CONSENTIMIENTO INFORMADO OPERATORIA DENTAL

Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido o su representado. Este
documento, le explica los riesgos previsibles y las posibles complicaciones. Léalo atentamente y consulte
todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá usted o su
representante legal que firmar el consentimiento informado para que se pueda realizar el procedimiento
descrito a continuación: ________________________________________________________________________
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El propósito principal de la intervención consiste en restaurar los tejidos dentarios duros parcialmente
perdidos y proteger la pulpa (nervio), para conservar la función y estética dental siempre que sea posible;
limpiando el tejido dental enfermo que por lo general dejará una cavidad; la cual se debe llenar con un
material odontológico biocompatible para conseguir un sellado del (los) diente(s). El tratamiento que se
brinda garantiza los medios para su ejecución más no sus resultados por la variación fisiológica de cada
individuo y la colaboración del mismo y de los acudientes durante y después del proceso. Acepto que la
Odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara la utilización de los
medios idóneos para el caso y los resultados no dependen exclusivamente del odontólogo. Es
imprescindible mantener excelentes hábitos de la cavidad bucal y visitas periódicas para control clínico y
radiográfico cuando se requiera. Acepto cooperar con las recomendaciones; comprendiendo que
cualquier falta de seguimiento de estas podrá provocar resultados inferiores a los esperados. La intervención
puede requerir anestesia local de cuyos riesgos se me ha informado. Será utilizada la(s) técnica(s) de
manejo de comportamiento importantes para el éxito del tratamiento y la adaptación a la consulta
odontológica.
RIESGOS GENERALES

He sido informado que existen ciertos riesgos potenciales en toda intervención odontológica realizada en la
boca, que se encontrarán agravados en caso de que tenga inadecuados hábitos relacionados con el
sistema estomatognático (deficiente higiene oral, dieta rica en azúcares, bruxismo, morder objetos-uñas
(onicofagia), entre otros); siendo los riesgos estadísticamente más frecuentes:
 Alergia a medicamentos (ej. Anestesia local odontológica) o dispositivo médico usado, antes,
durante o después del procedimiento.
 Molestias o sensibilidad postoperatoria, incomodidad al morder durante los primeros días.
 Sangrado en caso de laceración (heridas) de tejidos blandos (labios, lengua, paladar, piso de boca,
carrillos, encía, frenillos etc) principalmente generado por un movimiento involuntario del paciente.
 Infección postoperatoria por contaminación bacteriana que pueden producir: dolor, inflamación,
formación de abcesos que se puede manifestar inmediatamente o después de realizar el
tratamiento.
 Exposición pulpar (nervio) dependiendo de la profundidad de la lesión cariosa y se puede requerir
procedimientos adicionales.
 Lesión de dientes adyacentes u obturaciones (calzas) aledañas.
 Lesión nerviosa que provoque falta de sensibilidad parcial o completa del labio inferior y superior,
mentón, dientes, encía o de la lengua, que suele ser transitoria y excepcionalmente permanente.
 Aspiración o tragado de algún instrumento o dispositivo médico requeridos para la atención.
 Rotura de instrumentos o de la aguja de anestesia.
 Náuseas, vómito, llanto, relajación de esfínteres en pacientes de corta edad y/o ansiosos.
 Fractura o desalojo de las restauraciones que depende principalmente de la dieta e higiene oral
posterior al tratamiento.
 Presencia de caries alrededor de las restauraciones (calzas), cambio de color de las mismas, fractura
o desalojo posteriores al tratamiento, relacionadas principalmente por deficiente higiene oral-dieta.
 Pueden existir otros riesgos no contemplados en este escrito que podrían salir de lo perceptible
 RIESGOS ESPECÍFICOS
Además de los riesgos antes descritos, por circunstancias particulares hay que esperar los siguientes riesgos:
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El pronóstico del tratamiento a realizar es: Bueno: ______, Regular: _______, Malo: ______
Declaro que he informado todos los antecedentes médicos y odontológicos. Declaro que el profesional
tratante ha examinado mi boca o la de mi representado debida y exhaustivamente. Que se me ha
explicado otras alternativas a este tratamiento, que se han estudiado y considerado estos métodos que se
me informaron, siendo mi voluntad que se me realice o a mi representado el tratamiento objeto del
presente consentimiento. Todas mis dudas han sido aclaradas por la profesional tratante y estoy
completamente de acuerdo con lo consignado en este documento de consentimiento informado.

Consecuencias de no realizarse el procedimiento propuesto: Padecer focos infecciosos, sensibilidad -

dolor de origen dental, extensión de la caries hasta la pulpa dental (nervio), afección de dientes
vecinos, problemas masticatorios, fonéticos y estéticos, necesidad de tratamientos que generen mayor
costo económico, entre otros.

Si al momento de la intervención surgiera una situación anatomo patológica distinta y más grave a la
prevista, doy mi consentimiento para que el profesional tratante. actúe del modo más pertinente, según la
ciencia y la academia respecto a lo programado, por el exclusivo interés de mi salud o la de mi
representado. Asimismo, doy consentimiento para la administración de anestesia local que se aplicará
para la realización de dicho tratamiento si se requiere, delegando al odontólogo el tipo de anestesia. Se me
ha instruido que este documento es legal, sustentado bajo el derecho a la autonomía de mi voluntad,
consagrado en la Constitución Política de Colombia y del ejercicio y Códigos de Ética de cada Profesión de
la Salud, estipulada de la siguiente manera: Odontología Ley 35 de 1989 artículo, capitulo III, Capitulo XIII.
De la norma de Historia Clínica Resolución 1995 de 1999. De la norma sobre el archivo de documentos
Circular No. 2 de 1997 (Archivo General de la Nación) y de la norma que define y reglamenta el uso de
datos: Ley 527 de 1999. Resolución 13437 de 1991 donde se adopta el decálogo de los Derechos de los
Pacientes, o las normas que las modifiquen, adicionen, o sustituyan y demás normas concordantes.

Yo _____________________________________________________con Identificación No. ______________________

Otorgo mi consentimiento para que se me realice o a mi representado; el tratamiento descrito
anteriormente, de igual manera me comprometo a tener los cuidados e indicaciones propuestos por el
profesinal tratante de GB SALUD INTEGRAL IPS.

¿Autoriza usted Para tomar fotografías que se limitan a reportar el caso clínico respecto al tratamiento
realizado y que posiblemente serán utilizadas con fines documentales y publicitarios? Sí ___ No ___ En
caso de que su respuesta sea SI, GB SALULD INTEGRAL IPS Garantiza que sus datos personales o cualquier
otra información que pueda relacionarlo a usted o a su representado con dichas imágenes no serán
expuestas para fines distintos a los autorizados. Esta autorización se limita a las imágenes tomadas y a las
cuales usted tendrá acceso para determinar su uso o no. Así mismo, podrá discernir de su uso en cualquier
momento.

Dada en Cajicá a los ____ días del mes de __________________ del año _____

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Firma del Paciente o Representante Testigo Profesional tratante
CC: C.C: CC:

Este consentimiento puede ser revocado sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de
realizar el procedimiento. Este proceso quedará constatado mediante la historia clínica y a su vez en el
disentimiento informado.