No.

1065477
INCAPACIDAD Pagina 1

Número Autorización: 8 7 6 6 1V1612138771 Fecha y Hora: 19 Feb de 2023 06:02 P.M

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL EPSS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre:Virrey Solis IPS S.A Soacha Nit: 800003765 Código: 110010952310
Dirección: Cra 7 N° 30 b 139 Teléfono: 4473536
DATOS DEL PACIENTE Municipio: (001) BOGOTA - CUNDINAMARCA
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANÍA Documento: 1 0 2 2 3 7 8 0 8 4
Nombre: JENNIFER VALERIA MARTÍNEZ CASTILLO Fecha de Nacimiento: 0 3 S e p 1992
Dirección: C r a 1 # 8 - 6 5 Teléfono: 7228528
Departamento: (25) CUNDINAMARCA Municipio: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA
Teléfono Celular: 3134577853 Email: MARTINEZJENNIFER123@HOTMAIL.COM
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION Régimen: VI Contributivo
Motivo: URGENCIA Fecha Vencimiento: 21 Feb 2022
Diagnóstico: R07.2 Nap Anterior: 01161v1612135136
Ubicación del Paciente: Urgencias No. Solicitud: 1600117255
Origen del servicio: Gastroenteritis
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
895100 1 PROCEDIMIENTOS UNIDADES – MEDICINA GENERAL- (CUPS 895100)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo:Cuota moderadora Valor: $3500
Semanas Cotizadas: 281
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: Virrey Solis IPS S.A Soacha Teléfono: 4473536
Dirección: Soacha Cra 7 N° 30 b 139
OBSERVACIONES
PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA
LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE
Dias de incapacidad: 2

Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

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