NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA CON LEPTOSPIROSIS

32. Pruebas requeridas de laboratorio: cultivo sangre ( ) cultivo orina ( ) ELISA ( ) Microaglutinación-MAT ( ) PCR ( )
ANEXO 6 Otros (especificar)................. Muestras previas enviadas: ( ) si ( ) no Fecha....../..../..... Resultado.……….. Prueba …………………….
FICHA INVESTIGACIÓN CLÍNICA EPIDEMIOLÓGICA DE LEPTOSPIROSIS 33. Resultados primera muestra 34. Resultados segunda muestra
Elisa IgM: ........................... Unidad lepto:........................ Elisa IgM/IgG: ........................... Unidad lepto:........................
I. DATOS GENERALES PCR: ................... MAT: ...................................................... PCR: ................... MAT: ............................................................
1. Código de la notificación…………..........……….. 2. Fecha de notificación ………/…..……/………. 1 er serovar: .....................................título: .......................... 1 er serovar: .....................................título: ...............................
3. Nombre de Establec. de Salud....................... 4. RED/MICRORED……….…............……… 5. DIRESA/DISA……………………...................…
2do serovar: .....................................título: ......................... 2do serovar: .....................................título: ..............................
3er serovar: ......................................título: ......................... 3er serovar: ......................................título: ..............................
II. DATOS DEL PACIENTE:
6. H i stori a cl í ni ca N º................................... 12. P unto de R ef erenci a......................................................................
VII. EVOLUCIÓN DEL CASO
7. Apellidos y Nombres.................................... ....................................... 13. Localidad………………..................................................…...………..… 35. Tratamiento: no ( ) si ( ) Diálisis no ( ) si ( ) Nº días................. Fecha : ……/…./….. Antibióticos : No( ) Si( )
8. Edad............ 9. Sexo: M ( ) F ( ) 14. Distrito……………..…........................................................................ 1........................................................... Dosis.................... Nº días....................... Fecha de inicio: ……/….../…....
10. Grado de Instrucción: Analf ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) 2........................................................... Dosis.................... Nº días....................... Fecha de inicio: ……/….../…....
S uperi or ( ) 15. P rov i nci a ...................................................................................... 3.......................................... ................. Dosis.................... Nº días....................... Fecha de inicio: ……/….../…....
11. Domicilio: Av./Jr. /Calle:.............................. ..................................... 16. Departamento……………………………………........................................ 36. Condición del paciente
Nº…........Mza.. ..............Lt............ Urbanización:………………..…............. 17. Teléfono:……………………………................................………………………. Hospitalizado ( ) Fecha de hospitalización (…../…../….) Tiem po de hospitalización:………….días
III. INFORMACIÓN CLÍNICA. Condición de Egreso: alta ( ) Referido ( ) Fallecido: ( ) Fecha ….. /……/…. Ignorado( )
18. Fecha de inicio de 19. Tiempo de 20. Fecha de obtención 21. Fecha de obtención 22. Forma de inicio de enfermedad
37. Persona que proporci ona la información:
Nombre:..............................................................................................................................................................................................
síntomas......../....../....... enfermedad.......... de 1ra muestra...../....../.... de 2da muestra...../....../.....
Brusco ( ) Insidioso ( ) Establecimiento de Salud:……… ………………………………………........... Cargo..................................................................
Fecha ....../……./…...
23.Signos y Síntomas ( Mar que con una X si presenta)
Examen Físico (Realizado por.............................................)
Firma:…………...............................
1era 2da 1era 2da
1era 2da
Eval. Eval. Eval. Eval.
Eval. Eval.
Signos vitales:
FC…….. FR……….
PA…………………
F i ebre > 38° C D i arrea R ash
M al estar g eneral E streñi mi ento I cteri ci a
A norex i a N auseas P etequi as
Astenia Vómitos Hemorragia conjuntival bilateral
D ol or de cabez a E pi stax i s H epatomegal i a
M areo H emopti si s, E spl enomeg al i a
E scal ofrí os G i ng i v orrag i a R i g i dez de N uca
Dolor muscular Hematoquezia Transtorno del sensorio
Dolor pantorrillas Hematemesis Otros: ………………………….
D ol or l umbar M el ena
T os H ematuri a
D i fi cul tad respi ratori a O l i g uri a y / o A nuri a
D ol or precordi al A l teraci ón cardi aca
D ol or parav ertebral O tros: ….......................
D ol or abdomi nal
IV. ANTECEDENTES (En las últimas 3-4 semanas antes de enfermar)
F echa L ugar / D i stri to P rov i nci a Departamento Permanencia (días)
24. Ocupación
(especifique):……………………….
25. V i aj es.
26. Contacto con:
Aguas estancadas, inundaciones.
Río, lago, piscinas, canales, etc.
Charcas, barro, suelo de estancia de animales.
Pozo séptico, letrina, desagüe.
P orci nos, v acunos, canes.
Ratas, ratones, mucas ó zarigüeyas.
O tros:
V. LABORATORIO CLÍNICO: 27. Hemograma……28. Recuentos de plaquetas………...... 29. Hto.……….30. Proteínas en orina ……….........…
VI. LABORATORIO DE INVESTIGACIÓN
31. Muestras obtenidas: sangre total ( ); suero ( ); orina ( ); gota gruesa o frotis ( ) LCR ( ) Fecha:…./..…./..…. otros...........................

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 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA CON LEPTOSPIROSIS

32. Pruebas requeridas de laboratorio: cultivo sangre ( ) cultivo orina ( ) ELISA ( ) Microaglutinación-MAT ( ) PCR ( )
ANEXO 6 Otros (especificar)................. Muestras previas enviadas: ( ) si ( ) no Fecha....../..../..... Resultado.……….. Prueba …………………….
FICHA INVESTIGACIÓN CLÍNICA EPIDEMIOLÓGICA DE LEPTOSPIROSIS 33. Resultados primera muestra 34. Resultados segunda muestra
Elisa IgM: ........................... Unidad lepto:........................ Elisa IgM/IgG: ........................... Unidad lepto:........................
I. DATOS GENERALES PCR: ................... MAT: ...................................................... PCR: ................... MAT: ............................................................
1. Código de la notificación…………..........……….. 2. Fecha de notificación ………/…..……/………. 1 er serovar: .....................................título: .......................... 1 er serovar: .....................................título: ...............................
3. Nombre de Establec. de Salud....................... 4. RED/MICRORED……….…............……… 5. DIRESA/DISA……………………...................…
2do serovar: .....................................título: ......................... 2do serovar: .....................................título: ..............................
3er serovar: ......................................título: ......................... 3er serovar: ......................................título: ..............................
II. DATOS DEL PACIENTE:
6. H i stori a cl í ni ca N º................................... 12. P unto de R ef erenci a......................................................................
VII. EVOLUCIÓN DEL CASO
7. Apellidos y Nombres.................................... ....................................... 13. Localidad………………..................................................…...………..… 35. Tratamiento: no ( ) si ( ) Diálisis no ( ) si ( ) Nº días................. Fecha : ……/…./….. Antibióticos : No( ) Si( )
8. Edad............ 9. Sexo: M ( ) F ( ) 14. Distrito……………..…........................................................................ 1........................................................... Dosis.................... Nº días....................... Fecha de inicio: ……/….../…....
10. Grado de Instrucción: Analf ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) 2........................................................... Dosis.................... Nº días....................... Fecha de inicio: ……/….../…....
S uperi or ( ) 15. P rov i nci a ...................................................................................... 3.......................................... ................. Dosis.................... Nº días....................... Fecha de inicio: ……/….../…....
11. Domicilio: Av./Jr. /Calle:.............................. ..................................... 16. Departamento……………………………………........................................ 36. Condición del paciente
Nº…........Mza.. ..............Lt............ Urbanización:………………..…............. 17. Teléfono:……………………………................................………………………. Hospitalizado ( ) Fecha de hospitalización (…../…../….) Tiem po de hospitalización:………….días
III. INFORMACIÓN CLÍNICA. Condición de Egreso: alta ( ) Referido ( ) Fallecido: ( ) Fecha ….. /……/…. Ignorado( )
18. Fecha de inicio de 19. Tiempo de 20. Fecha de obtención 21. Fecha de obtención 22. Forma de inicio de enfermedad
37. Persona que proporci ona la información:
Nombre:..............................................................................................................................................................................................
síntomas......../....../....... enfermedad.......... de 1ra muestra...../....../.... de 2da muestra...../....../.....
Brusco ( ) Insidioso ( ) Establecimiento de Salud:……… ………………………………………........... Cargo..................................................................
Fecha ....../……./…...
23.Signos y Síntomas ( Mar que con una X si presenta)
Examen Físico (Realizado por.............................................)
Firma:…………...............................
1era 2da 1era 2da
1era 2da
Eval. Eval. Eval. Eval.
Eval. Eval.
Signos vitales:
FC…….. FR……….
PA…………………
F i ebre > 38° C D i arrea R ash
M al estar g eneral E streñi mi ento I cteri ci a
A norex i a N auseas P etequi as
Astenia Vómitos Hemorragia conjuntival bilateral
D ol or de cabez a E pi stax i s H epatomegal i a
M areo H emopti si s, E spl enomeg al i a
E scal ofrí os G i ng i v orrag i a R i g i dez de N uca
Dolor muscular Hematoquezia Transtorno del sensorio
Dolor pantorrillas Hematemesis Otros: ………………………….
D ol or l umbar M el ena
T os H ematuri a
D i fi cul tad respi ratori a O l i g uri a y / o A nuri a
D ol or precordi al A l teraci ón cardi aca
D ol or parav ertebral O tros: ….......................
D ol or abdomi nal
IV. ANTECEDENTES (En las últimas 3-4 semanas antes de enfermar)
F echa L ugar / D i stri to P rov i nci a Departamento Permanencia (días)
24. Ocupación
(especifique):……………………….
25. V i aj es.
26. Contacto con:
Aguas estancadas, inundaciones.
Río, lago, piscinas, canales, etc.
Charcas, barro, suelo de estancia de animales.
Pozo séptico, letrina, desagüe.
P orci nos, v acunos, canes.
Ratas, ratones, mucas ó zarigüeyas.
O tros:
V. LABORATORIO CLÍNICO: 27. Hemograma……28. Recuentos de plaquetas………...... 29. Hto.……….30. Proteínas en orina ……….........…
VI. LABORATORIO DE INVESTIGACIÓN
31. Muestras obtenidas: sangre total ( ); suero ( ); orina ( ); gota gruesa o frotis ( ) LCR ( ) Fecha:…./..…./..…. otros...........................

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