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    ___________________________

    Hospital Pablo Morrobel Jiménez ____________________________


    Tel.: 809-571-8263 RNC. 430041132
    Email: hospitalluperon@yahoo.es
    Firma del medico Firma
    INDICACION DE IMÁGENES paciente

    Nombre: ______________________
    Fecha:_____________________
    Hospital Pablo Morrobel Jiménez
    Tel.: 809-571-8263 RNC. 430041132
    Cedula/NSS: ____________________ Edad: _________ Email: hospitalluperon@yahoo.es
    INDICACION DE IMÁGENES
    Procedencia: ______________________
    Tel :___________________ Nombre: ______________________
    Fecha:_____________________
    C EKG C
    Cedula/NSS: ____________________ Edad: _________
    SONOGRAFIA
    Procedencia: ______________________
    Tel:___________________
    Rayo. X
    TOMOGRAFIA EKG
    SONOGRAFIA

    Rayo. X
    TOMOGRAFIA

    CALLE MELLA No. 03, ESQ. HUGO KUNDHART, LUPERON, PUERTO PLATA CALLE MELLA No. 03, ESQ. HUGO KUNDHART, LUPERON, PUERTO PLATA
    ___________________________
    ____________________________
    Firma del medico Firma del
    paciente

    CALLE MELLA No. 03, ESQ. HUGO KUNDHART, LUPERON, PUERTO PLATA CALLE MELLA No. 03, ESQ. HUGO KUNDHART, LUPERON, PUERTO PLATA

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