GINECO

LOGIA HISTORIA CLINICA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICA.

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO Y TACTO VAGINAL.
HISTORIA CLINICA COMPLETA+ ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

 Menarquia: (Telarca, pubarca)

 Ciclos menstruales
 Inicio de relaciones sexuales
 Numero de compañeros sexuales
 Fecha de ultima menstruación (primer día)
 Ultima citología
 Ultima mamografía
 Formula obstétrica
 Planificación o anticoncepción

Ciclos menstruales y su glosario: normal o eumenorrea

Intervalo de 28 dias + o – 7 dias (21 a 35 dias)

Duración de 5 dias + o – 2 dias (2 a 8 dias)

Intensidad de 80 ml + o – 30 ml (50 a 110 ml)

 Intervalo acortado (polimenorrea): intervalo menor de 21 días

 Intervalo alargado (oligomenorrea) intervalo > a 35 días y < de 90
 Amenorrea secundaria: ausencia de menstruación > a 90 días pero menor a 1 año
 Menopausia: cabe esta posibilidad diagnostica ante ausencia de menstruación mayor a un año.
 Duración aumentada: mayor a 8 días
 Duración disminuida: menor a 2 días
 Volumen disminuido (hipomenorrea): cantidad < a 50 ml o < a 2 días.
 Volumen aumentado (hipermenorrea): cantidad > a 110 ml o > a 8 días
 Volumen y duración aumentado y prolongado (menorragia) cantidad > a 110 ml y > a 8 días.

FORMULA OBSTETRICA

Antecedentes obstétricos: o de eventos obstétricos

G: GRAVIDA: Numero de veces que se ha embarazado una paciente

P: numero de partos vaginales

C: Numero de cesáreas

M: mortinatos o nacidos muertos

A: abortos

Mo: molas
Ge: gemelos

EE: número de ectópicos

V: numero de hijos vivos actualmente

CALCULO DE FPP Y EDAD GESTACIONAL:

FECHA PROBABLE DE PARTO: Regla de naegele: es la recomendada por la OMS. El calculo consiste en sumarle 7 al
primer día de la FUM y restarle tres a los meses. Por ejemplo, si la FUM fue el 15/12/2020, la fecha probable de parto
será el 22/09/2021 (15+7=22;12 – 3= 09).

EDAD GESTACIONAL: Desde el primer día del FUM, suma los dias que han transcurrido hasta el día de la consulta, este
resultado lo divide entre 7 y le da el numero de semanas y el residuo de la división son los días que no constituyen una
semana mas (edad gestacional por amenorrea).

MOTIVOS DE CONSULTA:

DOLOR: localización, tipo y formas especiales

FLUJOS O LEUCORREA: color, olor, prurito con o sin vulvitis, vaginitis o cervicitis

SANGRADOS: ginecológicos u obstétricos, con o sin dolor.

MENOS FRECUENTES: peso en hipogastrio o en área genital, protrusión por genitales, incontinencias urinarias.

EXAMEN FISICO:

GINECOLOGICO:

 GENITALES EXTERNO: (vulva)

 ESPECULOSCOPIA: Vagina y cuello uterino (aspecto, secreciones, alteraciones y orificio cervical externo)
 TACTO VAGINAL:
 Vagina: (longitud, elasticidad, temperatura)
 Cuello uterino: (posición, movilidad, tamaño, contornos y consistencia)
 Útero: (posición, movilidad, tamaño, contornos y consistencia)
 Anexos: ovarios y trompas (palpables o no, dolor o no, masas o no, engrosamientos o no)
 Fondo saco: laterales, anterior, posterior (libres, ocupados o abombados o no)
 Parametrios: ligamentos cardinales (engrosados, dolorosos o acortados o no)

OBSTETRICO:

ABDOMEN

 Altura uterina: se coloca en la sínfisis púbica y se lleva hasta el fondo del saco
 Numero de fetos:
 Vitalidad fetal o no: fetocardia normal de 120 a 160 latidos por minuto
 Movimientos fetales o no:
 Actividad uterina o no:
 Maniobras de Leopold (situación, posición, presentación)

GENITALES

 Externos: vulva, labios, clítoris, glándulas de bartholino y de skene

 Especuloscopia: vagina, cuello uterino y cérvix (mirar flujo)
  Tacto vaginal:
 Vagina: temperatura y elasticidad
 Cuello uterino: largo o corto, cerrado o abierto, dilatación, borramiento, consistencia (blando, duro) y
posición (central, anterior, posterior).
 Estación de la presentación: confirmamos maniobras de leopold
 Estados de las membranas: si están integras o no
 Características del líquido amniótico: abundante o no, claro o meconiado, hipertérmico (infección) o no,
fétido (infección) o no
 Características de la presentación y variedad de posición: tocar el occipital para ver si este derecho,
anterior o posterior
 Características de la pelvis: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide o plana.

PELVIS OSEA: (anatomía)

Estrechos de la pelvis:

 Superior: diámetros anteroposterior y trasverso amplios

 Conformación: promontorio 5L – 1S, línea innominada, ramas horizaontales del pubis, parte superior de
la sínfisis.
 El diámetro transverso: mide 13 cm
 Los diámetros oblicuos
 Los diámetros conjugados:
 Conjugado verdadero: mide 11 cm
 Conjugado obstetrico: mide 10,5 cm
 Conjugado diagonal: (antero- posterior): mide 12,5 cm
 Medio: pelvis verdadera
 Conformación: (articulación sacro coccígea, espina ciática, borde inferior de la sínfisis púbica)
 Diámetros:
 Anteroposterior: de la articulación sacro coccígea al borde inferior de la sinfisis 11 cm
 Transverso: une las dos espinas ciáticas, es el mas corto para el paso del feto (10,5 cms) estación
cero

Diámetro biparietal: bebes por encima de 95 tienen un parto traumático

 Inferior: no se considera un verdadero plano

Conformado: sínfisis púbica, rama descendente del pubis, tuberosidades isquiáticas, ligamento sacro ciático
mayor, el cóccix.

EVALUACION CLINICA DE LA PELVIS

VALORAR: Angulo subpubico- espinas ciáticas- paredes y escotaduras sacrociaticas – sacro – cóccix – diámetro
conjugado diagonal.

FACTORES FETALES PARA SOSPECHAR D.C.P (desproporción cefalo pélvica)

 Presentacion flotante en prigestante

 Feto macrosómico (altura uterina mayor de 36 puede estar muy grande)
 Deflexión de la cabeza
 Variedad transverso o posterior al finalizar el primer periodo del parto.

SITUACION DEL FETO: Es la relación del eje longitudinal mayor del feto respecto al eje longitudinal de la madre: TIPOS:
longitudinal, transverso, oblicuo.
POSICIÓN: es la relación del punto de referencia que es el dorso respecto a los lados derechos o izquierdo de la madre, o
en algunos casos, superior o inferior- anterior o posterior.

PRESENTACION: Es la parte del feto que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis, que lo ocupa todo o
casi todo y que puede desencadenar un mecanismo de parto. EJ. Cefálica o presentación de pelvis o podálica.

 Fetocardia: normal entre 120x – 160x

 Actividad uterina o no? Si hay, cada cuanto hay, con que intensidad y con qué duración.

DIAGNOSTICO OBSTETRICO:

1. La patología principal o colocar el embarazo en cuanto a edad gestacional por amenorrea, o ecografía o altura
uterina (clínica). Se puede agregar si es gemelar y si está muerto (óbito)
2. Trabajo de parto o no
3. Patología asociada a la principal o no
4. Patología asociada a la secundaria o no
5. Definir el riesgo y por que?

CONDUCTA

Manejo ambulatorio , Observación, Hospitalizar

 Dieta o no
 Reposo o no
 Líquidos endovenosos o tapón de heparina
 Indicaciones generales
 Solicitud de paraclínicos
 Medicación.

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO Y CAMBIOS PATOLOGICOS EN EL

EMBARAZO

DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO:

 Ausencia menstrual
 Consulta por síntomas o prueba urinaria de embarazo domestico positiva
 Prueba urinaria o sanguínea confirmatoria para gonadotropina coriónica humana HCG
 Datos presuntivos o diagnósticos de embarazo en la exploración
 Se usa la ecografía, sobre todo si existe preocupación de aborto espontaneo o embarazo ectópico

SIGNOS PRESUNTIVOS:

 Cansancio
 Fatiga
 Nauseas
 Vómitos
 Cambios a nivel de los senos
 Mastodinia
 Oscurecimiento de los pezones
 Cloasma (cara)
  Línea nigra
 Prolongación de la congestión mamaria premestrual
 Red venosa a nivel de los senos

SIGNOS DE PROBABILIDAD: examen físico

 Signo de Chadwick: coloración azulosa del cérvix

 Signo de noble- budín: se sienten los fondos de saco lateral de la vagina ocupados por el útero se ve apartir de la
12 semanas de embarazo
 Signo de goodell: Cervix Uterino se vuelve mas blando (6-8 sem)
 Signo de hegar: palpación del istmo en un examen ginecologico bimanual, se ubica a nivel de fornix, el istmo se
vuelve mas blando (6-8 sem)
 Signo de kluge (varicosidades): presencia de varicosidades a nivel de la vagina
 Signo piskacek: irregulidad del útero
 Peloteo uterino
 Contracciones de braxton hicks (a las 24 o 28 semanas)

SIGNOS DE CERTEZA

 HCG fracción beta, ayuda a estimular el cuerpo lúteo, estimula la producción de estrógeno, progesterona con el
fin de prepara el endometrio y preservación del embarazo, la podemos detectar en la sangre a los 10 días del
embarazo. HCG <5 no embarazo
 Se detecta por primera vez a las 8-11 dias después de la concepción
 Las pruebas utilizadas tienen una sensibilidad entre 25-30 mui/ml
 Sus valores se duplican cada 2 dias
 Falsos positivos por la secreción endógena de HCG en la peri y posmenopausia.

 Saco gestacional: su presencia en la ecografía

 Embrión: su presencia en la ecografía
 Latido cardiaco: en el Doppler o campana de pinard (estetoscopio de pinard)
 Movimientos fetales

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

 Pseudociesis: embarazo psicológico

 Amenorrea secuandaria
 Tumoraciones pélvicas y abdominales
 Tumores productores de hormonas
 Embarazos patológicos (embarazo ectopico, aborto, enfermedad trofoblástica)

CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO

Modificaciones fisiológicas, bioquímicas y anatómicas que sufre el organismo femenino durante la gestación, para la
preservación del feto.

 UTERO
 Útero normal 6- 7 cms peso 70 gr
 Útero gravido 30-40 cms peso 1,1kg
 Forma de pera, se torna globular
 Aumenta mas rápido su longitud que su ancho
 A las 12 semanas sobrepasa la pelvis
 Entra en contacto con la pared abdominal anterior desplazando los intestinos
 Dextro rotación
 Contracciones uterinas desde el primer mes: de alvarez (mayor frecuencia, una contracción por minuto
en una pequeña área uterina. De braxton hicks (menor frecuencia 1 por hora, son palpables, se
propagan a una mayor área uterina)
 Flujo sanguíneo: el riesgo sanguíneo total del útero depende de las arterias uterinas y ováricas, produce
un aumento del flujo uteroplacentario al final del embarazo de 450- 650 Ml/ MIN. El útero no se contrae
adecuadamente (atonía uterina) puede llevar a desangrar al px. También hay cambio en la
neovascularización placentaria, catecolaminas, oxido nitrico, angiotensina II, nos permiten un balance
para un contante flujo de sangre en el embarazo.
 CUELLO UTERINO:
 Aumento de la vascularización y edema: reblandecimiento, cianosis (coloración violácea), hiperplasia e
hipertrofia de las glándulas endocervicales (ectopia), mayor producción de moco.
 Cambios a nivel del tejido conjuntivo: elasticidad, distención, apto para el parto, recuperación en el
puerperio.
 VAGINA
 Aumento de la vascularización  cianosis e hiperemia
 Engrosamiento de la mucosa y relajación del tejido conectivo, para permitir el paso del feto
 Aumento de la secreción vaginal (blanca y espesa) no debe ni rascar ni oler
 TROMPAS DE FALOPIO
 Hipertrofia de la musculatura
 Epitelio aplanado (antes era cilindrico)
 OVARIOS
 Reposo ovarico
 cuerpo lúteo (12 sem)  producción progesterona (adaptación materna al embarazo, implantación,
preservación del embarazo hasta la aparición de la placenta)
 Ecografía (quiste unilocular) anaecoico
 PIEL: El aumento de la secreción de estrógenos, progesterona y la hormona estimulante de los melanocitos,
cloasma, línea nigra, presencia de arañas vasculares, estrías rojas
 MAMA: hipersensibilidad de los pezones (tubérculos de mongomeri), punzadas mamarias, reblandecimiento,
sensación de peso.
 HIPOFISIS: Aumento del tamaño 2rio a la hiperplasia de células productoras de prolactina (síndrome de
sheehan) por hemorragia. Aumento progresivo en los niveles de prolactina 10-20 veces termino.
 TIROIDES: permanece en un estado eutiroideo, cambios histológicos y fisiológicos. Aumento de T4 total y T3.
Disminución de TSH no por el aumento de la T4 libre sino por la competencia con la HCG
 PANCREAS: Hiperplasia e hipertrofia de las células B del pancreas causan aumento en la producción de insulina,
genera resistencia a la insulina. Valores para dx de diabetes diferentes.
 METABOLICOS: el índice metabólico basal aumenta 10-20%, demanda energéItica 80,000 KCAL, incremento de
peso de 12,5 KG (calcular IMC).
  METABOLISMO DEL AGUA: Aumento de la retención del agua por disminución de la osmolaridad plasmática, la
presión coloidosmótica aumenta, generando el edema gestacional en el tobillo y en las piernas
 METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO: Se genera un estado de resistencia a la insulina mediada por
los estrógenos, cortisol, prolactina, progesterona, esto generara 2 estados en la px hiperglicemia e
hiperinsulinemia posprandial y que durante el ayuno presenta hipoinsulinemia, hiperlipidemia e
hipercetonemia.
 LIPIDOS: lipolisis aumentada: colesterol, LDL, HDL
 LECTROLITROS: aumenta un aumento de la filtración glomerular.
 HEMATOLOGICO: el volumen sanguíneo incrementa desde la semana 6 hasta la semana 30 y 34. Incremento
dado por el volumen plasmatico y la masa eritrocitaria. Los incrementos del volumen plasmatico y de la masa
eritrocitaria no son sincronicos. Anemia fisiológica del embarazo. Estradiol es el responsable del aumento
plasmatico.
 HIERRO: requerimiento 1000 mgr, 500 mgr masa materna, 300 feto, 200 compensa perdidas diarias. Tercer
trimestre 6-7 mgr día. Trasporte activo de hierro al feto.
 COAGULACION Y FIBRINÓLISIS: el embarazo es un estado protrombótico
 CARDIOVASCULAR: aumenta GC, disminuye la RVP, se eleva FC. Radiográficamente el corazón se ve aumentado,
se puede dar un derrame pericárdico por elevación del diafragma, soplos fisiológicos. La posición decúbito
lateral incrementa el GC mientras que la supina lo disminuye, debido a la compresión de la cava inferior y la
aorta.
 S. RENINA ANGIOTENSINA II. Todos los componentes del sistema aumentan, en el primer trimestre es
fundamental su activación.
 PROSTAGLANDINAS: controla el tono vascular, la PA y el sodio.
 ENDOTELINAS: aumentada la I en el embarazo, genera vasocontrictor
 RESPIRATORIO: volumen de ventilación pulmonar, ventilación por minuto en reposo, conductancia de las vías
respiratorias están aumentadas.
 Las transaminasa y las bilirrubinas ayudan a la identificación de la px con preclampsia, la fosfatasa alcalina no.
 URINARIO: aumenta el riñón, disminuye la creatinina 0.7 – 0.8 mg/ dl sobre 0.9 puede indicar daño renal. Es
normal encontrar una hidronefrosis leve, elevación del trígono vesical.

CONTROL PRENATAL Y CLASIFICACION DEL RIESGO: VALORACIÓN DEL RIESGO

OBSTÉTRICO
DEFINICION

Seguimiento de un proceso biológico, requiere una programación de consultas y seguimiento de la gestante

- Completa cobertura
- Oportuna captación
- Periódica
- Calidad
- Identificación Precoz del riesgo con el embarazo

IDENTIFICACION E INSCRIPCION DE LA GESTANTE EN EL CONTROL PRENATAL

Medico general

 Identificar completa y correcta a la mujer

 Ordenar una prueba de embarazo, si este no es evidente
 Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control prenatal
  Informar a la mujer, el compañero o familia, acerca de la importancia del control prenatal, su periodicidad y
características. Inscripción de la gestante en el programa de control prenatal

CONSULTA MEDICA PRIMERA VEZ. HC

 Evaluar las concidencias de salud de la gestante

 Identificar factores de riesgo psicosociales
 Identificar enfermedades propios y asociadas de la gestancion
 Consulta de 30 min
 HC. Materna: identificación
 Antecedentes personales
 Habito nutrionales/ actividad física
 Sexualidad
 Ant tóxicos
 Familiares (preeclampsia)

INFORMAR SOBRE LA SETENCIA C355 DE 2006 DE LA CORTE CONSTITUCIONAL: IVE

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

 Gestograma: GPCAVEM
 Antecedentes de gestaciones anteriores y partos
 Inicio vida obstétrica
 Fecha ultimo parte
 F. ultima regla
 FPP
 Edad gestacional

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

 Menarquia (telarquia a veces)

 CM
 FUM
 ACO
 Flujos
 ETS- IVS
 TTO infertilidad
 CCV- ultima citología cérvico vaginal
 No. Compañeros sexuales

VALORACION DEL RIESGO PSICOSOCIAL: Valorar cada trimestre

 Edad
 Paridad (forma de parto)
 Embarazo actual
 Riesgo psicosocial (ansiedad y soporte familiar insuficiente)

TAMIZACIÓN

 Tamización de violencia intrafamiliar

 Tamizacion para depresión

EXAMEN FISICO
 - Tomar medidas antropométricas (valorar estado nutricional)

Sacar IMC: TALLA Y PESO

IMC: Menor de 20 es de riesgo, es bajo peso

IMC: Mayor de 25, sobrepeso, obesidad tipo 1, debe se valorada por nutricionista

- Tomar signos vitales: TA: sentada- brazo derecho- 1 min de reposo

Si la encontramos HTA, enviar a ginecología y administrar aspirina para evitar preemclapsia
- Realizar examen físico: céfalo- caudal: observar mama, genitales, cuello uterino
- Valoración ginecológica

Examen de senos- Genitales

- Comprobar la existencia de embarazo, descartar gestación extrauterina

- Investigar patología anexial

INICIAR MANIOBRAS DE LEOPOLD: Semana 27.- semana 28

CARNET: incremento de peso materno, altura uterina (identifica transtorno de crecimiento del bebé, es mas indicativa la
ecografía)

OBJETIVOS EN EL PRIMER TRIMESTRE

- Solicitar laboratorios del primer trimestre (química sanguínea y serología, ayudan a completar el perfil de
TORCH) (dx temprano de malformaciones fetales, ecografía de tamizaje de la semana 11- 14 donde bebé tiene
que tener una medida de su CRL- LONGITUD CABEZA-COLA entre 45 y 84 milimetros- si mide menos no la
podemos hacer, si es mas grande de 84 tampoco se puede hacer y se pierde la oportunidad de evaluar riesgo.
También valorar el riesgo de patologías placentarias: preclampsia y restricción de crecimiento intrauterino que
se valora con la medición de la resistencia de ambas arterias uterinas, sumamos el promedio y lo que nos de eso
será el riesgo que tiene.
- Determinar el riesgo de la madre en el embarazo y el riesgo de alteraciones cromosómicas en el feto. Con mas
de 35 años el riesgo aumenta
- Diagnostico temprano de malformaciones fetales
- Identificar de manera temprana las patologías maternas preconcepcionales que puedan inicidir en el curso
normal del embarazo.

PESQUISA ECOGRAFICA DE ANEUPLOIDIAS

- Entre la semana 11 y 14 medicion de la translucencia nucal

- Entre semana 14 y 19 medicion del pliegue nucal

PESQUISA BIOQUIMICA DE ANEUPLOIDIAS

- Entre la semana 11 y 14 PAPP- A, hCG, alfafetoproteína

- Entre la semana 14 y 19 estriol, hCG, alfafetoproteína
- Amniocentesis para estudio genético entre la semana 16 y 19 en las pacientes mayores de 35 años.

OBJETIVOS DEL SEGUNDO TRIMESTRE: se realiza entre las semanas 20 a 28

1. Busca la presencia de malformaciones fetales por ultrasonido (20-24 sem)

2. Determinar el riesgo de parto- pretérmino mediante la realización de cervicometría con vista trasvaginal (20-24
sem)
3. Doppler de arterias uterinas (HTA)
 4. Tamizar para diabetes gestacional, tolerancia a la glucosa con carga de 75 g con las tres tomas. Con un solo valor
alterado ya hace dx DM gestacional. Revisar hemoglobina glicosilada, sobre 6.5 riesgo de malformaciones
cardiacas

A LAS SEMANAS 24-28 (se hacen cada trimestre)

 Hematología completa, VDRL, VIH, toxoplasma

 Pesquisa de diabetes gestacional
 Examen simple de orina (cultivo de orina, frotis vaginal)
 Aglutininas anti Rh (si procede) cada 4 semanas estudiar por isoinmunizacion (le da anemia al bebé, produce
hidro en el bebé en mas de 3 compartimientos)
 Serología para toxoplasmosis (si la inicial fue negativa) por trimestre igM e igG
 Rubeola en el ultimo trimestre

OBJETIVOS EN EL TERCER TRIMESTRE: ( semana 28 a 41)

1. Determinar el perfil de crecimiento fetal

2. Determinar alteraciones en la función placentaria
3. Disminuir la incidencia de asfixia intraparto

A LAS 32-36 SEMANAS

 hematología completa, VIH

 Examen simple de orina, urocultivo
 Serologia para toxoplasmosis (si la anterior fue negativa)
 Cultivo vulvo- vaginal (35-37 semanas). La técnica para este cultivo es sin colocación de especulo, se introduce el
hisopo 3 cm en vagina y se pasa por la horquilla y el periné sin llegar al ano. El objetivo es identificar cultivo de
streptococos betahemolítico causante de sepsis neonatal de forma temprana. Si sale positivo, tiene que recibir
terapia profilaxis con penicilina o Ampicilina antes del trabajo de parto.

 Anemia: determinar el tipo de anemia

 RH negativo: realizar Coombs indirecto cada 4 semanas repetir en semana 28, si es negativa debemos aplicar la
inmonoglobulina anti D de 300 mg, si el bebé al nacer es Rh positivo debemos repetir la aplicación de la
inmunoglobulina anti D en menos de 72 horas.
 Glicemia en ayunas sobre 92: clasificamos como diabética gestacional, ya no hay que hacerle curva de tolerancia
de la glucosa. Glucosa en ayunas sobre 126, es diabetes pregestacional, debes hacer ecocardiograma, fondo de
ojo, control de la función renal (proteinuria, creatinina, bom). Si es glucosa normal vamos a tamización entre
semana 24- 28 con curva tolerancia a la glucosa carga de 75g.
 Uroanálisis: 1,2,3 trimestre
 VDRL- (FTA.ABS por falsos positivos): 1 y 3 trimestre
 CTOG- 24-28 sem- carga 75 gramas. 92/180/153

 VIH: en los tres trimestres, si es positivo mandamos segunda prueba rápida, si es positiva mandar prueba
confirmatoria, carga viral y recuento de CD4+, mandar infectología para iniciar tratamiento
 VHB: 1er trimestre y se repite en el 3ro, si es positivo hacer todo el perfil de hepatitis, anticuerpos, anticore,
antígeno E, carga viral, funsion hepática, ecografía hepática.
 Citología: en algunos px no se recomienda mas allá de la semana 20 por riesgo de aborto, frotis vaginales para
identificar leucorreas vaginales.
CUALES VACUNAS DEBEN APLICARSE EN EL EMBARAZO

 Vacunación contra la influenza estacional con virus inactivos durante la gestación (semana 18- 20). No virus vivo
 Vacunación: tres dosis de toxoide tetánico (Td) con el esquema: una dosis inicial, otra a las 4 semanas y la
tercera 6 a 12 meses después de la dosis inicial.
 Toxoide y Bordetella pertussis (Tdap) para prevenir la infección por este agente en los niños menores de 3
meses. Mama se lo aplica en la semana 28-32 y toda perdona adulta que este en contacto con bebé en los
primeros 3 meses.
 Apartir de la semana 12 aplicar vacuna de coronavirus hasta los 40 dias post parto, Pfizer o moderna.

MICRONUTRIENTES
RECOMENDACIONES DE LA OMS: administracion diaria por via oral de suplementos de hierro y acido folico como parte
de la atencion prenatal para reducir el riesgo de bajo peso al nacer, anemia materna y ferropenia.

 Acido fólico:400 mcg (o,4 mg) reduce malformaciones en el tubo neural, cardiopatigas congénitas. Durante toda
la gestación y hasta el 6 mes de lactancia. 1 miligramo
 Hierro: 30-60 mg de hierro elemental
 Calcio, 1.200- 1.500 mg, inicia en segundo trimestre del embarazo.

Un suplemento al día, todo el embarazo.

CONTROL Y SEGUIMIENTO

- Consulta odontológica general

Valorar el estado del aparato estomatognático. Controlar los factores de riesgo para enfermedad periodontal y caries,
fortalecer practicas de higiene oral adecuadas.

 Nutrición
 Medicina general o enfermería: debe ser mensual hasta semana 36, luego cada 15 dias hasta el parto.
 Ginecología y obstetricia: 28- 30 semanas y 34-36 semanas (según el riesgo)

VALORACION Y CLASIFICACION DEL RIESGO OBSTETRICO

- RIESGO BAJO O ESTANDAR: px que tiene condiciones óptimas, sin antecedentes ni factores de riesgo
- RIESGO ALTO TIPO 1: Buenas condiciones, pero presenta algunos factores de riesgo
- RIESGO ALTO TIPO 2
- RIESGO ALTP TIPO 3
- RIESGO INMINENTE

CONSULTAS POR GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

RIESGO ALTO: CONSULTA TAMBIEN POR MEDICO MATERNO FETAL
CALCULO DE EDAD GESTACIONAL
IMPORTANCIA

 Oportunidad de la atención obstétrica

 Programación e interpretación de ciertas pruebas anteparto (tamizaje como aneuploidías, pre eclampsia)
 Valoración crecimiento fetal
 Prevenir partos prematuros, cacimientos posttermino
 Otras morbilidades relacionadas

Aneuploidías o anomalías congénitas (medición de sonolucencia nucal y marcadores bioquímicos= PAPP-A y HCG LIBRE),
La ecografía es la modalidad de elección para identificar el crecimiento fetal anormal.

EDAD GESTACIONAL: FUM+280 DIAS

FPP/CM28 OV 14 50%

PRIMER TRIMESTRE (0- 13.6/7 Semanas de gestación)

el margen de error 5- 7 días, ecográficamente se hace la medición cráneo-rabadilla (LCR), si el calculo lo hacemos antes
de 9,0/7 semanas de gestación, una discrepancia de mas de 5 días es una razón apropiada para cambiar la EG.

SEGUNDO TRIMESTRE (14 0/7 a 27 6/7) (LCR 84 mm ya no es tan confiable) El margen de error 7- 14 días

INCORPORA OTRAS VARIABLES: diámetro biparietal (DBP) perímetro cefálico (medida en la sección transversal de la
cabeza a nivel del tálamo y del cavum o septum pellucidun), longitud femoral (medida con la longitud total del hueso
perpendicular al haz de ultrasonido, excluyendo la epífisis femoral distal), circunferencia abdominal (medida en sección
transversal simétrica y transversal en la línea de la piel, con visualización de las vértebras y en un plano con visualización
del estómago, vena umbilical y seno portal).

Primera parte del II trimestre (entre 14 0/7 semanas y 21 semanas 6/7 de gestación, inclusive) se basa en una
combinación de medidas biométricas fetales y tiene una precisión de + o – 7-10 días. Entre 22 semana 0/7 y 27 6/7
semanas de gestación, el margen de precisión de + o – 10- 14 dias.

TERCER TRIMESTRE (28 A 37 semanas)

Una precisión de + o – 21- 30 días. Es la menos confiable. Se guía con el bienestar fetal.

DETERMINAR EG EN EMBARAZOS POR TECNICAREPRODUCCION ASISTIDA (TRA)

Dia probable de ovulación +14

EJ. Embrión de 5 días, la FPP: 5+14-280= 261 días (desde la fecha de transferencia)

TRABAJO DE PARTO- ANOMALIAS- ALUMBRAMIENTO-

PUERPERIO
Presencia de contracciones regulares involuntarias y progresivas que producen dilatación borramiento.

CONTRACCIONES

4 CARACTERISTICAS

 Frecuencia: 3-5 contracciones/10. Es palpable. >5 taquisistolia <3 bradisistolia

 Intensidad: 30- 60 mmHg. Intentar palmarla , si no la siente es mala, si la siente pero aun toca el dorso del bebé
es media, si pierde la ubicación es alta. <30 hiposistolia >60 hipersistolia
 Duración: 30- 60 segundos. Es palpable. Hipertonía (tono basal normal 12 mm)
 Triple gradiente descendiente (TGD): la contracción es mas intensa y duradera en el fondo y es descendente.
Incoordinación

El trabajo de parto tiene 3 periodos

 Dilatación y borramiento: inicia con actividad uterina regular hasta lograr 10 cm de dilatación. Tiene 2 fases:
latente: actividad regular hasta 4 cm. Activa: 4-10 cm.
 Expulsivo: inicia 10 cm, termina con el nacimiento del bebé. Tiene 2 fases: pasiva: no hay deseo de pujo. Activa:
si hay deseo de pujo.
 Alumbramiento: periodo tiempo entre nacimiento fetal- expulsión de placenta
DEFINICIONES BASICAS

 Situación: relación eje longitudinal madre- feto

 Posición: relación dorso fetal – lado izq/ der materno
 Presentación: parte del feto que se presenta en el estrecho superior de la pelvis
 Estación: relación del DBP con diámetro biciatico.

MECANISMO TRABAJO DE PARTO

 Encajamiento: la cabeza del bebé se asoma al estrecho superior de la pelvis. En el estrecho superior es mayor el
diámetro transverso, el bebe pone su sutura sagital en el diámetro transverso
 Descenso: para encajarse
 Flexión: el mentón del bebe debe flexionarse para pegarse sobre el esternón
 Rotación interna: cuando llega al estrecho medio es mayor el antero- posterior, su sutura sagital debe girarla
hacia posiciones anteriores, hacia una occipito izq o der anterior, el movimiento en que el mueve su sutura
sagital es una rotación interna
 Extensión: hace una extensión para poder nacer
 Rotación externa: ya con la cabeza afuera, nace en occipito pubico (cabeza hacia el piso) el dorso viene izq o der.
 Expulsión.

ALTERACIONES TRABAJO DE PARTO

Tiene 3 orígenes:

 Fuerza (funcionales): se refiere a las contracciones, alteraciones en la frecuencia, duración o intensidad.

 Feto: muy grande, o que no flexo su cabeza, o malformación
 Pelvis ósea y tejidos blandos:

Independiente causa- retardo fase activa o periodo expulsivo. Se dx por partograma

ALUMBRAMIENTO: deberiaa ocurrir a los 30 min del nacimiento del bebé

Ocurre por desprendimiento de la placenta, que es secundario a la formación de hematoma retroplacentario y

discrepancia en zona de implantación.
Conducta activa: poner uterotónicos como oxitocina o misoprostol, hacer pinzamiento entre 2 o 3 min del cordón, se
hace una tracción del cordón- contracción útero.

Verificar desprendimiento: sangrado, descenso cordón, formación globo seguridad.

El hematoma que se forma puede formarse en la parte del centro y desprender la placenta de forma que se visualice la
cara fetal (schultze) cara materna (Duncan).

PUERPERIO: etapa que transcurre desde el alumbramiento a 6 semanas posteriores

 Inmediato  primeras 24 h
 Mediato  día 2 – día 7
 Tardío  día 8 – día 45

INVOLUCION DEL UTERO

 Inmediato: entre ombligo y sinfisis – 1.000 gr

 Mediato: 2 cm supra pubico – 500gr
 Tardío: intrapelvico – 60- 80gr

Su aspecto pasa de purpio a pálido.

CERVIX

 INMEDIATO: Abierto, pasan 2 dedos

 MEDIATO: permeable
 TARDIO: cerrado

VAGINA

A las tres semanas reaparecen pliegues vaginales. Himen  restos de himen (carúnculas multiformes)

 Inmediato: relajación
 Mediato: debilidad
 Tardío: ¿? Episiotomía lateral

APARATO VASCULAR

 Inmediato: perdida 500- 1000 cc

 Mediato: volemia baja 15- 20% adicional
 Tardío: normalidad

SENOS LACTANCIA

 Inmediato: calostro >contenido proteico (globulinas) <azúcar <grasa

 Mediato: leche
 Tardío: lactancia establecida

ASPECTO CLINICO

Evaluar eventos de riegos en el puerperio como es el sangrado o las infección, por tanto revisar:

 Temperatura
 Pulso: inmediato y mediato tendencia bradicardia
 Entuertos: + frecuentes y fuertes en madres lactantes
 Loquios (sangrado) – diuresis aumenta peso disminuye
 Estreñimiento.
ANORMALIDADES DEL 3ER PERIODO

Hemorragia: >500 cc estimación visual >tolerancia perdida por hipervolemia. Mirar 4 T.

 Trauma: desgarro del cervix o vagina- fórceps  dx reparicion

 Tono: sobredeprendimiento
 Tejido: quedaran restos de placenta. Placenta anormalmente pegada (Acretismo) - lóbulo accesorio 
extracción manual, legrado.
 Trombina: defecto coagulación  restitución puntual.

SITUACIONES ESPECIALES

Acretismo placentario: ligadura de vasos colaterales que están invadiendo al miometrio.

 Acreta: vellosidades llegan al miometrio

 Increta: invaden miometrio
 Percreta: traspasan miometrio.

PARTOGRAMA

EPISCIORRAFIA (CESARIA, INDICACIONES, TECNICA, AYUDANTIA)

EPISCIOTOMIA: Consiste en la incisión quirúrgica del periné ginecologico que se realiza al final del segundo periodo del
parto, con la finalidad de facilitar la expulsión del feto ampliando el canal blando e impedir los desgarros del piso pélvico
y vulvo- vaginoperineales. Se espera que con esta se abrevie la duración del periodo expulsivo y se reduzca la
compresión de la cabeza del feto durante el periodo expulsivo. Su reparación de denomina episciorrafia. Este es un
procedimiento selectivo, por tanto, no esta protocolizado en el trabajo de parto normal.
INDICACIONES: Maternas o fetales

CONTRAINDICACIONES

 Relajación del piso pélvico: pacientes con prolapsos

 Piso pélvico elástico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento
 Enfermedades granulomatosas activas
 Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal
 Fistulas recto- perianales
 Antecedentes de perineoplastia
 cáncer ano- rectal

TIPOS
SUTURA CONTINUA, CRUZADA PARA QUE HAYA BUENA HEMOSTASIA, TENER EN CUENTA LAS CARUNCULAS DEL HIMEN
Y LAS UNION MUCOCUTANEA PARA RESTABLECER LA ANATOMIA.

COMPLICACIONES

CESAREA
La operación cesarea es el procedimiento quirurgico que se realiza con el sin de obterner el nacimiento de un feto de 20-
22 semanas y sus anexos, a traves de una incision en el hipogastrio que permita acceder al útero

Objetivo: disminuir la morbimortalidad materna y perineal asociada con el momento del nacimiento. Sin embargo, el
procedimiento también conlleva riesgos para el binomio madre- hijo y, a largo plazo, para gestaciones futuras.

INDICACIONES

 CAUSAS MATERNAS
complicaciones médicas, quirúrgicas o propias del embarazo (THAE, DPPNNI, PP), distocias (dinámicas o
mecánicas), cesárea previa, inducción fallida, infección amniótica. VIH
 CAUSAS FETALES
Estado fetal no satisfactorio agudo o crónico, embarazo multiple, macrosimia fetal, prolapso del cordon o de
partes fetales, presentación fetal anormal
 CAUSAS MIXTAS
Isoinmunizacion materno fetal, desproporción cefalo pélvica.

CLASIFICACION

TECINCAS

La corporal poco se usa

TIEMPOS QUIRURGICOS

1. Incisión de pfannestiel: incisión suprapúbica transversa de +/- 10-12cm y concavidad superior, dos dedos (3cm)
por encima de la sínfisis púbica, con bisturí frío.
2. Laparotomía: permite una apertura rápida, es poco sangrante y un excelente campo quirúrgico. Se prefiere
cuando está planificada una potencial ampliación de la laparotomía hacia la porción superior del abdomen,
cuando existe cicatriz de laparotomía media infraumbilical previa y se puede considerar en algunas situaciones
de urgencia:
- hemorragia intraabdominal masiva
- en casos de necesidad de explorar el abdomen superior
- útero polimiomatoso
- trastornos de coagulación con alto riesgo de sangrado
- alto riesgo de histerectomía postparto
3. Histerotomía segmentaria tipo Kerr: incisión miometrial transversa o vertical
4. Extracción de feto, sexo, estado, apgar, características del liquido amniotico
5. Extracción de placenta completa y características
6. Limpieza de cavidad uterina
7. Histerorrafia en dos planos, tipo de sutura, se hace con vicril
8. Salpingectomia bilateral (si se realiza el pomeroy)
9. Revisión de la hemostasia y lavado
10. Conteo completo de compresas
11. Cierre de la laparotomía por planos

COMPLICACIONES
DX Y MANEJO DEL TRASTORNO HIPERTENSIVOS EN EL
EMBARAZO

PAS: > o = a 140 140 mmhg y/o PAD: > o = a 90 mmhg en 2 tomas separadas 6 horas y PA media > o = a 105 mmhg

PRE HIPERTENSIÓN: hallazgo de cifras tensionales entre 120 a 139 de sistólica y 80 a 89 de diastólica

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: mayor o igual a 140/ 90 mmHg

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADOLECENTES: no hay guías para la definición de hipertensión gestacional en las
adolescentes.

PREECLAMPSIA: Toda embarazada con hipertensión después de la semana 20 de gestación y uno o mas de los siguientes
hallazgos: proteinuria, insuficiencia renal, enfermedad hepática, alteraciones neurológicas, alteraciones hematológicas o
alteraciones feto placentarias.

ECLAMPSIA: Es la aparición de convulsiones tonico- clónicas generalizadas y complejas durante el curso clínico de la
preeclampsia. Que pueden aparecer antes, durante o en las 48 hrs post parto. La entidad también puede presentarse
con el hallazgo de amaurosis súbita.

HIPERTENSIÓN CRONICA: Es la presencia de HTA detectada antes de la gestación o de la semana 20 del embarazo o que
persista después de la semana 12 posparto.

HIPERTENSION CRÓNICA MÁS PREECLAMPSIA SPBREAGREGADA: Es el desarrollo de preeclampsia- eclampsia en una

mujer con hipertensión crónica preexistente
HIPERTENSION GESTACIONAL: HTA que aparece después de la semana 20 gestación, sin ninguna otra característica del
desorden multisistémico de la preeclampsia. Benigna. Evoluciona a preeclampsia > o = 25%, si se presenta antes de la
semana 32 del embarazo.

FACTORES DE RIESGO PARA PRE- ECLAMPSIA

Factores de riesgo alto: con un solo factor ya es suficiente para hacer profilaxis

 Trastorno hipertensivo en embarazo anterior

 Enfermedad renal crónica
 Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome anti fosfolípidos
 Diabetes tipo 1 y 2
 Hipertensión crónica

Factores de riesgo moderado: 2 factores de riesgo para iniciar profilaxis

 Primer embarazo
 Edad mayor o igual a 40 años
 Intervalo intergenésico mayor a 10 años
 IMC mayor o igual a 35 kg/m2 en la primera consulta
 Embarazo múltiple
 Antecedente familiar de preeclampsia

Como se hace esta profilaxis, con la administración a partir de la semana 12 de ácido acetil salicílico dosis 150 mg por
día, la última guía habla de 80 a 100 mg día, administración de calcio 1200 a partir de la semana 14.

SINDROME DE HELLP

Es un síndrome caracterizado por hemolisis, elevación de enzimas hepáticas, y disminución de plaquetas, es una entidad
manifiesta a partir de la alteración endotelial generada por la preeclampsia en la mujer gestante. Puede manifestarte
con complicaciones tan severas como falla hepática, coagulopatía y falla orgánica múltiple.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL SX DE HELLP: esquistocitos  aumenta la bilirrubina indirecta

Plaquetas: <150000 mm

AST/ALT: >70 UI/L

LDH: >600 UI/L

DIAGNOSTICO Y CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA PRE ECLAMPSIA

 Debe hacerse en toda embarazada que presente HTA después de la semana 20 de gestación y uno o mas de los
siguientes hallazgos:
 Compromiso renal: proteinuria > o = 300 mgr en orina de 24 hr, o de 30 mg/dl (muestra aislada) criterio de
severidad mayor a 2,5 mgr en 24 hrs .creatinina > o = 1mg/dl, diuresis < o = 400 ml en 24 hr (0,5 ML/KG/HR en 6
hrs)
 Enfermedad hepática: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho. Las
transaminasas anormales serian: SGOT (AST) >70U/L y/o SGPT (ALT) > 70 U/L
 Alteraciones hematológicas, trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de 100.000 x ml (técnica
manual). Hemolisis: bilirrubinas mayores de 1,2 mg/dl a expensas de la bilirrubina indirecta o deshidrogenasa
láctica >600 U/L
 Alteraciones neurológicas: cefalea severa con hiperreflexia acompañada de clonus o alteraciones visuales
persistentes (escotomas, visión borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de
conciencia
 Alteraciones fetoplacentarias: RCIU, óbito fetal y abrupcio de placenta. Cualquier elemento de la vigilancia fetal
que exprese estado no satisfactorio.
 Para hacer dx temprano de preeclampsia a toda px con TA <150/100 y sin sintomatología asociada, solicitar
proteinuria aislada, proteinuria/creatinuria > de 0,26 mg/mg, perfil toxemico, pruebas de bienestar fetal y rx de
tórax si se sospecha de edema pulmonar.

MANEJO DE PREECLAMPSIA

 Hospitalizar
 NVO
 LEV cristaloides de acuerdo a gasto urinario
 Iniciar esquema de sulfato de magnesio profiláctico en todas las pacientes, 4g IV en 30 min (se sugiere diluir dos
ampollas en 250 cm3 de cristaloides en 30 min) y luego continuar a 1g IV hora hasta completar 24h (se sugiere
diluir ampollas en 500 cm3 de cristaloides, pasar la mezcla a 47 cm3 hora) monitorización permanente
respiratoria y reflejos.
 Sonda vesical a cistoflo y vigilar gasto urinario
 Control estricto de líquidos mientras este con sulfato de magnesio
 Maduración pulmonar fetal entre las semanas 28 y 34. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas dos dosis (NE 1ª,
A) (24)
 Solicitar labs mencionados y pruebas de bienestar fetal (disponibles)
 Antihipertensivos indicados si las cifras tensionales son > o = 150/100
 Nifedipino: 10 mg via oral; si no se controla la hipertensión arterial, repetir a los 30 min
 Si luego de una hora de manejo inicial encuentra cifras tensionales, > o = 160/ 110, inicie el primer bolo de
labetalol de 20 mg IV (Administrar en 2 min)
 Si pasados 20 min mas no se ha conseguido la remisión a un nivel de mayor complejidad y no se ha alcanzado el
objetivo terapéutico, aplique un nuevo bolo de 20 mg de labetalol.
puerperas
CODIGO ROJO
Es importante tener en cuenta ciertos cambios fisiológicos para entender los cambios hemodinámicos que suceden en la
materna.

 Sistema cardiovascular: va a ocurrir una elevación diafragmática que va a desplazar al corazón hacia arriba y a la
izquierda, esto hará que la frecuencia en reposo aumente casi 10 a 15 lpm, se considera normal un soplo
sistólico funcional y galope s3, el gasto cardiaco aumenta a la semana 5 debido a la disminución de la resistencia
vascular periférica y al aumento de la frecuencia cardiaca. Cualquier soplo diastólico se considera patológico. Es
característico el sx de decúbito supino hipotensor debido a que el útero gestante comprime la vena cava, la
aorta abdominal . Se resuelve colocando a la px en decúbito lateral izquierdo, se va a dar un efecto hipotensor,
por disminución del retorno venoso, habrá un aumento de FC compensadora y la paciente describirá mareo o
palpitaciones. También se mira la presión arterial, disminuye en los primeros 2 trimestres, esto es debido a la
disminución de la resistencia vascular y al efecto relajante de la progesterona en el musculo liso que provoca
vasodilatación, llevando a la disminución de la resistencia vascular, en el tercer trimestre la PA se eleva un poco.
 Cambios hematológicos: el volumen sanguíneo materno aumenta en promedio 40-45 %, esto hará que la
concentración de la Hb y el HTO decrecen. Ya que se agrega mas plasma que electrolitros fenómeno que se
llama hemodilución
DEFINICIÓN

En el postparto, se define como puerperio inmediato con sangrado vaginal >500 ml en el parto vaginal y >1000 ml en la
cesárea (o sangrado vaginal lento y continuo o sangrado repentino abundante que ocasione síntomas o signos de
choque) evalué el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico utilizando para ello el
parámetro mas alterado.

leve

moderado

grave

Cuando hablamos de hemorragia postparto hablamos de la px en puerperio inmediato ya sea parto vaginal o cesaría,
pero también podemos tener un código rojo en una px que tenga una hemorragia en el segundo trimestre del
embarazo, placenta previa sangrante, o desprendimiento previo de placenta.

Cuando hablamos de código rojo nos referimos a un grupo de actividades que se realizan en forma coordinada, grupal
para establecer estrategias para el sangrado que pueden llevar a un choque hipovolémico.

Es importante determinar el grado de choque porque en base en el se administran los cristaloides relación 3:1 en bolo,
pero titulando los bolos, en el leve no se administran cristaloides pero si liquido de base.

PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

 Reconocimiento de factores de riesgo

 Hospitalización de px con factores de riesgo
 Manejo activo del alumbramiento
 Acceso intravenoso en el trabajo de parto
 Disponibilidad de componentes sanguíneos

GUIA HEMORRAGIA POSTPARTO

El parto tiene 3 fases

 1 fase: borramiento y dilatación

 2 fase: expulsiva
 3 fase: alumbramiento
Manejo activo del tercer periodo del parto: oxitocina 10 unidades intramuscular al salir el hombro anterior en el parto, si
la px tiene vena canalizada, utilizar 10 unidades endovenosas diluidas para pasar en no menos de 3 minutos. Tracción
controlada del cordón porque se puede cortar el cordon, esperar contracción de 30 a 40 seg, no hacer de forma
continua. Pinzamiento del cordón según protocolos. Masaje uterino en el fondo del útero se realiza después del
alumbramiento para contraer el útero, en las siguientes 2 horas cada 15 min, estar pendiente que no vuelva a relajarse.

RESPONSABLES DEL CODIGO ROJO

Se requieren por lo menos 3 personas: el coordinador: el asistente 1, 2 y circulante.

 Coordinador del código: medico general o especialista, si no esta presente el medico la persona con mayor
experiencia asumirá la situación, una enfermera o un técnico en atención pre hospitalaria.
- Posición: a nivel del útero y la pelvis, para intervenir en las maniobras de control del sangrado, la px
estará en decúbito dorsal o en litotomía.
- Funciones: asignar los asistentes1,2 y el circulante. Clasificar el estado de choque, y la evolución de este
en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen. Buscar la causa del choque hipovolémico y
tratarlo, realizar la revisión del canal cérvico vaginal y revisión uterina. Evacuar la vejiga y dejar sonda
Foley para medición del gasto urinario. Tomar la decisión de trasladar o de asumir el caso de acuerdo a
la causa y el recurso disponible para la intervención.
 Asistente numero 1: medico, enfermera o auxiliar de enfermería
- Posición: cabecera de la paciente
- Funciones: explicar el procedimiento y brindar confianza. mantener la posición de la paciente con
desviación a la izquierda si el feto esta en útero y es >20 sem, No aplica para el postparto. Garantizar
suministro de O2, por mascara, o ventury al 35- 50%, o canula nasal a 4L/min. Tomar la PA y el pulso.
Evitar la hipotermia de la px cubriéndola con frazadas. Monitoreo con oximetría de pulso. Esta
pendiente del estado hemodinámico del px.
- Informar al coordinar el estado de infusion de líquidos y signos clínicos de choque para ajustar el
volumen a suministrar, anotar los eventos en la hoja de registro de código rojo, colaborar con el
coordinador en la realización de los procedimientos.
 Asistente numero 2: medico, enfermera o auxiliar de enfermería
- Posición: al lado izq de la px
- Funciones: garantizar acceso y funcionamiento de 3 vias de acceso venosas con catéteres #14 o 16.
Tomar muestras sanguíneas en tres tubos (tapa roja, morada y gris). Iniciar infusión de 2000 mL de
cristaloides calentados a 39°C. realizar ordenes de laboratorio para HGB, HCTO, PLT, TP, TPT,
fibrinógeno, hemoclasificación, pruebas cruzadas. En instituciones de alta complejidad: dimero D,
ionograma, gases arteriales, ph.
- En caso de choque hipovolémico severo, solicitar inmediatamente 2 U de GR RH negativo. Si no hay GR
RH +. Aplicar líquidos y medicamentos definidos por el coordinador.
 Circulante: auxiliar de enfermería u otra persona capacitada
- Funciones: entregar al asistente 2 los primeros 500 ml de cristaloide a la T que se encuentre y luego
calentar los restantes. Identificar adecuadamente los tubos y verificar que lleguen oportunamente al
laboratorio. Mantener contacto con el coordinador para garantizar la información oportuna y veraz de la
condición del px a los familiares. Reclutar mas personal si es requerido. colaborar con el coordinador en
la realización de procedimientos si es requerido.

Índice de choque: Fc/ pa sistólica 0.9 lo mejor hacia abajo, 1.5 o mas es severo

Active el código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque. Realice el ABC a la
paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación). Si se dispone de oximetría de pulso proporcione
oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. (por el A1) Si no se dispone entonces administre oxigeno por canula
nasal a 3 lt/ minuto, Venturi o mascara. Levante las piernas de la px a 15° (no trendelemburg). Mantener y evitar la
hipotermia. Canalice 2 venas con catéter venoso No. 14 o 16. Inserte sonda Foley para drenaje vesical. Reanime con
líquidos endovenosos cistaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferiblemente a 39° C, con bolos iniciales de 500 cc ml
titulando cada 5 min. Los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS >90 mmHg y llenado capilar <5 seg, pulso radial
presente y sensorio normal. Siempre titulando porque podemos causar un edema agudo de pulmón en la px. Evite la
hipotermia con sabanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a
39° C. Evalué la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas. Evalué tempranamente la
necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin
pruebas cruzadas u O – en presencia de choque hemorrágico moderado; si no o+. considere la transfusión temprana de
plasma fresco congelado en relación 1:1,5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR >1.5). reanimación con paquete
de transfusión maslva en HPP en presencia de choque hemorragico severo con glóbulos rojos 4 unidades (incluidas 2
unidades o-) plasma 6 unidades, 1 aferesis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).

Siempre que se active el código rojo tener en cuenta las 4 T (causa): tono uterino 70% (atonía o hipotonía uterina),
trauma 20%, tejido 9-10%, trombina 1%.

 Tono uterino: realice masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y
hasta que el sangrado haya cedido; cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz realice masaje uterino
bimanual durante al menos 20 min o hasta que haya cedido el sangrado y compresión extrínseca de la aorta.

uterotonicos

Si la atonía no se corrige aplicar Methergin amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos (no usar
este medicamentos en px HTA, preecalmptica o con antecedentes de angina o enf. Coronaria. Misoprostol tabletas x200
mcg; 4 tabletas vías sublingual. Acido tranexámico en dosis de 1gr por via IV, se puede ofrecer como un tratamiento para
HPP si la administración de la oxitocina seguido de las opciones de tratamiento de la segunda línea y el misoprostol no
han logrado detener la hemorragia; o como complemento a la sutura de traumatismo del canal del parto identificados
como causa de sangrado. Si los uterotónicos no ayudan o no están se usa el taponamiento uterino con el balón
hidrostático.

Para la prevención de la HPP misoprostol 600 ug ViaOral o ViaSubLingual, tratamiento de la HPP 800 ug VSL.

La compresión manual uterina, compresión aortica y los sistemas neumáticos de compresión son medidas temporales
de manejo hasta el manejo medico definitivo. No esta recomendado el empaquetamiento uterino para el manejo de la
HPP por atonía uterina (si esta recomendado en traumatismo del canal del parto). Evalue tempranamente la necesidad
de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O- en presencia de
choque hemorragico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O+. reanimación con
paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorragico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6
unidades, 1 aferesis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Una vez estabilizada la px realice vigilancia continua de signos vitales cada 15- 30 min (PA, FC y R), diuresis horaria y
evaluación permanente del tono uterino. Garantice permeabilidad de dos venas periféricas en extremidades diferentes
con catéter No 14 o 16. Asegure y controle el manejo de cristaloides: bolos de 500 mL cada 30 min para mantener TAS >
o = 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusion de mantenimiento a 100 mL/ hr o a 17 gotas/minuto (por
macrogotero de 10 gotas= 1ml) si estas metas son alcanzadas.

Hipotonía o atonia: si no se soluciona con medicamentos o con balón hidrostático se recurre a cx: ligadura arterias
hipogástrica o uterinas, sutura cuadrada hemostática multiple, sutura con técnica de B-LYNCH.

 Trauma: desgarros del cervix o canal vaginal.

Hay que suturar con catgut crómico 2.0 suture. La reanimación con LEV crstaloides (SSN o Hartman) preferentemente a
39° con bolo inicial de 500 mL titulando cada 5 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS >
o = 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme. Evalue tempranamente la necesidad de paquete globular de
emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O- en presencia de choque hemorragico
moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O+. reanimación con paquete de transfusión
masiva en presencia de choque hemorragico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aferesis de
plaquetas (6 unidades de plaquetas). Antibiótico profiláctico IV: Ampicilina 2 gr o clindamicina 600mg + gentamicina 80
mg (en alergia a la penicilina). Si esta recomendado colocar taponamiento vaginal.

Una vez estabilizada la px realice vigilancia de signos vitales cada 15-30 minutos (PA, FC y R) y diuresis horaria. Garantice
permeabilidad de 2 venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 14 o 16. Asegure y controle el manejo
con cristaloides: bolos de 500 mL cada 30 minutos para mantener TAS > o = 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial
firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas= 1 mL) si estas metas
son alcanzadas. Remita si existe la necesidad de tranfusion de hemoderivados, y no hay disponibilidad en la institución,
evite la hipotermia con uso de sabanas o mantas precalentadas. Mantenga la compresión de la vagina con compresas
húmedas.

En caso de inversión uterina toca hacer una reposición del útero (se mete la mano al útero y con el puño se lleva a su
lugar, inicia la aplicación de uterotónicos y manejo bimanual, también manejar tratamiento antibiótico profiláctico),
después se hace el manejo como si fuera una atonia o hipotonía.

 Tejido: placenta retenida o retención de restos placentarios.

Extracción manual (buscar plano de clivaje), revisión manual de cavidad uterina, igual manejo de atonía/hipotonía
uterina. Tiene que aplicarce antibiotico profiláctico IV: ampicilina 2gr + metronidazol 500 mg IV o clindamicina 600 mg
IV. Restos placentarios: revisión manual de cavidad uterina idealmente bajo anestesia.

HORA DE ORO EN CHOQUE HIPOVOLEMICO.

Mientras aumenta el tiempo disminuye el porcentaje de vida. Complicaciones por coagulopatías aparecen después de
los 60 min.
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN

 Diabetes tipo 1: destrucción de las células B, conduce a la deficiencia absoluta de insulina

 Diabetes tipo 2: perdida progresiva de la secreción de insulina en el fondo de resistencia a la insulina
 Diabetes mellitus gestacional: se diagnostica en el 2 o 3er trimestre del embarazo
 Tipos específicos: debido a otras causas, por ejemplo, los síndromes de las diabetes monogénicas, la diabetes
neonatal, enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística).

NUEOS CONCEPTOS ADA

 Importancia de discutir la planificación y la anticoncepción efectiva con las mujeres con diabetes preexistente
 Recomendaciones de HB A1C para embarazadas las mujeres con diabetes se han cambiado, de 6% a un objetivo
de 6- 6,5 %.
 Gliburide se ha desaconsejado por nuevos datos que sugieren que puede ser inferior a la insulina y metformina

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

 Glicemia en ayuno igual o mayor a 126 mg/dl (7.0 mmol/L)

 Glicemia al azar mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/L) en una curva de tolerancia a la glucosa utilizando una carga
de 75 g de glucosa
  Hemoglobina glicosilada mayor de 6.5% (48 mmol/mol)
 Px con síntomas de hiperglicemia con glicemia mayor de 200 mg/dl

DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Mujeres con diabetes en el primer trimestre seria clasificada como diabetes tipo II, DMG es la diabetes diagnosticada en
el segundo o tercer trimestre del embarazo que no es clara, ya sea diabetes tipo I o tipo II.

Curva de tolerancia a la glucosa: Toma antes y después de 75 gramos de glucosa a 1 y 2 horas. A toda mujer
embarazada entre la semana 24- 28.

 Antes: >92 mg/dL (5.1 mmol/L)

 1h: >180 mg/dL (10.0 mmol/L)
 2h: >153 mg/dL (8.5 mmol/L)

FISIOPATOLOGIA

Incremento de hormonas plasmáticas (progesterona, estrógenos, cortisol, prolactina), secundario al estimulo fisiológico
brindado por la unión fetoplacentaria. Luego se desencadena en el 2 trimestre estados de hiperinsulinemia, resistencia
periférica a la insulina, hipoglicemia en ayunas y picos de hiperglicemia postpandriales. Hay una hipertrofia e hiperplasia
pancreática, para contrarrestar la resistencia periférica a la insulina. Cambios en el vaciamiento gástrico, por el aumento
de la progesterona. Aumento del apetito y un incremento de la acumulación de grasa a nivel periférico, lo que
contribuye a un incremento en la resistencia a la insulina.

Diabetes pregestacional Diabetes en la gestación

<20 semanas 24-28

Glicemia en ayunas > 126 mg/dL Prueba de 75 grs de 2 horas

Glicemia en ayunas
HbA1c > 6.5% Glicemia en ayunas >92 mg/dl
92-126 mg/dl 1 hora >180 mg/dl
Glicemia al azar >200 mg/dl 2 horas >153 mg/dl

DIAGNOSTICO DE DIABTES PREGESTACIONAL: Realizar pruebas de tamización de forma temprana, en primer trimestre,
glicemia en ayunas >126 mg/dl, glicemia al azar >200 mg/dl, HbA1c >6.5%

DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL:

1. No requiere confirmación del diagnostico con curvas de glucosa. Seguimiento de glicemia pre y post prandial 2 veces
por semana, en pacientes sin riesgo. En pacientes con riesgos. Índice glucometrías diarias, intervenciones e índice
tratamiento farmacológico si no se cumple las metas de glucemia.

2. prueba de glicemia con 75 gr: ayunas >92 mg/dl 1 hora: >180 mg/dl. 2 horas: >153 mg/dl. Control glicémico.

METAS DE CONTROL GLUCEMICO

Glicemia en ayunas <95 mg/dl

1 hora posprandial <140

2 horas posprandial <120

Px que se controla con dieta y ejercicio. Control con glucometría pre y postprandial por una semana. DIETA: 40%
carbohidratos 20% proteínas 40% grasa.

Px que no se controla con dieta, hospitalizar e iniciar manejo farmacológico.

MANEJO FARMACOLÓGICO

Metformina

Insulina

 1 trimestre 0.7- 8 U kg de peso

 2 trimestre 0.8- 1 U kg de peso
 3 trimestre 1- 1.2 U kg de peso

Insulina NPH: 2/3 de la dosis total: pre desayuno 2/3 pre cena: 1/3

Insulina regular: 1/3 de la dosis total: pre desayuno 1/3 pre almuerzo 1/3 pre cena 1/3

Considerar insulina en pacientes con glicemia en ayunas mayor de 130

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

 Ante el dx de DG para educación, clasificación y ajuste metabólico

 Optimizar el control metabólico en px con múltiples comorbilidades
 Complicaciones clínicas obstétricas
 Considerar terminación anticipada en pacientes con mal control glicemia, HTA, macrosomía, vasculopatía o
antecedentes de óbito fetal
 Finalizar gestación en semana 38-39