SIGO-F-GE-150 Rev.

02
PERMISO N°
CODELCO DIVISIÓN ANDINA
PERMISO DE INTERVENCIÓN DE ESTRUCTURAS
RC N° 22
PISOS INDUSTRIALES, ESCALERAS, ESCALAS Y BARANDAS Caída a distinto nivel por colapso de
VIGAS, COLUMNAS Y ESTRUCTURA SOPORTANTE estructura de piso, escaleras y
barandas
ADVERTENCIA: ESTE PERMISO SOLO PUEDE SER SOLICITADO POR EQUIPOS DE TRABAJO CON CAPACITACIÓN EN RC N°22, VIGENTE.
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO / TAREA A REALIZAR / LUGAR DE INTERVENCIÓN DE LA ESTRUCTURA
ORDEN DE TRABAJO GERENCIA / ÁREA / SECCIÓN.

TIPO DE INTERVENCIÓN: FECHA INICIO, DESDE: ____ / ____ / ______ TÉRMINO: ____ / ____ / ______
RETIRO TEMPORAL CAMBIO REPARACIÓN MODIFICACIÓN
HORA INICIO, DESDE: ____ : ____ TÉRMINO: ____ : ____
EMPRESA QUE REALIZA EL TRABAJO / TAREA: SUPERVISOR / MANDO DE PRIMERA LÍNEA ENCARGADO:

CROQUIS INDICANDO RADIO DE SEGREGACIÓN

PERMISO SOLICITADO POR: FIRMA:

EMPRESA FECHA: ___ / ___ / ________

PERMISO OTORGADO POR: FIRMA:

(DUEÑO DEL ÁREA) FECHA: ___ / ___ / ________

CIERRE DEL TRABAJO SI NO N/A

1.- EN EL CASO DE RETIRO TEMPORAL: ¿LAS ESTRUCTURAS FUERON REPOSICIONADAS
CORRECTAMENTE, SEGÚN GUÍAS TÉCNICAS DEL ECF N°22?
2.- LAS ESTRUCTURAS FUERON APERNADAS Y TORQUEADAS Y RECEPCIONADOS POR DE AREA DE
INSPECCIÓN TÉCNICA ESPECIALISTA.
3.- LOS PUNTOS Y CORDONES DE SOLDADURA DE LA ESTRUCTURA, FUERON EJECUTADOS
Y RECEPCIONADOS POR DE AREA DE INSPECCIÓN TÉCNICA ESPECIALISTA.
4.- EN CASO DE REPARACIÓN O MODIFICACIÓN DE LA ESTRUCTURA: ¿SE CUENTA CON RESPALDO
TÉCNICO DE DICHA REPARACIÓN O MODIFICACIÓN?

5.- EN CASO DE MODIFICACIÓN EN LA ESTRUCTURA, ¿SE REALIZÓ LA GESTIÓN DEL CAMBIO?

ADVERTENCIA: SI LA RESPUESTA ES NO, ASEGURAR SEGREGACIÓN CON BARRERA DURA, SEGÚN ESTANDAR DE SEGREGACIÓN.

JEFE DE ÁREA O JEFE DE TURNO SUPERVISOR / ENCARGADO DE LA ACTIVIDAD:

NOMBRE: FECHA: ___ / ___ / ______ NOMBRE: FECHA: ___ / ___ / ______

FIRMA: FIRMA:

OBSERVACIONES