TERAPIA MODALIDAD VIRTUAL Y/O PRESENCIAL

Nos es grato saludarlo y agradecer la confianza depositada en nosotros.

El personal del Departamento de Tratamiento y el staff de Asesoras acompañarán a su hijo/a,

Vicenzo Cassina Tincopa
_________________________, ocupacional
durante su proceso de intervención especializada en la terapia de_________________.

Es importante el compromiso y participación de los padres en todo el proceso de intervención virtual y/o
presencial, así como facilitar la comunicación entre la especialista y el centro educativo.

Asimismo, con el fin de efectuar el seguimiento del proceso terapéutico de su hijo/a le solicitamos su autorización
para la grabación de video, audio y/o foto del proceso de trabajo a realizarse, de tal manera que sean usadas
únicamente con fines terapéuticos y de supervisión, evitando la publicación de estos.

Igualmente, le pedimos su autorización para contactar con personal del Centro Educativo a fin de coordinar e
intercambiar ideas acerca del avance de su hijo/a.

Le garantizamos que ambas partes (institución y especialistas) se comprometen a resguardar la confidencialidad

de las grabaciones y contenidos que ustedes no autoricen a revelar.

Agrademos su colaboración y compromiso.

Departamento de Tratamiento del CPAL

Autorizo la grabación de video, audio y/o foto del proceso de trabajo para fines internos, terapéuticos y de supervisión.
X
Si _____ No _____

Autorizo que la especialista que vea a mi hijo/a pueda contactar con la profesora, tutora o psicóloga del colegio a fin
coordinar e intercambiar ideas sobre sus avances o situaciones específicas del tratamiento que viene recibiendo.
X
Si _____ No _____
Natalia Tincopa Cebrián
Nombre: _____________________________ Firma madre/padre/apoderado: _____________________________
45901083
DNI: _____________________________

Por favor, devolver el documento firmado.

Lima, ____ agosto

07 de ____________ 20____
23

Cll. Martín Pizarro 172 Urb. Valle Hermoso, Surco. Lima 20 - Perú
Av. Pershing 910 Magdalena del Mar. Lima 17 - Perú
Tratamiento Surco (511) 7069072 - 7069073 / Tratamiento Magdalena (511) 7069489
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