FICHA DE RECOJO DE DATOS PARA MATRÍCULA EN EL SIAGIE 2023

I. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

LUGAR DE NACIMIENTO
PAÍS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

PASAPORTE (EN CASO DE

N° DE DNI
SER EXTRANJERO)
GRADO 2023 TURNO
NÚMERO DE HERMANOS LUGAR QUE OCUPA
II. DATOS DE LOS PADRES DE FAMILIA
DATOS DE LA MADRE DATOS DEL PADRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRES NOMBRES

DNI O PASAPORTE (EN DNI O PASAPORTE (EN CASO

CASO DE SER DE SER EXTRANJERO)
EXTRANJERO)
VIVE SI ( ) NO ( ) VIVE SI ( ) NO ( )
FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

GRADO DE GRADO DE INSTRUCCIÓN

INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN OCUPACIÓN

ESTADO CIVIL ESTADO CIVIL

DOMICILIO ACTUAL DOMICILIO ACTUAL

(IMPORTANTE) (IMPORTANTE)
NÚMERO DE CELULAR NÚMERO DE CELULAR
(IMPORTANTE) (IMPORTANTE)
VIVE CON EL O LA VIVE CON EL O LA
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
ESTUDIANTE ESTUDIANTE
RELIGIÓN RELIGIÓN

NOMBRE DEL APODERADO O APODERADA DEL NIÑO O

NIÑA (PERSONA ENCARGADA DE LA MATRÍCULA)
PARENTESCO
E-MAIL/CORREO ELECTRONICO
(IMPORTANTE)

________________________________________

FIRMA DEL PADRE/MADRE DE FAMILIA O APODERADO(A)