INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UMAE “DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVÁEZ”

UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN NORTE

INTESTINO NEUROGÉNICO
Flores Pomposo César Mauricio

PRINCIPIOS GENERALES DE LA FUNCION GASTROINTESTINAL Y CONTROL NERVIOSO.

CARACTERISTICAS DE LA PARED INTESTINAL: En

un corte transversa la pared intestinal está
formada de fuera a adentro por las siguientes
capas:

1. Serosa
2. Capa muscular longitudinal
3. Capa muscular circular
4. Submucosa

CONTROL NERVIOSO DE LA FUNCIÓN GASTROINTESTINAL. SISTEMA NERVIOS ENTÉRICO: se encuentra en su totalidad de la

pared, desde el esófago hasta el ano. El sistema nervioso entérico esta formado en esencia por dos plexos:

1. Plexo Mientérico o de Auerbach: plexo externo que descansa entre las capas musculares longitudinal y circular.
Controla los movimientos gastrointestinales. Regula la función parietal interna de cada segmento del intestino, para
el control de la secreción intestinal, absorción local y la contracción del musculo submucoso que induce distinto
grados de plegamiento de la mucosa gastrointestinal.
 Plexo submucoso o de Meissner: plexo interno. se encuentra en la submucosa. Controla la secreción y el flujo
sanguíneo local. Interviene en el control motor de todo el tubo digestivo. No debe considerarse únicamente
excitador, ya que también tiene neuronas inhibidoras (liberando péptido intestinal vasoactivo) relajando los
esfínteres musculares (esfínter pilórico y valvula ileocecal). Los efectos de su estimulación provoca:
o Aumento de la contracción tónica o del tono de la pared intestinal
o Aumento de la intensidad de las contracciones rítmicas
o Ligero aumento de la frecuencia de las contracciones
o Aumento de la velocidad de conducción de las ondas de excitación a lo largo del intestino, lo que incrementa
la rapidez del movimiento de las ondas peristálticas.

CONTROL AUTONOMO DEL APARATO GASTROINTESTINAL:

 INERVACIÓN PARASIMPÁTICA: Las neuronas postganglionares del parasimpático se encuentran en los plexos
mientérico y submucoso y su estimulación genera un aumento generalizado de la actividad de todo el sistema
nervioso entérico, lo que, a su vez, potencia la mayoría de las funciones gastrointestinales. La inervación
parasimpática se clasifica en 2 divisiones:
o División craneal: Transportada por el nervio vago, proporcionando amplia inervación al esófago, estomago y
páncreas y en grado algo menor al intestino, alcanzando hasta la primera mitad del intestino grueso.
 o División sacra: Se origina en los
segmentos sacros 2º, 3º y 4º de la medula espinal y viaja
con los nervios pélvicos hasta la mitad distal del intestino
grueso. Por lo tanto el colon sigmoideo, el recto y ano
están considerablemente mejor inervados por fibras
parasimpáticas que cualquier otra región del intestino .
estas fibras intervienen sobre todo en los reflejos de la
defecación.
 INERVACIÓN SIMPÁTICA: Se originan en los
segmentos T5 y L2. La mayoría de las fibras
preganglionares para el intestino, una vez que abandonan
la medula penetran en cadenas simpáticas laterales a la
columna vertebral y las atraviesan hasta alcanzar ganglios
simpáticos, como el ganglio celiaco y los diversos
mesentéricos. De estos ganglios emergen las neuronas
simpáticas postganglionares formando los nervios
simpáticos posganglionares. Estos se dirigen a todas las
zonas del tubo digestivo y terminan sobre todo en las
neuronas del sistema nervioso entérico. El sistema
simpático inerva todas las regiones del tubo digestivo, sin
mostrar preferencia por las porciones más cercanas a la
cavidad bucal y al ano, como sucede con el parasimpático.
En general la actividad del simpático inhibe la actividad del
tubo digestivo, y tiene muchos efectos opuestos a los del
sistema parasimpático.


REFLEJOS GASTROINTESTINALES: La disposición

anatómica del sistema nervioso entérico y sus conexiones con los sistemas simpáticos y parasimpáticos mantiene 3 tipos de
reflejos esenciales para el control gastrointestinal:

1. Reflejos intestinales por completo dentro del sistema nervioso autónomo: Se trata de reflejos que controlan la
secreción, el peristaltismo, las contracciones de mezclado, los efectos de inhibición locales, etc.
 2. Reflejos desde el intestino a los ganglios simpáticos paravertebrales desde donde vuelven al tubo digestivo: Estos
reflejos transmiten señales en el tubo digestivo que recorren largas distancias, como las que, procedentes del
estomago, determinan una evacuación del colon:
a. REFLEJO GASTROCÓLICO: contracciones del colon, a partir de la distensión gástrica que llevara al proceso de
defecación. Al parecer es un reflejo sistémico provocado por la distensión gástrica, aunque algunos apoyan
la teoría de la intervención de la gastrina.
b. REFLEJOS ENTEROGÁSTRICOS: las del colon y del intestino delgado que inhiben la motilidad y la secreción
gástrica
c. REFLEJO COLICOILEAL: reflejos originados en el colon que inhiben el vaciamiento del contenido ileal en el
ciego
3. Reflejos desde el intestino a la medula espinal o al tronco encefálico que posteriormente retornan al tubo
digestivo:
a. Reflejos originados en el estomago y en el duodeno que se dirigen al tronco encefálico y regresan al
estomago a través de los nervios vagos y que controlan la actividad motora y secretora.
b. Reflejos dolorosos que provocan una inhibición general de la totalidad del aparato digestivo.
c. Reflejos de la defecación que viajan desde el colon y el recto hasta la medula espinal y regresan para
producir las contracciones fuertes del colon, recto y de los musculos abdominales necesarios para la
defecación (reflejo de defecación).

DEFECACIÓN: Cuando un movimiento de masa forza a las heces a penetrar en el recto, surge el deseo de la defecación, con
una contracción refleja del recto y relajación de los esfínteres anales. El goteo continúo del material fecha por el ano se evita
por la contracción tónica de:

 Esfínter anal interno: Compuesto por musculatura lisa.

 Esfínter anal externo: Compuesto por musculo estriado voluntario, controlado por fibras nerviosas del nervio
pudendo.

REFLEJOS DE LA DEFECACIÓN: Generalmente la defecación se inicia por estos reflejos:

1. Reflejo intrínseco: Dado por el sistema nervioso entérico de la pared rectal. Ocurre cuando las heces llegan al recto,
la distensión de las paredes de este ultimo emiten señales aferentes al plexo mienterico iniciando ondas peristálticas
en el colon descendente, el sigma y el recto, que impulsan las heces hacia el ano. Cuando la onda se acerca el
esfínter interno se relaja por señales inhibidoras del plexo mienterico y el externo lo hace de forma conciente y
voluntaria.
2. Reflejo parasimpático: Intervienen los segmentos sacros de la medula espinal, si se estimulan las fibras nerviosas
del recto, se transmiten primero las señales hacia la medula que luego regresan al colon descendente, el sigma, el
recto y el ano a través de fibras nerviosas parasimpáticas de los nervios pélvicos. Estas señales aumentan la
intensidad de las ondas peristálticas y relajan al esfínter anal interno, con lo que el refkejo mienterico intrínseco
pasa de un esfuerzo débil a un proceso de defecación potente que a veces resulta eficaz y vacía la totalidad del
intestino grueso de una sola vez, desde el ángulo esplénico del colon hasta el ano.

FUNCION INTESTINAL POSTERIOR A UNA LESIÓN MEDULAR Y CLASIFICACIÓN NEUROANATÓMICA:

Inmediatamente posterior a una lesión medular, muchos pacientes generan ileo paralitico. Esta condición es caracterizada
por atonía y ausencia de la peristalsis. Esto usualmente aparece posterior a las primeras 24 horas de la lesión. La causa del
íleo paralitico es desconocida pero aparentemente es debido a la perdida abrupta de la función parasimpática. En general se
pueden dividir en 2 grandes grupos según la clínica manifiesta:

 Disfunción de neurona motora superior: pacientes con lesión cervical y dorsal alta donde la pérdida de la
modulación simpática es mayor y el cuadro clínico que acompaña es de severa constipación, distensión abdominal y
 disconfort. En lesiones que preservan sensación abdominal, como las torácicas bajas se puede utilizar el anuncio
abdominal de defecación y el reflejo defecatorio. En general las opciones terapéuticas son estimulación rectal, mini
enema y supositorios. Las características principales de este síndrome son:
o Retraso en la motilidad colónica
o Retraso del tránsito (heces duras). Puede deberse a un descenso de la compliancia colónica, ya que los
pacientes con lesiones cervicales y torácicas altas han mostrado una respuesta anormal a los incrementos de
volumen (la distensión con agua produce una curva presión/volumen en el colometrograma con respuesta
hiperrefléctica, similar a la descripta en la vejiga neurógena).Estas consideraciones sugieren que el Sistema
Nervioso Central es necesario para modular la motilidad colónica. La disminución o ausencia de la
compliance colónica actúa como una obstrucción funcional provocando un aumento del tiempo de tránsito y
distensión abdominal
o Pérdida de la sinergia entre el músculo liso colónico y el músculo estriado pélvico.La relación entre la
dismotilidad del colon y la disfunción anorrectal es aún desconocida.
o Sistema nervioso entérico intacto: no se han detectado cambios histológicos que ocurran en este nivel.
o Reflejo de defecación presente
o Signos autonómicos que preceden o acompañan la defecación
o Ausencia de sensación de lleno rectal y control esfinteriano voluntario.

 Disfunción de neurona motora inferior: Se caracterizan por falta de sensación de lleno rectal, hipotonía rectal,
defecación refleja negativa y pérdida del control del esfínter anal externo. Se presenta en pacientes con lesiones a
nivel del cono y la cola de caballo. En general se pueden considerar 2 grandes síndromes:
o Esfínter anal atónico con constipación donde el recto tiende a replegarse sobre sí mismo bloqueando el
paso de las heces de manera que se comporta como una obstrucción distal que provoca dilatación del colon
proximal.
o Esfínter anal atónico con pérdida continúa de heces donde cualquier maniobra que aumente la presión
abdominal puede provocar pérdida fecal.

DEBILIDAD DE LA REGULACIÓN ANAL: Existen estudios sobre el tono y el canal anal, sin embargo estos han sido
contradictorios en algunas ocasiones, sin embargo podemos rescatar los siguientes puntos:

 La falta de control voluntario del esfínter anal externo

 Hiperactividades de las vías rectales ( en motoneurona superior)
 Disminución del tono rectal y de la contractibilidad causando estreñimiento y distensión del recto (lesiones del cono
y la cola de caballo)
 Pérdida o disminución de la sensibilidad anal.

CUADRO CLINICO: Previamente fueron descriptas las características funcionales del intestino en la lesión de motoneurona
superior e inferior. Un denominador común es el cuadro de constipación que se puede caracterizar a través del síndrome de
Evacuación Intestinal Dificultosa. Este mismo se define por la presencia de dos o más de las siguientes variables:

1. Frecuencia evacuatoria menor a tres veces por semana

2. Heces duras
3. Tiempo evacuatorio prolongado mayor a 45 minutos

No se deben olvidar los signos disautonómicos presentes en el paciente con lesión medular tales como:

1. sudoración profusa en áreas indemnes cuando se trata de lesiones completas

2. piloerección o la disrreflexia autonómica que puede preceder a un acto evacuatorio con gran distensión rectal.
3. distensión abdominal y el disconfort que se presenta en la mayoría de las lesiones altas de la médula espinal.
 4. pseudodiarrea que acompaña a la constipación con presencia oculta de bolos y manifestación de hipersecreción por
fenómeno irritativo, puede engañar al profesional menos experimentado.

Diferencias entre lesiones del Cono- Cola de caballo y el Epicono.

Condición clínica Cono y cola de caballo Supracono

Transito colorrectal aumentado. Principalmente rectosigmoideo generalizado

Contractibilidad rectal Disminuida Aumentada
Tono rectal Disminuido aumentado
Sensibilidad anorectal Disminuida disminuida
Contracción voluntaria del esfínter anal Disminuida Disminuida
Espasmo de esfínter anal Sin cambios Aumentado.

EVALUACIÓN CLINICA Y PARACLINICA:

 Tacto anorrectal: descartar presencia de hemorroides o de fisuras anales, frecuentes en la constipación crónica y
causantes con frecuencia de cuadros de disrreflexia autonómica en las lesiones altas. Así mismo nos proporciona
información sobre el músculo anal, la contracción, la sensibilidad y la contracción anal voluntaria.
 Radiografía simple de abdomen: Principalmente nos servirá para valorar el nivel de estancamiento fecal y la
presencia de aire intraabdominal.
 Tiempo de tránsito colónico: consiste, según la técnica de Karasic con modificación de Arhan, en la administración
de 50 marcadores radiopacos dentro de una cápsula gelatinosa y seguimiento radiográfico cada 5 días hasta que
menos del 20 % de los marcadores sean vistos radiológicamente. Así se clasificara el retraso según los hallazgos:
o Retraso moderado: 10 o más marcadores fueron vistos el día 10
o Retraso severo: 10 o más marcadores fueron vistos el día 15
o Retraso muy severo: 10 o más marcadores fueron encontrados el día 20 o más
 Manometría rectal: se utiliza para medir presiones del esfínter anal interno y sensación de llenado rectal. Se procede
al vaciado previo con solución salina y colocación de un catéter en la ampolla rectal con introducción de aire. La
presión normal en el esfínter anal interno varía entre 140 y 240 mm de Hg.

TRATAMIENTO

En la actualidad no existen consensos validados sobre el tratamiento del intestino neurogenico. Sin embargo las revisiones
sistematicas existentes nos apuntan que antes de establecer un tratamiento farmacológico se debe considerar un programa
de vaciamiento regular, donde todas las opciones relacionadas con el estilo de vida del paciente sean analizadas y
consideradas dentro del programa. Actualmente se disponen de diversos recursos para el manejo de la patología
agrupándolas de la siguiente manera:

 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO (Nivel 4 de evidencia) : Dentro de estos programas se toman en cuenta varios
factores que pueden influir en la función intestinal, incluyendo desde la dieta, el consumo de liquidos, la rutina de
evacuaciones intestinales. Por lo tanto dentro de nuestra evaluación se deben incluir todos estos factores para la
prescripción del programa, incluyendo desde: 1.-información al paciente sobre sus dificultades y posibles abordajes;
2.- programar de acuerdo a los hábitos y la conveniencia del paciente el horario del día para la evacuación; 3.-
facilitar el entrenamiento de transferencias al inodoro; 4.-utilización de maniobras evacuatorias; 5.- modificación de
dieta e incluir fibras.
o Fibra dietética: Se cuenta con un nivel 4 de evidencia. Se ha encontrado que el uso de dietas ricas altas en
fibra puede causar aumento del tiempo de transito colonico en lugar de disminuirlo. Los resultados de
diversos estudios nos sugieren que la fibra en pacientes con lesión medular no tiene el mismo efecto que los
 observados en pacientes con intestinos sanos, sino al contrario disminuyen la velocidad de transito
obteniéndose el efecto contrario al deseado.
o Masaje abdominal: Nivel de evidencia 4. Se recomienda utilizarlo en sentido del marco colonico, iniciando
en ciego y extendiéndose a lo largo de la longitud del colon hasta el recto. Se ha encontrado según
revisiones sistemáticas que el masaje si acorta significativamente el tiempo total de transito colonico,
disminuyendo la distensión abdominal y aumentando el numero de movimientos intestinales por semana.
o Tacto rectal: Se cuenta con un nivel de evidencia 4. Provoca la estimulación refleja del tracto
gastrointestinal. Generalmente se utilizar como complemento a los laxantes y enemas para facilitar la
evacuación intestinal. Aumenta la motilidad del colon izquierdo mediante la activación de preservación de
los reflejos anorrectales en el colon.
o Dispositivos de ayuda: Nivel de evidencia 5. Según un estudio el uso de dispositivos puede mejorar la
función gastrointestinal, principalmente se ha incluido un retrete modificado con retroalimentación visual a
través cámaras y luz para facilitar la ubicación de la zona anorrectal. Se encontro que en estos pacientes
ocurrió un aumento al doble en el numero de deposiciones y disminución del tiempo utilizado a la rutina
intestinal.
o Irrigación transanal retrogada: En varios estudios se ha encontrado un nivel de evidencia 1, por lo tanto es
una opción rentable como tratamiento no farmacológico en estos pacientes. Se ha encontrado que este
método tiene una influencia favorable sobre el estreñimiento, la continencia fecal y la calidad de vida de los
pacientes después de 10 semanas de uso en comparación a las otras técnicas mencionadas. Se ha
encontrado mejores resultados en pacientes confinados a silla de ruedas o a la cama, y asi mismo se ha
encontrado que los beneficios se pueden seguir obteniendo incluso hasta las etapas finales de vida del
paciente, por lo tanto la técnica es una buena opción terapéutica.
o Estimulación eléctrica funcional y magnética de los músculos esqueléticos: Existe un nivel de evidencia 1,
sin embargo con pocos pacientes, que la estimulación externa de los músculos de la pared abdominal puede
mejorar el tratamiento del intestino con personas con tetraplejia, utilizando un cinturón abdominal durante
la noche con electrodos integrados para proporcionar el estimulo. Asi mismo se encontro un nivel de
evidencia 2 en un estudio que realiza estimulación eléctrica de musculos abdominales por 25 minutos al dia,
5 dias a la semana durante 8 semanas, produciendo aceleración de los tiempos de transito colonico en
comparación con un grupo placebo. Asi mismo se han utilizado técnicas se estimulación a nivel sacro de las
raíces eferentes a nivel S2 Y S3 en casos de fracaso al tratamiento conservador estándar, sin embargo sin
establecer el nivel de evidencia actualmente.
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Se han encontrando diversas revisiones, en donde incluimos las siguientes
alternativas terapéuticas:
o SUPOSITORIOS: Se han utilizado diversos agentes químicos, los mas comúnmente utilizados son el Bisacodilo
(Dulcolax) y la glicerina. Existe un nivel de evidencia 1 en donde se apoya el uso de los supositorios a base de
glicerina se ha demostrado la disminución del tiempo de uso de enfermería y menos tiempo para realizar el
cuidado intestinal para el individuo independiente.
o CISAPRIDA. Nivel de evidencia 1. Reduce significativamente el tiempo de transito colonico aumentando el
numero de deposiciones por semana.
o PRUCALOPRIDA: Nivel de evidencia 1. Es un nuevo antagonista del receptor de la serotonina altamente
selectivo con propiedades que facilitan la excitación no adrenérgica y la enterocinética colinérgica. Se ha
encontrado que aumenta el número de deposiciones , mejora la consistencia de las heces y disminuye el
tiempo de transito gastrointestinal.
o METOCLOPRAMIDA: Nivel de evidencia 1. En uso intravenoso. Recordemos que su efecto es un antagonista
del receptor de dopamina con propiedades procinéticas. Se ha encontrado en diversos estudios que la
alteración del vaciado gástrico se correlaciona con la disminución de la absorción del fármaco, sin embargo
en uso intravenoso ha demostrado aumentar el número de deposiciones por semana.
 o FAMPRIDINA: Nivel de evidencia 1. Es un bloqueador selectivo de los canales de potasio. Se ha demostrado
que aumenta el número de días con deposiciones en aproximadamente el 25% de los pacientes.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO: Actualmente se disponen de 3 alternativas principalmente:
o Implantación de sistemas de estimulación eléctrica: Nivel de evidencia 2. Principalmente consiste en la
implantación y la estimulación de la raíz sacra anterior, reduciendo el estreñimiento en las lesiones
completas, encontrándose un aumento en el numero de defecaciones en comparación a grupo placebo; así
mismo la capacidad de evacuar de forma espontanea, la reducción del programa de intestino, la eliminación
de la disrreflexia autonomica relacionada con el tratamiento del intestino, aumento en calidad de vida,
eliminación del tacto rectal y menor número de episodios de incontinencia.
o Colostomia: Solo se reserva en los casos en donde se han agotado todos los tratamientos médicos
disponibles. Existe nivel de evidencia 4 que la colostomía reduce el numero de hospitalizaciones por
problemas gastrointestinales, mejora la salud física, el ajuste psicosocial, las areas de auto-eficacia en la
calidad de vida. No existen indicaciones especificas para este procedimiento la mayoría se base en
experiencia y conocimientos empíricos, sin embargo algunos centros en europa se utilizan desde etapas
tempranas con buenos resultados psicológicos.
o ENEMA ANTEROGRADO CONTINENTE MALONE: Nivel de evidencia 4. Es un método que utiliza una entrada
creada quirúrgicamente en el intestino grueso para irrigar el intestino. El procedimiento consiste en conectar
el apéndice de la pared abdominal y haciendo un mecanismo de valvula que permite la cateterización del
apéndice, pero evita la fuga de materia fecal a través de el, formando de este modo una apendicostomia. Por
consiguiente un catéter puede ser introducido en el paciente a través del estoma y utilizar un enema.
Debido al efecto de lavado y quizás al estimulo peristáltico del colon, este y el recto se vacían, evitando la
incontinencia fecal y el estreñimiento. Se ha reportado mejores resultados en la continencia fecal mejorada,
menor tiempo de evacuación intestinal y mejorando la calidad de vida al reducir el número de incontinencia
fecal.

RUTINA DE INTESTINO: Consiste en una serie de intervenciones a realizar en el paciente con intestino neurogenico con la
finalidad de lograr la reeducación del mismo tomando en cuenta desde la información del paciente sobre sus dificultades
para realizarlo, los antecedentes de acuerdo a los hábitos previos tanto en la alimentación como los horarios de la
defecación antes de la lesión, y así mismo evaluando la conveniencia del paciente y/o asistente en el horario para realizarlo,
facilitar el entrenamiento de los traslados al inodoro y por ultimo utilización de maniobras como masaje abdominal, tacto
anal y estimulación del reflejo anorrectal. De este modo se puede considerar en general el siguiente programa como manejo
de rutina de intestino:

1. Establecer un horario fijo (6:00 y / o 18:00 hrs.)

2. Masaje abdominal por 10 minutos (siguiendo el marco cólico de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba)
3. Tomar un vaso de agua caliente para estimular el reflejo gastrocólico y sentarse en el retrete.

Si no se presenta la evacuación: Un segundo masaje abdominal

Si no se presenta la evacuación: aplicar un supositorio de glicerina

En caso de no presentarse la evacuación: Realizar estimulación digital perianal con lubricante y esperar 10 minutos
Desimpactar (extracción digital en el ámpula rectal) y colocar enema evacuante

Preparación del enema

 400- 500 ml de agua tibia + 150 ml de aceite mineral + 100 ml de glicerina (adulto)
 90 ml de agua + 60 ml de aceite mineral + 30 ml de glicerina (pediátrico)
 CLASIFICACIÓN DE INTESTINO

Grado Sensación Deseo Regular Condición Control

G0 - - - - -
G1 - - + - -
G2 - - - + -
G3 - - + + -
G4 + + + + -
G5 + + + + +

Esquema de Krogh escalonado para el manejo del intestino neurogénico en el lesionado medular.

colostimia / sigmoidectomia

electroestimulación sacra

Enema anterogrado de Malone

Irrigación transanal

estimulación rectal , supositorios,

miofeedback

Manejo dietetico, rutina horaria intestino,

masaje abdominal

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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