigaci Jas condiciones de su personalidad que pueden haber estructurado una forma de vida, propiciadora de dichos sintomas. — La propuesta del DSM, al disponer un sistema de clasifi- caci6n independiente para los trastornos del comportamientoy de la personalidad, refleja el estado de avance que en este campo se ha ido produciendo en la comunidad cientffica, ocupada en esclarecer la naturaleza de los fenémenos psicopatolégicos. La discusién entre psicodinamistas y conductistas puede resumirse, en el fondo, en el debate en torno a la existencia de los trastornos del comportamiento y de la personalidad. ¢Existe sélo uno de ellos 0 acaso ambos son posibles, y en ese caso, con qué grado de codeterminaci6n? CON EL GRADO DE PARTICIPACION RELATIVA. 9» DEL INDIVIDUO Y EL CONTEXTO EN LA GENERACIO) DE LAS PATOLOGIAS — Enfoques humanistico-existenciales — Enfoques interaccionalesENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA 55 alineado en relacién con la forma de tratar el modo como participan el individuo y el contexto en la generacién de los trastornos, y por lo tanto en el tipo de intervenciones sugeridas con el fin de lograr una mejorfa en el estado del paciente. Los enfoques humanistico-existenciales cuya raiz puede rastrearse en la obra de Ludwig Binswanger (1961), extendién- dose hasta el pensamiento de autores como Rollo May y Viktor Frankl, se apoyaron en una descripcién de los trastornos basada en un andlisis existencial, donde la experiencia del * sujeto que padece muestra la presencia de una condicién enajenante en el despliegue vital que le impide su realizacién personal. Considerando que el ser humano est4 amarrado alas vicisitudes de una existencia que lo conduce a una busqueda permanente de sentido, los diferentes trastornos representan distintos modos de frustracién en el cumplimiento de dicha busqueda. En estos enfoques encontramos permanentes refe- rencias a la filosofia que, arrancando de Kierkegaard y pasando por el pensamiento de Heidegger muestra al hombre como un ser en el mundo que debe encontrar una respuesta valida y creadora para su soledad esencial. El trabajo terapéutico apunta, por sobre todas las cosas, a generar las condiciones necesarias para que el individuo que padece pueda reflexionar sobre su condicién y avance por un camino de realizacion espiritual que le permita abandonar la enajenacién. en la que ha cafdo, como consecuencia de falsas elecciones valorativas. El trabajo terapéutico se centra, pues, en el posible encuentro entre el terapeuta y el paciente como medio de garantizar una nueva experiencia, capaz de permitirle al paciente un encuentro real consigo mismo. Por lo tanto, las técnicas pasan a un segundo plano, y por ello mismo | observamos que en estos abordajes se apela a procedimientos _ de origen més heterogéneo. La interpretacién, tal como fue concebida por el psicoandlisis, convive con técnicas como la intenci6n paradéjica utilizada por Frankl, que bien se parece a un procedimiento conductista de implosién.56 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO hL-aatl> ae Los enfoques interaccionales, por el contrario, consideran — que los trastornos son el resultado de una serie de mecanismos: activados en las redes de interaccién, que ligan a un grupo de personas en el seno de un sistema particular. Las formulacio- nes més representativas de este tipo de enfoque son las diferentes modalidades de terapias sistémicas. Desde esta perspectiva, la presencia de un factor sintomatico en el comportamiento de un individuo no sefala, necesariamente, la existencia de un trastorno en dicho individuo sino que delatala presencia de un juego de relaciones en el marco de un sistema comunicacional al que esa persona pertenece. En general, el sistema privilegiado por este enfoque ha sido el grupo familiar y, en particular, la familia nuclear. Que una persona manifieste sintomas de un trastorno psicolégico es entendido, entonces, como la manera como se traducen los intentos de un grupo por resolver las tensiones 0 los desequilibrios operantes en el sistema, los que se depositan en uno (0 varios) de sus miembros, que se constituye, por lo tanto, en portador de los sintomas. De ninguna manera debe esto conducir a considerar a esa 0 esas personas como enfermos y, mas aun, se previene sobre la inconveniencia de utilizar las rotulaciones psicopatolégicas, ya que éstas, tomadas de los moldes psiquiatricos clasicos, sirven fundamentalmente para ocultar la realidad del desequilibrio familiar, convirtiendo al paciente identificado en un blanco de intervenciones que tienden a reproducir los mismos mecanismos de depositacion Ievados a cabo por el grupo familiar en los intentos previos ala terapia, esponténeamente llevados a cabo con el fin de resolver el problema que aqueja al sistema. La terapia estar4 entonces dirigida a operar sobre el sistema en su totalidad, pensando que sélo una modificacién en la red de interaccién de dicho sistema hard posible resolv problema que esté en la base de la conducta que afecta @ individuo en particular. La expectativa es que la modificacié de las reglas de interaccién de dicho'sistema permi el problema, y para ello se utilizar4n numerosas- ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA 57 especfficas, de acuerdo con el tipo de desequilibrio especifico observado (Minuchin y Fischman, 1981). El esquema de clasificacién esbozado no pretende ser exhaustivo; la sintesis propuesta no desconoce la existencia de otras psicoterapias que han probado ser eficaces y, ademas, tampoco implica que no existan otras formas de clasificacién posibles. La eleccién de estos cuatro enfoques responde al hecho de que, a nuestro juicio, son los que mejor representan las formas mas caracteristicas, y que mejor permiten visualizar cémo se determinaron los ejes de constitucién del campo de la psicoterapia. E's evidente que existen muchas otras modalida- des psicoterapéuticas, como el psicodrama, la terapia guestiltica, el ensuefio dirigido y otras que no estan suficiente- mente bien representadas por ninguna de estas posiciones extremas. Creemos, no obstante, que esos otros enfoques, también tradicionales, admiten ser agrupados dentro de esa clasificacién, y todos ellos pueden situarse en algun punto del plano proyectado, teniendo en cuenta las distancias que se desprenden de las semejanzas y diferencias que mantienen con los enfoques bAsicos. III. OTRAS CLASIFICACIONES Otras maneras plausibles de clasificar las distintas Ppsicoterapias son las siguientes: a) Clasificacién basada en la incidencia de los factores internos y medioambientales En este caso podriamos situar en un extremo tanto al enfoque psicodinamista como al humanistico-existencial, mo- dalidades ambas que han focalizado la tarea centrandose en lo que ocurre en el interior de la persona, mientras que, por el contrario, el enfoque conductista y el interaccional atendieron, especialmente, a la influencia de] entorno.58 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO b) Clasificacién basada en la incidencia relativa de los diferentes momentos histéricos Aqui encontramos un continuo que se extiende desde un polo que enfatiza el pasado (enfoques psicodinamicos) y que, pasando por la acentuacién en el presente (enfoques con- ductistas), se extiende hasta otro polo con énfasis en el devénir (enfoque humanistico-existencial). c) Clasificacién basada en la importancia relativa de la relacion terapéutica y de las técnicas utilizadas Los enfoques psicodindmicos y humanistico-existenciales enfatizaron la importancia de la relacién terapeuta-paciente y las vicisitudes por las que atraviesa dicho vinculo, mientras que los enfoques conductistas e interaccionales se apoyaron en. el valor intrinseco de las técnicas utilizadas. LA CONSTITUCION DEL CAMPO DE LAS PSICOTERAPIAS Si retomamos los dos ejes con que iniciamos esta des- cripcién podremos observar que, a la luz de lo que constituye actualmente el campo de las psicoterapias, resulta evidente que_es en el punto central, en el punto de cons ambos ejes, donde debemos situar los trastornos psicolégicos que dan lugar a las intervenciones terapéuticas. Para quienes ge forman y entrenan hoy en dfa en esta practica, resulta cast obvio que en la generacién de _los_trastornos_i iene simulténeamente t: i6n) como el (apre e) tanto los factores_individ ee como extua 0 preguntarse si esto significa que los enf waes tradicionales han fracasado en sus intentos; la respuesta deberd ser rotunda: mente negativa. Para comprender el porqué de una respuesta tan firme, debe considerarse esta cuestién desde una persP tiva hist6rica. 55 Lo que para nosotros es, actualmente, un campo COMP de fenémenos sobre el que poseemos una amplia persP resultaba hasta hace no mas de un siglo un campo ( 6)ole aaa aaaameaaal ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA 59 | mente desconocido. A fines del siglo pasado, cuando la psico- - terapia no habfa comenzado a hacer su camino, los trastornos | psicolégicos, de Ia mano de los enfoques tradicionales de la _ psiquiatria, como el sostenido por Kraepelin y su escuela, eran considerados meramente como alteraciones del sistema ner- vioso. Por lo tanto, resultaban impensables en términos de una realidad distinta de la del orden biolégico. La tarea de Freud fie, sin duda, absolutamente genial por el hecho de haber generado la conciencia de que estos trastornos podfan ser definidos desde otro angulo, dando asf lugar, en consecuencia, a la aparicién de estas nuevas formas de tratamiento, las psicoterapias, hoy consideradas habituales. En ese sentido, es legitimo afirmar que todos los psicoterapeutas somos tributa- Tios de la obra de Freud. Como ocurre con todo fenémeno de ruptura, este nuevo campo asistencial pudo crearse en la medida que se abrié una cufia en un paradigma que era suficientemente fuerte y re- sistente como para exigir un embate igualmente poderoso, capaz de transformarlo. Y esa cufia sélo pudo.ser introducida reduciendo la complejidad del fenémeno estudiado, desde una 6ptica extrema. E] modelo psicodinamico tradicional, el modelo freudiano original, aparece en la actualidad como reductivo, pues no tuvo otra posibilidad que serlo, en el afan de propender a generar una nueva conciencia sobre este sector de la realidad que damos en llamar trastornos ps{quicos. No ha de extranar, entonces, que las posturas que se le opusieron luego fueran igualmente reductivas, como quedé atestiguado en el embate dirigido desde el conductismo con la intencién de rescatar la importancia de los factores de condicionamiento y la operaci6n de reforzamiento en el presente. ~ Todo éllo ocurrié hace varios afios. Mas recientemente, | hemos tenido oportunidad de ver como operaba la aparicién del modelo sistémico, y en ello pudimos reconocer, nuevamente, una actitud 5 e reductiva. En la necesidad de rescatar papel del contexto, en el intento de valorarlaimportancia de sistemas de ecion, los autores sistémicos se colocaron eran posicidr ema, més aun justificada por el hecho de60 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO. que algunos de ellos habfan sido anteriormente psicodinamistas y requerian de una posicién semejante para afirmarse en sus nuevas perspectivas. : Probablemente no haya otra posibilidad que operar asf cuando se trata de constituir un campo. Pero también es cierto que desde hace muchisimos afios sabemos que hay un tiempo para cada cosa. Ha habido un tiempo de ruptura y ahora vivimos la necesidad de un tiempo de integracién. Para los que trabajamos actualmente en psicoterapia resulta evidente que el campo de los fenémenos que estudiamos y sobre los que operamos para ayudar a nuestros pacientes es un punto de interseccién en que participan tanto los factores remotos de la bistori como las circunstancias presentes, e incluso, las anticipaciones futuras que cada individuo realiza sobre su proyecto vital. Resulta evidente que en cada trastorno inter- vienen tanto factores. personales.e intrinsecos al_individuo como factores contextuales y propios del sistema de interac- ciones en que cada persona actia. ~~ Necesitamos modelos que sean capaces de abordar al paciente en la conciencia de que todas estas variables operan conjunta y simultaneamente, y que las intervenciones que realicemos seran, por consiguiente, tanto més tiles. més tengan en cuenta que esos diferentes aspectos son partes de una totalidad.