APRENDIENDO DEL

ERROR
Francisco Javier Cruz Aranda 2084279
Alexa Monserrat Delgadillo Carrera 2084506
Adriana Esmeralda Escarpulli Castellanos 2034371
Aranxa Galindo Bandt 2080208
Yamileth Alessandra González Benavides 2080012
Javier Alejandro García Martínez 2079852
Ángel Andrés Espinosa Sanchez 2080164

EQUIPO 2
Calidad y seguridad en la atención de la salud
INTRODUCCIÓN

El campo de la atención de la salud es el

principal encargado del trato continuo de
personas, por lo que cada día hay un flujo
abundante de pacientes que requieren de un
servicio legitimo y acorde a sus necesidades.

Por ello se buscan implementar estrategias

que mantegan el nivel de calidad del servicio
asi como la incorporación de métodos de
análisis sobre cada modelo.
 LOS EVENTOS ADVERSOS

Los adventos adversos son todas aquellas

situaciones no deseadas durante la atención
de la salud que produjeron de forma no
intencionada daño hacia la integridad física o
material de un paciente.
 CLASIFICACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS

Evento adverso prevenible / No

Cuasi Falla Evento Centinela
prevenible
Son eventos que pueden Evento o acto inseguro Es el daño sufrido por el
evitarse mejorando o y/o peligroso que puede paciente, como consecuencia
realizando otras producir un daño y que ha del proceso de atención
alternativas o son sido evitado por (aquel que causó la muerte
consecuencia del uso de casualidad o intervención de paciente o puso en grave
fármacos. oportuna riesgo la vida de éste o
pérdida permanente y grave
de una función).
 PRINCIPALES CAUSAS DE LOS EVENTOS ADVERSOS

FACTORES
PROCESOS SUPERVISIÓN
HUMANOS

INFORMACIÓN/
MATERIALES AMBIENTE
COMUNICACIÓN
IMPLICACIONES DE LOS EVENTOS ADVERSOS
Los eventos adversos relacionados al área de la salud
son 1 de las 10 causas de muerte en todo el mundo.

Al menos 1 de cada 10 paciente sufrira un evento

adverso durante su estancia hospitalaria el cual
pudo ser prevenible en el 50% de los casos.

Los eventos adversos muestran un problema de

salud y económico para los hospitales.

La elaboración de planes que eviten estas

situaciones pueden aminorar costos.
PREVENCIÓN Y SOLUCIÓN DE LOS EVENTOS
ADVERSOS

Establecimiento Formulación de
de enfoques estandares

Identificación de Implementación
problemas de práticas
seguras
HERRAMIENTA PARA EL ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS
(DIAGRAMA DE ISHIKAWA)
El diagrama de Ishikawa es un método de análisis de problemas y control de la
calidad aplicado al ámbito empresarial. Evalúa potenciales incidencias con base
en sus posibles causas.

CARACTERÍSTICAS
Aplicabilidad
Aprendizaje
Profundidad
Eficacia
Eficiencia

 COMPONENTES DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Cabeza: Es el lugar en el que situar el
problema o incidencia organizacional a
resolver.

Columna de espinas principales: El

problema detectado cuenta con unos
motivos destacados que pueden dar
lugar a su aparición.

Espinas secundarias: Toda incidencia, a

menudo, está causada por otros motivos
secundarios, que es necesario evaluar
para su resolución antes de que se
produzcan.
Análisis de caso centinela
CONTEXTO

En un hospital se llevaba un día común y ordinario hasta que

se rompen los protocolos de seguridad del hospital, dicha
omisión de actividades inmiscuida con situaciones laborales y
personales llevaron a la mala praxis médica que culmino en
un evento centinela que pudo ser prevenible. Se comentarán
mediante un diagrama de Ishikawa las posibles causas que
descencadnaron el fatidico evento.
Administración
de
medicamento
equivocado
(Vincristina por
metrotrexato)
HOMBRE
DESINTERÉS POR EL
CONOCIMIENTO Y
ESTRÉS POR FALTA DE APLICACIÓN DE
PERSONAL PROTOCOLOS
El médico que estaba La Dra Livingstone asumió que
realizando el procedimiento el Dr nuevo conocía los
se encontraba bajo protocolos del hospital y no se
condiciones de estrés debido tomó el tiempo de asegurarse
a que las enfermeras no de ello. Asimismo, el médico no
estaban presentes tuvo el interés de informarse
sobre la normas
PROBLEMAS
PERSONALES
El padre de la Dra
Livingstone tuvo una
complicación médica y por
ello la dra no pudo estar
presente y supervisar el
procedimiento
ENTORNO
Es cualquier condición del medio externo que puede atrasar o
provocar errores en el resultado obtenido.
En el caso presentado el principal problema del entorno era
la sobrecarga de trabajo existia en el momento de realizar el
procedimiento y que provoco una falta del personal. esto
provoco que el procedimiento fuera realizado por una
persona externa y desencadenara el problema.
MÉTODO
Se refiere a cómo se lleva a cabo el proceso y los requisitos específicos
para hacerlo.
En el video se observa que el personal nuevo no conoce los
protocolos utlilizados en el centro de salud, además los médicos no
hacen una capacitacón previa de los mismos.
Además hay una constante falta de comunicación entre el personal
de salud al momento de administrar los medicamentos al paciente.
MEDICIÓN
Se utiliza para identificar las posibles causas de un problema
relacionado con la medición de algún proceso o producto

En el caso presentado el principal problema de medición es

que no hubo una evaluación al médico nuevo que permitiera
medir si en realidad conocía los procesos que se llevaban a
cabo dentro del hospital
 MATERIALES
La preescripción de los
medicamentos estaba
incompleta, no se indicaba la
vía de administración, ni se
colocó una alerta de que la
Vincristina es exclusivamente
de administración IV
Se omitió el etiquetado
La presentación del
correcto de la Vincristina ya
medicamento Vincristina
que es un medicamento de uso
estaba en jeringa, similar a la
exclusivamente intravenoso y
presentación del metrotrexato
su administración intratectal
produce neurotoxicidad letal
CONCLUSIÓN

El evento centinela presentado es atribuido a un conjunto de malas

prácticas que fueron llevadas a acabo dentro de un entorno de
trabajo lleno de estres y desentendimiento entre los involucrados.
Desde el accionar de la doctora tratante quien decidio adelantar una
quimioterapia fuera de protocolo, la mala dministración del sistema
de fármacos del hospital y el reducido personal que ocasiono que dos
doctores no pudieran cumplir correctamente con la doble
verificación por falta de tiempo. Desafortunadamente este error será
fatal para la salud del paciente pero lo único que puede tomarse de
estas situaciones es conocer aquellas barreras que fueron
traspasadas o no se respetararon para no volverlas a romper y evitar
estas mismas situaciones.
REFERENCIAS

Galán, J. S. (2022). Diagrama de Ishikawa. Economipedia.

https://economipedia.com/definiciones/diagrama-de-ishikawa.html

Santiago, A. (2021, 3 mayo). Seguridad del paciente, cuasi fallas, evento adverso y evento
centinela. Yo Amo Enfermería Blog. https://yoamoenfermeriablog.com/2021/05/03/seguridad-
del-paciente-cuasi-fallas-evento-adverso-centinela/#Evento_centinela

Unir, V. (2022, 28 enero). Qué son los eventos adversos en el ámbito sanitario y cómo abordarlos.
UNIR. https://www.unir.net/salud/revista/evento-adverso/

World Health Organization: WHO. (2019). Seguridad del paciente. www.who.int.

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
GRACIAS