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SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

DOCUMENTOS

Fibrosis pulmonar idiopática (una actualización) y progresiva

Fibrosis pulmonar en adultos
Una guía de práctica clínica oficial de ATS/ERS/JRS/ALAT
Ganesh Raghu, Martine Remy-Jardin, Luca Richeldi, Carey C. Thomson, Yoshikazu Inoue, Takeshi Johkoh,
Michael Kreuter, David A. Lynch, Toby M. Maher, Fernando J. Martinez, Maria Molina-Molina, Jeffrey L. Myers,
Andrew G. Nicholson, Christopher J. Ryerson, Mary E. Strek, Lauren K. Troy, Marlies Wijsenbeek, Manoj J.
Mammen, Tanzib Hossain, Brittany D. Bissell, Derrick D. Herman, Stephanie M. Hon, Fayez Kheir, Yet H. Khor,
Madalina Macrea, Katerina M. Antoniou, Demosthenes Bouros, Ivette Buendia-Roldan, Fabian Caro, Bruno
Crestani, Lawrence Ho, Julie Morisset, Amy L. Olson, Anna Podolanczuk, Venerino Poletti, Moises Selman,
Thomas Ewing, Stephen Jones, Shandra L. Knight, Marya Ghazipura y Kevin C. Wilson; en representación de la
American Thoracic Society, la European Respiratory Society, la Japanese Respiratory Society y la Asociación
Latinoamericana de Torax

ESTA GUÍA OFICIAL DE PRÁCTICA CLÍNICA FUE APROBADA POR LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA , LA SOCIEDAD RESPIRATORIA EUROPEA , LA SOCIEDAD RESPIRATORIA JAPONESA Y
ASOCIACION LATINOAMERICANA DE A RAX FEBRERO 2022

Resumen con recomendaciones basadas en la evidencia utilizando el enfoque

Antecedentes: esta guía de la Sociedad Americana del Tórax, la
Sociedad Respiratoria Europea, la Sociedad Respiratoria Japonesa
y la Asociación Latinoamericana de Tórax actualiza las guías
anteriores de fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y aborda la
progresión de la fibrosis pulmonar en pacientes con enfermedades
pulmonares intersticiales (EPI) distintas de la FPI .
Métodos: Se formó un comité multidisciplinario de expertos en EPI,
metodólogos y representantes de pacientes.
1) Actualización de FPI: Se actualizaron por consenso los criterios
radiológicos e histopatológicos para FPI. Las preguntas sobre la
criobiopsia pulmonar transbronquial, la prueba del clasificador
genómico, la medicación antiácida y la cirugía antirreflujo se informaron
mediante revisiones sistemáticas y se respondieron con recomendaciones
basadas en la evidencia utilizando el enfoque Grading of
Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
2) Fibrosis pulmonar progresiva (FPP): se definió la FPP y luego se
determinaron por consenso los criterios radiológicos y fisiológicos para la
FPP. Las preguntas sobre pirfenidona y nintedanib fueron informadas por
revisiones sistemáticas y respondidas
GRADE.
Resultados: 1) Actualización de IPF: Se hizo una recomendación
condicional para considerar la criobiopsia pulmonar transbronquial como
una alternativa aceptable a la biopsia pulmonar quirúrgica en centros con
la experiencia adecuada. No se hizo ninguna recomendación a favor o en
contra de la prueba del clasificador genómico. Se hicieron recomendaciones
condicionales contra la medicación antiácida y la cirugía antirreflujo para
el tratamiento de la FPI. 2) FPP: la FPP se definió como al menos dos de
tres criterios (empeoramiento de los síntomas, progresión radiológica y
progresión fisiológica) que ocurrieron en el último año sin una explicación
alternativa en un paciente con una EPI distinta de la FPI. Se hizo una
recomendación condicional para nintedanib y se recomendó investigación
adicional sobre pirfenidona.
Conclusiones: Las recomendaciones condicionales de esta guía
pretenden proporcionar la base para decisiones racionales e informadas
por parte de los médicos.
Palabras clave: fibrosis pulmonar idiopática; fibrosis pulmonar
progresiva; radiología; histopatología

Puede imprimir una copia de este documento sin cargo. Sin embargo, si necesita más de una copia, debe realizar un pedido de reimpresión. Pedidos de
reimpresiones nacionales: amy.schriver@sheridan.com; pedidos internacionales de reimpresión: louisa.mott@springer.com.

Am J Respir Crit Care Med Vol 205, Iss 9, pp e18–e47, 1 de mayo de

2022 Copyright © 2022 de la American Thoracic Society DOI: 10.1164/
rccm.202202-0399ST Dirección de Internet: www:atsjournals:org

e18 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 205 Número 9 | 1 mayo 2022
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Recomendaciones basadas en evidencia Recomendaciones basadas en evidencia

Contenido
Introducción para el tratamiento de la FPI para el tratamiento de la FPP,
Métodos Enfoque de gestión distinta de la FPI
Direcciones futuras Direcciones futuras
Parte I: Actualización en Diagnóstico y
Tratamiento de la FPI Parte II: Diagnóstico y Tratamiento de Conclusiones
PPF en EPI fibrótica, distinta de
Características radiológicas de la UIP
FPI
Características histopatológicas de UIP
Recomendaciones basadas en la evidencia Definición de FPP

para el diagnóstico de la FPI Criterios fisiológicos para la FPP

Enfoque de diagnóstico Criterios radiológicos para FPP

Introducción terapias en otras enfermedades pulmonares fibróticas. Métodos

Mientras se actualizaban las pautas de la

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una
neumonía intersticial fibrosante crónica de causa
desconocida que se asocia con características
radiológicas e histológicas de la neumonía intersticial
habitual (NIU). Ocurre principalmente en adultos
mayores, se caracteriza por un empeoramiento
progresivo de la disnea y la función pulmonar y tiene
un mal pronóstico.
El diagnóstico y el tratamiento de la FPI se
abordaron en guías anteriores (1–3). Un proceso de
propuesta formal de la American Thoracic Society (ATS)
y la European Respiratory Society (ERS) determinó que
varios temas de las pautas anteriores justifican una
reevaluación, incluidos los siguientes: características
IPF, un ensayo clínico que informaba un beneficio
efecto de la medicación antifibrótica en intersticial
enfermedades pulmonares (EPI) distintas de la
FPI que manifiestan fibrosis pulmonar progresiva
(FPP) (4, 5), lo que provocó un cambio de
paradigma hacia un enfoque en bloque de la terapia
antifibrótica. Dada la importancia y la actualidad del
tema, se aprobó que el comité de la guía ampliara su
alcance para definir también la progresión de la fibrosis
pulmonar y decidir si se debe continuar con el enfoque
en bloque de la terapia antifibrótica, o si la terapia debe
restringirse a tipos específicos de progresión de la
fibrosis pulmonar. ILD.
Los métodos que incluyen la gestión de
conflictos de intereses se establecieron a priori y se
describen en el suplemento en línea. El documento se
puede conceptualizar en dos partes. Las porciones
narrativas (p. ej., criterios radiológicos, criterios
histopatológicos, criterios fisiológicos, definiciones) se
crearon mediante consenso por discusión.
Las partes de la guía abordan preguntas específicas
relacionadas con TBLC, pruebas de clasificador
genómico, medicamentos antiácidos, cirugía antirreflujo
para la FPI y pirfenidona y nintedanib para la FPP.
Estas secciones cumplen con los estándares
del Instituto de Medicina para pautas confiables

radiológicas e histopatológicas de la UIP, criterios de (6) y producen recomendaciones que fueron

diagnóstico, enfoques de diagnóstico y tratamiento, y
evidencia previa. recomendaciones basadas en
medicamentos antiácidos y criobiopsia pulmonar
transbronquial (TBLC). Además, se decidió que debían
abordarse nuevas preguntas sobre la cirugía antirreflujo
Estas guías para el diagnóstico y tratamiento
de la FPI y otros tipos de FPP son el resultado de una
colaboración entre la ATS, la ERS, la Sociedad
Respiratoria Japonesa (JRS) y la Asociación
Latinoamericana de T orax.
informadas por revisiones sistemáticas y fueron
formuladas y calificadas usando el enfoque Grading of
Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) (7) (Tabla 1).

y las pruebas de clasificador genómico. (ALAT). Su objetivo es proporcionar la base para

La aceptación de las terapias antifibróticas
para IPF condujo a la investigación de tal
decisiones racionales e informadas. Las
recomendaciones nunca deben ser consideradas
requisitos absolutos por quien evalúa la actuación de
un profesional sanitario.
Las recomendaciones basadas en la evidencia
se formularon mediante debate seguido de votación.
Brevemente, a los miembros del comité se les
proporcionaron las siguientes opciones: una fuerte
recomendación para un curso de acción, una

ID de ORCID: 0000-0001-7506-6643 (GR); 0000-0003-1944-4288 (MR-J.); 0000-0001-8594-1448 (LR); 0000-0002-5861-0683 (CCT);

0000-0003-3994-874X (YI); 0000-0003-1237-2349 (TJ); 0000-0003-4402-2159 (MK); 0000-0002-6329-2325 (DAL); 0000-0001-7192-9149 (TMM);
0000-0002-2412-3182 (FJM); 0000-0002-1852-1723 (MM-M.); 0000-0001-8247-3028 (JLM); 0000-0002-7671-1023 (MES); 0000-0002-7426-336X
(LKT); 0000-0002-4527-6962 (MW); 0000-0003-0343-3234 (MJM); 0000-0002-1995-7828 (TH); 0000-0002-7345-9731 (BDB); 0000-0002-0390-8407
(SMH); 0000-0002-5434-9342 (YHK); 0000-0002-5352-9587 (MM); 0000-0002-2825-506X (IB-R.); 0000-0003-2484-1923 (FC); 0000-0002-2961-3455
(BC); 0000-0002-5368-0412 (ALO); 0000-0002-9559-1485 (AP); 0000-0002-1022-4783 (MS); 0000-0002-4404-3833 (SLK); 0000-0003-4328-6822
(MG); 0000-0003-4429-2263 (KCW).

Con el apoyo de la American Thoracic Society, la European Respiratory Society, la Japanese Respiratory Society y la Asociación Latinoamericana de
Torax.
Un resumen ejecutivo de este documento está disponible en http://www.atsjournals.org/doi/suppl/10.1164/rccm.202202-0399ST.
La correspondencia y las solicitudes de reimpresiones deben dirigirse a Ganesh Raghu, MD, 1959 NE Pacific Avenue, University of Washington
Medical Center-Montlake Campus, Center for Interstitial Lung Diseases, Medical Specialty Clinics (3er piso), Box 356175, Seattle, WA 98195.
Correo electrónico: graghu@uw.edu.

Este artículo tiene un suplemento en línea, al que se puede acceder desde el índice de este número en www.atsjournals.org.

Documentos de la Sociedad Torácica Americana e19

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recomendación condicional para un curso de acción,
recomendación condicional en contra de un curso
de acción, recomendación fuerte en contra de un
curso de acción y abstención (Tabla 2). La abstención
era apropiada siempre que un miembro del comité
no estuviera dispuesto a comprometerse a favor o
en contra del curso de acción propuesto, como
cuando no había pruebas suficientes, o el miembro
del comité no tenía experiencia suficiente o un sesgo
autorrealizado. Tres resultados eran posibles:
1. Más del 20% de abstenciones indicaron
que no hubo quórum suficiente para la toma
de decisiones. Si la razón principal de las
abstenciones era evidencia insuficiente,
también se hacía una recomendación de
investigación.
2. Menos del 20% de abstenciones con
El 0,70 % de acuerdo sobre el curso de
acción apropiado arrojó una recomendación
calificada. Este resultado fue indicado por
una declaración que comenzaba
"Recomendamos..." para recomendaciones
”
fuertes o "Sugerimos... para recomendaciones
condicionales".
3. Menos del 20% de abstenciones con
,70% de acuerdo sobre el curso de acción
apropiado no produjo
recomendación debido a
acuerdo insuficiente entre los miembros
del comité con respecto al curso de acción
apropiado. Este resultado fue indicado
por la declaración: “No hacemos ninguna
recomendación a favor o en contra… debido
al acuerdo insuficiente entre los miembros del
comité”.
Tabla 1. Resumen de métodos
Métodos
Divulgación, verificación y gestión de conflictos de intereses especificados previamente
Comité de directrices multidisciplinar
El comité de la guía tiene representación de los pacientes
Estrategia de búsqueda de literatura preespecificada
Múltiples bases de datos buscaron estudios relevantes
Títulos y resúmenes examinados por duplicado
Criterios de selección de estudios preespecificados
Selección de estudios y extracción de datos realizada por duplicado
Estudios agregados por metanálisis cuando fue posible
Enfoque GRADE utilizado para formular recomendaciones
Método GRADE utilizado para calificar la fuerza de la recomendación
y calidad de la evidencia
Período de comentario público
Existe un proceso para reevaluar periódicamente la actualización
Definición de abreviaturas: GRADE = Calificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo
y Evaluación; N = no; Y = si.
e20 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 205 Número 9 | 1 mayo 2022
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Parte I: Actualización en
Diagnóstico y Tratamiento de la FPI
Características radiológicas de la UIP Las
características radiológicas de la UIP, el sello distintivo
de la FPI, se describieron en detalle en las directrices de
2018 para el diagnóstico de la FPI (2).
El comité de la guía concluyó que varias
características radiológicas merecen reiteración
en la guía actual para enfatizar, y reconsideraron
las categorías de patrones de tomografía
computarizada de alta resolución (HRCT).
Espectro de hallazgos de TCAR en FPI.
La fibrosis pulmonar se reconoce con confianza
cuando se identifican bronquiectasias/
bronquiolectasias por tracción (Figura 1) y/o panal
de abejas (Figura 2), aunque el panal de abejas
debe distinguirse del enfisema paraseptal (Figura 3)
y el agrandamiento del espacio aéreo con fibrosis
(Figura 4). Las correlaciones patológicas-tomografía
computarizada han demostrado que la bronquiolectasia
en panal de abejas y por tracción están estrechamente
relacionadas.
El panal de abejas corresponde a los quistes
bronquiolares, desarrollados después del colapso
de los tabiques alveolares fibróticos y la dilatación
de las vías aéreas terminales (8, 9). Las estructuras
quísticas a veces pueden seguirse a lo largo del
núcleo lobulillar y parecen estar conectadas entre
sí y en continuidad con el árbol bronquial (10). Los
quistes en panal consisten tanto en la dilatación de
los espacios aéreos periféricos debido a la fibrosis
del tabique alveolar circundante como en la
bronquiolectasia por tracción vista tangencialmente
(11). Los hallazgos de HRCT típicos de UIP y panal
de abeja en HRCT se correlacionan mejor con
bronquiolectasia
Usó
Y 2) la probabilidad de confirmación histológica de NIU
Y
Y
Y el 80 % y el 85 % (19, 22, 23); y 3) en el contexto
Y clínico apropiado, no se requiere la confirmación
Y histopatológica del patrón de NIU para determinar el
Y
Y
Y probable de NIU o con el patrón de NIU (2, 24, 25).
Y
Y
norte
Y
histológicamente (12). Observaciones recientes han
subrayado que en la FPI, el proceso de remodelación
parece ser un continuo desde la bronquiectasia por
tracción hasta el panal de abejas y que la separación
conceptual de los dos procesos puede ser engañosa
(13).
La identificación de bronquiectasias/
bronquiolectasias por tracción y panal de abeja
en tomografías computarizadas (TC) se asocia
con interobservador moderado.
acuerdo (14-16).
El patrón de UIP es un sello distintivo de la
FPI (IPF-UIP), pero también se puede observar en
pacientes con neumonitis por hipersensibilidad
fibrótica (HP) (Figura 5), enfermedad del tejido
conectivo (CTD) (CTD-UIP) (Figura 6), o ILD
relacionadas con la exposición. HP-UIP y CTD-UIP
a veces pueden sospecharse sobre la base de la
apariencia de las imágenes, pero a menudo son
indistinguibles radiológicamente de IPF-UIP. La
fibroelastosis pleuroparenquimatosa puede verse
en el 6-10 % de los casos de FPI (17, 18)
(Figura 7); puede estar asociado con una
disminución más rápida de la función
pulmonar, un mayor riesgo de neumotórax
y neumomediastino y una peor
supervivencia (17).
Probable patrón de UIP en el diagnóstico
enfoque de la FPI. En las directrices de 2018
para el diagnóstico de la FPI se definieron
cuatro categorías de TCAR: patrón de NIU,
patrón de NIU probable, patrón de NIU
indeterminado y diagnóstico alternativo (2)
(Figuras 1, 2, 4 y 8). Se consideró la fusión de
los patrones UIP y probable UIP en una sola
categoría; sin embargo, el comité de la guía
decidió retener las cuatro categorías con
modificaciones menores para mayor claridad (Tabla
3).
Había varias razones por las que la fusión
Se consideraron las categorías de NIU y NIU
probable: 1) hay evidencia creciente de que los
pacientes con el patrón de NIU probable y el patrón
de NIU en la TCAR tienen un comportamiento de
la enfermedad y un curso clínico similares (19–21);
en pacientes con patrón probable de NIU oscila entre
diagnóstico de FPI en pacientes con el patrón
A pesar de estas razones, el comité de la
guía optó por mantener la diferenciación entre
los dos patrones por varias razones: 1) estudios
que describen la correlación de NIU probable con
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Tabla 2. Implicaciones de las recomendaciones de la guía
Del grupo de trabajo GRADE
para pacientes
Para los médicos
Para los hacedores de políticas
Conceptualización adicional de la ATS/
ERS/JRS/ALAT Pulmonar idiopático
Fibrosis (una Actualización) y Progresiva
Panel de discusión de las Directrices de Fibrosis
Pulmonar
Definición de abreviaturas: ALAT = Asociación Latinoamericana de T orax; ATS = Sociedad Torácica Americana; ERS = Sociedad Respiratoria
Europea; GRADO = Calificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación; JRS = Sociedad Respiratoria Japonesa. Adaptado de la
Referencia 7.
la UIP histopatológica proviene de entornos
expertos y se desconoce la correlación en
entornos alternativos; 2) hay evidencia que
sugiere que los pacientes con NIU probable
podrían tener una mejor supervivencia (19, 26);
3) el valor predictivo del patrón probable de TC
de UIP para la NIU histológica es ligeramente
menor que para el patrón de TC de NIU, lo que
sugiere que el patrón probable de TC de NIU puede
mostrar más superposición con otras enfermedades
pulmonares fibróticas, como HP fibrótica; y 4) existe
evidencia de que el valor predictivo de un patrón
probable de NIU para NIU histológica es menor en
individuos con relativamente leve
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
Recomendación Fuerte
(“Recomendamos…”)
La gran mayoría de las personas en esta situación
querrían el curso de acción recomendado, y solo una
pequeña minoría no lo haría.
La abrumadora mayoría de los individuos
debe recibir el curso de acción recomendado. El
cumplimiento de esta recomendación según la
directriz podría utilizarse como criterio de calidad o
indicador de desempeño.
No es probable que se necesiten ayudas formales
para la toma de decisiones para ayudar a las
personas a tomar decisiones coherentes con sus
valores y preferencias.
La recomendación se puede adaptar como política
en la mayoría de las situaciones, incluso para su
uso como indicadores de desempeño.
Es el curso de acción correcto para el 0,95% de los
pacientes.
"Solo hazlo."
Estarías dispuesto a decirle a un colega
que no siguió la recomendación que hizo mal.
El curso de acción recomendado puede
ser una medida de desempeño apropiada.
fibrosis y en individuos más jóvenes (27).
Aunque el patrón de NIU y el patrón probable de
NIU permanecen separados (Figura 9), los enfoques
diagnósticos para estas entidades son similares
(Figura 10), y la confirmación histológica suele ser
innecesaria a menos que exista una preocupación
clínica por un diagnóstico alternativo (25).
Características histopatológicas de la
NIU Se revisaron y confirmaron los
criterios histopatológicos que caracterizan
la NIU y la NIU probable. Un diagnóstico
de UIP hecho por biopsia se basa en una
Recomendación condicional ("Sugerimos...")
La mayoría de las personas en esta situación querrían
el curso de acción sugerido, pero una minoría
considerable no lo haría.
Diferentes opciones serán apropiadas para
diferentes pacientes, y debe ayudar a cada
paciente a llegar a una decisión de manejo
consistente con sus valores y preferencias. Las
ayudas para la toma de decisiones pueden ser útiles
para ayudar a las personas a tomar decisiones
coherentes con sus valores y preferencias. Los
médicos deben esperar pasar más tiempo con los
pacientes cuando trabajan para tomar una decisión.
La elaboración de políticas requerirá debates
sustanciales y la participación de muchas
partes interesadas. También es más probable
que las políticas varíen entre regiones.
Los indicadores de rendimiento tendrían que
centrarse en el hecho de que se ha llevado a
cabo una deliberación adecuada sobre las
opciones de gestión.
Es el curso de acción correcto para el 0,50% de los
pacientes.
“Reduzca la velocidad, piénselo, discútalo con el
paciente”.
No estaría dispuesto a decirle a un colega que no siguió
la recomendación que hizo algo incorrecto; es "estilo"
o "equipoise".
El curso de acción recomendado no es apropiado para
una medida de rendimiento.
combinación de lo siguiente: 1) fibrosis densa en
parches con distorsión arquitectónica (es decir,
cicatrización destructiva y/o formación de panal); 2)
predilección por el parénquima pulmonar subpleural
y paraseptal; 3) focos de fibroblastos; y 4) la ausencia
de características que sugieran un diagnóstico
alternativo (2). Cuando todas estas características
están presentes, se puede establecer un patrón UIP
con confianza. "Probable UIP" se refiere a biopsias
en las que algunos de estos hallazgos están
presentes en ausencia de características que
sugieran un diagnóstico alternativo.
e21
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Figura 1. Bronquiectasias/bronquiolectasias por tracción. Las imágenes de tomografía computarizada axial, sagital y coronal muestran anomalías
reticulares de predominio subpleural y pulmonar inferior con bronquiectasias por tracción (flechas). Las bronquiectasias/bronquiolectasias por tracción
representan dilatación bronquial y/o bronquiolar irregular causada por fibrosis retráctil circundante; las vías respiratorias distorsionadas se identifican así en
un fondo de reticulación y/o atenuación en vidrio deslustrado. En secciones contiguas de tomografía computarizada de alta resolución, los bronquios o
bronquiolos dilatados pueden rastrearse hacia los bronquios más centrales. El patrón en este paciente representa el probable patrón habitual de neumonía intersticial.

El comité concluyó que la evolución del
uso de TBLC merece comentarios.
La aplicación de los criterios histopatológicos para
UIP es más desafiante con las muestras de TBLC
porque 1) el predominio subpleural de los cambios
patológicos puede no apreciarse fácilmente y 2) el
potencial de error de muestreo da como resultado
una exclusión menos confiable de características
que pueden sugerir un diagnóstico alternativo. En
comparación con la biopsia pulmonar quirúrgica
(SLB), es más probable que la TBLC demuestre
un patrón probable de NIU que un patrón definido
de NIU dado el muestreo limitado del parénquima
pulmonar subpleural en la mayoría de los casos
(28). Sin embargo,
una combinación de fibrosis parcheada, focos de
fibroblastos y la ausencia de características que
sugieran un diagnóstico alternativo suele ser
suficiente para establecer un patrón probable de UIP
en TBLC (29). La combinación de patrones de UIP
y UIP probable en el contexto de la discusión
multidisciplinaria (MDD) da como resultado tasas
comparables de concordancia diagnóstica para SLB
y TBLC en pacientes con IPF (28).
Recomendaciones basadas en la evidencia
para el diagnóstico de la FPI
Sugerimos que TBLC se considere una
alternativa aceptable a SLB para hacer un
diagnóstico histopatológico en pacientes con
EPI de tipo indeterminado en centros
médicos con experiencia en la realización e
interpretación de TBLC (recomendación
condicional, evidencia de muy baja calidad).
Fondo. Las pautas de 2018 para el
diagnóstico de la FPI abordaron la TBLC en
pacientes con EPI de tipo indeterminado, pero no
lograron un acuerdo suficiente para hacer una
recomendación de consenso a favor o en contra de
la TBLC (2). Se han publicado estudios adicionales
desde la directriz anterior; por lo tanto, el comité de
directrices decidió reconsiderar la evidencia
relacionada con TBLC.
En cambio, el diagnóstico de FPI de 2018

e22 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 205 Número 9 | 1 mayo 2022
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Figura 2. Panal de abeja. Las imágenes de tomografía computarizada axial, sagital y coronal muestran anomalías reticulares predominantes en la parte inferior
de los pulmones y subpleurales con panal de abeja (puntas de flecha). El panal de abejas se define por espacios quísticos agrupados, de paredes gruesas, de
diámetros similares, que miden entre 3 y 10 mm pero hasta 2,5 cm de tamaño. El tamaño y la cantidad de quistes a menudo aumentan a medida que avanza la
enfermedad. A menudo descrito en la literatura como en capas, una sola capa de quistes subpleurales también es una manifestación de panal de abeja. El panal
de abejas es un criterio esencial de tomografía computarizada para el patrón típico ("definido") habitual de neumonía intersticial-fibrosis pulmonar idiopática cuando
se observa con un predominio basal y periférico. En este patrón, el panal de abejas suele asociarse con bronquioectasias por tracción y un grado variable de
atenuación en vidrio deslustrado.

No se reevaluó la recomendación de las guías sobre
SLB (2). El comité concluyó que no hay suficiente
evidencia nueva para justificar la reconsideración de la
recomendación de SLB en este momento; además, un
grupo de trabajo de ERS separado pronto podría
abordar el tema.
Resumen de evidencia. El comité preguntó:
“¿Deben los pacientes con ILD recientemente detectada
de tipo indeterminado que se sospecha clínicamente
que tienen FPI someterse a TBLC para obtener
muestras para hacer un diagnóstico histopatológico?”
La revisión sistemática que
informó la recomendación del comité
se publica de forma independiente (30); resumimos
los hallazgos más destacados. El rendimiento
diagnóstico se designó como un resultado crítico.
Los resultados restantes se calificaron como
resultados importantes, incluido el acuerdo
diagnóstico y diversas complicaciones.
La revisión sistemática identificó 40 estudios
que evaluaron TBLC en pacientes con EPI de tipo
indeterminado (28, 31–69). Los estudios variaron en
tamaño de 12 a 699 pacientes y utilizaron una criosonda
de 1,9 o 2,4 mm con guía fluoroscópica. cinco de los
los estudios fueron prospectivos (28, 32, 48, 60, 69),
la mayoría utilizó sedación profunda, la mayoría utilizó
broncoscopia rígida y el número y la ubicación de las
muestras variaron ampliamente entre los estudios.
Con respecto a la selección del rendimiento
diagnóstico en lugar de la sensibilidad y la especificidad
como resultado crítico, el rendimiento diagnóstico es
adecuado si la intervención es el estándar de
referencia, pero la sensibilidad y la especificidad son
adecuadas si la intervención se compara con un
estándar de referencia. En este caso, se eligió a priori
el diagnóstico histopatológico como patrón de referencia,

Documentos de la Sociedad Torácica Americana e23

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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

ACUERDO DE DIAGNÓSTICO. Dos

los estudios informaron una concordancia entre

la interpretación diagnóstica de las muestras de
TBLC y las muestras de SLB (28, 60). El estudio
más amplio demostró una concordancia del 70,8
%, que aumentó a una concordancia diagnóstica
del 76,9 % después del MDD (28). El análisis post
hoc sugirió que la concordancia de TBLC con SLB
mejora al tomar más muestras (29). Por el contrario,
el estudio más pequeño informó una concordancia
diagnóstica de solo el 38 % (60).
COMPLICACIONES. Las complicaciones de
TBLC incluyeron neumotórax en 9% (28, 31, 33–35, 37, 39–43,
46, 48–50, 53–55, 60, 63, 68, 69) y cualquier sangrado en 30%

(28, 31, 33, 36, 39, 47, 50, 51, 55, 67–69). Hemorragia grave,
mortalidad por procedimientos, exacerbaciones, infecciones
respiratorias y fuga de aire persistente

eran raros.

CALIDAD DE LA PRUEBA. La calidad de la

evidencia fue muy baja para todos los resultados, lo que
significa que el comité debe tener muy poca confianza en
los efectos estimados y, por lo tanto, los efectos deben
interpretarse con cautela. La razón principal de la calificación

de calidad muy baja fue que la mayoría de los estudios eran

series de casos no controlados y muchos estaban limitados
por no incluir pacientes consecutivos (sesgo de selección

potencial).

Conclusiones del comité de directrices. los

la pregunta original y la revisión sistemática
involucraron la comparación de TBLC versus no
TBLC (es decir, TBLC seguido de SLB, si es necesario,
versus ir directamente a SLB). Sin embargo, el comité
concluyó que la comparación se había vuelto obsoleta
porque las observaciones publicadas durante el
Figura 3. Enfisema paraseptal. Las imágenes de tomografía computarizada axial y coronal muestran quistes
subpleurales relativamente grandes de enfisema paraseptal (flechas), principalmente en los lóbulos superiores. desarrollo de la guía sugieren que es probable que los
El enfisema centrolobulillar también está presente. Los quistes subpleurales del enfisema paraseptal pacientes que tienen hallazgos no diagnósticos en
suelen aparecer en una sola capa y son más grandes que los quistes en panal (típicamente, 0,1 cm); no se TBLC también tengan hallazgos no diagnósticos en
asocian con otras características de la fibrosis, como anomalías reticulares o bronquiectasias por tracción. SLB. Esto cambió la comparación clínicamente
significativa de TBLC versus SLB. Por lo tanto, el
comité comparó el rendimiento diagnóstico estimado
del 80 % de TBLC (según la presente revisión
hacer que el diagnóstico arroje el resultado que arrojó un diagnóstico histopatológico dividido sistemática) con el rendimiento diagnóstico estimado
apropiado. Los criterios clínicos, radiológicos e por el número total de procedimientos realizados. del 90 % de SLB (según una revisión sistemática
histopatológicos aplicados por MDD no se eligieron El rendimiento diagnóstico de TBLC en pacientes publicada anteriormente) (2) y también consideró que
como el estándar de referencia, porque esto con EPI de tipo indeterminado fue del 79 % (28, 31– las técnicas de muestreo proporcionan confianza
probablemente conduciría a sobreestimaciones 38, 40, 41, 44–47, 50–52, 54, 55, 57, 58, 60–63, 65, diagnóstica similar en el contexto de MDD (2). También
engañosas de sensibilidad y especificidad debido al 66, 68). No hubo diferencias en el rendimiento compararon el 9 % y el riesgo poco frecuente de
"sesgo de incorporación". diagnóstico entre los subgrupos en relación con la neumotórax y hemorragia grave, respectivamente, en
El sesgo de incorporación ocurre cuando los fecha de publicación, el tamaño del estudio o el TBLC con el 6 % y el riesgo poco frecuente de
resultados de la prueba son un componente del tamaño de la criosonda. Solo el número de muestras neumotórax y hemorragia grave, respectivamente, en
estándar de referencia; en este caso, la pareció afectar el rendimiento diagnóstico, con un SLB (2). El comité juzgó favorablemente la comparación
histopatología obtenida por TBLC es un componente rendimiento diagnóstico del 85 % cuando se cuando se considera que TBLC es menos invasivo y
clave de los criterios de diagnóstico considerados recolectaron tres o más muestras (28, 33, 38, 44, 45, menos
durante MDD. 51, 55, 63, 66, 69) y un rendimiento diagnóstico de 77
RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO. El rendimiento % o menos cuando se recogieron menos muestras. costoso que SLB. Como resultado, el comité
diagnóstico se definió como el número de procedimientos concluyó que TBLC puede ser considerado un

e24 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 205 Número 9 | 1 mayo 2022
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Figura 4. Ampliación del espacio aéreo con fibrosis (AEF), también llamada fibrosis intersticial relacionada
con el tabaquismo, en un fumador de cigarrillos. Las imágenes axiales y sagitales muestran quistes asimétricos
agrupados que son más grandes y más irregulares que los típicos quistes en panal, sin bronquiectasias por
tracción u otros signos de fibrosis (flechas). El enfisema también está presente. La AEF no se considera una
forma distinta de neumonía intersticial idiopática, sino que resulta de la presencia de una mayor cantidad de
fibrosis que la que normalmente se describe en la definición clásica de enfisema.
alternativa aceptable a SLB en centros experimentados
que han estandarizado su
protocolos que incluyan pasos para minimizar el
riesgo y maximizar el rendimiento del diagnóstico,
como se describe en detalle en otra parte (70). El
comité enfatizó la importancia de la experiencia de la
persona que realiza el TBLC, las instalaciones y la persona
que interpreta las muestras en el éxito del TBLC (como en
SLB) y concluyó que una recomendación condicional es
más
apropiado que una recomendación fuerte
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
para dar cuenta de la variación en las capacidades entre
las instituciones.
El comité también enfatizó que TBLC puede no
ser apropiado para todos los pacientes.
Se deben considerar criterios fisiológicos similares
al evaluar la idoneidad de un paciente para TBLC
o SLB. Alteración grave de la función pulmonar (p.
ej., FVC, 50 % del valor teórico, DLCO, 35 %),
hipertensión pulmonar moderada o grave (presión arterial
pulmonar sistólica estimada < 40 mm Hg), riesgo de
hemorragia no corregible y/o
la hipoxemia (PaO2, 55–60 mm Hg) se asocian con
un mayor riesgo de resultados adversos y se
consideran contraindicaciones relativas (32, 71, 72).
Hay datos emergentes sobre la
seguridad y rendimiento diagnóstico de TBLC en
sujetos en los que SLB no se realizaría debido a
un deterioro significativo de la función pulmonar
o comorbilidades.
Aunque hay inconsistencias entre los estudios, los
datos sugieren que la TBLC puede ser una opción
razonable en algunos pacientes con mayor riesgo de
complicaciones importantes, particularmente cuando se
realiza en centros de mayor volumen.
Un estudio de 96 sujetos de dos centros no informó
diferencias en las tasas de resultados adversos o la
duración de la hospitalización en pacientes de mayor
riesgo (índice de masa corporal . 35 kg/m2 , edad . 75
años, FVC , 50 %, DLCO, 30 %, presión arterial pulmonar
sistólica <40 mm Hg, o enfermedad cardíaca significativa)
en comparación con pacientes de menor riesgo (73). Otro
estudio de 699 pacientes sometidos a TBLC informó que
el rendimiento del diagnóstico tanto patológico como
multidisciplinario final fue menor en pacientes con deterioro
significativo de la función pulmonar (FVC, 50 % y/o DLCO,
35 %).
Sin embargo, no hubo diferencias significativas
en las complicaciones (59). Finalmente, otro estudio
mostró que la puntuación modificada del Medical Research
Council > 2, la FVC < 50 % y el índice de comorbilidad de
Charlson > 2 fueron factores que predijeron la readmisión
hospitalaria temprana y general en los siguientes 90 días.
La mortalidad global en este estudio a los 90 días fue del
0,78% (32).
Voto del comité de directrices. los
el voto del comité fue el siguiente: fuerte
recomendación de considerar TBLC como una
alternativa apropiada, 8 de 33 (24%); recomendación
condicional para considerar TBLC una alternativa
apropiada, 23 de 33 (70%); recomendación condicional
de no considerar TBLC como una alternativa adecuada,
2 de 33 (6%); y fuerte recomendación de no considerar
TBLC como una alternativa apropiada, 0 de 33 (0%). Un
participante se abstuvo de votar por falta de experiencia.
Necesidades de investigación. La evidencia
fue notable por la inconsistencia entre los estudios, y
algunos grupos informaron rendimientos de diagnóstico
significativamente más altos que otros. Esto sugiere la
necesidad continua de estandarización de procedimientos,
con la posterior medición de resultados, ajustes y
reevaluación.
e25
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Figura 5. Espectro de apariencias de tomografía computarizada (TC) en patrón habitual de neumonía intersticial (NIU) por neumonitis por hipersensibilidad (NH). (A) Corte
coronal de TC obtenido en inspiración profunda que muestra panal de abeja con bronquiolectasias por tracción en la parte periférica del lóbulo inferior derecho (flechas cortas)
y numerosos lóbulos hiperlúcidos en el lóbulo inferior izquierdo (flechas largas). (B) El atrapamiento de aire lobulillar se confirmó en la TC espiratoria. Se debe considerar HP-
UIP cuando la fibrosis y los quistes en panal predominan en la parte superior o media de los pulmones, cuando hay atenuación en mosaico o el signo de las tres densidades, o
cuando la fibrosis parece difusa en el plano axial.

Figura 6. Patrón habitual de neumonía intersticial (NIU) por enfermedad del tejido conectivo (CTD-UIP) en un paciente con superposición de dermatomiositis/esclerodermia.
Las imágenes axiales y coronales muestran una fibrosis bien delimitada con un panal de abejas exuberante en los lóbulos inferiores y en los lóbulos superiores anteriores.
Debe considerarse CTD-UIP cuando los quistes en panal de abejas son extensos y ocupan 0,70% de las porciones fibróticas del pulmón (signo de panal de abejas
exuberante); cuando la anormalidad fibrótica está claramente delimitada en las imágenes coronales de los pulmones superiores relativamente normales (signo del borde
recto); y cuando hay un aumento relativo de la fibrosis en los lóbulos superiores anteriores (signo del lóbulo superior anterior).

e26 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 205 Número 9 | 1 mayo 2022
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Figura 7. Patrón combinado de fibroelastosis pleuroparenquimatosa y neumonía intersticial habitual.
Imagen coronal de tomografía computarizada que muestra fibrosis subpleural densa en los vértices
pulmonares con bronquiectasias por tracción y pérdida de volumen del lóbulo superior. Hay anomalía
reticular subpleural y panal de abeja en ambos lóbulos inferiores.
No hacemos ninguna recomendación a favor
o en contra de la adición de pruebas de clasificador
genómico con el fin de diagnosticar UIP en pacientes
con EPI de tipo indeterminado que se someten a una
biopsia transbronquial con fórceps, debido a un acuerdo
insuficiente entre los miembros del comité.
Fondo. Se desarrolló un clasificador genómico
con aprendizaje automático y secuenciación de ARN
transcriptoma completo utilizando tejido pulmonar
obtenido por SLB. Más recientemente, se introdujo y
validó para tejido pulmonar obtenido mediante biopsia
con fórceps transbronquial (74, 75). La idoneidad de las
pruebas de clasificador genómico en pacientes con EPI
de tipo desconocido nunca se ha considerado en el
contexto de una guía de práctica clínica.
Resumen de evidencia. El comité preguntó:
"¿Deberían realizarse pruebas de clasificador genómico
con el fin de diagnosticar UIP en pacientes con EPI de
tipo indeterminado que se someten a una biopsia
transbronquial con fórceps?" La revisión sistemática que
informó la recomendación del comité se publica de forma
independiente (76); resumimos los hallazgos más
destacados. Las características de las pruebas
diagnósticas se calificaron como resultados críticos,
mientras que la concordancia diagnóstica, la confianza
diagnóstica y las consecuencias adversas de la
clasificación errónea se calificaron como resultados
importantes.
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
La revisión sistemática identificó cuatro
estudios relevantes, que incluyeron un total de 195
pacientes con EPI de tipo desconocido (75, 77–79).
Todos los estudios fueron estudios de precisión. Dos
de los estudios también midieron la concordancia en la
categorización de UIP y no UIP cuando se utilizó o no
un clasificador genómico, así como la confianza
diagnóstica antes y después del uso de un clasificador
genómico (75, 77).
CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DIAGNÓSTICO.
Los cuatro estudios informaron las características
de las pruebas de diagnóstico de las pruebas de
clasificación genómica y se incluyeron en un
metanálisis (75, 77–79). Los estudios individuales
informaron una sensibilidad que oscilaba entre el 59 %
y el 80 % y una especificidad que oscilaba entre el 78
% y el 100 % utilizando el diagnóstico histopatológico
de muestras obtenidas por SLB, TBLC o MDD como
estándar de referencia. Cuando se agregaron mediante
metanálisis, las pruebas de clasificador genómico
identificaron el patrón de NIU con una sensibilidad y
una especificidad del 68 % y el 92 %, respectivamente,
en pacientes con EPI de tipo desconocido.
ACUERDO DE DIAGNÓSTICO Y
CONFIANZA. Dos estudios informaron acuerdo
diagnóstico y confianza (75, 77).
Los equipos multidisciplinarios evaluaron
la información clínica anónima, los resultados de
radiología y el clasificador molecular o los resultados
de histopatología para categorizar a los pacientes con
un patrón de UIP o un patrón sin UIP.
Luego, los estudios midieron la concordancia de las
categorizaciones obtenidas con y sin la prueba del
clasificador genómico, así como la confianza diagnóstica
antes y después del uso de los datos del clasificador
genómico. Un estudio informó una concordancia del 86
% entre los diagnósticos categóricos de FPI o no FPI
realizados mediante resultados del clasificador molecular
o histopatología, con un aumento en la confianza
diagnóstica después de la incorporación de datos del
clasificador genómico (75). El otro estudio informó una
concordancia del 88% entre los diagnósticos clínicos
categóricos de FPI o no FPI realizados por MDD con y
sin resultados del clasificador genómico, con un aumento
en la confianza diagnóstica cuando se consideraron los
resultados del clasificador genómico (77).
CALIDAD DE LA PRUEBA. La calidad de
la evidencia está determinada por los resultados
críticos, que se calificaron como bajos. Hubo estudios
de precisión bien realizados que se degradaron debido a
la imprecisión (intervalos de confianza amplios y pocos
pacientes), el fabricante de la prueba de diagnóstico
financió tres de los estudios, y varias de las personas
que desarrollaron la prueba de diagnóstico también
realizaron los estudios (es decir, confirmación parcialidad).
Conclusiones del comité de directrices. El comité
de directrices no hizo ninguna recomendación a favor
o en contra de las pruebas de clasificador genómico,
debido al acuerdo insuficiente entre los miembros del
comité.
Había dos escuelas de pensamiento entre los
miembros del comité. Aquellos que estaban a favor de
la prueba del clasificador genómico creían que la alta
especificidad proporcionaba información diagnóstica
importante que se puede usar en MDD y, por lo tanto,
puede reducir la necesidad de muestreo adicional para
el diagnóstico histopatológico. Aquellos que argumentaron
en contra de la prueba del clasificador genómico creían
que una recomendación a favor de la prueba era
prematura porque 1) la sensibilidad debe mejorar (de lo
contrario, un resultado negativo no descarta
definitivamente la UIP); 2) es necesario comprender
mejor las consecuencias posteriores de los resultados
falsos negativos; 3) son necesarios estudios adicionales
para obtener estimaciones más precisas de sensibilidad
y especificidad; 4) los datos existentes abordan de
manera incompleta el valor de diagnóstico incremental
conferido por las pruebas de clasificador genómico más
allá de lo que ya proporcionan los datos clínicos y
radiológicos, particularmente dada la posibilidad de que
exista un patrón de UIP en una variedad de ILD; 5) los
resultados no brindan los detalles granulares que brinda
la histopatología y son útiles solo en el contexto de MDD;
6) la importancia de identificar UIP es menos clara en
e27
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

A B

Figura 8. Tres de los cuatro patrones de tomografía computarizada de alta resolución de neumonía intersticial habitual (NIU): (A) patrón de NIU (asociado
con algo de enfisema paraseptal y centrolobulillar en los lóbulos superiores), (B) patrón probable de NIU con características fibróticas en la periferia pulmonar
(y algo de enfisema centrolobulillar en los lóbulos superiores), y (C) patrón indeterminado de NIU (opacidades en vidrio esmerilado peribroncovascular y
subpleural, entremezcladas con reticulación fina pero sin bronquiectasias en panal de abejas ni por tracción). La cuarta categoría, diagnóstico alternativo, es
muy variable, dependiendo del diagnóstico alternativo específico, y no se muestra.

el contexto de la expansión de las indicaciones debe reconsiderarse una vez más se abstuvo de votar por falta de experiencia.
antifibróticas; y 7) dichas pruebas aún no están se publican estudios.
ampliamente disponibles. Muchos también creían Voto del comité de directrices. El voto Necesidades de investigación. La base de evidencia fue

que la prueba de biopsia transbronquial con fórceps del comité fue el siguiente: fuerte recomendación notable por la imprecisión (intervalos de confianza
debe considerarse al mismo tiempo que la prueba del para la prueba del clasificador genómico, 2 de 34 amplios) debido al tamaño pequeño de los estudios.
clasificador genómico porque la biopsia transbronquial (6%); recomendación condicional para pruebas de Se necesitan estudios adicionales para obtener

con fórceps puede tener complicaciones (las
complicaciones de la biopsia pulmonar transbronquial
se informaron en una guía anterior [2]); en otras palabras,
las preguntas son inseparables. Hubo consenso en que
las pruebas de clasificador genómico
clasificador genómico, 12 de 34 (35%);
recomendación condicional contra la prueba del
clasificador genómico, 16 de 34 (47%); y fuerte
recomendación en contra de las pruebas de clasificador
genómico, 3 de 34 (12%). un participante
estimaciones más exactas de sensibilidad y especificidad.
También se necesita investigación para mejorar
la sensibilidad de la técnica, evaluar las
consecuencias posteriores de los resultados negativos
falsos (es decir, categorizar incorrectamente a un paciente
con el patrón de NIU como si no tuviera el patrón de NIU).

e28 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 205 Número 9 | 1 mayo 2022
e29 Documentos de la Sociedad Torácica Americana
Se
eliminó
el
término
anterior,
“patrón
temprano
de
NIU”,
para
evitar
confusiones
con
las
“anomalías
pulmonares
intersticiales”
descritas
en
el
texto.
El
término
"indeterminado
para
UIP"
se
ha
retenido
para
situaciones
en
las
que
las
características
de
HRCT
no
cumplen
con
los
criterios
de
UIP
o
NIU
probable
yno
sugieren
explícitamente
un
diagnóstico
alternativo.
Adaptado
de
la
Referencia
2. Características
de
la
TC Tabla
3.
Patrones
de
tomografía
computarizada
alta
resolución
en
la
fibrosis
pulmonar
idiopática
Definición
de
abreviaturas:
CT
=
tomografía
computarizada;
CTD
=enfermedad
del
tejido
conectivo;
DIP
=neumonía
intersticial
descamativa;
GGO
=
opacidad
en
vidrio
esmerilado;
HP
=
neumonitis
por
hipersensibilidad;
TCAR
=
tomografía
computarizada
de
alta
resolución;
EPI
=enfermedad
pulmonar
intersticial;
IP
=
neumonía
intersticial;
LAM
=
linfangioleiomiomatosis;
LIP
=
neumonía
intersticial
linfoide;
NSIP
=
neumonía
intersticial
inespecífica;
PLCH
=
histiocitosis
de
células
Langerhans
pulmonar;
UIP
=
neumonía
intersticial
habitual. Distribución Nivel
de
confianza
para
UIP
para
histología
Confiado
(.90%)
Presencia
de
engrosamiento
irregular
de
tabiques
interlobulillares Panal
de
abeja
con
o
sin
bronquiectasias/
bronquiolectasias
por
tracción Ocasionalmente
difusa A
menudo
heterogéneo
(áreas
de
pulmón
normal
intercaladas
con
fibrosis) Predominio
subpleural
ybasal
Puede
tener
osificación
pulmonar. Suele
superponerse
a
un
patrón
reticular,
GGO
leve Puede
ser
asimétrico
Patrón
de
UIP
alta
provisional
Patrón
probable
de
UIP
Ausencia
de
preservación
subpleural Puede
tener
bronquiectasias
por
tracción
GGO
leves/
Patrón
reticular
con
bronquioectasias A
menudo
heterogéneo
(áreas
de
pulmón
normal
intercaladas
con
reticulación
ybronquiectasias/
bronquiolectasias
por
tracción) Predominio
subpleural
ybasal
confianza
(70–
89%)
Patrón
de
TCAR
baja
provisional
Indeterminado
para
UIP
Características
de
la
tomografía
computarizada
del
pulmón
Distribución
difusa
fibrosis
que
no
sugieren
ninguna
etiología
específica sin
predominio
subpleural confianza
(51–
69%)
Confianza
baja
a
muy
baja
(<50%)
Preservación
subpleural
(considerar
NSIP
ofumar) Pulmón
superior
o
medio
(considere
HP
fibrótico, Predominancia
peribroncovascular
con
preservación
subpleural
(considerar
NSIP)
Consolidación
(considerar
neumonía
organizada,
Hallazgos
pulmonares
Hallazgos
mediastínicos Distribución
perilinfática
(considerar
sarcoidosis)
Hallazgos
de
TC
que
sugieren
una
alternativa
CTD-
ILD
ysarcoidosis)
IP
relacionada)
Esófago
dilatado
(considere
CTD) Placas
pleurales
(considerar
asbestosis) Nódulos
(considerar
sarcoidosis)
etc.) Micronódulos
centrolobulillares
profusos
(considere
HP
oenfermedad
relacionada
con
el
tabaquismo) GGO
predominante
(considere
HP,
enfermedad
relacionada
con
el
tabaquismo,
toxicidad
por
fármacos
yexacerbación
aguda
de
la
fibrosis) Quistes
(considere
LAM,
PLCH,
LIP
yDIP)
Atenuación
de
mosaico
o
signo
de
tres
densidades
(considere
HP)
Diagnóstico
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Patrón histopatológico†

Indeterminado
sospecha de FPI*
por UIP o Diagnóstico
UIP UIP probable
biopsia no alternativo
realizada

UIP FPI FPI FPI Diagnóstico no FPI

UIP probable FPI FPI FPI (probable)‡ Diagnóstico no FPI

patrón de TCAR Indeterminado FPI FPI (probable)‡ Indeterminado§ Diagnóstico no FPI

Diagnóstico
FPI (probable)‡ Indeterminado§ Diagnóstico no FPI Diagnóstico no FPI
alternativo

Figura 9. Diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática (FPI) basado en tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) y patrones de biopsia, desarrollados mediante
consenso por discusión. *“Con sospecha clínica de FPI” se define como patrones inexplicables de fibrosis pulmonar bilateral en la radiografía de tórax o tomografía
computarizada de tórax, crepitantes inspiratorios bibasales y edad. 60 años. Los adultos de mediana edad (.40 y <60 años) rara vez pueden presentar características clínicas
similares, especialmente en pacientes con características que sugieren fibrosis pulmonar familiar.
† Es posible que sea necesario reducir la confianza diagnóstica si la evaluación histopatológica se basa en una criobiopsia pulmonar transbronquial dado que ‡ FPI es el
diagnóstico
biopsias es más pequeña y tiene un mayor potencial de error de muestreo en comparación con la biopsia pulmonar quirúrgica. probable cuando
están presentes cualquiera
las siguientes de las
características: 1)
bronquiectasias por tracción y/o bronquiolectasias de moderadas a graves (definidas como bronquiectasias por tracción y/o bronquiolectasias leves en cuatro o más lóbulos,
incluida la língula como lóbulo, o bronquiectasias por tracción de moderadas a graves en dos o más lóbulos ) en un hombre de 0,50 años o en una mujer de 0,60 años, 2)
reticulación extensa (0,30%) en la TACAR y edad . 70 años, 3) aumento de neutrófilos y/o ausencia de linfocitosis en el líquido del LBA, y 4) la discusión multidisciplinaria produce
§
un diagnóstico seguro de FPI. 1) sin una biopsia adecuada permanece indeterminado y 2) con una biopsia adecuada puede reclasificarse a un diagnósticoIndeterminado
más específicopara FPI
después
de una discusión multidisciplinaria y/o consulta adicional. Adaptado de la Referencia 2. dx = diagnóstico; UIP = neumonía intersticial habitual.

patrón) y determinar la capacidad de las
pruebas de clasificador genómico para diferenciar la
UIP relacionada con la FPI y la UIP relacionada con
otros tipos de ILD.
Enfoque de diagnóstico El
comité actualizó las cifras clave de las pautas de 2018
para el diagnóstico de la FPI (2). El cambio principal en
el algoritmo de diagnóstico es que los pacientes con un
patrón de HRCT de NIU probable ahora se manejan de
manera similar a los pacientes con NIU, lo que significa
que es menos probable que se tomen muestras de
pulmón después de MDD inicial (Figura 10). El cambio
clave en la figura que describe combinaciones de
HRCT y patrones histológicos es que un patrón de
HRCT que sugiera un diagnóstico alternativo combinado
con un patrón histopatológico de NIU probable ahora
se considera indeterminado para FPI en lugar de no
FPI (Figura 9). La justificación es la observación del
comité de que los pacientes con esta combinación de
hallazgos pueden tener patrones heterogéneos de
comportamiento y resultados de la enfermedad, incluso
a veces ser similares a los pacientes con FPI; por lo
tanto, etiquetar esto como "indeterminado" parece
preferible a la guía más limitante que se proporcionó
en la directriz anterior (2).
Recomendaciones basadas en evidencia
para el tratamiento de la FPI
Sugerimos no tratar a los pacientes con FPI con
medicación antiácida con el fin de mejorar los
resultados respiratorios (recomendación condicional,
evidencia de muy baja calidad). Observaciones: Los
medicamentos antiácidos y otras intervenciones
pueden ser apropiados para pacientes con FPI y
síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE) con el fin de mejorar los resultados
relacionados con el reflujo gastroesofágico (RGE) de
acuerdo con las pautas específicas de ERGE.
Fondo. La medicación antiácida se sugirió en
pautas anteriores para mejorar los resultados
respiratorios en pacientes con FPI (1, 3). Las
recomendaciones se basaron en varias observaciones.
Primero, hasta el 90% de los pacientes con FPI tienen
RGE ácido anormal (80, 81). En segundo lugar, los
pacientes con FPI tienen una alta prevalencia de
hernias de hiato (82). En tercer lugar, en teoría, la
microaspiración podría empeorar la FPI.
En cuarto lugar, un estudio de cohortes retrospectivo
informó que la terapia antiácida se asoció con un
beneficio de supervivencia en pacientes con FPI (83).
Finalmente, otro estudio observacional encontró una
reducción modesta pero estadísticamente significativa
en la disminución de la FVC y menos exacerbaciones
agudas (84). Desde aquellos
formuladas inicialmente las recomendaciones, se ha
publicado nueva evidencia, por lo que el comité de la
guía revisó el tema.
Resumen de evidencia. El Comité
preguntó: "¿Deberían los pacientes con FPI
y RGE confirmado, con o sin síntomas de ERGE, ser
tratados con medicamentos antiácidos para mejorar
los resultados respiratorios?" La revisión sistemática
que informó la recomendación del comité se publica
de forma independiente (85); resumimos los hallazgos
más destacados. Se designaron cinco resultados
como críticos: progresión de la enfermedad, mortalidad,
exacerbaciones, hospitalizaciones y función pulmonar.
Se designaron dos resultados como importantes: la
gravedad del RGE y los efectos adversos.
Una revisión de alcance inicial no identificó
estudios que analizaron específicamente a
pacientes con FPI que fueron estratificados con o sin
RGE confirmado para determinar la eficacia de la
medicación antiácida en estos subgrupos. Por lo tanto,
se ampliaron la estrategia de búsqueda y los criterios
de selección de estudios, y se buscó evidencia indirecta
(es decir, estudios que incluyeron pacientes con FPI
independientemente de si se había confirmado RGE).
Se identificaron quince estudios que evaluaron la
medicación antiácida en pacientes con FPI. El número
de participantes osciló entre 20 y 3.704.

e30 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 205 Número 9 | 1 mayo 2022
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Paciente con sospecha de FPI

Causa potencial/condición asociada

No Sí

No
Confirmación de
Patrón de TCAR de tórax
diagnóstico específico (incluso con TCAR)

Sí

UIP o Indeterminado para UIP o

probable UIP* diagnóstico alternativo

MDD

BAL† ± TBLC‡ SLB‡

MDD

FPI Diagnóstico alternativo

Figura 10. Algoritmo diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática (FPI), desarrollado mediante consenso por discusión. *Los pacientes con un patrón radiológico de
probable neumonía intersticial habitual (NIU) pueden recibir un diagnóstico de FPI después de una discusión multidisciplinaria (MDD) sin confirmación mediante
biopsia pulmonar en el entorno clínico adecuado (p. ej., 60 años, hombre, fumador). El BAL puede ser apropiado en algunos pacientes con un † El BAL se puede
realizar antes del MDD en algunos pacientes evaluados en centros experimentados. ‡ Patrón probabletransbronquial.
de NIU por criobiopsia pulmonar
(TBLC) puede preferirse a la biopsia pulmonar quirúrgica (SLB) en centros con experiencia adecuada y/o en algunas poblaciones de pacientes, como se describe
en el texto. Un SLB posterior puede estar justificado en algunos pacientes con hallazgos no diagnósticos en TBLC. Adaptado de la Referencia 2. HRCT = tomografía
computarizada de alta resolución.

Los estudios incluyeron un pequeño ensayo aleatorizado
que comparó los efectos del omeprazol y el placebo (86),
12 estudios observacionales (4 de los cuales reclutaron
pacientes de ensayos aleatorizados antifibróticos) que
compararon inhibidores de la bomba de protones y/o
antagonistas del receptor de histamina-2 con ningún
efecto sobre la progresión de la enfermedad cuando se
define como una combinación de disminución de 0,10 %
en la FVC, disminución de 0,50 m en la distancia de
caminata de 6 minutos (6MWD) o muerte (91, 92). Un
estudio observacional de 1061 pacientes que no se
incluyó en el metanálisis porque definía la progresión de
en puntos de tiempo que van desde las 30 semanas
hasta los 5 años, todos no revelaron diferencias
significativas cuando se comparó la medicación antiácida
con ninguna medicación (84, 91, 92, 96). Múltiples estudios
observacionales informaron solo el punto de tiempo de 1
año y, por lo tanto, pudo evaluarse mediante un metanálisis,

medicamento antiácido al inicio (83, 84, 87–96), y 2 series
de casos que evaluaron los inhibidores de la bomba de
protones y/o los antagonistas de los receptores de
histamina-2 sin un grupo de control (80, 97). Diez estudios
evaluaron los inhibidores de la bomba de protones y/o los
antagonistas de los receptores de histamina-2 (83, 84, 87,
la enfermedad de manera diferente mostró que la
medicación antiácida no se asoció con un efecto
estadísticamente significativo sobre la progresión de la
enfermedad cuando se definió como una combinación de
disminución >5 % en la FVC o muerte ; sin embargo, se
asoció con una mayor progresión de la enfermedad
que no mostró diferencias significativas cuando se comparó
la medicación antiácida con ninguna medicación antiácida
(91, 92, 96). De manera similar, no hubo diferencias en la
mortalidad relacionada con la FPI según cuatro estudios
observacionales (91–93, 95).

89–92, 94, 96, 97), y los 5 estudios restantes evaluaron solo cuando se definió como una combinación de disminución

los inhibidores de la bomba de protones (80, 86, 88, 93 , 95).
ENFERMEDAD PROGRESIVA. Cuando
los datos de dos estudios observacionales se agregaron
mediante metanálisis, la medicación antiácida no tuvo
efectos estadísticamente significativos.
>10 % en la FVC o muerte (87).
MORTALIDAD. Un pequeño ensayo
aleatorizado no encontró diferencias significativas en la
mortalidad a los 90 días cuando se comparó un inhibidor de
la bomba de protones con un placebo (86), y múltiples
estudios observacionales que informaron la mortalidad
EXACERBACIONES Y
HOSPITALIZACIONES. Los metanálisis de
estudios observacionales no detectaron un efecto
estadísticamente significativo sobre las exacerbaciones
durante un período de seguimiento de 30 semanas a 1 año
(84, 87) o las hospitalizaciones durante un período de
seguimiento de 90 días a 1 año (84, 91 , 92). un pequeño

Documentos de la Sociedad Torácica Americana e31

Machine Translated by Google
ensayo aleatorizado similar no mostró ningún efecto
sobre las hospitalizaciones a los 90 días (86).
FUNCIÓN PULMONAR. Un metanálisis de
tres estudios observacionales no mostró diferencias en
el cambio del porcentaje de FVC predicho cuando se
comparó a los pacientes que recibieron medicación
antiácida con aquellos que no recibieron medicación
antiácida
(89, 91, 92). Estudios observacionales adicionales
tampoco demostraron diferencias en el cambio en FVC
o 6MWD entre pacientes con y sin medicación antiácida
durante
30 semanas a 1 año (84, 91, 92). Un pequeño
ensayo aleatorizado mostró que FVC y
El porcentaje predicho de FVC disminuyó a
los 90 días en el grupo de omeprazol, pero no
en el grupo de placebo, sin diferencias en DLCO o
6MWD (86).
EFECTOS ADVERSOS. Un
pequeño ensayo aleatorizado (86) y tres
estudios observacionales (87, 91, 92) evaluaron los
efectos adversos de la medicación antiácida en
pacientes con FPI. En el ensayo aleatorizado, no
hubo diferencia en ningún efecto adverso, efectos
adversos graves o efectos adversos específicos a los
90 días (86). Dos estudios observacionales analizaron
tipos específicos de efectos adversos y no revelaron
diferencias en el grupo de medicación antiácida en
comparación con el grupo de control al cabo de 1 año
(91, 92). En el tercer estudio observacional, no hubo
diferencia en la tasa de ningún efecto adverso, pero hubo
una mayor tasa de efectos adversos graves en el grupo
de medicación antiácida en comparación con el grupo
control, aunque el estudio tenía limitaciones que fueron
reconocidas por sus autores. (87).
CALIDAD DE LA PRUEBA. La calidad de
la evidencia para todos los resultados se calificó como
muy baja, lo que significa que el comité debe tener muy
poca confianza en los efectos estimados y, por lo tanto,
los efectos que se resumen a continuación deben
interpretarse con cautela.
La razón principal de la calificación de muy baja
calidad fue que los resultados críticos fueron
informados principalmente por estudios observacionales,
muchos de los cuales tenían un riesgo de sesgo de
tiempo inmortal. El único ensayo aleatorio estuvo
limitado por la imprecisión y el seguimiento breve.
Conclusiones del comité de directrices. los
la evidencia pertinente fue observacional e indirecta
(es decir, la pregunta se refería a pacientes con FPI que
tenían RGE confirmado, pero la evidencia consistía en
pacientes no seleccionados con FPI, con y sin RGE
confirmado). El comité discutió si se debe brindar
orientación para los pacientes con FPI más RGE
confirmado (es decir, la pregunta original) o para todos
los pacientes con FPI
e32 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 205 Número 9 | 1 mayo 2022
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
independientemente de si se confirmó o no el RGE (es
decir, la población para la que existe evidencia directa),
luego votó por una mayoría de dos tercios para brindar
orientación a todos los pacientes con FPI,
independientemente de si se confirmó el RGE. En
ausencia de beneficios definitivos, el comité votó para
hacer una recomendación condicional contra el
tratamiento de pacientes con FPI con medicamentos
antiácidos con el único propósito de mejorar los resultados
respiratorios.
Sin embargo, el comité enfatizó tres
cosas. Primero, es posible que la terapia antiácida
pueda tener efectos beneficiosos en pacientes con RGE
confirmado que fueron anulados por la inclusión de
pacientes con FPI sin RGE en estudios que incluyeron a
todos los pacientes con FPI; por lo tanto, la guía podría
cambiar si los pacientes con FPI se estratifican según
tengan o no RGE confirmado y se determina la eficacia
de la medicación antiácida para cada subgrupo.
En segundo lugar, la calidad de la evidencia fue muy
baja, lo que significa que el comité tenía muy poca
confianza en los efectos estimados, lo que debe
interpretarse con cautela. Finalmente, la medicación
antiácida puede estar indicada en pacientes con FPI
con síntomas de GERD para mejorar los resultados
relacionados con GER, y el comité remite a los lectores
a las pautas de práctica clínica específicas de GER.
Voto del comité de directrices. los
el voto del comité fue el siguiente: fuerte
recomendación para medicación antiácida, 0 de 28
(0%); recomendación condicional para medicación
antiácida, 2 de 28 (7%); recomendación condicional
contra la medicación antiácida, 24 de 28 (86%); y fuerte
recomendación contra la medicación antiácida, 2 de 28
(7%).
Tres participantes se abstuvieron de votar, 1 citando
pruebas insuficientes y 2 indicando que creían que no
tenían experiencia suficiente.
Necesidades de investigación. El predominio de
la evidencia existente es observacional y, por lo
tanto, susceptible de sesgo debido a factores
de confusión no medidos. Los ensayos aleatorios que
comparen los efectos de la medicación antiácida y el
placebo en los resultados respiratorios en pacientes con
FPI serían una valiosa adición al campo, lo que podría
permitir recomendaciones definitivas. Teóricamente, la
terapia antiácida puede tener un efecto diferencial en
pacientes con RGE confirmado o sintomático, por lo que
los ensayos aleatorios deben tener el poder estadístico
para analizar estos subgrupos.
Sugerimos no derivar pacientes con
FPI para cirugía antirreflujo con el fin de mejorar los
resultados respiratorios
(recomendación condicional, evidencia de muy
baja calidad). Observaciones: la cirugía antirreflujo
puede ser apropiada para pacientes con FPI y síntomas
de ERGE con el fin de mejorar los resultados
relacionados con la GER de acuerdo con las pautas
específicas de GER.
Fondo. La cirugía antirreflujo para mejorar
los resultados respiratorios en pacientes con FPI
nunca se ha considerado en el contexto de una guía
de práctica clínica.
Resumen de evidencia. El Comité
preguntó: "¿Deben los pacientes con FPI y
RGE confirmado, con o sin síntomas de ERGE, ser
derivados a una cirugía antirreflujo para mejorar los
resultados respiratorios?" La revisión sistemática que
informó la recomendación del comité se publica de
forma independiente (85); resumimos los hallazgos
más destacados. Se designaron cinco resultados como
críticos: progresión de la enfermedad, mortalidad,
exacerbaciones, hospitalizaciones y función pulmonar.
Se designaron dos resultados como importantes: la
gravedad del RGE y los efectos adversos.
La revisión sistemática identificó cuatro
estudios que evaluaron la cirugía antirreflujo en
pacientes con FPI. El número de participantes varió
de 27 a 204. Los estudios incluyeron un pequeño
ensayo aleatorizado que comparó la cirugía antirreflujo
con ninguna cirugía (98), 2 estudios observacionales que
compararon la cirugía antirreflujo con ninguna cirugía
(83, 99) y 1 serie de casos de pacientes que se
sometieron a tratamiento antirreflujo cirugía sin grupo
control (100). El ensayo aleatorizado requería que los
pacientes tuvieran RGE confirmado, mientras que los
estudios observacionales y las series de casos indicaron
que la mayoría de los pacientes tenían RGE confirmado
antes de la cirugía.
Los procedimientos quirúrgicos incluyeron cualquier
tipo de fundoplicatura, que se realizó por vía
laparoscópica en tres estudios.
ENFERMEDAD PROGRESIVA.
El ensayo aleatorizado de 58 pacientes con FPI
midió el efecto de la cirugía antirreflujo en la progresión
de la enfermedad usando varios resultados compuestos
durante 48 semanas: 1) 0,10 % de disminución en la
FVC o muerte; 2) disminución de 0,10 % en la FVC,
exacerbación aguda o muerte; 3) hospitalización
respiratoria o muerte; 4) hospitalización no electiva o
muerte; o 5) disminución del 10 % en la FVC, cambio de
5 puntos en el Cuestionario de falta de aire de la
Universidad de California, San Diego (UCSD-SOBQ),
hospitalización por problemas respiratorios o muerte
(98). Los resultados primero y segundo no mostraron
efectos cuando se analizaron utilizando el riesgo relativo
y los intervalos de confianza del 95 %, pero alcanzaron
significación estadística cuando se derivó un valor de p
ajustado mediante un análisis del peor rango. los
Machine Translated by Google
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Los resultados tercero, cuarto y quinto no mostraron
efectos con un riesgo relativo y un análisis de intervalo
de confianza del 95% o un análisis del peor rango. Un
estudio observacional de 34 pacientes usó el cambio en
el requerimiento de oxígeno como sustituto de la
progresión de la enfermedad y demostró un requerimiento
de oxígeno decreciente en el grupo de cirugía y un
requerimiento de oxígeno creciente en el grupo sin cirugía
durante un período de seguimiento medio de 15 meses
(99).
MORTALIDAD. El ensayo aleatorizado
no mostró ningún efecto estadísticamente significativo
sobre la mortalidad general a las 48 semanas (98),
mientras que un estudio observacional de 204 pacientes
con FPI no informó una asociación significativa entre la
cirugía antirreflujo y la mortalidad general después de una
mediana de seguimiento de 0,3 años (83).
EXACERBACIÓN Y HOSPITALIZACIÓN.
Solo el ensayo aleatorizado midió las tasas de
exacerbación y hospitalización. El ensayo no informó
ningún efecto estadísticamente significativo sobre las
exacerbaciones, las hospitalizaciones relacionadas con
las vías respiratorias o todas las hospitalizaciones (98).
FUNCIÓN PULMONAR. No hubo
diferencias en las mediciones absolutas y/o cambios en
FVC, DLCO o 6MWD en el ensayo aleatorizado (98) o en
un estudio observacional de 34 pacientes (99).
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS. Se
informaron complicaciones quirúrgicas en el ensayo
aleatorizado (98), uno de los estudios observacionales
(99) y la serie de casos (100). Las tasas agregadas de 30
días de todas las complicaciones quirúrgicas y
complicaciones quirúrgicas graves fueron del 15 % y el 9
%, respectivamente (98–100). Entre las complicaciones
más comunes, la disfagia, la distensión abdominal y las
náuseas ocurrieron en el 18 %, 15 % y 4 % de los pacientes,
respectivamente.
CALIDAD DE LA PRUEBA. La calidad de
la evidencia para todos los resultados se calificó como muy
baja, lo que significa que el comité debe tener muy poca
confianza en los efectos estimados y, por lo tanto, los
efectos que se resumen a continuación deben interpretarse
con cautela.
La razón principal de la calificación de muy baja
calidad fue que muchos de los resultados críticos fueron
informados por un ensayo aleatorio que se disminuyó
debido al riesgo de sesgo (falta de cegamiento,
cruzamiento), imprecisión (intervalos de confianza amplios
debido a pocos eventos) y posible sesgo de informe (no
se informaron algunos resultados secundarios). Otros
resultados fueron informados por evidencia observacional
limitada por el tamaño pequeño y la disponibilidad de datos
incompletos para
algunos resultados.
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
Conclusiones del comité de directrices. En
Ante la ausencia de beneficios definidos
estadísticamente significativos pero con
complicaciones quirúrgicas que ocurren en hasta el
15 % de los pacientes, el comité votó para hacer una
recomendación condicional de no derivar a los
pacientes a cirugía antirreflujo con el fin de mejorar
los resultados respiratorios.
Sin embargo, el comité enfatizó tres cosas. Primero,
muchas de las estimaciones puntuales serían
clínicamente importantes si fueran reales, pero los
intervalos de confianza se extienden desde un gran
efecto beneficioso hasta un daño, lo que indica que el
tamaño de la muestra fue demasiado pequeño para
confirmar o excluir definitivamente un efecto. Esto sugiere
la necesidad de más investigación para investigar estos
resultados. En segundo lugar, la calidad de la evidencia
es muy baja, lo que significa que el comité debe tener muy
poca confianza en los efectos estimados.
Finalmente, la recomendación condicional se refiere a
si los pacientes deben ser derivados a cirugía antirreflujo
con el único propósito de mejorar los resultados respiratorios
y no pretende ser un juicio sobre el valor de la cirugía
antirreflujo para mejorar los resultados relacionados con el
RGE en pacientes con FPI. Este último puede ser apropiado
en algunas situaciones.
Voto del comité de directrices. los
el voto del comité fue el siguiente: fuerte
recomendación para derivación a cirugía antirreflujo, 0
de 28 (0%); recomendación condicional para derivación
a cirugía antirreflujo, 7 de 28 (25%); recomendación
condicional contra la derivación para cirugía antirreflujo,
15 de 28 (54%); y fuerte recomendación en contra de
la derivación para cirugía antirreflujo, 6 de 28 (21%). Dos
participantes se abstuvieron de votar, ambos indicaron que
no tenían la experiencia adecuada para abordar la cuestión.
Necesidades de investigación. La
observación predominante de la revisión sistemática fue
que existe un solo ensayo aleatorio que midió resultados
clínicamente significativos y cuyas estimaciones
puntuales sugieren un posible efecto beneficioso, pero el
ensayo fue demasiado pequeño para confirmar o excluir tal
efecto.
Por lo tanto, se necesita un ensayo
aleatorizado más grande y con un poder estadístico
adecuado que compare la cirugía antirreflujo con
ninguna cirugía en pacientes con RGE confirmado,
con mediciones iguales o similares.
resultados como el ensayo aleatorizado existente
(98).
Enfoque de gestión El comité
actualizó una cifra clave que resume la gestión
de IPF de las directrices de IPF de 2011 (Figura 11) (1).
Direcciones futuras Las
necesidades de investigación relacionadas con TBLC,
pruebas de clasificador genómico, medicamentos
antiácidos y cirugía antirreflujo se abordan anteriormente.
Las necesidades adicionales incluyen lo siguiente:
Validar la utilidad de los antecedentes familiares o
la genética en los algoritmos de diagnóstico, ya que
la incorporación de datos genéticos y de agregación
familiar en el MDD podría evitar procedimientos
invasivos (31, 101–106).
Evalúe las terapias combinadas (107–112).
Optimizar las estrategias para abordar la
calidad de vida, incluido el tratamiento de las
comorbilidades, la actividad física, el bienestar
emocional y la paliación de los síntomas (31, 113–
123).
Parte II: Diagnóstico y
Tratamiento de la FPP en Fibrótica
EPI, distintas de la FPI
Definición de FPP
En un paciente con EPI de etiología conocida o
desconocida distinta de la FPI que tiene evidencia
radiológica de fibrosis pulmonar, la FPP se define como
al menos dos de los siguientes tres criterios ocurridos en
el último año sin explicación alternativa (Tabla 4):
1. empeoramiento de los síntomas respiratorios; 2.
evidencia fisiológica de enfermedad
progresión, como se define a continuación; y
3. evidencia radiológica de progresión de la
enfermedad, como se define a continuación.
Aunque es fundamental excluir explicaciones
alternativas de las características de empeoramiento
para todos los pacientes con sospecha de progresión,
esto es particularmente importante en pacientes con
empeoramiento de los síntomas respiratorios y/o
disminución de la DLCO dada la menor especificidad de
estas características para la FPP en comparación con la
FVC y la TC de tórax.
El comité de directrices enfatizó cuatro puntos.
En primer lugar, la FPP se define por separado de la
FPI, que se definió en directrices anteriores (1, 2)
(Figura 12). En segundo lugar, la FPP no es un
diagnóstico y la definición de FPP es independiente de
la afección subyacente.
Las enfermedades pulmonares fibróticas representativas
que pueden manifestar FPP se enumeran en la Tabla 5.
En tercer lugar, los criterios para la FPP reflejan múltiples
ensayos clínicos porque el comité creía que ningún ensayo
único debería guiar la terapia antifibrótica.
e33
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Aunque los ensayos utilizaron diferentes criterios,
identificaron poblaciones cuya enfermedad
progresó de manera similar. Finalmente, los criterios
de FPP se han asociado únicamente con el
pronóstico; no está claro si también identifican a los
pacientes más adecuados para la terapia antifibrótica.
El comité de directrices consideró otros
términos. Consideraron si mantener el término
utilizado en un ensayo clínico distintivo (4), "EPI
fibrosante progresiva", pero optaron por adoptar el
término "FPP" porque 1) la progresión de la enfermedad
es el resultado de la FPP más allá del espacio
intersticial en el pulmón parénquima; 2) la progresión
de la enfermedad provoca un curso clínico similar a la
FPI; y 3) la FPP es simple y compatible con el término
ampliamente utilizado, bien conocido y utilizado
actualmente tanto por médicos como por pacientes,
“fibrosis pulmonar”. El comité también consideró
incorporar el término “fenotipo” (p. ej., fenotipo fibrótico
progresivo). Sin embargo, “fenotipo” implica que hay
un genotipo identificado, pero no hay un genotipo
conocido asociado con la FPP. El comité no estaba a
favor de usar el "fenotipo clínico", porque era poco
probable que la mayoría de los médicos lo distinguieran
del "fenotipo".
Criterios fisiológicos para la FPP Hay
escasez de datos publicados con respecto
a las mediciones fisiológicas en pacientes con
FPP. Por lo tanto, el comité derivó los criterios
fisiológicos para la FPI mediante la extrapolación de
datos de pacientes con FPI porque el comportamiento
de la enfermedad y el pronóstico de la FPI y la FPP
son comparables (124). El comité definió la evidencia
fisiológica de progresión de la enfermedad como la
presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos,
si los hallazgos son atribuibles al empeoramiento de
la fibrosis:
1. Disminución absoluta de la FVC >5 %
dentro de 1 año de seguimiento.
2. Disminución absoluta de la DLCO (corregida por
Hb) >10 % en el año de seguimiento.
Se discutieron varios criterios fisiológicos,
incluidos los cambios en FVC, DLCO y distancia
recorrida; exacerbaciones agudas; hospitalizaciones;
hipertensión pulmonar deteriorada o recién
desarrollada; y cambio en la calidad de vida. El
comité de la guía solo aceptó cambios en FVC y
DLCO , ya que todos los demás factores son muy
variables o pueden verse alterados por el contexto
clínico (p. ej., patrones de hospitalización).
e34 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 205 Número 9 | 1 mayo 2022
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Descenso absoluto de la CVF. La CVF es el
parámetro fisiológico más utilizado para el
seguimiento de pacientes con FPI porque se asocia
con el pronóstico (125). El comité de la guía eligió
una disminución absoluta en la CVF de >5 % durante
1 año como criterio para la progresión de la
enfermedad, un valor que se extrapoló de la literatura
sobre FPI.
Aunque algunos ensayos han usado un
cambio relativo en la FVC para evaluar la progresión
de la fibrosis pulmonar, el comité prefiere usar el
cambio absoluto porque pronostica peores resultados
y se considera un predictor importante de mortalidad
en la FPI (126). Es importante comprender que los
cambios absolutos y relativos en la FVC identifican
diferentes poblaciones. Por ejemplo, se determinaría
que un paciente que comienza con una FVC del 60 %
del valor previsto tiene enfermedad progresiva con una
FVC del 55 % si se define como una disminución
absoluta de >5 %, pero se determinará que tiene
enfermedad progresiva con una FVC del 57 % si se
define como una disminución relativa de >5%. La
disminución absoluta de la CVF se calcula como la
medición inicial de la CVF menos la medición final de
la CVF (ejemplo 1: 60 % predicho menos 55 % predicho
equivale a una disminución absoluta del 5 %; ejemplo
2: 1000 ml menos 950 ml equivale a una disminución
absoluta de 50 ml ), mientras que una disminución
relativa de la CVF se calcula como la diferencia entre
las mediciones de la CVF inicial y final, dividida por la
medición de la CVF inicial (ejemplo 1: [60 % predicho
menos 57 % predicho] dividido por 60 % predicho es
igual a un 5 % relativo disminución; ejemplo 2: [1000
ml menos 950 ml] dividido por 1000 ml equivale a una
disminución absoluta del 5 %).
Destacando la importancia de la FVC como
medida de la progresión de la enfermedad, la FVC se
ha utilizado para definir la progresión de la enfermedad
en ensayos recientes en pacientes con FPP, incluido
el ensayo INBUILD (Eficacia y seguridad de nintedanib
en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial
progresiva fibrosante) (4) , el ensayo RELIEF
(Exploring Efficacy and Safety of Oral Pirfenidone for
Progressive, Non-IPF Lung Fibrosis) (127), y un ensayo
de pacientes con ILD inclasificable (uILD)
(128). Según un análisis retrospectivo, puede
haber diferencias significativas en el curso de la
enfermedad según los criterios utilizados para definir
la progresión (129).
Disminución absoluta de la DLCO. La DLCO no
ha sido un criterio de valoración exitoso en ensayos
clínicos de pacientes con fibrosis pulmonar,
probablemente debido a la variabilidad de la medición
dentro de los pacientes, las diferentes técnicas entre
los laboratorios de función pulmonar y la falta de
especificidad para la progresión de la fibrosis
pulmonar. A pesar de estas limitaciones, el cambio
en la DLCO (corregida por Hb) es un predictor
consistente y fuerte de mortalidad en pacientes con
una variedad de enfermedades pulmonares fibróticas (130, 131).
La inclusión de la DLCO por parte del comité
como criterio para la FPP se justifica sobre esta
base, con la advertencia de que es esencial excluir
causas alternativas del empeoramiento de la DLCO
antes de atribuir cualquier disminución de la DLCO a
la fibrosis progresiva. El requisito de que una
disminución de la DLCO se atribuya a la fibrosis
progresiva exige la realización de una evaluación
adicional, que generalmente incluye HRCT, para
excluir causas alternativas del empeoramiento de la
DLCO. La disminución corregida por Hb en las
mediciones absolutas de DLCO en ausencia de otra
explicación para la disminución puede ser un signo de
FPP, especialmente cuando se complementa con una
disminución en la CVF o un aumento en la extensión
de la fibrosis en la TACAR.
El comité definió una disminución
clínicamente significativa de la DLCO como una
disminución absoluta de >10 %, lo que justifica el
umbral más alto sobre la base de limitaciones técnicas
que afectan la reproducibilidad de esta medición. Al
igual que con FVC, el comité prefiere usar cambio
absoluto en lugar de cambio relativo para DLCO. Por
ejemplo, se determinaría que un paciente que comienza
con una DLCO del 60 % previsto tiene enfermedad
progresiva con una DLCO del 50 % o menos si se
define como una disminución absoluta de >10 %, pero
se determinará que tiene enfermedad progresiva con
una DLCO de 54% o menos si se define como una
disminución relativa de
>10%.
Un criterio adicional que consideró el
comité fue la exacerbación aguda, pero no se
consideró apropiado para la definición de FPP
porque tiene su propia definición separada (132). En
la práctica, los médicos deben volver a evaluar a los
pacientes después de las exacerbaciones y utilizar
estas evaluaciones para determinar si se produjo una
progresión.
Criterios radiológicos para FPP
Determinación visual de la progresión de la fibrosis
pulmonar. La progresión de la fibrosis generalmente
se evalúa visualmente, basándose en el porcentaje
de volumen pulmonar que contiene características
fibróticas en las zonas pulmonares superior, media e
inferior. Las secciones transversas, coronales y
sagitales contiguas de HRCT de los exámenes de TC
inicial y de seguimiento se comparan una al lado de la
otra, después de ajustar los cambios de volumen
pulmonar. Una mayor extensión de las características
fibróticas denota progresión
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Tiempo

CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO MONITORIZAR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

FARMACOLÓGICO Considere las pruebas de función pulmonar y la

• Nintedanib prueba de caminata de 6 minutos cada 4 a 6 meses o
• Pirfenidona antes si está clínicamente indicado

Considerar TCAR anual si hay sospecha clínica de

NO FARMACOLÓGICOS •
empeoramiento o riesgo de cáncer de pulmón
Suplemento de oxígeno (si hay
hipoxemia) • Rehabilitación Considere una TCAR si hay preocupación por una Evaluar y listar
pulmonar exacerbación aguda para trasplante
Diagnóstico de
FPI de pulmón
COMORBILIDADES •
Considere una angiografía pulmonar por TC si existe una
Hipertensión pulmonar preocupación clínica de embolia pulmonar Cuidados paliativos

• Reflujo gastroesofágico • Apnea

EXACERBACIÓN AGUDA
obstructiva del sueño • Cáncer de
corticosteroides
pulmón

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR

CONTROL DE SÍNTOMAS
PROGRESIÓN DE LA FPI
• Cuidados paliativos

Si aumenta el riesgo de mortalidad, evalúe para

trasplante de pulmón en el momento del diagnóstico

Se debe informar a los pacientes sobre los ensayos clínicos disponibles para su posible inscripción en todas las etapas.

Figura 11. Vía esquemática para el manejo clínico de pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (FPI), desarrollada mediante consenso por discusión. Las consideraciones
de tratamiento deben incluir tanto terapias farmacológicas (nintedanib y pirfenidona) como no farmacológicas (suplemento de oxígeno y/o rehabilitación pulmonar). Los
pacientes deben ser evaluados y tratados por las comorbilidades existentes, incluida la hipertensión pulmonar, el reflujo gastroesofágico, la apnea obstructiva del sueño y el
cáncer de pulmón. Los pacientes pueden beneficiarse de la participación de los cuidados paliativos para ayudar con el manejo de los síntomas (tos, disnea y/o ansiedad). Se deben
explorar los valores y preferencias del paciente. Los pacientes con mayor riesgo de mortalidad deben ser derivados para trasplante de pulmón en el momento del diagnóstico. Los
pacientes deben ser evaluados cada 3 a 6 meses o con mayor frecuencia para determinar la progresión de la enfermedad. Las exacerbaciones agudas pueden tratarse con
corticosteroides. No se recomienda la ventilación mecánica para la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria. Adaptado de la Referencia 1. CT = tomografía
computarizada; HRCT = tomografía computarizada de alta resolución.

Tabla 4. Definición de fibrosis pulmonar progresiva (Figura 13). Estos pueden incluir bronquiectasias
por tracción y bronquiolectasias aumentadas,
Definición de FPP nueva opacidad en vidrio deslustrado con
bronquiectasias por tracción, reticulación fina
En un paciente con EPI de etiología conocida o desconocida distinta de la FPI que tiene evidencia radiológica de nueva, aspereza aumentada de la anomalía
fibrosis pulmonar, la FPP se define como al menos dos de los siguientes tres criterios ocurridos en el último año sin reticular, panalización nueva o aumentada y
explicación alternativa*:
pérdida de volumen lobular aumentada.
1 Empeoramiento de los síntomas respiratorios
En la FPI, la progresión suele
2 Evidencia fisiológica de progresión de la enfermedad (cualquiera de las siguientes): a.
Disminución absoluta de la FVC >5 % del valor previsto dentro de 1 año de seguimiento b. manifestarse por una mayor extensión del
Disminución absoluta de la DLCO (corregida por Hb) >10 % del valor previsto en el plazo de 1 año de seguimiento patrón de UIP, tanto en el plano transversal
como en el coronal (133–135). El tamaño y la
3 Evidencia radiológica de progresión de la enfermedad (uno o más de los siguientes):
una. Mayor extensión o gravedad de las bronquiectasias y bronquiolectasias por tracción b. Nueva cantidad de quistes en panal a menudo aumentan
opacidad en vidrio esmerilado con bronquiectasias por tracción c. Nueva reticulación fina d. Mayor a medida que avanza la enfermedad. La
extensión o mayor tosquedad de la anormalidad reticular e. Panal de abeja nuevo o aumentado f. progresión de las bronquiectasias y las
Aumento de la pérdida de volumen lobular
bronquiolectasias por tracción es un potente
predictor independiente de mortalidad en la FPI
(136). Sin embargo, en las EPI distintas de la FPI,
Definición de abreviaturas: EPI = enfermedad pulmonar intersticial; FPI = fibrosis pulmonar idiopática; FPP = el patrón de progresión es variable y puede incluir
fibrosis pulmonar progresiva.
evolución de anomalía en vidrio deslustrado a
*Aunque es fundamental excluir explicaciones alternativas del empeoramiento de las características para todos los
pacientes con sospecha de progresión, esto es particularmente importante en pacientes con empeoramiento de los anomalía reticular (134, 137), evolución de anomalía
síntomas respiratorios y/o disminución de la DLCO dada la menor especificidad de estas características para la FPP reticular a panal de abeja (137) y/o aumento de las
en comparación con la CVF y el tórax computado. tomografía. bronquiectasias por tracción/ bronquioectasias.

Documentos de la Sociedad Torácica Americana e35

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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) distintas de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI)

PII ILD autoinmunes EPI con quistes y/o relleno

Exposición relacionada sarcoidosis
del espacio aéreo

iNSIP POLICÍA REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES HP LCH

Ocupacional •
iPPFE iLIP SSc Asbestosis • Silicosis
linfoproliferativo
• Minero de carbón •
Beriliosis • Y muchos
iDIP AIP EMTC otros PAPILLA

AFOP
Miositis† Medicamento JUSTICIA

Inclasificable Sjögrens
Eosinofílico* Radiación Otros

vasculitis
Drogas ilícitas

LES Publicar Infeccioso

Otros RBILD‡

Figura 12. Enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) que manifiestan fibrosis pulmonar progresiva (FPP), desarrolladas mediante consenso por
discusión. El área sombreada representa la proporción estimada de pacientes con varios tipos de EPI que manifiestan FPP. Tenga en cuenta que la
fibrosis pulmonar idiopática (FPI) no está incluida en la figura porque está excluida de la definición de FPP. Si bien prácticamente todos los pacientes con
FPI manifestarán una progresión de la enfermedad similar a la FPP, la proporción de pacientes con EPI distintas de la FPI que manifiestan FPP se basa
en el consenso de opiniones y la percepción del comité internacional. No hay datos que proporcionen la proporción exacta o estimada de pacientes que
manifiestan FPP en las EPI, aparte de la FPI. *El comité reconoce que la neumonía eosinofílica de causa desconocida no se incluyó en la clasificación
IIP. † ‡ La miositis incluye PM/DM/síndrome antisintetasa, que puede ser amiopático. Aunque se reconoce que la
enfermedad pulmonar intersticial bronquiolitis respiratoria (RBILD) es una consecuencia de la exposición al humo del cigarrillo en prácticamente todos
los pacientes con RBILD, RBILD y neumonía intersticial descamativa (DIP) a menudo coexisten. Aunque la DIP también está relacionada con la
exposición al humo del cigarrillo en la mayoría de los pacientes, la DIP también se observa en algunos pacientes con enfermedad del tejido conectivo,
sin exposición al humo del cigarrillo y sin una causa conocida. El tratamiento antifibrótico está indicado en pacientes diagnosticados de FPI (3). El
tratamiento antifibrótico de los otros tipos de EPI al manifestarse la FPP es el sugerido/recomendado en esta guía. AFOP = neumonía aguda fibrinosa y
organizada; PAI = neumonía intersticial aguda; COP = neumonía organizada criptogénica; DM = dermatomiositis; HP = neumonitis por hipersensibilidad;
iDIP = DIP idiopático; NII = neumonía intersticial idiopática; iLIP = neumonía intersticial linfoide idiopática; iNSIP = neumonía intersticial inespecífica
idiopática; iPPFE = fibroelastosis pleuroparenquimatosa idiopática; LAM = linfangioleiomiomatosis; HCL = histiocitosis de células de Langerhans; EMTC =
enfermedad mixta del tejido conjuntivo; PAP = proteinosis alveolar pulmonar; PM = polimiositis; AR = artritis reumatoide; LES = lupus eritematoso
sistémico; SSc = esclerosis sistémica.

Los pacientes con neumonía intersticial
inespecífica (NSIP, por sus siglas en inglés) pueden
progresar a un patrón de TC similar a NIU con panal
de abeja (137–139) (Figura 14).
La TCAR de seguimiento está indicada cuando
existe sospecha clínica de empeoramiento de la
fibrosis. Se desconoce el intervalo óptimo para la TCAR
de seguimiento para determinar la progresión de la
enfermedad. Los datos limitados sugieren que en
pacientes con esclerosis sistémica y función pulmonar
estable, la TCAR de tórax repetida dentro de los 12 a 24
meses desde el inicio podría
ser útil para detectar prontamente la progresión y
posiblemente influir en el pronóstico (140).
También se puede considerar la TCAR anual para
detectar complicaciones, en particular pulmonares.
cáncer.
Es difícil predecir la proporción
de pacientes con EPI no FPI que desarrollarán un
patrón fibrótico progresivo; sin embargo, algunos
hallazgos de HRCT en pacientes individuales se
consideran predictores de progresión de la enfermedad.
Por ejemplo, además de la presencia de bronquiectasias
en panal de abejas y por tracción, que se asocian con
un peor pronóstico, se sabe que una mayor extensión
de los cambios fibróticos es predictiva de mortalidad en
la FPI, la EPI relacionada con la artritis reumatoide, la
EPI relacionada con la esclerosis sistémica, la EPI
fibrótica. HP, sarcoidosis pulmonar y uILD (141).
Las características de la TC de la fibrosis
pulmonar temprana incluyen reticulación fina, líneas intralobulillares,
y distorsión de la arquitectura (vasos pulmonares
y vías respiratorias irregulares y tortuosas o anatomía
lobulillar distorsionada), que se observa de forma aislada
o superpuesta a opacidades en vidrio deslustrado. Este
patrón, que sugiere cambios intersticiales en una fase
temprana, puede observarse incidentalmente en
tomografías computarizadas torácicas o abdominales
obtenidas para otros fines, incluida la detección de cáncer
de pulmón, y a menudo se asocia con evidencia histológica
de fibrosis (142). Estas anomalías pulmonares intersticiales
(ILA) identificadas incidentalmente (143) son un factor de
riesgo independiente de mortalidad.
Al menos el 40 % de los sujetos con ILA muestran
una progresión de los cambios en CT cuando se les hace
un seguimiento de 4 a 6 años (142) (consulte la Figura
E1 en el suplemento en línea).

e36 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 205 Número 9 | 1 mayo 2022
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Tabla 5. Enfermedades pulmonares fibróticas seleccionadas que pueden manifestar fibrosis pulmonar progresiva

potencialmente fibrótico
Enfermedades pulmonares intersticiales Patrones histológicos

F-NSIP idiopático F-iNSIP (179)

PPFE IAFE (179)

Puede coexistir con otros patrones como UIP en pacientes con otras formas de EPI concomitante (p. ej., FPI) (180)

PETIMETRE
Neumonía organizativa cicatricial (181)
Neumonía organizada con fibrosis intersticial concomitante (a veces secundaria a daño alveolar difuso/neumonía intersticial aguda) (179,
182)

ADEREZO ADEREZO*

EPI relacionada con CTD fibrótica F-NSIP, FOP, UIP (usar criterios histopatológicos para enfermedades idiopáticas [179])

HP fibrótico HP y HP probable (138)

El elemento fibrótico puede ser el de UIP, F-NSIP o fibrosis bronquiolocéntrica

EPI ocupacional fibrótica Dependiente de enfermedad pulmonar ocupacional (asbestosis, HP fibrótica, silicosis, neumoconiosis u otras) (183)

HCL fibrótica F-LCH (184)

sarcoidosis fibrótica Granulomas discretos no necrotizantes de distribución linfática con fibrosis coexistente (185)

EPI fibrótica no clasificada Idealmente, los casos deberían denominarse "inclasificables" solo después de una discusión multidisciplinaria. La mayoría de los casos
representan patrones combinados o superpuestos de neumonías intersticiales clasificables, y estos deben informarse como tales (179)

Otro Fibrosis en asociación con errores congénitos del metabolismo, trastornos de la proteína surfactante, afectación pulmonar por
trastornos sistémicos u otros

Definición de abreviaturas: CTD = enfermedad del tejido conectivo; DIP = neumonía intersticial descamativa; F-LCH = histiocitosis fibrótica de células de Langerhans;
F-iNSIP = neumonía intersticial inespecífica idiopática fibrótica; F-NSIP = neumonía intersticial inespecífica fibrótica; FOP = neumonía organizada fibrosante; HP = neumonitis
por hipersensibilidad; IAFE = fibrosis y elastosis intraalveolar; EPI = enfermedad pulmonar intersticial; FPI = fibrosis pulmonar idiopática; HCL = histiocitosis de células de
Langerhans; PPFE = fibroelastosis pleuroparenquimatosa; UIP = neumonía intersticial habitual.
*La terminología para las neumonías intersticiales fibróticas con características similares a DIP es controvertida y se superpone con F-NSIP.

Evaluación cuantitativa de la progresión que manifiestan FPP en general y 2) tipos específicos con NSIP fibrótico progresivo ser tratado con
de fibrosis pulmonar. La TC cuantitativa de EPI que no son FPI que manifiestan FPP. pirfenidona? 6) ¿Los pacientes con sarcoidosis
basada en computadora (QCT) puede ANTECEDENTES. Es plausible que los fibrótica progresiva deben ser tratados con
proporcionar una medida de progresión más agentes antifibróticos que retardan la progresión de pirfenidona? 7) ¿Los pacientes con EPI ocupacional
objetiva y reproducible que la evaluación visual (144, la enfermedad en la FPI también puedan retardar la
145) fibrótica progresiva deben ser tratados con
(Figura E2). QCT ha evolucionado desde técnicas progresión en la FPP. Uno de estos agentes antifibróticos, pirfenidona? 8) ¿Los pacientes con uILD fibróticos
relativamente simples basadas en histogramas (146, la pirfenidona, es un agente oral con efectos progresivos deben ser tratados con pirfenidona?
147) hasta métodos de aprendizaje automático basados antiinflamatorios, antioxidantes y antiproliferativos que se
en textura (112, 148–152), histograma local (31, 153– recomendó para el tratamiento de la FPI en guías Los resultados críticos incluyeron la mortalidad
158) y clasificación basada en aprendizaje profundo anteriores (3). y progresión de la enfermedad (determinada por
(159–161). ). Estos enfoques han definido con éxito la el cambio en la CVF). Los resultados importantes
extensión y progresión de la enfermedad y la mortalidad El comité preguntó: “¿Deberían los pacientes incluyeron la función pulmonar (determinada por
prevista. Será necesaria una mayor validación y adopción con FPP ser tratada con pirfenidona?” cambios en FEV1, TLC, DLCO y 6MWD), síntomas

de protocolos estandarizados antes de que QCT pueda Dado que muchos tipos diferentes de EPI pueden respiratorios (determinados por cambios en el

usarse ampliamente en la comunidad.
Recomendaciones basadas en la evidencia
manifestar FPP, esta pregunta general también se
planteó para ocho tipos específicos de EPI que pueden
manifestar FPP: 1) ¿Deben tratarse con pirfenidona los
pacientes con FPP y patrón radiológico de UIP? 2) ¿Los
pacientes con FPP y patrón radiológico no UIP deben
ser tratados con pirfenidona? 3) ¿Los pacientes con HP
Cuestionario respiratorio de St. George, el Cuestionario
de tos de Leicester, UCSD-SOBQ o la escala analógica
visual para puntajes de tos), y eventos adversos (EA).
RESUMEN DE LA PRUEBA. La

para el tratamiento de la FPP, distintas de la FPI
Pirfenidona. Recomendamos más
investigación sobre la eficacia, la efectividad y
la seguridad de la pirfenidona tanto en 1) EPI sin FPI
fibrótica progresiva deben ser tratados con pirfenidona?
4) ¿Deben tratarse con pirfenidona los pacientes con
EPI progresiva relacionada con CTD fibrótica? 5)
¿Deben los pacientes
revisión sistemática que informó la
recomendación del comité se publica de forma
independiente (162); resumimos los hallazgos más
destacados. La revisión sistemática identificó dos
ensayos aleatorios que incluyeron

Documentos de la Sociedad Torácica Americana e37

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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

A B

C D

Figura 13. Fibrosis pulmonar progresiva en un paciente con fibrosis pulmonar idiopática (patrón probable de neumonía intersticial habitual). (A y B)
Las imágenes basales axiales y coronales muestran una anormalidad reticular moderadamente extensa con bronquiectasias por tracción, con predominio en el pulmón inferior
subpleural. (C y D) Las imágenes coincidentes 4 años después muestran un aumento sustancial en la extensión de la anomalía y un aumento de las bronquiectasias por tracción.

pacientes con FPP y evaluaron los efectos de la pirfenidona
(127, 128). Un ensayo de uILD asignó al azar a 253
pacientes con uILD fibróticos para recibir pirfenidona o
placebo, luego los siguió durante 24 semanas (128). El otro
ensayo (RELIEF) asignó al azar a 127 pacientes con FPP
para que recibieran pirfenidona o placebo y luego los siguió
durante 48 semanas (127). El último ensayo incluyó
pacientes con HP crónica, ILD relacionada con CTD, NSIP
y fibrosis pulmonar inducida por asbestosis. El juicio se
terminó antes de tiempo debido a la futilidad provocada por
la lentitud del reclutamiento; sin embargo, se realizaron
imputaciones para los datos faltantes con el análisis
principal a favor del brazo de pirfenidona.
veces la probabilidad de que el porcentaje
predicho FVC disminuya .10% (128).
Mortalidad. El ensayo uILD no demostró
una diferencia estadísticamente significativa en la
supervivencia libre de progresión (128).
De manera similar, el ensayo RELIEF no mostró una
diferencia estadísticamente significativa en la
supervivencia libre de progresión o la mortalidad a las
48 semanas (127).
Función pulmonar. Solo el ensayo RELIEF
informó cambios en FEV1 y TLC, ninguno de los cuales
fue estadísticamente significativo (127). El ensayo
RELIEF mostró que la pirfenidona redujo la disminución
el número de pacientes cuya 6MWD disminuyó en 0,50
m no cambió (127, 128).
Síntomas respiratorios. No hubo diferencias
significativas en la puntuación media del Cuestionario
Respiratorio de St. George, la puntuación del Cuestionario
de Tos de Leicester, las puntuaciones de UCSD-SOBQ o
la puntuación de la escala analógica visual para la tos (127,
128).
AE. La pirfenidona aumenta el riesgo
de molestias gastrointestinales 1,8 veces y de
fotosensibilidad 4,9 veces. La pirfenidona aumentó el
riesgo de cualquier EA 1,2 veces y el riesgo de EA
relacionados con el tratamiento 1,5 veces (128).

media de la DLCO en 0,40 mmol/kPa/min (127), mientras

Enfermedad progresiva. Cuando los
ensayos se agregaron mediante un metanálisis, la
pirfenidona redujo las disminuciones de la FVC en 100 ml
que el ensayo uILD encontró que los pacientes con uILD
fibrótica que recibieron pirfenidona tenían un riesgo 3,7
veces menor de una disminución de la DLCO de 0,15 %,
aunque no hubo una diferencia estadísticamente significativa
en el cambio medio en el porcentaje previsto de DLCO
Calidad de la evidencia. La calidad de la
evidencia para todos los resultados se calificó como muy
baja, lo que significa que el comité debe tener muy poca
confianza en los efectos estimados y, por lo tanto, los
efectos que se resumen a continuación deben interpretarse

y en el porcentaje de la FVC prevista en un 2,3 % durante (128). Cuando los ensayos se combinaron mediante con cautela.
24 semanas (127, 128). En el ensayo de uILD, la pirfenidona metanálisis, la pirfenidona atenuó la disminución de la La razón principal de la calificación de muy baja
disminuyó 1,6 veces la probabilidad de que el porcentaje 6MWD en 25,2 m, mientras que en el ensayo de uILD el calidad fue que, aunque hubo dos ensayos aleatorios,
previsto de FVC disminuyera 0,5 % y disminuyó 1,9 un ensayo se terminó antes de tiempo debido a la

inutilidad, y ambos ensayos fueron

e38 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 205 Número 9 | 1 mayo 2022
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
A suficiente para permitir un análisis independiente de cada
B
Figura 14. Fibrosis pulmonar progresiva por neumonía intersticial inespecífica fibrótica (NSIP).
(A) La tomografía computarizada de una mujer de 45 años con esclerodermia muestra una anormalidad reticular y
en vidrio deslustrado con predominio del pulmón inferior con conservación subpleural, típica de NSIP. (B) Nueve años
después, la fibrosis ha progresado con un aumento de la extensión de la anomalía reticular, aumento de las
bronquiectasias por tracción y evolución de la anomalía reticular a panal de abeja. Hay pequeños derrames pleurales bilaterales.
limitado por tamaños de muestra pequeños, lo que
resulta en intervalos de confianza cuyos extremos incluyen
tanto el beneficio como el daño.
CONCLUSIONES DEL COMITÉ DE DIRECTRICES.
Aproximadamente un tercio del comité se abstuvo de votar
a favor o en contra de la pirfenidona, citando pruebas
insuficientes, lo que arrojó una recomendación de
investigación de acuerdo con las reglas de votación
especificadas previamente.
Entre los miembros del comité que estaban dispuestos a
votar a favor o en contra de la pirfenidona, hubo un
consenso unánime a favor de la pirfenidona. El comité de
directrices en su conjunto reconoció que la pirfenidona es
una terapia prometedora para la FPP que no es FPI, pero
expresó dos preocupaciones importantes. En primer lugar,
les preocupaba que los efectos estimados que informaban
sus decisiones provinieran de solo 127 pacientes que tenían
FPP debido a una EPI distinta a la uILD fibrótica, que no se
definió con precisión. En segundo lugar, les preocupaba que
si hicieran una recomendación relacionada específicamente
con pacientes con uILD, podría desanimar a los médicos de
intentar identificar rigurosamente
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
el tipo subyacente de ILD antes del inicio de la
terapia, y los datos son insuficientes para justificar
una medida tan drástica
cambio de paradigma.
VOTO DEL COMITÉ DE DIRECTRICES. los
el voto del comité fue el siguiente: recomendación
fuerte para pirfenidona, 0 de 34 (0%); recomendación
condicional para pirfenidona, 21 de 34 (62%);
recomendación condicional contra pirfenidona, 0 de 34
(0%); y fuerte recomendación contra la pirfenidona, 0 de 34
(0%). Trece participantes (38%) se abstuvieron de votar, 11
citaron evidencia insuficiente para hacer una recomendación
y 2 citaron experiencia insuficiente para emitir un juicio reflexivo.
NECESIDADES DE INVESTIGACIÓN.
Los ensayos aleatorizados existentes abarcan solo
380 pacientes con FPP, entre los cuales 253 tenían uILD
fibrótica que manifestaba FPP. Se necesitan ensayos
aleatorios adicionales que incluyan pacientes con FPP
debido a otros tipos de EPI, que comparen pirfenidona con
placebo y midan la progresión de la enfermedad, la
mortalidad y los EA. El número de pacientes debe ser
tipo de ILD.
nintedanib.
Sugerimos nintedanib para el tratamiento
de la FPP en pacientes que han fracasado en el
tratamiento estándar de la EPI fibrótica, distinta de la
FPI (recomendación condicional, evidencia de baja
calidad). Observaciones: El manejo estándar diferirá
de un paciente a otro. En muchos pacientes, será un
tratamiento inmunosupresor en un intento de estabilizar
o revertir la enfermedad inicial, pero esto no es un
requisito previo, ya que en algunos pacientes, el
manejo estándar podría ser antígeno.
remediación u observación. Además
esto, se debe reconocer que en muchas ILD, falta
una guía basada en evidencia para el estándar de
atención; por lo tanto, el estándar de atención puede
variar de una región a otra.
Recomendamos investigar la eficacia, la
efectividad y la seguridad de nintedanib en tipos
específicos de FPI que no manifiestan EPI que no
son FPI.
ANTECEDENTES. Nintedanib es otro
agente antifibrótico que, como la pirfenidona,
retrasa la progresión de la enfermedad en la FPI. Es un
inhibidor de la tirosina quinasa intracelular oral que
bloquea las vías implicadas en la fibrogénesis, que se
recomendaba para el tratamiento de la FPI en directrices
anteriores (3).
El comité preguntó: “¿Deberían los pacientes con
FPP ser tratados con nintedanib?” Dado que muchos tipos
diferentes de ILD pueden manifestar PPF, esta pregunta
también se hizo para los mismos ocho tipos específicos de
ILD que se describieron en la sección anterior sobre
pirfenidona. Los resultados críticos incluyeron la mortalidad y
la progresión de la enfermedad (determinada por el cambio
en la FVC). Los resultados importantes incluyeron síntomas
respiratorios (determinados por cambios en el Cuestionario
Breve de Enfermedad Pulmonar Intersticial de King) y EA.
RESUMEN DE LA PRUEBA. los
la revisión sistemática que informó la
recomendación del comité se publica de forma
independiente (163); resumimos los hallazgos más
destacados. La revisión sistemática identificó un ensayo
aleatorizado (4) y un análisis post hoc del ensayo (164). El
ensayo aleatorizado (INBUILD) asignó aleatoriamente a
663 pacientes con FPP a nintedanib placebo durante 52
semanas, mientras que el análisis post hoc comparó los
efectos de nintedanib con placebo en el individuo.
e39
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tipos de EPI que manifestaban FPP. Los investigadores de
cada centro de estudio determinaron el tipo de ILD sin que se
proporcionaran criterios de diagnóstico preespecificados a
los investigadores del centro, en lugar de mediante un
proceso de revisión central, por lo que era posible la variación
de diagnóstico entre instituciones.
Enfermedad progresiva. Entre todos los
pacientes con FPP, la FVC disminuyó en los brazos de
nintedanib y placebo del ensayo INBUILD, pero la disminución
anual media fue significativamente menor (107 ml) en el
brazo de nintedanib. El ensayo también describió la
"progresión de la EPI" como un EA sin definirlo en este
contexto; sin embargo, nintedanib disminuyó el riesgo de
esta progresión 2,4 veces. La diferencia en la disminución
anual de la FVC entre los brazos de nintedanib y placebo fue
de 128 ml/año entre los pacientes que tenían un patrón
radiológico de NIU, mientras que fue de 75,3 ml/año entre los
pacientes con un patrón radiológico sin NIU (4). Nintedanib
disminuyó el riesgo de progresión de la EPI como AA 2,3
veces entre los pacientes que tenían un patrón radiológico
de NIU, pero no hubo diferencias significativas entre los
pacientes que tenían un patrón radiológico sin NIU (4).
Los pacientes con FPP que recibieron
nintedanib tuvieron una disminución anual menor en la
FVC si su EPI subyacente era una EPI relacionada con
CTD (106,2 ml/año menos), NINE fibrótica (141,7 ml/año
menos) o enfermedad pulmonar ocupacional fibrótica (252,8
ml/año menos). ); sin embargo, no hubo una diferencia
significativa en la progresión de la EPI como AA para
cualquier tipo de EPI. Entre los pacientes con FPP debido a
HP fibrótica, sarcoidosis o uILD, no hubo diferencia en la
disminución anual de la FVC o la progresión de la ILD como
EA. Cabe señalar que las estimaciones se basan en tamaños
de muestra pequeños: EPI relacionadas con ETC, n= 147;
NSIP fibrótico, n = 125; enfermedad pulmonar ocupacional
fibrótica, n = 39; HP fibrótica, n= 173; sarcoidosis, n = 12; uILD,
n= 114; y otros, n= 53 (164).
Mortalidad. El ensayo INBUILD no mostró
diferencias significativas en la mortalidad por todas las
causas o los eventos adversos fatales entre todos los
pacientes con FPP. De manera similar, no hubo diferencia
en la mortalidad por todas las causas entre los pacientes con
FPP que tenían un patrón radiológico de UIP (4).
No se analizó la mortalidad entre los pacientes con FPP
que tenían un patrón radiológico no UIP (4) o por el tipo de
EPI subyacente (164).
e40 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 205 Número 9 | 1 mayo 2022
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Efectos adversos. Entre todos los
pacientes con FPP, nintedanib aumentó los efectos
adversos gastrointestinales, incluidos dolor abdominal (4,2
veces), náuseas (3,1 veces), vómitos (3,6 veces), diarrea (2,8
veces), anorexia (2,8 veces), pérdida de peso (3,7 veces),
aspartato aminotransferasa elevada (3,2 veces), alanina
aminotransferasa elevada (3,6 veces). También aumentó la
probabilidad de cualquier EA (1,1 veces), un EA que condujo
a una reducción permanente de la dosis (7,9 veces) y un EA
que condujo a la interrupción del tratamiento (1,9 veces). No
hubo diferencias significativas en los EA respiratorios
(incluyendo tos, disnea, bronquitis y nasofaringitis), dolor de
cabeza, EA graves o EA graves (4). El hallazgo de más EA en
el brazo de nintedanib se observó independientemente de si
los pacientes tenían un patrón radiológico de NIU o un patrón
sin NIU (4) e independientemente del tipo de EPI subyacente
(164), aunque hubo una ligera variación entre los grupos en
los que los AA fueron positivos.
Calidad de la evidencia. La calidad de la
evidencia para todos los resultados se calificó como baja, lo
que significa que el comité tenía poca confianza en los efectos
estimados y, por lo tanto, los efectos que se resumen a
continuación deben interpretarse con cautela. La calificación
general de baja calidad se basa en la calificación de calidad
más baja de la evidencia entre los dos resultados críticos; la
calidad de la evidencia fue moderada para la progresión de la
enfermedad pero baja para la mortalidad porque hubo un
único ensayo aleatorio con un pequeño número de eventos,
lo que resultó en intervalos de confianza cuyos extremos
incluyeron beneficios y daños.
CONCLUSIONES DEL COMITÉ DE DIRECTRICES.
La decisión de hacer una recomendación
condicional para nintedanib en pacientes con FPP se basó
en dos factores principales: 1) hubo una reducción
estadísticamente significativa en la progresión de la
enfermedad, medida como la disminución anual de la FVC, y
2) los EA son reversibles con la interrupción del tratamiento.
la medicacion. Cabe destacar que el comité reconoció que
los efectos de la terapia pueden diferir según el tipo de ILD
subyacente y que el manejo puede basarse en la ILD
subyacente en el futuro; sin embargo, por ahora, no hay datos
suficientes para respaldar un enfoque tan específico. Por lo
tanto, el comité hizo una recomendación de investigación
investigar la eficacia, la efectividad y los efectos adversos
de nintedanib en pacientes con FPP debido a tipos
específicos de EPI.
VOTO DEL COMITÉ DE DIRECTRICES. los
el voto del comité fue el siguiente: recomendación
fuerte para nintedanib, 10 de 34 (29%); recomendación
condicional para nintedanib, 21 de 34 (62%);
recomendación condicional contra nintedanib, 0 de 34
(0%); y recomendación fuerte contra nintedanib, 0 de 34
(0%). Tres participantes (9%) se abstuvieron de votar, 1
citando evidencia insuficiente para hacer una recomendación
y 2 citando experiencia insuficiente para emitir un juicio
reflexivo.
NECESIDADES DE INVESTIGACIÓN.
El ensayo aleatorizado existente incluyó a 663 pacientes
con FPP, pero el número de personas con los diversos tipos
de EPI que pueden manifestar FPP fue pequeño, con un
rango de solo 12 a 173.
Los análisis limitados sugieren que podría haber efectos
diferenciales entre los diferentes tipos de ILD. Se necesitan
ensayos adicionales para cuantificar mejor los efectos del
tratamiento e identificar poblaciones específicas de pacientes
con mayor probabilidad de beneficiarse de la terapia.
Direcciones futuras Las
necesidades de investigación relacionadas con la terapia
antifibrótica en la FPP se describieron anteriormente. Las
necesidades adicionales incluyen lo siguiente:
Determinar las razones por las que un
subconjunto de pacientes con EPI de diferentes
etiologías desarrollan un fenotipo fibrótico
progresivo e irreversible en un tiempo
relativamente corto a pesar del tratamiento inicial,
incluidos los factores desencadenantes, la
predisposición genética y el papel de la remodelación
vascular (165–167).
Valide los biomarcadores séricos para identificar a las
personas en riesgo de FPP (168, 169), lo que puede
facilitarse mediante análisis proteómicos de sangre
periférica y líquido BAL (169–171) y estudios
transcriptómicos (170, 172, 173).
Validar redes neuronales convolucionales
(por ejemplo, algoritmos de aprendizaje
automático y profundo) desarrolladas a partir de
grandes conjuntos de datos de HRCT, que pueden
ser útiles para el reconocimiento de patrones de
enfermedades, el pronóstico y la identificación de la
progresión (159, 174–177) y para la caracterización de
ILA detectados incidentalmente ( 176, 178).
Priorizar la investigación relacionada con el
momento y la secuencia de los fármacos
antifibróticos en relación con los corticosteroides e
inmunosupresores en los diversos tipos de EPI que
pueden manifestar FPP.
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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Conclusiones
Un comité internacional multidisciplinario
de expertos describió las características
radiológicas e histopatológicas de la UIP, las
pruebas de diagnóstico para la FPI y el tratamiento
del RGE en la FPI. El comité también definió PPF;
describió los aspectos fisiológicos, radiológicos e
histopatológicos
Esta guía oficial de práctica clínica fue preparada por un subcomité ad hoc de la ATS, ERS, JRS y ALAT.
Los miembros del subcomité son los siguientes:
GANESH RAGHU, MD (Presidente) 1,2,3*
4‡
MARTINE REMY-JARDIN, MD, Ph.D. (Copresidente)
LUCA RICHELDI, MD, Ph.D. (Copresidente) 5§
CAREY C. THOMSON, MD, MPH (Copresidente)
6§
KATERINA M. ANTONIOU, MD, Ph.D.7||
BRITTANY D. BISSELL, Pharm.D.8,9¶
DEMOSTHENES BOUROS, MD, Ph.D.10||
IVETTE BUENDIA-ROLDAN, MD, Ph.D.11**
FABIAN CARO, MD12** BRUNO CRESTANI, MD,
Ph.D.13,14|| TOMÁS EWING‡‡
MARYA GHAZIPURA, Ph.D., MS15,16¶§§
DERRICK D. HERMAN, MD17¶ LAWRENCE
HO, MD1,2|||| STEPHANIE M. HON, MD18¶
TANZIB HOSSAIN, MD, MS19¶ YOSHIKAZU
INOUE, MD, Ph.D.20¶¶*** TAKESHI JOHKOH,
MD, Ph.D.21‡¶¶ STEPHEN JONES22‡‡
FAYEZ KHEIR, MD, M.Sc.23¶‡‡‡
SIN EMBARGO H. KHOR , MBBS, Ph.D.24,25¶
SHANDRA L. KNIGHT, MLS26¶§§§ MICHAEL
KREUTER, MD27,28§|| DAVID A. LYNCH,
MB B.Ch.29‡|||| MADALINA MACREA, MD,
Ph.D.30¶ TOBY M. MAHER, MD, Ph.D.31,32||
¶¶¶ MANOJ J. MAMMEN, MD, M.Sc.33¶
FERNANDO J. MARTINEZ, MD, MS34§||||
MARIA MOLINA-MOLINA, MD, Ph.D.35||¶¶¶
JULIE MORISSET, MD36|||| JEFFREY L. MYERS,
MD37||||**** ANDREW G. NICHOLSON, DM32,38||
**** AMY L. OLSON, MD, MSPH39||||‡‡‡‡
ANNA PODOLANCZUK, MD, MS34||||
VENERINO POLETTI, MD, Ph.D.40,41||
CHRISTOPHER J. RYERSON, MD, MAS42* §||||
MOISES SELMAN, MD43** MARY E. STREK, MD44||||
*** LAUREN K. TROY, MD, Ph.D.45||¶¶¶ MARLIES
WIJSENBEEK, MD, Ph.D.46||** * KEVIN C. WILSON,
MD47¶
1
Centro de Enfermedades Pulmonares Intersticiales, División
de Cuidados Pulmonares, Críticos y del Sueño
2 §
Medicamento, Departamento de Medicina, y
3
Departamento de Medicina de Laboratorio y
Patología, Universidad de Washington, Seattle,
4 ¶
Washington; Departamento de Imágenes Torácicas,
5 Division de
Universidad de Lille, Lille, Francia;
Medicina Pulmonar, Universidad Gemelli
6
Hospital IRCCS, Roma, Italia; Departamento de
Medicina, Hospital Mount Auburn/Beth Israel
Lahey Health, Facultad de Medicina de Harvard,
7
Cambridge, Massachusetts; Laboratorio de
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
características de la FPP; y abordó el tratamiento
antifibrótico de la FPP. Se respondieron dos
preguntas específicas relacionadas con el
diagnóstico de la FPI, dos preguntas específicas
relacionadas con el tratamiento de la FPI y dos
preguntas específicas relacionadas con la
farmacoterapia para la FPI con recomendaciones
graduadas basadas en la evidencia. Estas
recomendaciones no son mandatos,
Neumonología Molecular y Celular,
Departamento de Medicina Respiratoria, Escuela de
Medicina, Universidad de Creta, Creta, Grecia;
8
Departamento de Ciencias y Prácticas de Farmacia,
9
Facultad de Farmacia y Departamento de
Pulmonar, Cuidados Críticos y Sueño, Facultad de
Medicina, Universidad de Kentucky, Lexington,
Kentucky; 10Escuela de Medicina Nacional y
Universidad Kapodistrian de Atenas, Atenas
Centro Médico, Atenas, Grecia; 11Nacional
Instituto de Enfermedades Respiratorias, La Afiliación
Investigación traslacional en envejecimiento y pulmón
Fibrosis, Ciudad de México, México; 12 Pulmón intersticial
Unidad de Enfermedades, Hospital “Mar ÿa Ferrer”, Buenos Aires
Aires, Argentina; 13Universidad de París, Inserm
1152, Labex INFLAMEX, París, Francia;
^
14Assistance Publique–Hopitaux de Paris,
^
Hopital Bichat, Service de pneumologie, Centre de ref erence
constitutif des maladies pulmonaires rares, París, Francia; 15ZS
Asociados, Economía de la Salud Global y
Outcomes Research, Nueva York, Nueva York;
16Divisiones de Epidemiología y Bioestadística,
Departamento de Salud de la Población, Nueva York
Universidad Langone Health, Nueva York, Nueva
york; 17Departamento de Medicina, Ohio
Universidad Estatal, Columbus, Ohio;
18Departamento de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Tufts, Boston, Massachusetts;
19División de Cuidados Pulmonares, Críticos y
Medicina del Sueño, Departamento de Medicina,
Escuela de Medicina Grossman, Nueva York
Universidad Langone Health, Nueva York, Nueva
york; 20Organización Nacional de Hospitales Kinki chuo
Chest Medical Center, Osaka, Japón;
21Departamento de Radiología, Kansai Rosai
Hospital, Amagasaki, Hyogo Japón;
22 Fibrosis pulmonar idiopática europea
Federación, Overijse, Bélgica; 23Departamento de
Cirugía Torácica y Pulmonar Intervencionista,
Centro Médico Beth Israel Deaconess,
Facultad de Medicina de Harvard, Boston,
Massachusetts; 24Departamento de Medicina Respiratoria y
del Sueño, Austin Health, Heidelberg,
Victoria, Australia; 25Facultad de Medicina,
Universidad de Melbourne, Melbourne, Victoria,
Australia; 26Bibliotecología y Ciencias del Conocimiento,
29Departamento de Radiología y 39División de
Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos, Nacional
Salud Judía, Denver, Colorado; 27Centro de
Enfermedades pulmonares intersticiales y raras,
Departamento de Neumonología, Thoraxklinik,
Universidad de Heidelberg, Heidelberg, Alemania;
28Centro Alemán de Investigación Pulmonar,
Heidelberg, Alemania; 30Departamento de
Medicina, Centro Médico de Asuntos de Veteranos,
porque no pueden dar cuenta de todas las
circunstancias clínicas únicas, y deben revisarse
a medida que se obtenga nueva evidencia.
publicado. Esta guía fue revisada por el Comité de
Implementación y Mejora de la Calidad de la ATS;
se determinó que ninguno de los
Las recomendaciones son objetivos apropiados
para las medidas de desempeño.
Salem,Virginia; 31Departamento de Medicina, Facultad
de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California,
Los Ángeles, California; 32Instituto Nacional del Corazón y
los Pulmones, Imperial College London, Londres, Reino
Unido; 33Departamento de Medicina, Facultad de Medicina
y Ciencias Biomédicas Jacobs, Universidad de Buffalo,
Buffalo, Nueva York; 34Departamento de Medicina, Joan y
Sanford I. Weill Cornell Medicine, Nueva York, Nueva York;
35Unidad de Enfermedades Pulmonares Intersticiales, Servicio
de Respiratorio, Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL,
Universidad de Barcelona, CIBERES, Barcelona, España; 36
Departamento de Medicina, Centre Hospitalier de l'Université
de Montr eal, Montreal, Québec, Canadá; 37Departamento de
Patología, Medicina de Michigan, Ann Arbor, Michigan;
38Departamento de Histopatología, Hospitales Royal Brompton
y Harefield, Londres, Reino Unido; 40Departamento de
Enfermedades del Tórax, Hospital GB Morgagni, Universidad
de Bolonia, Forli, Italia; 41Departamento de Enfermedades
Respiratorias y Alergias, Hospital Universitario de Aarhus,
Aarhus, Dinamarca; 42Departamento de Medicina, Universidad
de British Columbia y Centro para la Innovación Cardiopulmonar,
St. Paul's Hospital, Vancouver, British Columbia, Canadá;
43Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ismael
Cosio Villegas, Ciudad de México, México; 44Sección de
Medicina Pulmonar, de Cuidados Intensivos y del Sueño,
Departamento de Medicina, Universidad de Chicago, Chicago,
Illinois; 45Centro de Excelencia en Investigación en Fibrosis
Pulmonar, Royal Prince Alfred Hospital, Universidad de Sydney,
Sydney, Nueva Gales del Sur, Australia; 46Departamento de
Medicina Respiratoria, Centro de Enfermedades Pulmonares
Intersticiales y Sarcoidosis, Centro Médico de la Universidad
Erasmus, Rotterdam, Países Bajos; y 47 División de Alergias,
Pulmonar, Cuidados Intensivos y Medicina del Sueño,
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad
de Boston, Boston, Massachusetts
*Co-líder, subcomité para refinar el algoritmo de
diagnóstico de FPI. ‡
Codirector del subcomité de radiología.
Co-líder, subcomité de criterios fisiológicos para la FPP.
||Experto en ERS.
Metodólogo.
**Experto en ALAT.
‡‡Representante del paciente.
§§Codirección, subcomité sobre metodología de las
guías.
|||| Experto ATS.
¶¶Experto del JRS.
e41
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***Co-líder, subcomité para definir PPF.
‡‡‡División de Medicina Pulmonar y de Cuidados
Críticos, Hospital General de Massachusetts,
Facultad de Medicina de Harvard, Boston,
Massachusetts. §§§Bibliotecario médico. ¶¶¶Co-
líder, subcomité sobre el futuro
direcciones.
****Codirector del subcomité de
histopatología. ‡‡‡‡Afiliación
actual: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals,
Inc. Ridgefield, Connecticut.
Divulgaciones del subcomité: GR sirvió en una junta
de monitoreo y seguridad de datos para Avalyn;
recibió apoyo de investigación de NIH/NHLBI; y se
desempeñó como consultor de Bellerophon, Biogen,
Blade Therapeutics, Boehringer Ingelheim, Bristol-
Myers Squibb, Electra Therapeutics, Fibrogen, Nitto,
Novartis, Promedior, Respivant, Roche-Genentech,
United Therapeutics, Veracyte y Zambon.
MR-J. sirvió en un comité asesor, brindó
testimonio de expertos y se desempeñó como
orador para Siemens Healthineers; y se desempeñó
como consultor para Actelion, Boehringer Ingelheim
y LEO Pharma. LR formó parte de un comité asesor
de Boehringer Ingelheim, CSL Behring, F. Hoffmann
La Roche, FibroGen, Nitto, Promedior y RespiVant; se
desempeñó como consultor para Acceleron, Asahi
Kasei, Biogen Idec, Bristol-Myers Squibb, Celgene,
CSL Behring, ImmuneWorks, Nitto, Pliant Therapeutics,
RespiVant, Toray Industries, Veracyte y Zambon; sirvió
en una junta de monitoreo y seguridad de datos para
Celgene; se desempeñó como orador para Boehringer
Ingelheim, F. Hoffmann La Roche y Zambon; y recibió
apoyo para la investigación de Boehringer Ingelheim.
CCT formó parte de un comité asesor del Colegio
Americano de Radiología y Healthmyne; se desempeñó
como consultor de la American Lung Association y
Fulcrum; se desempeñó como orador para la Sociedad
Estadounidense del Cáncer y la Mesa Redonda
Nacional sobre el Cáncer de Pulmón; y recibió regalías
de Decision Support Medicine y UpToDate. KMA recibió
apoyo para la investigación, subvenciones para viajes
y honorarios de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,
GlaxoSmithKline y Roche. DB formó parte de un comité
asesor, se desempeñó como orador y recibió apoyo
para la investigación de Boehringer Ingelheim y F.
Hoffmann La Roche; recibió apoyo para la investigación
de Chiesi Hellas y ELPEN Pharma; y se desempeñó
como orador para AstraZeneca y Menarini. BC formó
parte de un comité asesor de Apellis, AstraZeneca,
Boehringer Ingelheim y Bristol-Myers Squibb; y se
desempeñó como orador para AstraZeneca, Boehringer
Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Novartis, Roche y
Sanofi.
MG es un empleado de ZS Associates. LH se
desempeñó como consultor de Genentech y
Roche. YI formó parte de un comité asesor de Asahi
Kasei, Boehringer Ingelheim, Galápagos, Roche,
Savara y Taiho; se desempeñó como consultor de
Boehringer Ingelheim, Promedir, Roche, Savara y
Taiho; Servido como
e42 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 205 Número 9 | 1 mayo 2022
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
un orador para Boehringer Ingelheim, Kyorin,
Shionogi y Thermo Fisher; y recibió apoyo de
investigación del Ministerio de Salud, Trabajo y
Bienestar de Japón y la Agencia de Investigación y
Desarrollo Médico de Japón. YHK se desempeñó como
orador para Boehringer Ingelheim y Roche. MK formó
parte de un comité asesor y recibió apoyo para la
investigación de Boehringer Ingelheim y Roche; y sirvió
en un comité asesor para Galápagos.
DAL formó parte de un comité asesor y orador de
Boehringer Ingelheim; se desempeñó como consultor
de Calyx, Parexel y Veracyte; y tiene una patente
emitida para "Sistemas y métodos para la detección y
cuantificación automática de patologías utilizando la
clasificación dinámica de características". TMM formó
parte de un comité asesor de AstraZeneca, Blade
Therapeutics, Bristol-Myers Squibb, Boehringer
Ingelheim, Galápagos, Galecto, GlaxoSmithKline,
IQVIA, Pliant, Roche/Genentech y Veracyte; se
desempeñó como consultor para Bristol-Myers Squibb,
Boehringer Ingelheim, Galápagos y Roche; sirvió en
una junta de monitoreo y seguridad de datos para
AstraZeneca, Blade Therapeutics, Celgene, Fibrogen,
IQVIA y United Therapeutics; se desempeñó como
orador para Boehringer Ingelheim y Roche; y recibió
apoyo para la investigación de AstraZeneca y
GlaxoSmithKline. FJM formó parte de un comité asesor
de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers
Squibb, CSL Behring, DevPro, Gilead, GlaxoSmithKline,
IQVIA, Nitto, Novartis, Patara/Respivant, Polarean,
ProMedior/Roche y Veracyte; se desempeñó como
consultor para AbbVie, AstraZeneca, Bayer, Biogen,
Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, CSL
Behring, DevPro, Genentech, GlaxoSmithKline, IQVIA,
Novartis, Polarean, ProTerrix Bio, Pulmatrix, Pulmonx,
Raziel, Sanofi, Sanofi/Regeneron , Shionogi, Teva,
Theravance/Viatris, twoXAR, United Therapeutics,
Veracyte y Verona; sirvió en una junta de seguridad y
monitoreo de datos para AbbVie, Biogen, Boehringer
Ingelheim, GlaxoSmithKline y Medtronic; se desempeñó
como orador para Academy for Continuing Healthcare
Learning, Boehringer Ingelheim, Brooklyn Methodist
Hospital, CME Outfitters, France Foundation,
GlaxoSmithKline, Integritas, Integrity Communication,
Medscape, NACE/Haymarket, National Association of
Managed Care Physicians, Paradigm, PeerView,
Physician Education Resource, Projects in Knowledge,
United Therapeutics, UpToDate, Vindico y WebMD/
MedScape; recibió apoyo para investigación de Afferent/
Merck, AstraZeneca, Bayer, Biogen, Boehringer
Ingelheim, Chiesi, DevPro, Gilead, GlaxoSmithKline,
Nitto, Patara/Respivant, ProMedior/Roche y Sanofi/
Regeneron; y recibió regalías de UpToDate. MMM.
formó parte de un comité asesor de Boehringer
Ingelheim, Chiesi, Esteve-Teijin y Pfizer; se desempeñó
como conferencista para Chiesi y Galápagos; y recibió
apoyo para la investigación de Almirall, Boehringer
Ingelheim, GlaxoSmithKline y Roche. JM sirvió en
un comité asesor y ponente de Boehringer
Ingelheim y F. Hoffman La Roche. JLM recibió
apoyo para la investigación de Veracyte. AGN se
desempeñó como consultor para Actelion, Boehringer
Ingelheim, Galápagos, Medical Quantitative Image
Analysis y Sanofi; y se desempeñó como orador para
Boehringer Ingelheim, Roche y UpToDate. ALO se
desempeñó como consultor, orador y empleado de
Boehringer Ingelheim (las contribuciones se realizaron
antes del empleo en Boehringer Ingelheim y la
participación en la guía cesó cuando comenzó el
empleo); se desempeñó como orador para France
Foundation, Genentech y Peer View; sirvió en un comité
asesor de MCG Diagnostics; y recibió apoyo para la
investigación de United Therapeutics. AP formó parte
de un comité asesor de Boehringer Ingelheim; se
desempeñó como consultor para EBSCO/DynaMed,
Imvaria, Regeneron y Roche; se desempeñó como
orador de la Asociación Nacional para la Educación
Médica Continua; y recibió apoyo de investigación de
NHLBI y American Lung Association. VP se desempeñó
en un comité asesor y como orador de Boehringer
Ingelheim; y se desempeñó como ponente para ERBE
Elektromedizin. CJR formó parte de un comité asesor
de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Cipla, Ensho
Health Intelligent Systems, F. Hoffmann La Roche,
Pliant Therapeutics y Veracyte; se desempeñó como
consultor de Boehringer Ingelheim, F.
Hoffmann La Roche y Veracyte; se desempeñó como
orador para AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Cipla,
Ensho Health Intelligent Systems, F. Hoffmann La
Roche, Pliant Therapeutics y Veracyte; y recibió apoyo
para la investigación de Boehringer Ingelheim,
Galápagos y F. Hoffman La Roche. MS se desempeñó
como consultor de Boehringer Ingelheim y Celgene.
MES formó parte de un comité asesor de Fibrogen; se
desempeñó como consultor, se desempeñó como
orador y recibió apoyo para la investigación de
Boehringer Ingelheim; y recibió apoyo para la
investigación de Galápagos y Novartis. LKT recibió
apoyo para la investigación de Bayer, Cook Medical,
ERBE Elektromedizin, Karl Storz, Medtronic, Olympus
y Rymed; se desempeñó como orador para Boehringer
Ingelheim; y formó parte de un comité asesor de Roche.
MW formó parte de un comité asesor de Boehringer
Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Galápagos, F. Hoffman
La Roche y Novartis; se desempeñó como consultor
para CLS Behring, Galápagos, Galecto, F. Hoffman La
Roche, Nerre Therapeutics y Respivant; sirvió en una
junta de monitoreo y seguridad de datos para Galápagos
y Savara; se desempeñó como orador para Boehringer
Ingelheim, Galápagos y F. Hoffman La Roche; y recibió
apoyo para investigación de Boehringer Ingelheim,
Galápagos, y F.
Hoffmann La Roche. KCW es el Jefe de Directrices
y Documentos de ATS, así como el Editor de
Documentos de ATS. BDB, IB-R., FC, TE, DDH, SH,
TH, TJ, SJ, FK, SLK, MM y MJM no informaron
intereses comerciales o no comerciales relevantes.
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