HISTORIA CLÍNICA CRONOLÓGICA

I. INTERROGATORIO:

Directo: X Indirecto:

Confiable/No confiable: Confiable.

II. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: F.S.T.

Edad: 70 años.

Sexo: Femenino.

Lugar y fecha de nacimiento: 11/05/1953. Montemorelos, Monterrey, Nuevo León, México.

Estado civil: Divorciada.

Domicilio: Montemorelos, Monterrey, Nuevo León, México.

Escolaridad: Primaria.

Profesión u ocupación: Ama de casa.

Religión: Católica.

Fecha y hora de ingreso: 07/05/2023.

Persona responsable del paciente: Sobrina.

Nombre completo: Laura Irene Silva Gauna.

Dirección completa: Desconocido por la paciente.

Teléfono particular: 80811779722.

Teléfono donde labora: Desconocido por la paciente.

Elaboraron la historia: Equipo 4

Tania Yarely Spúlveda García 2034323
Luis Antonio Ruiz Derreza 1944665
Nathalie Roxanne Vargas Sánchez 1990497
III. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Interrogar intencionadamente:
1. Ascendientes
Abuelo paterno: Finado. Edad y causa desconocida por la paciente.
Abuela paterna: Finada. Edad y causa desconocida por la paciente.
Abuelo materno: Finado a los 88 años. Embolia de origen desconocido por la paciente.
Abuela materna: Finada a los 88 años por infarto agudo al miocardio.
Padre: Finado a los 90 años por infarto agudo al miocardio.
Madre: Finada a los 88 años por complicación de úlcera estomacal.

2. Colaterales
Hermanos: No aplica.
Hermanas: No aplica.
Cónyuge/pareja: No aplica.
Descendientes
Hijos: No aplica.
Hijas: No aplica.
Nietos: No aplica.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1. Enfermedades propias de la infancia: Sarampión. Sin complicaciones.
2. Enfermedades con o sin tratamiento: Negadas.
3. Hospitalizaciones previas: Negadas.
4. Antecedentes quirúrgicos con o sin hospitalización: Negadas.
5. Antecedentes traumáticos: Negadas.
6. Antecedentes psiquiátricos: Negadas.
7. Intolerancias: Negadas.
8. Hipersensibilidad y alergias: Negadas.
9. Medicamentos: Negadas.
10. Transfusiones: Negadas.
11. Hábitos nocivos: Negadas.
● Tabaquismo: Negadas. ● Exposición crónica biomasa (Número
● Alcoholismo: Negadas. de años con la exposición/Número de
● Drogas: Negadas. horas de exposición por día.
● Tatuajes: Negadas. Negadas.
V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
1. Alimentación: Adecuada. Rica en proteínas y carbohidratos.

2. Empleo u ocupación: Ama de casa.

3. Habitación: Casa de lámina. 3 habitaciones.

4. Hábitos higiénicos individuales: Adecuados.

5. Estado financiero: Suficiente.

6. Uso de tiempo libre: Caminar. Hacer manualidades.

7. Conciencia de enfermedad: No.

8. Relaciones interpersonales: Buenas. Cuenta con una red de apoyo.

9. Inmunizaciones: Desconoce si cuenta con cartilla de vacunación completa. Si se aplicó las de

Covid e Influenza.

Esquemas de vacunación
Infantil BCG y Hepatitis B DPT, Rotavirus, Influenza, SRP Hepatitis
Hexavalente Neumococo (Sarampión, Rubeola, A,
(Difteria, Tosferina, Paperas) Varicela
Tétanos,
Poliomielitis, HB,
Hib)
Adolescent Hepatitis B (no Td (tétanos y Influenza, VPH
e vacunados) difteria) esquema SR (los no
completo refuerzo vacunados), Tdpa (en
11 años caso embarazo)
Adulto SR (no vacunados), Tdpa (en embarazo) Influenza
Td (refuerzo cada 10
años o esquema
incompleto)
Adulto Neumococo Td Influenza
mayor Polisacárido
VI. ANTECEDENTES SALUD SEXUAL
a. Inicio de vida sexual activa: 26 años
b. Método de protección contra enfermedades de transmisión sexual: Negado
c. Método de protección de embarazo: Negado
d. Tipo de contacto sexual:
i. Hombre que tiene relaciones sexuales con hombre.
ii. Hombre que tiene relaciones sexuales con hombre y mujer.
iii. Mujer que tiene relaciones sexuales con mujer.
iv. Mujer que tiene relaciones sexuales con mujer y hombre.
v. Mujer que tiene relaciones sexuales con hombre.
vi. Hombre que tiene relaciones sexuales con mujer.
e. Número de parejas sexuales: 1 pareja.
f. Enfermedades de transmisión sexual: Negadas

I. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
1. Menarquía:. 15 años. a. Partos: No aplica.
2. Fecha de última menstruación: A los 42 años. b. Cesáreas: No aplica.
3. Ritmo menstrual: Regular. 28x5. c. Abortos espontáneos: 1.
4. Menopausia: Si aplica, 42 años de edad. d. Inducidos: No aplica.
5. Síntomas posmenopausia: Negados.
6. Examen DOC cérvix (fecha de último e. E. ectópicos: No aplica.
f. Hijos vivos: No aplica.
examen): No realizado.
g. Fecha de último parto: No aplica.
7. Mastografía (fecha de último examen): No
h. Fecha de última cesárea: No aplica.
realizada.
8. Embarazos: Negados.
9. Nacimientos Negados. d. Incompatibilidad Rh: No aplica.
a. Múltiples: No aplica.
b. A término: No aplica. 11. Complicaciones del embarazo:
c. Prematuros: No aplica. a. Preeclampsia: No aplica.
10. Anomalías del producto de la gestación: No b. Eclampsia: No aplica.
aplica. c. Obesidad: No aplica.
a. Macrosómico: No aplica. d. Diabetes gestacional: No aplica.
b. Peso Bajo: No aplica. e. Enfermedad de transmisión sexual:
c. Malformaciones congénitas: No No aplica.
aplica.
VI. MOTIVO DE CONSULTA. (PROBLEMA Y EVOLUCIÓN)

Disnea y dolor opresivo en tórax. 8/10 EVN

VII. PRINCIPIO EVOLUCIÓN ESTADO ACTUAL

Comienza padecimiento en marzo de 2022 con dolor precordial de origen súbito, de tipo opresivo
con irradiación a brazo y hemitórax izquierdo, se atenúa al reposo y se acompaña de disnea y
parestesias en el brazo izquierdo, evolución crónica (desde hace más de un año), frecuencia de
hasta 3 veces por semana, se exacerba al realizar actividad física, EVN 8/10. La disnea en tórax
se presenta de manera súbita, predomina en el día al mismo tiempo que el dolor precordial, se
atenúa al reposo y se exacerba al realizar actividad física, su intensidad es moderada. Las
parestesias están localizadas en la extremidad superior izquierda, de origen súbito, no se irradia,
no se atenúa, ni se exacerba con nada, tiene una severidad leve.

Acude a consulta en múltiples ocasiones, sin embargo, no se realiza ningún diagnóstico, ni se

realizan estudios. El 25 de Enero del 2023 acude a Hospital General Matamoros donde le
realizaron un ecocardiograma que demostró la presencia de una estenosis aórtica severa con
válvula aórtica bivalva y válvulas calcificadas, por lo que se le solicitó un angiotac y la refirieron al
servicio de cardiología del HU, se le indicó tx con espironolactona 12.5 mg cada 24 horas,
atorvastatina 40 mg cada 24 horas, bisoprolol 1.25 mg cada 24 horas, dapagliflozina 10 mg cada
24 horas y enalapril 5 mg cada 12 horas.

El 23 de Febrero de 2023 se realiza angiotac en donde se identifica válvula aórtica bivalva con
estenosis severa y calcificación gruesa que se extiende hasta el tracto de salida del ventrículo
izquierdo, además se identifica un aneurisma de aorta ascendente y una dilatación del cayado
aórtico.

El 15 de Marzo del 2023 acude con resultados al servicio de cardiología y deciden referir a la
paciente al servicio de urgencias para que fuera ingresada para una angiografía coronaria en el
servicio de cirugía.

Actualmente se encuentra estable y en espera de su procedimiento quirúrgico.

VIII. EXPLORACIÓN FÍSICA

1. HABITUS EXTERIOR:
Femenina de 70 años, con edad aparente a la mencionada, estado de consciencia alerta, sin facies
de dolor, cooperadora, orientada en las tres esferas, endomorfa e integridad física completa.
Tegumentos sin alteración de coloración y mucosas bien hidratadas.

2. SIGNOS VITALES:
A. Pulso: 78 lmp

B. Temperatura: 36.5 °C

C. Presión arterial: 110/80 mmHg

D. Frecuencia Respiratoria: 20 rpm