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EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 28181979

Fecha 10/07/2023 10:47:40 IPS Atiende EPS SURA COOMSOCIAL ESTADIO
Afiliado CC – 1004419103 JUAN ESTEBAN RUIZ IPS Afiliado EPS SURA COOMSOCIAL ESTADIO
GOMEZ
Diagnóstico A059
Origen INTOXICACION ALIMENTARIA Clasificación INICIAL
Fecha Inicio LUNES 10 DE Duración 2 - DIAS Fecha Fin MARTES 11 DE
JULIO DE 2023 JULIO DE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC – 384993 CAROLINA HERNANDEZ
Responsable
Registro Médico 384993 - MEDICO GENERAL
Médico que Genera CC – 384993 Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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Trabajador
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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