ORDEN DE LABORATORIOS

Sede: JAVIER REYNALDO BECERRA ORTIZ Orden Nro. 9050320014

Paciente ID Edad Tipo Usuario Sede Afiliado
CECILIA CORDERO DECRISTANCHO 23545598 76 Años COTIZANTE Servisalud QCL 116
Contrato Plan Semanas Rango
FOMAG-SERVISALUD QCL AV CL 116 OTROS 100 1
Solicitado Por Diagnostico
JAVIER REINALDO BECERRA ORTIZ (RETINOLOGIA) H353 - DEGENERACION DE LA MACULA Y DEL POLO POSTERIOR DEL OJO
Expedida a Dirección Teléfono
SERVISALUD QCL LABORATORIO 0 0

Código Laboratorios Nota Tarifa

903856 NITROGENO UREICO [BUN] $ 12100
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA $ 15100

TOTAL $ 27200

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Firmado Electronicamente Por

JAVIER REINALDO BECERRA ORTIZ (RETINOLOGIA) ____________________________________________
Registro Medico: 91222595 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2023-07-11 10:22:40

Validez de la Orden: 180 Días Desde: 2023-07-11 - Hasta: 2024-01-07
Estos servicios se deben facturar a: FOMAG-SERVISALUD QCL AV CL 116
*9050320014*
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