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GENERAL DE INTERNACION
19 Ley 17152- Art. Ley 24.193
Habitacién individual cee nas
Valor §.......X dfa, 2 parte de la obra social
*Incluye para el acompafiante desayno,
almuerzo, merienda y cena.
EI pago de la misma es por DIA
En el caso de solicitar, confirmar un dia antes.
2-Entiendo y autorizo que, en el caso de ser necesaro, el soguimiento elinico o quirirgico de
mi dolencia sea realizado por diferentes profesionales dependientes de la Institucién o de mi
Médico de Cabecera.
3- Se me ha explicado !a naturaleza y objetivo de lo que se me propone, incluyendo los riesgos
significativos y altemativas disponibles de acuerdo a la dolencia que me aqueja.
4- También antorizo por la presente la realizacion de.todo procedimiento, tratamiento 0
imervencién adicional o altemnativas que resulten recomendables para el estudio y/o
‘watamiento de mi afeccién y/ode alteracioncs adicionales que se detecten durante la
presente intemaciém, incluyendo la prueba diagnéstica para la detencién del HLLV. a su ver
se me ha asegurado le confidencialidad de ios resultados, como asi también el debido
goesoramienio en cl caso de que se confime que el resultado del anliss ea posto
5- Dejo éonstancia de que 0 se me ha prometido resultado 0 garantia de ninguna indole con
respecto al éxito del procedimieato a realizar, y reconozco! que la Medicina es una Ciencia
Biclévics y somo tal sia ¢ provocar ditrentes reaciones en distine pacientes ante
z ‘SLEL FIRMANTE NO ES EL PACIENTE COMPLETAR:
Por el presente dejo constancia qué la autorizacion brindada en el presente consentimiento ¢s
realizada en‘ nombre del Paciente: (nombre y epellido)
quien ¢s uh menorincapaz de... -Afios de edad y YO/NOSOTROS, ELLOS FIRMANTES
REQUERDE QUE EL DIA DE LA CIRUGIA DEBE PRESENTAR
*DNI
“*CARNET DE OSRA SOCIAL
‘MATERIAL DESCARTABLE SOLICITADO.
ESTUDIOS PRE QUIURGICOS ELECTROCARDIOGRAMA Y LABOARTORIO SIN EXCEPCION,
RESTUDIOS PREVIOS EN EL CASO BE TENER REALIZADOS RADIOGRAFIAS / ECOGRAFL
-RESONANCIA /TOMOGRAFAA, ETC. IAS / ee— CLINICA "SAN MIGUEL"
CONSENTIMIENTO PARA INTERVENCIONES GUIRURGICAS
Art. 19 - Ley 17132 - Art. 13 - Ley 24193
Tee Mes por la presente, autorizoral Dr
y 2 su equipo quir’ ervenciOn quirixgica
“que se realizaré el dia.._f J
conocida como.
2°.- La intervencién enumerada en el Pto.1®, me ha sido totalmente explicada por el cirujano, por lo
que entiendo la naturaleza y consecuencias de dicha intervencién, estoy en conocimiento de cada uno
de ‘los eventuales riesgos que pueden sobrevenir con motivo del tratamiento y/o intervencién
mencionados. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me han sido contestadas
satisfactoriamente. Los siguientes puntos me han sido especificamente aclarados:
a) Enel lugar de la incisién siempre quedaré una cicatriz, toméndose: los recaudos necesarios para
que sez lo menos notable posible -
b) Las complicaciones. que pueden originarse en inservenciones quirdrgicas (esp
‘
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