> Ea 4 DATOS PERSCRALES DEL SOLICITANTE ‘Famer nonbe | 12Segundonentre | «1.3 Prier opal 14 Segundo apetido waco i Suva FERRER 15 Dosvmento de dentond Senteiote | |emar | | rans | | con | [ctamer | |p com’| | cay ‘Nocco Vive ‘Sa Veorted | % | Sudotonio | |extargerta| —|P83290%) | gpiemtcn| | parmanancia Niner de srs ened souesaezse ® LUGAR Y FECHA DE LA CERTIFICAGION 22 Fecna 2.1 IPS donde se roaliza la certificaacién Ano Mes | Ola E'S E. HOSPITAL DE BARANOA JOSE DE J. GOMEZ ma | 1 |e 2.3 Departamento 224 Munipio ATLANTICO BARANOA ¢:CATEGORIA DE DISCAPACIOAD dl NIVELDE DIFICULTAD EN EL DESENAPERO Fisica si] [No] x Dominio Porcentaje ava! st) [wo] x Cagnicion 50.29 ‘auativa st) [wo] x Movies 0.00 Intelectuat |x [NO Cuidado Personal ars Psicosocial (Mental) sl yNo| x Relaciones | 50.00 Sordoceguera (st) [No] x Aetvdades de ia Vida Diaria 50.00 Matte isi No] x Paricipacion [4643 GLOBAL 4142 @:PERFILDE FUNCIONAMIENTO 1. Cocigos Funcones Corporates bii72 br262 bi672 2. Codigos Estucturas Corporates 199.188 3. Cogigas Actividades y Partpacion i552 63101 d564 desitcador: 76511 Genera en: 2022-01-28 020982 PMt Pag. Tae 2er) OB cernincavo oe oscaracion {LFIRMAS DE LOS PROFESIONALES DEL EQUIPO MULTIOISCIPLINARIO DE ea Boo Fiscterpia i cos ee OFIR RAFAEL JACOME GUERRERO: Medicina CC-73475040 gy 4g FIRMA DEL SOLICITANTE © REPRESENTANTE LEGAL Yo, MARCO SILVA FERRER festoy de acuerdo con el resullado da Ia cetiicacén que abajo fimo Marco Antonio Siva Bruges ue cc. 72253532 Nombre y Firma Sa ah ‘Documento: Documentor Ti-1044638298- manifesto que: Si ‘utorizé 0! uso dela iformacién consignada en el Registro de Discapacidad para ls fines definidos on la rormatividas que fo regula, I ewtica de dscopecde os plea come made pr recoocnient eo peta econsncoyetercles de es Sstemes Generale de Pero: oe Rego aor para calfcnon dl perdd de copecidod label aapocara. Sin fos mos requets el cera oe eoecited natn acer dentieador. 76511 Generac en: 2022-01-28 020952 PM Pio,2ce2