ACTA DE SOLICITUD DE ALTA O BAJA DE ACCESO PARA EL

PORTAL WEB DE LA EGTPI

FECHA: CONDICIÓN: ALTA BAJA

SEÑOR: YURI ALEJANDRO CHESSMAN OLAECHEA

Director General de Implementación de Políticas y Articulación Territorial – MIDIS

ASUNTO: Solicitud de alta o baja de usuario para el portal web EGTPI

DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombres:

DNI: Correo electrónico:

Teléfono o celular:

Cargo:

Departamento:

Provincia:

Distrito:

PERFIL: TITULAR

ALTERNO

SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE AUTORIZA

GOBIERNO LOCAL
Nombre y Apellido:
Cargo:
DNI:

Leyenda:
Alta: Personal encargada de actualización de los datos en el Portal Web de la EGTPI.
Baja: Personal que ya no se encarga de actualización de los datos del Portal Web de la EGTPI.