UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CIENCIAS ODONTOLOGICAS

RESIDENTES: TATIANA ARIAS

LARISSA MATAMOROS

TEMA :DOLOR OROFACIAL

 La región orofacial es una de las más complejas del organismo debido a la gran
variedad de estructuras y sistemas que contiene. De hecho, el dolor originado y/o sentido en
las estructuras orofaciales puede ser competencia de neurólogos, otorrinolaringólogos,
oftalmólogos, cirujanos, traumatólogos, rehabilitadores, psiquiatras y por supuesto,
odontólogos.

Además, el área corporal inervada por el nervio trigémino es una de las que más
densidad de terminaciones nerviosas contiene y con una mayor superficie de representación
topográfica en el córtex cerebral sensorial. Si a esto le añadimos la importancia de la cara y
de la boca en la imagen del individuo, la repercusión del dolor orofacial puede
considerarse, en todos los sentidos, mucho mayor que la del dolor originado en otras
regiones corporales.

El dolor es una experiencia que ha acompañado al hombre a lo largo de su historia y

cuyo concepto ha ido modificándose con el transcurso del tiempo. De considerarse un
castigo divino y relacionarse con el pecado, la evolución de los conocimientos médicos a lo
largo de los últimos siglos aportó las bases para una concepción orgánica del dolor, dando
paso a la aceptación del dolor como una forma de información sen- sorial, cuya principal
función sería la de avisar del peli- gro de una lesión corporal. La definición de dolor reco-
gida en el Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medi- cina Dorland (2005) como una
“sensación más o menos localizada de malestar, molestia o aflicción, que resulta de la
estimulación de terminaciones nervio- sas especializadas. Actúa como mecanismo
protector, en la medida que induce al que lo sufre a retirarse de la fuente”, expresa muy
bien este concepto meramente sensitivo del dolor entendido, únicamente, como un
mecanismo para el mantenimiento de la integridad corporal.

Ya en el siglo XX, comenzó a estudiarse el dolor desde una perspectiva diferente,

valorándolo desde un punto de vista multidimensional. Los autores que más contribuyeron
al nuevo concepto del dolor fueron Melzack y Casey, que establecieron tres dimensiones
básicas, de forma que la sensación dolorosa tal y como la percibimos estaría conformada
por la interactuación de tres componentes:

• Sensorial-discriminativo, que hace referencia a los términos con que

habitualmente caracterizamos el dolor, como la intensidad, la calidad y las cuali-
dades espaciales y temporales. Es el componente más valorado por los profesionales
de la salud.

• Afectivo-emocional, que representa el aspecto subjetivo y que hace referencia al

miedo que expe- rimenta el ser humano ante el dolor, así como al impacto
emocional y a las reacciones que provo- ca, como ansiedad, depresión, fobias, etc.

• Cognitivo-evaluativo, vinculado a la respuesta que el propio paciente da a la

experiencia doloro- sa y que está condicionado por las experiencias previas y la
 forma en la que se ha afrontado anteriormente el dolor. En esta dimensión tienen
gran influencia los valores culturales y las creencias religiosas del individuo.

Tomando como referencia este concepto, la Inter- national Association for the
Study of Pain (IASP), en el año 1979, definió el dolor como una “experiencia sen- sorial y
emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos
de este daño”, definición que se mantiene en la actualidad y que resalta su carácter
multidimensional, la interrelación con los aspectos afectivo-emocionales y vincula la exis
tencia de dolor a la referencia subjetiva por parte del paciente, independientemente de que
el clínico pueda encontrar una causa que lo justifique. Es decir, es el paciente y no el
clínico quien determina la existencia del proceso doloroso.

La característica que mayor impacto tiene sobre las diferentes dimensiones del dolor
es la duración del mismo. En los procesos que cursan con dolor agudo, el componente más
importante es el sensorial-discriminativo, mientras que en los procesos crónicos de dolor,
los aspectos afectivo-emocionales y cognitivo-evaluativos adquieren una mayor relevancia.
De hecho, el dolor, especialmente el crónico, puede ser un factor precipi- tante de
alteraciones psiquiátricas como la depresión y, viceversa, determinadas alteraciones de los
perfiles psi- copatológicos y enfermedades psiquiátricas se consideran posibles factores
causales de la aparición de dolor crónico.

Aunque se ha establecido un límite arbitrario de seis meses para catalogar un dolor

como crónico, el impacto del dolor va a depender en gran medida de su intensidad, de la
continuidad del mismo y de los rasgos psicológicos del individuo. De hecho, es relati-
vamente frecuente que cuadros dolorosos de escasa duración presenten características de
dolor crónico mientras que, en otros pacientes, el dolor intenso de larga duración no parece
provocar alteraciones sustan- ciales en los componentes afectivo-emocional y cog- nitivo-
evaluativo. Este es el motivo por el que muchos autores prefieren referirse al dolor crónico
como aquél que tiene una duración mayor a la requerida para la reparación de la lesión
tisular que lo inició.

Además de los efectos psicológicos que puede des- encadenar el dolor crónico, los
estímulos nociceptivos mantenidos, en especial cuando son muy intensos y pro- ceden de
estructuras profundas, alteran en mayor o menor grado la forma en la que el sistema
nervioso modula el dolor. Por regla general, el dolor provoca una reducción de las
influencias inhibitorias que constantemente gene- ra el sistema nervioso central,
contribuyendo a un incre- mento de la sensación dolorosa, la aparición de otras alteraciones
sensoriales e, incluso, en la extensión a nue- vas localizaciones de dolor. Son lo que
denominamos genéricamente “respuestas de mediación central”.

Cuando evaluamos la situación clínica de un paciente que sufre un proceso crónico,

el dolor no aporta ningún beneficio en cuanto a que constituya una señal de aviso, o por ser
indicativo de un proce- so inflamatorio involucrado en la reparación tisular. El propio
dolor se convierte en un problema, hasta el punto de representar el centro del sufrimiento
del paciente. Es entonces cuando nos enfrentamos al dolor como enfermedad, no sólo como
un síntoma, y en muchas ocasiones está iniciado o perpetuado por modificaciones o
alteraciones en los mecanismos sistémi- cos que lo modulan.
TIPOS DE DOLOR OROFACIAL SEGÚN SU ORIGEN

TABLA I

Dolor orofacial Dolor orofacial secundario Dolor originado por alteraciones

de origen primario (heterotópico o irradiado regionales, sistémicas o a distancia

Visceral (pulpar, sinusal) • Mucoso Visceral (pulpar, sinusal) Cuadros sistémicos de dolor
Cutáneo (fibromialgia)
Periodontal
Muscular
Articular Polineuropatías
Muscular Óseo Poliartropatías
Articular Polimiositis
Óseo
Periodontal (cordales) • Vascular,
Vascular
meníngeo Dolor mantenido simpáticamente Dolor
Neuropático
Neuropático paroxístico cardíaco

Glandular

El dolor en la región orofacial puede tener su ori- gen en una gran variedad de
tejidos como los vasos sanguíneos, los nervios, los componentes músculo-esqueléticos, las
glándulas, los tejidos cutáneo y mucoso, etc. En cuanto a su localización orgánica, puede
estar originado en el aparato masticatorio o presentarse como dolor orofacial relacionado
con los aparatos digestivo y respiratorio o con las estructuras nasales, oftálmicas o
auditivas, cuyo tratamiento corresponde a diferentes especialidades médicas (Tabla I).

Cuando el dolor se siente en las mismas estructuras en que se origina hablamos de

dolor primario y su diagnóstico no suele resultar excesivamente complicado. Cuando está
originado en localizaciones diferentes a la zona en que se siente se denomina dolor
secundario o heterotópico, correspondiendo en la mayoría de las ocasiones a un dolor
originado en tejidos profundos, en especial en la musculatura estriada.

Las alteraciones orofaciales pueden generar la aparición de dolor en otras

localizaciones, pero como el dolor heterotópico se proyecta con frecuencia hacia zonas más
rostrales del cuerpo, cuando se origina en la región orofacial suele sentirse en el cráneo. El
dolor secundario que aparece en la región craneofacial en muchas ocasiones está originado
en el cuello y cin- tura escapular. La frecuente aparición de dolor hetero- tópico en la
región orofacial es motivo habitual de errores diagnósticos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS BÁSICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE
DOLOR

TABLA II

Dolor somático Dolor neuropático Dolor somatomorfo Dolor visceral Dolor neurovascular

Dolor sordo, opresivo, Dolor ardiente, eléctrico, Sin causa médica Dolor sordo, mal Preferentemente unilateral.
localizado. quemante, frío, que lo justifique. localizado y descrito
hormigueo... como difuso. Puede ser
Episódico, intenso y
pulsátil.
Relacionado con la En más de un lugar pulsátil.
función o estímulos Generalmente unilateral. o más de un tipo de
físicos. dolor. Suele referirse a la
Frecuente aparición
• Interés del paciente superficie corporal, casi
Espontáneo o provocado nocturna.
en mostrar la siempre siguiendo las
Intensidad proporcional por puntos gatillo.
realidad de su dolor. metámeras.
al estímulo.
Suele acompañarse de
Desproporcionado al manifestaciones
Negación de Suele acompañarse de
No suele haber estímulo aplicado. autonómicas (lagrimeo,
cualquier alteración manifestaciones
síntomas neurológicos conjuntivitis, tumefacción,
emocional. autonómicas locales y/o
acompañantes. etc.).
Frecuentes síntomas generales.
neurológicos:
La historia suele hiperalgesia, disestesia, Frecuentes síntomas
Refiere armonía o No se relaciona con la
relacionar el proceso anestesia. sistémicos (náuseas,
equilibrio psíquico función.
con antecedentes vómitos, fotofobia,
exagerados.
etiopatogénicos. fonofobia).
Historia clínica poco
Tiene un umbral alto y
orientativa.
Varía en función de la respuesta al estímulo
Las pruebas de Con frecuencia refieren
las relaciones no es gradual.
provocación dolor intraoral.
Exploración clínica personales.
(funcionales o físicas)
anodina (sin origen
suelen ser positivas. Suele generar
evidente). Más frecuentes en el tercio
respuestas de
superior del cráneo.
Singularidad u mediación central.
El dolor no desaparece
Suele ceder con el sueño. originalidad
con el sueño.
exagerada.
Puede iniciarse o
El dolor se interrumpe
acentuarse por actividad
por bloqueo anestésico.
simpática. Idealización del
médico como único
Suele generar capaz de curar el
El bloqueo anestésico
respuestas de dolor.
mitiga o elimina el dolor.
mediación central.

A pesar del
tratamiento el dolor
permanece estable
de manera
antinatural.

El dolor es un síntoma inespecífico que puede originarse en estructuras diversas,

iniciarse mediante mecanismos etiopatogénicos diferentes y clasificarse en función de
criterios muy dispares.
 Clásicamente se han agrupado los cuadros de dolor en función de su origen y
características (Tabla II) en:

DOLOR SOMÁTICO. En referencia al dolor provocado en piel, mucosa,

articulaciones, músculos, ligamentos o huesos tras estimulación nociceptiva. Este estímulo
es transmitido y modulado por un sistema nervioso sin alteraciones. En la mayoría de los
casos, el dolor somático está relacionado con la inflamación tisular.

Este grupo incluye cuadros muy frecuentes de dolor odontológico y comprende el

dolor somático superficial mucoso y cutáneo (Cap. 6) y el dolor somático profundo de tipo
músculo-esquelético (periodontal, óseo, mus- cular y articular; caps. 3, 4, 5 y 9).

DOLOR VISCERAL. Hace referencia al dolor originado en los órganos internos

que se caracterizan por su escasa inervación. Por este motivo, el dolor de tipo visceral se
localiza con dificultad.

Los cuadros de dolor visceral incluyen el procedente de la pulpa, glándulas y los

vasos sanguíneos.

DOLOR NEUROPÁTICO. Es aquél que se percibe en áreas corporales concretas,

sin que se produzca ningún estímulo nociceptivo externo. El origen del dolor es una
anomalía de las estructuras nerviosas encarga- das de la transmisión y/o modulación
dolorosa.

En este grupo se incluyen cuadros de dolor continuo y paroxístico, tal y como se

recoge en el capítu- lo 7 de este manual.

DOLOR RELACIONADO CON TRASTORNOS MENTALES. Como ya comentamos

anteriormente, existe una estrecha relación entre el dolor y determinadas alteraciones
psiquiá- tricas, en especial en aquellos procesos que cursan con dolor crónico.

Además, existe un grupo de trastornos mentales caracterizados por la presencia de

síntomas físicos sin ninguna alteración orgánica que los justifique. Son los denominados
trastornos somatomorfos. Uno de los síntomas más comunes que presentan estos pacientes
es el dolor en diversas localizaciones, siendo una de las más frecuentes la región orofacial.

En las clasificaciones más recientes comienza a caracterizarse como apartado

independiente el dolor neurovascular, que hasta hace poco se situaba a caballo entre el
dolor vascular y el dolor de origen neuropático. Se trata de un grupo de cuadros clínicos en
los que el dolor depende de una alteración de meca- nismos fisiológicos en los que
interactúan el sistema nervioso y el vascular y que tienen en común unas características
clínicas y etiopatogénicas diferenciadas.
 Cada uno de estos tipos de dolor presenta unas manifestaciones clínicas
características que nos ayu- dan a diferenciarlos entre sí con relativa facilidad (Tabla II),
por lo que el clínico debe conocer bien la forma en que se manifiestan para poder efectuar
un diagnóstico diferencial adecuado. Como iremos tratando en los diferentes capítulos del
manual, también los diferentes subgrupos de la clasificación presentan unas características
clínicas propias, que serán de gran utilidad para su identificación.

PAPEL DEL ODONTÓLOGO

EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR OROFACIAL

Tradicionalmente, el profesional de la Odontología se ha dedicado a estudiar,

diagnosticar y tratar el dolor de origen dentario, prestando poca atención al dolor originado
en otras estructuras orofaciales. Esta excesiva concreción en las actuaciones profesionales
no ha sido fruto del capricho, sino de la falta de capacitación resultante de los planes de
estudios diseñados para su formación, claramente insuficientes en este aspecto.

Desde hace ya bastantes años, muchos odontólogos y estomatólogos venimos

reclamando una mayor preparación en temas básicos y clínicos relacionados con el dolor,
en nuestro caso el dolor orofacial. Esta falta de preparación no es fruto de un mal diseño de
los planes de estudios de nuestras universidades, sino que se trata de una situación generada
por el concepto restrictivo con que, en todo el mundo, se han plan- teado los estudio de
Odontología.

Hace más de 25 años que muchas universidades incorporaron a sus programas de

postgrado una for- mación específica en dolor orofacial y trastornos tem- poromandibulares
de un nivel alto. Por el contrario, no se han tenido en cuenta, en los estudios de pregra- do
de nuestras facultades, los contenidos necesarios para conseguir una capacitación adecuada
en este cam- po. En este mismo sentido se manifestaron los miem- bros más destacados de
la Asociación Americana de Dolor Orofacial (AAOP), en reunión celebrada en Was-
hington en el año 2000. También en el Libro Blanco publicado sobre el Título de Grado de
Odontología por la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acre- ditación (2004)
se hace hincapié en la necesidad de incorporar a los nuevos planes de estudio estos con-
tenidos.

Entre los requisitos establecidos para la formación de la “profesión de dentista”, en

ORDEN CIN/2136/ 2008, de 3 de Julio, en la que se establecen las competencias que deben
adquirirse en el Grado de Odonología, figuran en lugar destacado las relacionadas con la
formación odontológica en dolor orofacial y tras- tornos temporomandibulares.

Aunque de una forma todavía tímida, en los estu- dios de grado de muchas
universidades españolas se han diseñado asignaturas que recogen contenidos específicos de
estas materias y que, paulatinamente, contribuirán a mejorar la formación del odontólogo
en este campo.
 El dolor orofacial es un área multidisciplinar en la que el odontólogo debe jugar un
papel mucho más rele- vante que en la actualidad y es labor de todos, en especial de las
personas que nos dedicamos a la docencia, conseguir que así sea. Con este pequeño
manual, pre- tendemos aportar nuestro granito de arena a esta tarea y hemos intentado
presentar de una forma resumida, práctica y muy sencilla los cuadros más frecuentes de
dolor orofacial que el odontólogo debe conocer.

HISTORIA Y EXPLORACIÓN BÁSICAS EN EL DOLOR OROFACIAL

Historia clínica general

Es recomendable que al inicio de la entrevista escuchemos al paciente los motivos

de la consulta y esta- blezcamos un primer contacto personal, antes de interrogarle sobre
sus antecedentes personales y médicos, historia familiar, toma de medicamentos, etc.
También hemos de preguntar al paciente sobre sus ante- cedentes odontológicos y, en
especial, sobre las intervenciones recientes que estén relacionadas con procesos previos de
dolor, actos quirúrgicos o tratamientos odontológicos extensos (Fig. 1).

Recoger la información no siempre es sencillo, sobre todo en aquellos pacientes que

no se expre- san con claridad, ya sea por motivos de edad, niños y ancianos, por el empleo
de descriptores del dolor poco comunes y confusos, o bien por la propia natu- raleza del
cuadro doloroso, sobre todo cuando se detecta un elevado componente afectivo y/o cogni-
tivo del dolor. Otro motivo que dificulta la recogida de datos es la cronicidad del dolor,
porque resulta difícil resumir una experiencia dolorosa prolongada en pocas palabras.

Se han propuesto dos formas básicas para efectuar la historia clínica: la más cómoda
es el cuestiona- rio autopase al paciente y la más larga, el interrogatorio directo sobre todas
las cuestiones relacionadas con su salud. Nosotros utilizamos cuestionarios autopase,
aunque al final es obligatorio interrogar directamente al paciente sobre muchos de los
aspectos recogidos en la historia. Es imprescindible invertir un tiempo considerable en la
historia clínica del paciente con dolor; de otra forma, no podremos contar con los datos
necesarios para efectuar un diagnóstico razonable.

Historia clínica del dolor orofacial

En cualquier cuadro patológico que curse con dolor es necesario recoger el mayor
número de datos posi- bles sobre este síntoma. En la tabla II, del capítulo 1, hemos descrito
las características generales de cada tipo de dolor estableciendo unos patrones diferen-
ciados. Esto mismo es lo que buscamos al efectuar la historia del proceso doloroso y para
ello es imprescin- dible recoger datos acerca de la localización, inicio, fre- cuencia y
duración, intensidad, cualidad, síntomas aso- ciados, factores mitigantes, agravantes o
desencade- nantes, etc.

Tipificación del dolor

Localización. La capacidad del paciente para indi- car con precisión la localización
del dolor tiene gran importancia diagnóstica. Tendremos en cuenta que el sitio en el que se
percibe el dolor no siempre se corres- ponde con su origen y que resulta imprescindible
iden- tificar su localización primaria, que puede estar cer- cana al dolor o situarse alejada
del mismo.

Es importante pedirle al paciente que indique físicamente con un dedo y/o la mano
el área dolorosa, ya que este simple gesto puede aportar valiosa información. El dolor
puede ser localizado (como el articular), difuso (como el visceral y muscular), irradiado
(como el de la pulpitis y pericoronaritis de cordales inferiores) o migratorio (como en la
fibromialgia), características que conviene representar de forma gráfica en un esquema
topográfico del dolor.

Por otro lado, el hecho de que el paciente dibuje la topografía del dolor corporal nos
ayuda a saber si se trata de un proceso local, regional o generalizado, evitando tratamientos
locales insuficientes en procesos amplios, que no reducen el dolor y conllevan retraso en el
establecimiento de un diagnóstico y tratamiento adecuados.

Inicio. La forma de comienzo del dolor puede orientarnos acerca de su origen.

Aunque en muchos casos resulta difícil establecer una relación causa-efecto, en otros esta
relación puede deducirse con facili- dad, ayudándonos a establecer el diagnóstico y orien-
tándonos sobre los posibles factores etiológicos. De hecho, todos conocemos la relación
que existe entre el dolor de aparición nocturna y los hábitos parafun- cionales, entre las
situaciones de estrés y el dolor de origen muscular, la aparición brusca del dolor en la
neuralgia paroxística tras la estimulación de puntos gatillo o el inicio del dolor de una
migraña clásica tras el período de pródromos.

Frecuencia y duración. Debemos conocer si el dolor aparece con un patrón

característico en crisis paroxísticas, continuo, crisis agrupadas, si aparece de manera
intermitente o episódica, etc., o bien si es cons- tante en el tiempo o presenta períodos de
remisión.

En los cuadros episódicos la duración del dolor y su frecuencia pueden ser de gran
utilidad en el diag- nóstico diferencial, como es el caso de las cefaleas autonómicas
trigeminales que presentan patro- nes repetitivos y diferenciables. También es característica
la aparición recidivante del dolor en cuadros mus- culares que aparecen en épocas de mayor
tensión emocional.
 El aspecto de mayor relevancia en cuanto a estos parámetros del dolor es la duración
por encima de los 3-6 meses de un dolor constante, ya que, casi de forma inexorable, se
acompaña de alteraciones relacionadas con el dolor crónico, como un incremento en las
dimensiones afectivo-emocional y evaluativa del dolor, mayor frecuencia de alteraciones
psicológicas concomitantes –especialmente la depresión, alteraciones del sueño, etc.

Intensidad. La intensidad del dolor es un pará- metro subjetivo y dependiente del

estado emocional del paciente, lo que hace que este dato por sí mismo, y tomado de forma
aislada, tenga escaso valor cuantitativo. Sin embargo, cuando se evalúa de forma estan-
darizada, utilizando cuestionarios validados, supone un registro importante a la hora de
valorar la evolución del dolor y el efecto de las medidas terapéuticas aplicadas a los
pacientes.

Aunque la cuantificación del dolor es muy subjetiva, también puede servirnos como
referencia general para el diagnóstico del DOF. De hecho, todos sabemos que existen
cuadros como la neuralgia del trigémino o la cefalea en racimos que se caracterizan por un
dolor extremo, mientras que otros cuadros como el dolor muscular por sobrecarga se suelen
referir con una intensidad leve-moderada.

Existen diversas escalas para cuantificar el dolor y sus efectos, la más conocida y
utilizada es la escala visual analógica (EVA), en sus distintas variantes, aunque cada día
existe una tendencia mayor a utilizar esca- las de tipo multidimensional.

Cualidad o descriptor. Las cualidades del DOF proporcionan información valiosa

para su diagnós- tico y, en ocasiones, perfilan con bastante precisión el cuadro clínico. De
hecho, la mayoría de nosotros entenderemos como correcta la definición de un dolor
muscular descrito como sordo, opresivo, continuo, difuso, como tensión, etc., o de un dolor
neuropático descrito como ardiente, frialdad, como calambre, sensación de hormigueo y de
carácter diurno. Esta interpretación no resulta tan evidente en los cuadros de dolor crónico
en los que, inde- pendientemente del perfil inicial, aparecen síntomas de características
neuropáticas, sobre todo pareste- sias, debido a la sensibilización que se produce en el
sistema nervioso central ante una estimulación nociceptiva mantenida.

Uno de los cuestionarios más utilizados para caracterizar los cuadros de dolor es el
de McGill, compuesto por diferentes descriptores del dolor agrupados por categorías, entre
los que el paciente elige aquellos que se corresponden con su enfermedad. Se han efectua-
do bastantes trabajos con este cuestionario en los que se establece el perfil de cada tipo de
dolor de acuerdo con los descriptores utilizados con mayor frecuencia, proponiéndose su
uso como una herramienta de aproximación diagnóstica inicial.

Factores mitigantes, desencadenantes y agravantes. Debemos registrar las

actividades diarias, fármacos, alimentos o situaciones que favorecen la aparición o
agravamiento del dolor, así como aquellos que lo reducen o lo eliminan. Estos datos son de
gran ayuda para el diagnóstico, ya que nos proporcionan información acerca de las
estructuras involucradas en el proceso doloroso. Así, por ejemplo:
 El dolor inflamatorio, en general, y el dolor muscular suelen ceder bien con la
administración de AINE.

El dolor de origen muscular suele empeorar con el frío.

El dolor músculoesquelético empeora con la función. Estímulos leves sobre puntos

gatillo pueden desencadenar crisis paroxísticas neurálgicas muy intensas.

La termoterapia puede aliviar el dolor de origen muscular y precipitar o agravar el

dolor pulpar, etc.

Aunque se ha descrito que determinados tipos de dolor se agravan con el estrés, por
regla general, todos los dolores empeoran en situaciones de estrés/ansiedad y con las
alteraciones del sueño.

Síntomas asociados

Cualquier síntoma que refiera el paciente con DOF deber ser recogido en la historia
para su posterior estudio, ya que puede estar relacionado con el proceso doloroso o formar
parte de otros cuadros concomitan- tes, puesto que es frecuente la aparición simultánea de
diferentes cuadros de DOF. En especial habrá que interrogar al paciente sobre la presencia
de:

 Síntomas sistémicos, sobre todo los relacionados con cuadros de dolor generalizado
y enfermedades reumáticas como poliartritis o polimiositis.

 Síntomas neurológicos asociados a procesos centrales o periféricos, que pueden

asociarse con el DOF (tumores, alteraciones vasculares, etc.) e, incluso, tratarse de
una respuesta del sistema ner- vioso central al propio dolor.
 Alteraciones psíquicas y/o alteraciones del sueño, que pueden tener un papel
relevante en la géne- sis y/o en la perpetuación del dolor.
 Síntomas inflamatorios que pudieran relacionarse con el DOF.
 Síntomas autonómicos, como enrojecimiento e hinchazón cutáneos y el incremento
de tempera- tura local.
 Síntomas otológicos, frecuentemente asociados a los trastornos
temporomandibulares (TTM).

Diagnósticos y tratamientos previos

Es frecuente que el paciente que acude a nuestra consulta con un cuadro de DOF ya
haya sido tratado previamente. En ese caso, debemos conocer los diagnósticos y
tratamientos efectuados con el fin de evitar repetir terapias que ya han demostrado no haber
tenido buenos resultados o de implementar aquellas que fueron beneficiosas. Es importante
establecer contacto con los profesionales que hayan tratado al paciente con anterioridad
para obtener el máximo de información posible de una fuente fiable. Además, esta
información puede ayudarnos a entender la evolución de la enfermedad en el tiempo.

EXPLORACIÓN HABITUAL EN EL DOLOR OROFACIAL

Como hemos explicado en el apartado anterior, tras recoger los datos de la historia
clínica y establecer un diagnóstico de presunción, la exploración nos va a servir para
corroborar o desechar este diagnóstico inicial (Fig. 3). Esto vamos a efectuarlo, sobre todo,
mediante el uso de pruebas específicas dirigidas a provocar o bloquear el dolor, tomando
como referencia las estructuras a las que, inicialmente, responsabilizamos del mismo.

Además, en todos los protocolos de exploración se incluyen la inspección y el

examen clínico rutinario de las estructuras orofaciales, que requieren unos conocimientos
anatómi- cos básicos.

Mucosa

Debemos explorar minuciosamente la mucosa y recoger cualquier alteración de

color, textura, volumen, pérdida de continuidad, irritaciones o traumas que pudieran
explicar o relacionarse con el dolor en cues- tión. Si se trata de un dolor mucoso, la
aplicación de anestesia tópica generalmente es suficiente para eliminarlo o aminorarlo de
manera importante, hecho que contribuirá considerablemente al diagnóstico.

Dientes, periodonto y estructuras óseas

El DOF derivado de estructuras dentales es el más frecuente, por lo que en muchos

casos debemos des- cartar, inicialmente, que el dolor tenga este origen. Esto es más
importante con el dolor de origen pulpar ya que puede mimetizar prácticamente cualquier
patrón de DOF. El dolor periodontal pocas veces plantea problemas para el diagnóstico ya
que el dolor es localiza- do y se asocia con la función mecánica del diente en cuestión.

Ante la más mínima duda hay que recurrir al empleo de técnicas diagnósticas de
provocación mediante estímulos térmicos o eléctricos, percusión y anestesia selectiva que
anulará el dolor si el origen es dentario. En la exploración dental es necesario registrar
cualquier proceso patológico y evaluar las restau- raciones existentes en boca, generalmente
con la ayuda una sonda dental y la radiología (Cap. 3).

Articular

La exploración de la articulación temporomandibular (ATM) pretende evidenciar el

posible origen del dolor articular inflamatorio y también las limitaciones funcionales,
aunque las alteraciones que encontremos en el estudio de la capacidad funcional pueden
tener un origen diferente al articular. El movimiento mandibular que más información nos
aporta sobre la capacidad funcional es el de apertura, en el que estudiamos limitaciones o
reducciones del rango de movimiento y desviaciones en su trayectoria, con o sin recu-
peración de la línea media.

Recogeremos información sobre los ruidos articu- lares, que valoraremos mediante
palpación de los cón- dilos durante el movimiento. También sobre los cón- dilos
efectuaremos la palpación de los polos lateral y posterior para averiguar si el dolor está
relacionado con procesos inflamatorios de capsulitis/sinovitis.

Puesto que el dolor articular es de tipo músculoesquelético se relaciona con la

función, en espe- cial con las manipulaciones que incrementan la presión intracapsular.
Aquellas maniobras que aumen- ten la presión, como el apretamiento dentario, apertura
forzada e, incluso, la manipulación pasiva con retrusión mandibular, aumentarán el dolor.
Por el con- trario, las maniobras que reduzcan la presión, como morder sobre un depresor
lingual ubicado en mola- res y premolares ipsilaterales al dolor, reducirán el mismo.

Muscular

Los músculos son uno de los orígenes más frecuentes de DOF por lo que su
exploración es obliga- da en todos los protocolos clínicos. De hecho, además de la
musculatura masticatoria se deben explorar otros músculos craneocervicales y escapulares,
debido a la comorbilidad descrita para los procesos dolorosos en estas localizaciones.

Recogeremos información sobre hipertonías, hipertrofias y asimetrías que pudieran

tener este ori- gen y efectuaremos una palpación estandarizada de las localizaciones
musculares que elijamos, de forma simétrica y bilateral, valorando la sensibilidad/dolor
porpalpación de 0 a 3, donde 0 es no dolor y 3 es dolor con intensidad suficiente para
provocar la retirada del paciente, alejándose del estímulo doloroso. Si sospechamos la
existencia de puntos gatillo musculares), efectuaremos una palpación más minuciosa de la
masa muscular buscando nódulos y bandas tensas.

Al igual que en el dolor de origen articular, recu- rriremos a su provocación

mediante manipulación funcional. Un músculo sano no duele cuando se contrae y tampoco
cuando se estiran sus fibras, al contrario de lo que ocurre cuando existe dolor mus- cular.
Así, por ejemplo, si el responsable del dolor es el músculo masetero, deberá incrementarse
el dolor con el apretamiento dentario, porque se con- trae, y con la apertura bucal forzada,
porque se distiende.

Estas maniobras de manipulación funcional son aconsejables, sobre todo, para el

estudio de los músculos de difícil acceso mediante palpación directa, como son los
pterigoideos laterales o externos cuya palpación, además, resulta dolorosa en un porcentaje
elevado de los individuos sanos.

Evaluación sensitiva y motora

En este apartado realizaremos una exploración bre- ve de los pares craneales para
valorar la participación del sistema nervioso en el DOF, bien por la existencia de neuropatía
periférica o debido a procesos centrales, como resultado de enfermedades autoinmunes,
degenerativas, vasculares o neoplásicas, etc., que, en muchas ocasiones, deberán
descartarse utilizando técnicas de imagen.

Bloqueos anestésicos diagnósticos

Como ya hemos mencionado, para diagnosticar el DOF se intenta provocar el dolor

estimulando las estructuras en las que aparentemente se origina. En muchas ocasiones, para
complementar la provocación, efectuamos bloqueos anestésicos de estos mismos tejidos
puesto que, si son los responsables directos del dolor, esta maniobra provocará su alivio o,
al menos, una reducción significativa.

Cuando el dolor se origina en la mucosa oral o nasal bastará la aplicación de

anestésicos tópicos para conseguir su remisión. Cuando el dolor es de origen dentario o
muscular, el bloqueo anestésico también es bastante efectivo en el control del dolor y no
siempre es así en los dolores neuropáticos, en los que el bloqueo anestésico no suele ser
concluyente, a excepción del bloqueo de los puntos gatillo de las neuralgias paroxísticas,
que sí evitan su desencadenamiento.

Cuando el bloqueo anestésico no produce el efecto esperado, sobre todo en cuadros

de dolor con un componente muscular, habrá que pensar en la posibilidad de que el dolor
sea secundario o referido des- de otra estructura. En ese caso, el dolor sólo se aliviará si
anestesiamos el origen real del dolor y no la zona donde lo siente el paciente.

Recientemente se ha propuesto realizar bloqueo anestésico en los pacientes con

síndrome de boca ardiente como elemento predictivo de la eficacia de la terapia con
clonazepam.

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO

Técnicas de diagnóstico mediante imagen

En la mayoría de los protocolos exploratorios de DOF se incluye la exploración

radiológica rutinaria mediante una ortopantomografía. Además, podemos utilizar cualquier
tipo de radiología oral que necesitemos para estudiar las estructuras bucales. También
podemos recurrir a otras técnicas como las radiografías anteroposteriores y laterales de
cráneo y proyecciones especiales como las transcraneales oblicuas, para valorar las
estructuras óseas articulares, o la de Waters para el estudio de los senos.

Cada día utilizamos técnicas de imagen más sofisticadas que nos proporcionan una
gran cantidad de información muy precisa acerca de los tejidos orofaciales. La resonancia
magnética (RM) nos permite visualizar con detalle los tejidos blandos, en especial los
músculo-esqueléticos, y el exudado inflamatorio. La tomografía computarizada (TC), en
especial la de haz de cono corto, aporta información fidedigna preferentemente de las
estructuras óseas y dentarias, además de proporcionarnos imágenes tridimensionales que
facilitan sobremanera el diagnóstico. El uso de estas técnicas es tan frecuente actualmente,
que se han utilizado para establecer los criterios diagnósticos de algunos de los trastornos
temporomandibulares.

En algunos pacientes con DOF habrá que recu- rrir al empleo de técnicas a las que
el odontólogo no tiene acceso directo, como los escáneres cerebrales, ecografías,
angiorresonancias, etc., para descartar que el dolor tenga un origen central.

Estudios de laboratorio

Otra de las herramientas que el odontólogo tiene que hacer habitual en su trabajo es
la solicitud de análisis clínicos que nos proporcionan información sobre procesos
relacionados con el DOF y que pueden ayudarnos a establecer el diagnóstico diferencial .

Estudios electrofisiológicos

Se han probado diferentes técnicas electrofisioló- gicas para el diagnóstico del DOF,
como la electromio- grafía o la electroneurografía y, más recientemente, las pruebas de
evaluación sensorial cuantitativa (QST, por sus siglas en inglés Quantitative Sensory
Testing). Estos métodos evalúan y cuantifican las funciones sensoria- les y motoras en
aquellos pacientes en los que sospe- chamos daño o enfermedad neurológica. Todavía tie-
nen una utilidad limitada, aunque los estudios efectuados con el QST están proporcionando
datos pro- metedores.

FIGURA 2
CUESTIONARIOS DE SALUD, ALTERACIONES DEL SUEÑO,
CUESTIONARIOS DE PERFILES PSICOPATOLÓGICOS, TESTS ESPECÍFICOS
DE ENFERMEDADES MENTALES

Como ya hemos descrito, el DOF, en especial el de tipo crónico, se asocia con

frecuencia con enferme- dades psíquicas, alteraciones del sueño y enfermedades sistémicas.
Por ello, cada día es más frecuente el uso de tests y cuestionarios (Cap. 10) para su
valoración:

 De salud general, como el GHQ, en sus versiones de 60, 30 o 28 preguntas.

 De perfiles psicopatológicos, como el SCL-90-R.
 Indicadores de enfermedades mentales, como los tests de Madison o de Othmer y
Souza.
 Indicadores de alteraciones del sueño como la escala de Epworth.

La información obtenida mediante estos tests resulta muy útil para estudiar las
enfermedades que se aso- cian al dolor crónico y también para valorar los efectos del dolor
en el tiempo. En muchas ocasiones, el fracaso del tratamiento del DOF está condicionado
por un inadecuado tratamiento de estos problemas concomitantes.

Métodos odontológicos de diagnóstico

Se han diseñado y probado numerosos dispositivos específicos para estudiar

determinados problemas de DOF, en especial los relacionados con las alteraciones
funcionales masticatorias. En este sentido, se ha propuesto el uso de articuladores semi o
totalmente ajustables e instrumentos para el registro y valoración de los ruidos articulares,
para el registro de los movimientos mandibulares, para el estudio de la distribución de las
cargas oclusales, etc., aunque parece que su empleo, lejos de ayudarnos en el diagnóstico,
suele provocar un sobretratamiento de los pacientes.

FIGURA 3
MÉTODOS COMUNES DE MEDICIÓN DEL DOLOR

Aunque la valoración del dolor es uno de los aspectos que se recoge en la historia
clínica, hemos decidido hacer un apartado específico para hablar de las escalas de medición
del dolor, porque se trata de una herramienta imprescindible para valorar la evolución del
DOF.

Escalas unidimensionales

Miden la intensidad sólo como un aspecto senso- rial del dolor, sin tener en cuenta
las dimensiones afec- tivo-emocional y cognitivo-evaluativa.

Escala visual analógica (EVA)

Es el método validado de medición del dolor más frecuentemente utilizado. La EVA

puede ser una línea horizontal o vertical de 10 cm donde en un extremo se encuentra el
descriptor “no dolor” y en el opuesto el de “máximo dolor imaginable”. El paciente coloca
el punto entre los dos descriptores que más represente su dolor. Algunas escalas agregan
caras con distintos estados de ánimos, con la finalidad de ser utilizadas en niños y
discapacitados.

Escalas numéricas y verbales

Las escalas numéricas van graduadas de 0 a 10 o de 0 a 100. Al igual que en la

EVA, el paciente seña- la el punto que más representa su dolor y pueden com- binarse con
las escalas verbales nominales (no dolor, leve, moderado y severo). La elección de la escala
a utilizar dependerá del clínico, de las características del paciente y/o de la investigación a
realizar.

Escalas multidimensionales

Existen distintos cuestionario diseñados para con- seguir una valoración más amplia
del dolor, entre los más conocidos se encuentran el cuestionario de McGill y el CBD/BPI
(Cuestionario Breve de
 Dolor/Brief Pain Inventory). Estos cuestionarios per- miten evaluar diferentes
componentes del dolor, apor- tándonos una información multidimensional mucho más
completa, aunque requieren una mayor inver- sión de tiempo.

Cuestionarios específicos para TTM

Otro cuestionario diseñado como una escala multidimensional específica para los
TTM es el RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomadibular Disorders), en
el que se recoge información sobre el dolor, además de otros muchos aspectos relacionados
con los TTM. Es un cuestionario muy útil en investigación específica sobre los TTM, pero
de escaso valor en el DOF en general.

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