Fondo Nacional De Salud BONO DE ATENCIÓN AMBULATORIA 787226213

Convenio: 13855 - Clinica RedSalud Santiago Fecha Emisión: 2022-04-15 Hora: 11:52:26 VÁLIDO SÓLO PARA ESTA FECHA DE EMISIÓN

DA TOS DE BENEFICIA RIO

Afiliado: 0025932295-2 HUAMAN C USI ROLY DENIS
Beneficiario: 0025932295-2 HUAMAN C USI ROLY DENIS / Edad:31 / Sexo:M
Dirección: XX XX
P lan Grupo: D

DA TOS DE PRESTA DOR

P rofesional / Institución 0096885930-7 C LINIC A BIC ENTENARIO
PRESTACIÓN Valor Bonificación Otra Copago
Financiador Bonificación*

0306271 1 Test rapido de deteccion de antigenos SARS-COV-2 (incluye toma de muestra) $8350 $4170 $0 $4180

Totales $8350 $4170 $0 $4180

A Pagar: $ 4180
Detalles otras bonificaciones* Metlife Prestacion no convenida : 0
MEDIOS DE PAGO**
Emisor: 0008456254-8 | Derivado por: 0007346139-1 DR

Firmado electrónica por HUAMAN C USI ROLY DENIS | Auditoria BONO-L1H6-L63L-NT2J