Ejercicios para restaurar la función vocal

En este capítulo abordamos los ejercicios que restauran la función

vocal, también técnicas terapéuticas para desordenes vocales. Los más
usados a nivel mundial son los ejercicios de relajación y respiración. El
valor de reposo y relajación técnicas de Schultz (entrenamiento
autógeno) Y de Jacobson (relajación progresiva)
Hoy en día hay nuevas técnicas y terapias, como las de grupo,
psicocorporales, humanistas, yoga etc.
En cuanto al uso especifico de la voz, algunos clínicos prefieren usar la
voz cantada, otros la voz hablada, la salmodia etc.
Hay 7 métodos de terapia vocal utilizados por los vocologos, voz
confidencial, voz resonante, fonación fluida, método de acento,
ejercicios de función vocal, tratamiento de voz y técnicas facilitadoras
(bostezo, suspiro)
Agrupación de ejercicios propuestos por Ingo Titze
a) Ejercicios contracto semiocluido
Grupo 1: Importante expansión torácica, disminuye la fuerza de
contacto de los pliegues vocales, ejercicios con pajita, vibración de
labios, la bilabial “b” y el “humming” o masticatorios y
vocalizaciones con vocal “u”.
Stacato
Grupo 2: desarrollar tensión laringe, velocidad, presión y ataques
claros (diferentes patrones rítmicos, velocidades, arpegios)
Mesa di voce
Grupo 3: consiste en el gradual crescendo y decrescendo (sobre una
nota sostenida cantada, efectuarlo en registro modal, en falsete
con emisión soplada y al final con vocal cerrada “U” y canción como
el feliz cumpleaños)
 Agrupación de ejercicios según otros autores
Behlau y Pontes Hacen referencia a los sonidos de apoyo, nasales,
fricativos, vibrantes, plosivos, basales e híper agudos.
Stemple describe terapias de voz que integran todos los subsistemas,
respiración, fonación y resonancia. Consejos de higiene vocal,
atención a síntomas vocales, soporte emocional, ejercicios,
manipulación de respiración, fonación y resonancia.
Los ejercicios se dividen en dos grupos Los que actúan de forma
directa e indirecta.
Los que actúan de forma directa, objetivo inmediato ej. la “b”
prolongada para bajar la laringe “mm” o”nn” para foco de resonancia,
glisandos para elongación cordal etc.
Los de acción indirecta se efectúan sin objetivo inmediato ej. bostezar
varias veces (ampliara orofaringe), fritar (relajación), chistar
(musculatura abdominal). Algunos ejercicios pueden pertenecer a los
dos grupos eje se pueden hacer glissandos de quintas u octavas y subir
progresivamente, será de acción directa, pero se pueden hacer sirenas
ascendentes y descendentes con “u” y será de acción indirecta.
Descripción de ejercicios, métodos y técnicas
La posición vertical laríngea es un aspecto importante de la función
vocal.
(Las vocales se articulan con distintas alturas laríngeas, de posición
alta a más baja i-e-a-o-u.)
El cambio de la altura laríngea cambia la longitud del tracto vocal y por
ende las frecuencias formanticas.
Elliot, Sundberg y Gramming ellos encontraron mediante estudios,
mediciones y posiciones que la “b” prolongada era la mejor
consonante para descender la laringe a diferencia de una “rr” (del
español) que lleva a una situación opuesta (ascenso laríngeo) la “b” es
independiente de la lengua. Este ejercicio se usa en pacientes con
disfonías híper funcionales y también en educación de cantantes. La
posición laríngea baja ayuda a no tener una fonación apretada y da
como resultado una fonación fluida. Consigna: se le pide al paciente
que efectúe un “bbbbb” en tono cómodo inflando las mejillas
haciendo hincapié en la sonoridad de la emisión, el apoyo
diafragmático y el mantenimiento de la presión oral en el tiempo
“B” prolongada de dos maneras:
a) Con legatos descendentes y ascendentes( terceras, quintas u
octavas la cuerda elonga )
b) Con glissandos ( elongación progresiva
La fonación en pajita es una variante (cuando el paciente sople sonara
como una “b”) el paciente fona en el tubo mientras lo mantiene en el
aire o mientras lo sumerge en una taza con agua produciendo una
fonación símil vocal o sonido semiresonante entre m y b (ej. jubbum)
Técnica de la “b” seguida de vocal neutra, enfatiza el descenso
laríngeo y firmeza glótica, beneficiaria la inestabilidad fonatoria, en
ciertas zonas de tesituras de los cantantes (fase vibratoria cordal y
quiebre de voz cantada).
Recordamos que existen diferencias entre la voz hablada y la voz
cantada. En la voz cantada hay descenso y ascenso en la hablada, ya
que los hablantes tienden a usar una postura laríngea alta (por tensión
en los músculos laríngeos) por lo cual trabajar con una “b” prolongada
ayuda al descenso (bostezo) en forma indirecta la relajación muscular
(masajes, trabajo respiratorio, inspiratorios, espiratorio con un buen
apoyo diafragmático)
Ejercicios vibratorios
Constituyen un excelente recurso en patologías de cuerdas vocales,
con raras excepciones.
Maffei, Goncalves y Grigoleto aplican esta técnica (en glissandos) en
pacientes con leucoplasia plana. Concluyen que mejora en un 100%.
Behlau, Goncalves, Rodríguez y Pontes: La aplican en hablantes
normales, muestran los resultados mediante análisis psicoperceptual
y acústico espectográfico. (Pre y post aplicación de la vibración sonora
de cuerdas vocales) y concluyen que esta técnica torna la voz clara,
estable, reduce el esfuerzo y la laringe se mueve más libre en el cuello.
Vibración labial, dividiremos la consigna en varios pasos progresivos
a) La vibración (áfona) se hace juntando dientes, sin presión
relajado y soplando de manera que el aire pase entre los labios y
haga vibrar.( se trabaja la relajación – labios – sostén
diafragmático)
b) Vibración con voz, (fónica) en tono cómodo, se le agrega a lo
anterior la vibración de las cuerdas vocales (coordinación).
c) Alternar vibración áfona y fónica, con pasaje de aire continuo.
d) Vocalización con vibración.
e) Vibración lingual sonido “rr”con sonido (suelta y afloja la lengua)
f) Vibración labial y lingual ambas al mismo tiempo (con flujo de
aire continuo en repetición) (vibración labial, lingual, labial lingual
en tono sostenido y en vocalizaciones).
Humming o método masticatorio; sonidos nasales
Trabajan la relajación, el equilibrio muscular fonatorio con el
propósito de llevar la proyección de la voz (voz en mascara) Se
requiere al paciente lo haga de forma exagerada, agregar voz,
sumar a la fonación sin que cambie, sin tensiones.
Variantes de ejercicios
“N” prolongada (tono cómodo)
Alternar m y n (mmnnmmnnmmnnmmnn)
Alternar n y l (cambio de articulación y modo de salida de aire)
(nasal – oral)
Si el paciente tiene híper nasalidad se puede lograr el mismo
objetivo usando l-b y en forma paralela eliminar el exceso de
resonancia nasal.
Técnica del bostezo- suspiro
Se trata de un facilitador vocal excelente de voz óptima en trastornos
como ulceras, nódulos, pólipos, espesamiento de cuerda y laringitis
por abuso. Es utilizado en entrenamiento para el canto como en
pacientes con tensión (laringe elevada) etc. puede usarse en la
mayoría de los pacientes y es fácil para realizar fuera de sesión.
Indicaciones
Se le pregunta al paciente si bosteza, algunos no tienen
inconvenientes y otros dicen no bostezar (hay tensión)
Si bosteza a menudo le digo de hacerlo juntos, si dice nunca bostezar
se le propone reproducir el sonido. En ambos casos explico cómo se
produce y porque lo estamos abordando.
En algunas ocasiones logran la etapa inspiratoria, pero cierran la
espiratoria (relación con tensión)
Cuando se logra la espiración se intenta sonorizar ligeramente el aire
espiratorio (a-o aireada)
Luego podemos pasar a palabras o frases (ej un, dos, tres) bostezada
y en forma normal (sensación interna amplia). Algunas veces cuesta
sostener la misma amplitud, pero es un avance que el paciente note la
diferencia.
Le pedimos al paciente que diga la frase de 3 maneras bostezada,
normal y su producción habitual, en esta última el paciente nota por si
solo que es apretada en comparación a las otras dos.
(Método ensayo –error hasta lograr el modelo correcto)
El suspiro y el bostezo son funciones naturales que vencen la
constricción vocal, útiles ambas para superar el tironeo hacia arriba de
la laringe. El paciente debe ser incentivado a aprovechar los bostezos
naturales y a realizarlos artificialmente (sonidos, palabras y frases)
Hay variantes de esta técnica utilizadas, en la que se llega a la
conclusión de que este método es eficaz, se logra llevar el sonido
hacia la máscara, descender la laringe (bostezo vegetativo) si el
paciente no puede lograr el bostezo se debe a la tensión laríngea,
también se comprobó mediante estudios (endoscópicamente) el
descenso de la laringe y la ampliación de faringe. Cuándo la laringe es
fijada por los músculos infra hioideos la contracción de los músculos
estilo faríngeos ensancha la faringe lateralmente.

Fonación inspiratoria
No es frecuente pero podemos a veces escuchar sonidos en la
inspiración en risa, grito, asombro etc.
a) El espacio interaritenoideo permanece abierto durante todo el
tiempo de la fonación.
b) La fase de apertura de ciclo vibratorio empieza en la glotis posterior
y se mueve hacia adelante, hacia la comisura anterior.
c) La velocidad de este movimiento viaja según sectores
d) La amplitud de la vibración varía de un ciclo a otro
e) Se producen diferencias de fase entre los dos repliegues
f) El movimiento de cierre glótico se produce en la dirección antero
posterior
g) El movimiento de la abertura y cierre longitudinal de la glotis es de
fase más corta en la parte anterior que en la posterior de la glotis.
Consigna práctica: realizar una emisión de susto (aaaaaaaahhh)
mientras se aspira aire bucal, una vez logrado esto, intentamos con las
vocales y luego con palabras, alternamos fi con fe, buscamos la
reproducción de tono idéntico. (Técnica exitosa en disfonías
espasmódicas, diplofonias, voz estridente etc.)

Técnica de reducción manual de la tensión musculoesqueletal

laríngea
El masaje laríngeo se implemente para la mejoría indirecta de la
disfonía por la reducción de la hipertensión.
1) Se toma el hueso hioides por las puntas de las astas mayores o
tiroideas, una con el dedo pulgar y otra con el medio
2) Se ejerce presión suave , movimientos circulares
3) Se repite este procedimiento con los dedos en el espacio
tirohioideo, el masaje s efectúa nuevamente de forma circular ,
en sentido antero posterior, ( si disminuye la tensión se palpa el
aumento de dicho espacio)
4) Se encuentran los bordes posteriores del cartílago tiroides y se
repite el procedimiento hacia los músculos
esternocleidomastoideos.
5) Con los dedos sobre los bordes superiores del cartílago tiroides se
aplica una suave presión con movimientos lentos y circulares
hacia abajo, también moviéndose hacia laterales por momentos,
intentando que la laringe descienda en el cuello del paciente. La
posición baja puede chequearse con el aumento de espacio
tirohioideo.
6) Podemos pedirle al paciente durante el masaje que sostenga
emisiones vocálicas, notando cambios en la calidad y altura tonal.
Propuesta de la autora: maniobra de lateralización y emisión
Al intentar mover la laringe de un lado al otro (izq.-der etc.)
realizando en forma simultánea una emisión sostenida en un
tono cómodo por ej. Con vocal “i” En la hiperfunción. Emisión
sostenida disfonica y en una laringe sana dos tonos alternados
el que se trata de hacer y otro más agudo.
Se asume que la tensión laríngea musculoesqueletal juega un rol
importante en las disfonías funcionales (el tratamiento es la
reducción de tensión muscular laríngea (masticación, bostezo-
suspiro, y relajación progresiva)
También se hicieron evaluaciones donde se tomaron a x sujeto
con disfonía funcional, grabaron un fragmento de a sostenida
antes y después de recibir el masaje. Se observaron cambios
significativos en la calidad vocal. Lo psicológico y fisiológico
tienen interacción en los desordenes vocales funcionales.
Pruebas laríngeas de comprensión manual
Pruebas laríngeas de compresión manual consisten en la
realización de manipulaciones externas sobre los cartílagos
cricoides y tiroides, con el fin de modificar la posición, forma y
tensión de las cuerdas vocales mientras el paciente emite un
sonido vocal, (mejorar cierre glótico ej. Parálisis recurrencial).
Se mencionan 3 pruebas de compresión manual
 De compresión lateral: Se presiona la parte central del tiroides
lateralmente, entre pulgar e índice y se le pide al paciente que
sostenga “a”. Así se evalúan los posibles efectos de una
medialisacion (Tiroplastia).
 De compresión anteroposterior: Se presiona ligeramente con
el índice sobre la comisura anterior y con la otra mano en la
parte posterior del cuello, al decir “a” agravara la voz por la
disminución de la longitud corval (Tiroplastia tipo 3), (Utilizada
en las difonias mutacionales)
 De aproximación cricotiroidea: Se coloca el índice en el borde
superior del tiroides y el pulgar en la parte inferior del
cricoides, mientras el paciente dice “a”. Al presionar el tono se
debe elevar. (Tiroplastia tipo IV), (Utilizada para agudizar la
voz)
Fonación soplada – voz confidencial (voz suave)
En esta técnica, se le pide al paciente que hable lo más suave
que pueda (Descendiendo intensidad), como contando algo a
una sola persona y que solo ella lo escuche. No se trata de
susurro, hay voz, el susurro es áfono (No agravar la voz),
temporariamente se elimina el hablar alto, no podrá hacerlo
en lugares de ruido o ambiente elevado.
Es una técnica ideal para pacientes que requieren eliminar mal
uso o abuso vocal.
Se observo mediante fibroscopia los efectos de esta fonación:
La glotis se mantiene suavemente abierta, reduciendo la fuerza
de contacto y la compresión cordal medial, la laringe mantiene
su postura sin tensión o estrujamiento y la fase del cierre glotal
es reducida.
La voz confidencial a menudo es utilizada por los terapistas de
voz en el tratamiento de nódulos en estados iniciales del
tratamiento para una reducción de la lesión y de la difonia y en
terapias post cirugía, evidentemente este método requiere de
medidas higiénicas y preventivas como el uso del micrófono
(Ej. Docentes).

Terapia de voz resonante

Se refiere al uso de una voz natural y cómoda, asociada con
sensaciones vibratorias en facies, el uso de la “Y” y de
consonantes nasales para facilitar el entrenamiento vibratorio
(Humming).
Consiste en una terapia de voz basada en el trabajo de voz
resonante, Humming y su aplicación a frases funcionales.
Se comparan la terapia de voz confidencial y la terapia de voz
resonante en el tratamiento de nódulos laríngeos, mencionan
la CVT como la más utilizada por los terapeutas de la voz para
la remisión de nódulos y la RVT es encontrada en el dominio de
técnicas tales como teatro y música clásica.
RVT observaciones videoendoscópicas: Cierre relativamente
completo anteroposterior de cuerdas vocales.
Para que un método o terapia de voz sea efectiva deben
considerarse 3 perspectivas: La fisiológica (Esperar cambios de
los patrones de voz), la de aprendizaje (Debe ser fácil de
aprender) y la de obediencia (Debe utilizarse fuera de sesión).
Desde la perspectiva fisiológica los 2 métodos se producen con
una laringe relajada, en la CVT hay una franca postura
abductora mientras que en la RVT aductora adecuada, sin
presión, por lo que la reducción de la lesión es favorecida por
ambos.

Cuchicheo y susurro
El cuchicheo se caracteriza por un ruido glótico turbulento
hiatus medio-posterior con aproximación intenta de glotis
membranosa.
El esfuerzo respiratorio es mayor que en una conversación
normal y esto se refleja en un aumento de la velocidad de la
corriente de aire.
La voz cuchicheada seria un recurso optimo para reforzar el
cierre del esfínter velofaringeo y buen recurso para hiatus
anteriores.
En el susurro la intensidad del ruido es menor y el hiatus
glótico es triangular en toda su extensión, el ideal sería un
susurro con hiatus antero-posterior y no con hiatus triangular
posterior que favorece la lesión nodular en tercio medio.
Terapia de lee silverman

Método creado para incrementar el esfuerzo fonatorio, la

intensidad de voz y reducir el bowing de la cuerda vocal. Se
utiliza en pacientes con problemas motores de habla, tales
como el parkinson y la esclerosis múltiple.
Parkinson (Difonia caracterizada por astenia).
El tratamiento consiste en 4 sesiones por semana, el énfasis
radica en incrementar la fuerza de la voz, (Mejora la
articulación y la inteligibilidad), todo debe ser aplicado en
conversaciones, teléfono, lectura etc., la fase de esta terapia
radica al incrementar la intensidad de la voz tanto en el cierre
de cuerdas vocales como la precisión articulatoria del habla
tienden a mejorar.