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Ficha Derechohabiente
Ficha Derechohabiente
CÓDIGO TRABAJADOR:
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
DOMICILIO
Jr/Psje/Ca/Av Número Interior/Dpto Urbanización Distrito
COMPOSICIÓN FAMILIAR (INCLUIR CÓNYUGE, CONCUBINO O GESTANTE, HIJOS MENORES DE 18 AÑOS O MAYORES CON INCAPACIDAD)
TIPO FECHA Nº CARTA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES Nº DOCUMENTO PARENTESCO SEXO DOMICILIO ACTUAL
DOCUMENTO NACIMIENTO INCAPACIDAD