UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE YUCATÁN FACULTAD DE MEDICINA 3er AÑO DE LA LICENCIATURA DE MÉDICO CIRUJANO

CURSO “EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA”

NOTAS DE CURSO SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2006

DR. MARIO ANTONIO BARRERA PÉREZ

INDICE
1.- INTRDUCCIÓN Y GENERALIDADES DEL CURSO 1.1 Descripción del curso 1.2 Criterios de evaluación: 2.- GENERALIDADES. 2.1 Reseña Histórica. 2.2 Definiciones de Epidemiología. 2.3 Aplicaciones de la Epidemiología 2.4 Epidemiología Clínica. 2.5 Definiciones. 3.- MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGÍA 3.1 Variable Epidemiológica. 3.2 Exactitud de una prueba. 3.3 Confiabilidad. 3.4 Validez. 3.5 Sesgo. 4.- HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 4.1 Historia social de la enfermedad. 4.2 Canal endémico. 5.- PROMOCIÓN DE LA SALUD. 6.- PROTECCIÓN ESPECÍFICA. 6.1 Concepto de vacunación. 7.- ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE CAUSALIDAD 7.1 Introducción a la causalidad. 7.2 Diseños de investigación en epidemiología. 7.3 Estudios transversales/prevalencia. 7.4 Estudios de cohorte. 7.5 Estudio de casos y controles.

8.- CUANTIFICACIÓN DE RIESGO 8.1 Determinación de factores de riesgo. 8.2 Riesgo. 8.3 Factor de riesgo 8.4 Cuantificación del riesgo. 9.- PROCEDIMIENTOS PARA VALORAR DIAGNÓSTICOS 9.1 Valoración de pruebas diagnósticas 10.- EVALUACIÓN DE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS 10.1 Ensayos clínicos controlados. 10.2 Aspectos éticos

.”(OMS. ideología política y condición económico social. cualquiera sea su raza.1 Descripción del curso Este es un curso teórico con 44 horas de duración con 22 sesiones dos días a la semana (martes y jueves)..Con una actitud científica y enfoque biopsicosocial aplicará los conocimientos epidemiológicos para dar propuestas de solución a problemas de salud pública 1. Durante el desarrollo del curso se realizarán por lo menos diez tareas. 1. La salud de todos los pueblos es una condición fundamental de la paz mundial y de la seguridad. La posesión del mejor estado de salud que se es capaz de conseguir constituye uno de los derechos fundamentales de todo ser humano.Objetivo General.. La salud es un estado de completo bienestar físico. Incluye una sesión para el examen y otra para retroalimentación y valuación del programa. es necesario la cultura de la prevención y eliminación de las enfermedades. que conformarán el portafolio de tareas. 1. . (OMS 1946). 1985) Para poder llegar a un estado completo de bienestar. mental y social y no consiste solamente en la ausencia de enfermedad.Analizará la importancia de la epidemiología en el estudio de los factores de riesgo y el desarrollo de la medicina. aunque hay que considerar otros tipos de agresiones propios de un mundo moderno.2 Criterios de evaluación: 10% de participación 20% portafolios de tareas (2 puntos cada tarea) 70% el examen ordinario escrito. depende de la cooperación más estrecha posible entre los estados y los individuos. religión.INTRDUCCIÓN Y GENERALIDADES DEL CURSO Objetivo. La epidemiología es precisamente la ciencia que se ocupa de lograr el estado de bienestar. Décadas mas tarde complementa este enfoque en la siguiente definición: “Salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente.

Culturas como la Egipcia. relacionadas al incremento en las comunicaciones. Nueva York (NY): William Wood and Company. así tenemos que en 1500 ac. el diagnóstico poco importa y la terapéutica se orienta a oponer antídotos igualmente mágicos. Islámica. Hebrea. en el comercio. se encontraba en la infancia”.2. primer código de higiene.. Frente a ello. plantean una disociación entre los papeles de sacerdote y médico.Objetivo: Enunciará las definiciones de epidemiología y sus niveles de aplicación 2. a pesar de su antiguo linaje. Período primitivo o sacerdotal En Grecia. En un principio. Abundaron las calamidades dando lugar a que se crearan organismos y métodos de prevención basadas en . En el principio. se desarrolla el concepto de la caridad asistencial. el cultivo del cuerpo era el principal objetivo de la prevención y uno de los sacerdotes de aquel dios. según se estudia en su famoso tratado “de los aires. fue el que dio base científica a la higiene. sino cual profesión práctica. Apenas en 1928. Babilónica. el indagar causas de la enfermedad” (Félix Martí-Ibáñez) Para que la epidemiología llegará a ser una ciencia se necesitaron varios siglos. o sea. el levítico. cuyo fin era curar. se publica el Nei-Ching en el cual se menciona a la viruela y los métodos para su prevención. el curar. el epidemiólogo inglés Clifford Allchin Gill (Gill CA. The genesis of epidemics and the natural history of disease. La civilización egipcia incorpora aspectos relacionados con el saneamiento. interés que se expresa notablemente en el desarrollo de una concepción arquitectónica urbana que prodiga especial cuidado en la disposición de excretas. y no el por qué. y en 2650 ac. 1928:139. al médico le interesaba fundamentalmente el cómo. Griega.Generalidades. India. “Históricamente la medicina no comenzó como ciencia. la patrona de la salud pública fue Hygieia o diosa de la salud (siglo IV ac).1 Reseña Histórica. Romana. conflictos bélicos y cruzadas. En China (2697 ac). la medicina primitiva enfoca inicialmente la enfermedad como un castigo de diosas airados por el pecado e impurezas del hombre. En la civilización helénica. los hebreos incluyen en la ley mosaica.) señalaba “que la disciplina. y se considera una ciencia joven. en los sitios para el aseo personal y la incorporación de conceptos de saneamiento a la vida pública Período de las grandes epidemias En el período medieval con la emergencia de las grandes epidemias. hay evidencias de un enfoque preventivo en la medicina. las aguas y los lugares” En la civilización romana el saneamiento del medio ambiente junto con el cuidado del cuerpo era la mayor preocupación sanitaria. Hipócrates. es decir. como consecuencia de su desarrollo histórico.

extendiéndose a Italia. . Avicenas. Constantinopla y Grecia. La peste bubónica o peste negra.000 ). calosfrío.. España. vértigo y dolor de cuello. hizo que se dejaran los barcos en el mar por un período de 40 días. Afectó luego a la India. Para Fracastoro (1546) la enfermedad podía transmitirse de una persona a otra por agentes.la instauración de barreras sanitarias en las fronteras. Se reconocían los primeros indicios de transmisión de enfermedades. médico árabe del siglo X. vino desde Asia en 1937 dejando millones de víctimas en Mongolia y China. advirtió que cada brote epidémico de la enfermedad era precedido por gran mortandad de ratas. El fuego de San Antonio. para entrar de lleno a Europa. Las reliquias de San Antonio servían y ayudaban a “curar la enfermedad”. los primeros afectados eran los porteños y luego los ciudadanos del interior. Entre ellas el Fuego de San Antonio. apareció en el año 1845 en Gales y Londres. La coincidencia entre la llegada de barcos y la aparición de nuevos casos de la enfermedad. aplicándose el aislamiento y la identificación de los lugares de riesgo epidemiológicos. las que abandonaban los barcos. Esta peste apareció en el año 945 en Francia y se mantuvo hasta 1495. En el siglo XVII se conoció la etiología de dicho fuego. La orden de San Lázaro ideó los hospitales para leprosos o lazaretos (más de 3. El sudor ingles. Provocaba una brusca muerte en medio de fiebre alta. esta enfermedad se ha dado el lujo reaparecer e fines del siglo XIX e incluso hasta nuestros días. consistía en una gangrena de brazos y piernas que obligaba a la amputación de los miembros afectados. los que contribuyeron a reducir la velocidad de diseminación de dicha enfermedad. los lugares donde habían personas afectadas Se involucró una gran cantidad de posibles causas para esta enfermedad. La mitad de la población mundial sucumbió. un hongo venenoso con poderosos efectos vasoconstrictores periféricos responsable de los síntomas y signos de la enfermedad asociada ala presencia del cornezuelo de centeno. el Sudor Inglés y la Peste bubónica. Suiza y numerosos países de ese continente. señalándose con pintura en las puertas de las casas. siguiendo tres mecanismos diferentes: contacto directo. Tal enfermedad desapareció con la misma velocidad con la que surgió en esta zona. cuya etiología nunca se conoció. El postuló que las enfermedades son producidas por “contagium animatum” o sea agentes nocivos creados por la corrupción de humores y transmitidos de persona a persona mediante ”partículas seminarias” La edad media tuvo afecciones epidémicas diversas. por fómites o por infección a distancia. Pese a que se conoce el bacilo causante (Paateurella pestis). Pasaron los siglos antes de comprenderse la causa por la cual en los brotes de la enfermedad. se practicara el aislamiento y el concepto de cuarentenas sin mayor preocupación por un enfoque etiológico.

por la frustración de las personas por la peste y otros eventos adversos. mujeres y niños en todo el mundo.Más grande de todos los virus. Gripe . el temor a su diseminación dio lugar a la desaparición de balnearios públicos. En los 1300’s el saqueo de las casas de leprosos y las agresiones a los leprosos se dieron.la más grande . El tratamiento con mercurio dio lugar a la muerte por intoxicación mercurial. La creación del hospital como un sitio para separar y alojar a los enfermos. el suelo era tan putrefacto que le tomaba descomponer un cuerpo 9 días. Italia e Inglaterra.De la mortalidad de hombres. 1796) comienza la Medicina Preventiva. iniciaron las casas de leprosos. pero sólo 1/7 murieron por la enfermedad. fueron reemplazados por personas que hablaban y escribían en lenguas comunes (como Inglés). Entre 13481351 más de 23 millones de personas murieron. las cortes. Para reemplazar a esos indios. Se considera que para sobrevivir a la malaria. Le tomó a Europa 300 años recomponer su población. La neumónica se disemina por tos y saliva de los infectados. Con el descubrimiento de la vacunación (Jenner. Período científico Este período abarca desde el último tercio del siglo XVIII hasta comienzos del siglo XX..TB . A las enfermedades infecciosas que poseían este mecanismo de transmisión se les llamó genéricamente “pestes”. la mitad fue por esta parasitosis. El saludo por besos se reemplazó por el de manos Tuberculosis e Influenza. La muerte de muchos clérigos que hablaban latín (elite educada). amparado en un ambiente fuertemente arraigado en el control de las enfermedades infecciosas..Las enfermeras en Francia.durante los 1800’s. y la autoridad de la Iglesia fue minada al no dominar el Latín. Viruela.Dos siglos después Lancisi establece la “teoría miasmática”. Las víctimas mueren dentro de las primeras 24 horas. La peste trajo el fin del feudalismo. Malaria.. En París. En la segunda mitad del mismo siglo se crea la profilaxis.Había dos tipos de plaga: La bubónica (de pulgas infectadas) mata a más de la mitad de sus víctimas en una semana. Se convirtió en parásito del humano a partir de la domesticación de animales.. la peste mató al 10-15% de cada generación. En un periodo de 100 años. Conjuntamente con el desarrollo de la revolución industrial aparece la primera Escuela de Higiene Ambiental y Experimental (Pettenköfer. los Africanos desarrollaron las células falciformes y la deficiencia de G6PD Lepra. cuyo planteamiento supone que la causa de la enfermedad infecciosa es debida a los “miasmas” o emanaciones producidas por las letrinas y alcantarillados.. En el siglo XVI. Muerte Negra (Peste). (Fecalismo). surgió a partir de las casas de leprosos. completándose el período científico con los consiguientes descubrimientos bacteriológicos (Roberto Köch y otros). Alemania).. El “Gran Fuego” (“Muerte fácil”) mato a 2/3 de la población Maya. más del 70% de todos los Europeos estaban infectados por TB. millones de esclavos Africanos fueron traídos a las Américas Sífilis. universidades y altares.Llevada del Nuevo mundo a Europa por Colón y sus marinos. con los descubrimientos de Louis Pasteur.

hábitos alimenticios y vivienda. Iniciamos con el concepto de epidemiología de Sócrates “Conocer algo. y por qué de ese algo”.el aire malo puede causar enfermedad.mortandad en la historia del mundo: 1918 . Esta se enfoca ya a la causalidad. es haber logrado las respuestas al que.14 años. cuando. La Asociación Epidemiológica Internacional (IEA). Esta definición surge el los inicios de la epidemiología. Cree que la enfermedad es resultado del desequilibrio entre los humores del cuerpo. deriva del griego Epi (sobre) Demos (pueblo) Logos (ciencia). N. 2. condiciones del agua. cuando aparecen procesos infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban a grandes grupos humanos. clima. “Teoría del miasma” . Usa los términos “epidemia” y “endemia”. Galeno (129-199 DC) factores del estilo de vida y la personalidad pueden influenciar a la salud y enfermedad. La Real Academia de la Ciencia define a la epidemiología como “El estudio de las epidemias” o sea “de las enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado. como. . Los primeros epidemiólogos Hipócrates (460-377 AC) reconoció la asociación entre enfermedad con sitio (geografía). “El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas” (David Barker). Sydenham (1624-1689) la observación debe tomar preferencia sobre la teoría en el estudio de la historia natural de la enfermedad. Los primeros epidemiólogos T. El virus de la influenza muta y cambia cada 10 . haciéndolo casi invencible.50 millones murieron en 18 meses. El significado etimológico de epidemiología.2 Definiciones de Epidemiología Es muy difícil definir lo que representa el estudio de la epidemiología y trataremos de hacer nuestro propio concepto de epidemiología al final del curso. Webster (1758-1843) las epidemias estuvieron relacionadas a ciertos factores ambientales Compiló el primer diccionario Americano. define como: “El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas”.

(Payne) ”Parte de la biometría que se refiere a la medición de las características humanas”.El desarrollo permanente del método epidemiológico y su cuerpo de conocimientos ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones. (Milton Terris.3 Aplicaciones de la Epidemiología Usos de la Epidemiología. (Lechat y Mazzafero) “El estudio de los problemas de salud en grupos de personas”. (Lowe) “Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre. (Mac Mahon-Pugh) “La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones”.”El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones”.) “La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir y explicar la dinámica de la salud poblacional. (Susser. (Fox) “Ecología Médica” (John Gordon) “Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos. a fin de establecer las causas. Richard) “El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas”. Mervin) ”El estudio de la salud de las poblaciones humanas”. mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud”. algunos de los cuales se detallan a continuación: . identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan. (Morris) “El estudio de la salud del hombre en relación con su medio”. a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural” (Instituto Nacional de Salud Pública) 2. (Pickering.

. características o variables. Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes. Identificación de grupos de riesgo en la población. Estos son factores que tienen una relación causal directa con problemas de salud. .I.En la selección de métodos de control y prevención: • • • Identificando (estudios descriptivos).• • • • • Medición del nivel de salud de poblaciones Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios. Protección del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene) incrementando la resistencia del huésped (inmunización. la magnitud de capacidad o de la discapacidad. III. Ayudar en la predicción (pronóstico) en la mejoría clínica con y sin intervenciones. Determinación del estado de salud. Detección de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades. Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiología analítica) Métodos efectivos para el control y prevención (estudios experimentales). grupos de mayor riesgo.Identificación de los determinantes de las enfermedades Este objetivo de investigación busca establecer la relación entre determinantes y condiciones relacionadas con la salud. Determinantes. incremento de la resistencia biológica) Modificación del comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables. Control y prevención de la enfermedad • • • Removiendo o eliminando agentes primarios. factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud. II. y la prioridad para la asignación de recursos. Estas asociaciones pueden o no estar en relación causal. V.Descripción de la historia natural de la enfermedad • • • Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados. modo de diseminación y sitio de acción.. dependiendo del reservorio natural.. vale decir. Identificación de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias. Identificar extensión de periodos de etapa pre-sintomática. Esto debiera permitir distinguir entre: • • Asociaciones de dependencia estadística entre dos o más eventos. IV.

Fines y objetivos de la epidemiología • • • • • • Fundamentos teóricos (jeniseck) Exactitud Clasificación Razonamiento Normalidad Representatividad Fines y objetivos • • • • Exactitud. Normalidad y Representatividad.Basado en el juicio clínico y en el enfoque de salud comunitaria. La planificación lógica y la efectiva administración de los servicios de salud dependen de la estimación de las necesidades y de las demandas estimadas. endógenos y exógenos. Razonamiento.Los hechos estudiados deben ser representativos de lo que ocurre en la población. Clasificación.Tabular y adaptar los datos a una buena clasificación acorde a los sistemas de taxonomía internacionales.VI.. Basa su interés por las interacciones entre la población y los numerosos factores.... OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA • • • • • • Describir patrones de ocurrencia de las enfermedades Valorar la precisión de las pruebas para el diagnóstico Medir la frecuencia de enfermedades Valorar la eficiencia del tratamiento Identificar las causas del desarrollo de enfermedades Anticipar el pronóstico de una enfermedad .. ligados a la salud.Eliminar y/o reducir lo más posible los errores sistemáticos o accidentales en los estudios epidemiológicos.Planificación y evaluación de servicios de salud En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la base de la utilización histórica. Para esto se requiere información referente a: • • • Identificación de los principales riesgos para la salud de la comunidad Conocimiento de la eficacia de las intervenciones Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas Fines y objetivos de la epidemiología Todos los fenómenos biológicos y sociales que afectan la salud de la comunidad.

Cleroux) La Epidemiología Clínica. Jeniceky R. • • • • • Es una Ciencia Hace predicciones sobre pacientes individuales Hace recuento de eventos clínicos que se presentan en pacientes similares Utiliza potentes métodos científicos que garanticen que las predicciones son seguras (evitar las equivocaciones derivadas del error sistemático y del azar del muestreo) Obtiene el tipo de información que los clínicos necesitan para tomar buenas decisiones en el cuidado de sus pacientes Existe una necesidad de conocimiento de la metodología de la investigación por el clínico. 2. 3. Evaluación de los métodos de diagnóstico. El clínico necesita tener nociones sobre metodología de la investigación.4 EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Disciplina cuya finalidad es ayudar al clínico a elegir pruebas y tratamientos en condiciones de incertidumbre y mayor racionalidad (GCS) Es la práctica de la Epidemiología en el ambiente clínico. En el conocimiento científico. 5. Tres son los métodos cardinales con que el sabio moderno practica su visión científica de la realidad: la observación directa. La investigación es un proceso de adquisición de conocimientos sobre la realidad. En el caso del médico práctico. éste no sólo debe tener experiencia y habilidad clínica. Mejor comprensión de los fenómenos biológicos. necesita tener nociones . M. en Función de las características epidemiológicas del enfermo en su entorno (M. Last) Es el estudio de las decisiones óptimas en medicina clínica. sino que debe estar cualificado para evaluar críticamente los estudios que se publican en la literatura y que tienen interés para su actividad diaria. Investigación de causas Funcionamiento de los servicios de salud 2. teniendo por población diana los enfermos (J. las dos reglas básicas para el conocimiento científico de la realidad del cosmos quedaron ya establecidas por los pensadores presocráticos: autopsia (visión de las cosas por uno mismo) y hermeneia (referencia interpretativa de lo que se ve a lo que es).Usos de la epidemiología 1. 4. tanto si su actividad es asistencial como si está implicado en algún estudio científico. 6. Establecer probabilidades y riesgos. para quién van dirigidos preferentemente estos capítulos. El clínico. Diagnóstico de salud. la mensuración y la experimentación y en los tres son patentes el progreso y la novedad a partir del año 1800.

sus decisiones vendrán determinadas por la opinión y criterios de otros. se habrá renunciado a decidir por uno mismo lo que es mejor o peor para su paciente . que pueden ser o no acertados. el del médico práctico. de la epidemiología y métodos biométricos para el estudio del diagnóstico y proceso terapéutico con el objetivo de producir una mejoría de la salud. Así se puede definir Epidemiología Clínica como: • Aplicación de los principios y métodos epidemiológicos a los problemas de la práctica clínica cotidiana. Las respuestas dependen de las observaciones previas en pacientes similares. • Aplicación de principios y métodos epidemiológicos a problemas prácticos en la medicina clínica. tanto si su actividad es asistencial como si está implicado en algún estudio científico. • Aplicación. Existen diversas interrogantes que un clínico se hace con respecto a un paciente: • • • • • • • ¿Esta persona está sana o enferma? ¿Cuan frecuente es la enfermedad? ¿Qué factores de riesgo están asociados a ésta? ¿Cuales son las consecuencias de la enfermedad? ¿Mejorará el curso de la enfermedad su diagnóstico y tratamiento precoz? ¿qué tratamiento será más efectivo para su mejoría? ¿Cuanto nos cuesta económicamente enfrentar esta enfermedad? Los clínicos utilizan diversa fuentes de información para responder a estas preguntas: Sus propias experiencias. Si no es así. En el primer caso. lo que permite predecir lo que le ocurrirá al paciente concreto. Su propósito básico es promover métodos de observación e interpretación clínica que conduzcan a conclusiones válidas. la opinión de sus colegas y la bibliografía. .sobre la metodología de la investigación. por un profesional de la salud que da cuidado directo al paciente. éste no sólo debe tener experiencia y habilidad clínica que debe estar cualificado para evaluar críticamente los estudios que se publican en la literatura y que tienen interés para su actividad diaria. En cualquier caso.

• Orienta la toma de decisiones clínicas con las mejores pruebas disponibles se considera en el contexto de una población de mayor tamaño de la cual el paciente es un miembro. hábitos etc. Prevención: búsqueda de factores de riesgo Diagnóstico: utilizando observaciones clínicas Tratamiento: interacción entre diagnóstico y pronóstico. terapéuticas y pronósticas. evitando las malas interpretaciones por error sistemático y por azar. constituye un enfoque para obtener el tipo de información que los clínicos requieren para tomar las decisiones adecuadas en la asistencia de sus pacientes. residencia. sexo.. se orienta al estudio de la enfermedad en tres aspectos. Funciones de la epidemiologia clinica • • • • Mejorar habilidad para interpretar la confusa y conflictiva literatura.El término epidemiología clínica proviene de la integración de dos disciplinas: Medicina Clínica Epidemiologí a • La asistencia a cada paciente • Trata de contestar preguntas clínicas.El objetivo de la epidemiología clínica es desarrollar y aplicar métodos de observación clínica que conducirán a conclusiones válidas.. Enseñar a conducir investigación La epidemiología clínica incluye las características de presentación de la enfermedad en tres esferas básicas: tiempo ( evolución). de esta manera. La epidemiología clínica como disciplina.. espacio o lugar ( características del entorno donde se ha dado la ocurrencia) y persona. Proveer de una base racional para tomar decisiones diagnósticas. • . edad. Objetivo. en cuanto a su raza.

prúrito Deterioro de la capacidad para realizar las actividades habituales en el trabajo.Principios básicos. ¿Si realizamos alguna intervención en población sana prevenimos la enfermedad? ¿Qué condiciones causan la enfermedad? ¿Cuáles son los mecanismos etiopatogénicos de la enfermedad? ¿Cuales son los costos económicos asociados? Causa Costos Los acontecimientos clínicos y de interés principal en la epidemiología clínica son los resultados de salud. importantes tanto para los pacientes como para los preocupados de su asistencia.Preguntas Clínicas: Tópicos Anormalidad ¿El paciente está enfermo o sano? Diagnóstico Frecuencia Riesgo Pronóstico Tratamiento Prevención ¿Cuan seguro es este examen para diagnosticar la enfermedad? ¿Cuan a menudo ocurre la enfermedad? ¿Qué factores de riesgo se asocian a esta enfermedad? ¿Qué consecuencias tiene la enfermedad? ¿El tratamiento cambia el curso de la enfermedad? ¿La detección temprana de la enfermedad modifica el curso de ésta?. náuseas. Reacción emocional a la enfermedad y a su asistencia. hogar y tiempo libre.. disnea. como tristeza o cólera Falta de satisfacción . síntomas físicos y alteraciones de laboratorio Síntomas como dolor. Resultado Muerte Enfermedad Malestar Discapacidad Es un mal resultado si es prematura Una serie de signos.

pero predecir si uno de ellos lo experimentará o no rara vez es exacto. es el método científico aplicado a los problemas de salud de un grupo humano. Método epidemiológico La epidemiología se caracteriza por contener un conjunto conceptual de conocimientos. Poblaciones y muestreas Las poblaciones son grupos de gran tamaño de individuos en un ámbito definido o con una determinada característica. Una muestra es un subgrupo de una población que se selecciona a partir de la misma. en constante interacción con un sistema de raciocinio inductivo. El Método epidemiológico. que pueden expresarse en números. La investigación clínica generalmente se lleva a cabo en muestras. los síntomas o las discapacidades. Cada uno de los pacientes experimentará un resultado clínico o no. como la muerte.5 Definiciones.Número y probabilidad • • • • Es posible efectuar un recuento de los resultados clínicos. Es así como los clínicos utilizan los resultados de la investigación para asignar probabilidades de que se produzca el resultado. Etapas del método epidemiológico • • • • • Observación del fenómeno epidemiológico Tabulación y comparación de los datos observados Elaboración de hipótesis Comprobación de hipótesis Informe o formulación de leyes . 2.

la caracterización de la influencia del nivel de instrucción sobre la mortalidad infantil en Chile realizada por Vega y colaboradores para Chile en 1995 da cuenta de un diferencial de riesgo del orden de 6 veces mas riesgo de muerte en el primer año al comparar madres sin instrucción respecto de aquellas con 13 o más años de instrucción formal. las variables de Tiempo. Enumera la distribución y magnitud de las enfermedades dentro de la comunidad considerando las variables epidemiológicas clásicas de: Independientemente del enfoque de análisis empleado. Por ejemplo. muestran tener influencia sobre la mortalidad de algunas enfermedades crónicas del adulto. Estas características personales pueden agrupar diferente nivel de daño en algunas poblaciones. como ser el nivel de jerarquía o status social de las personas. el sexo. de Lugar y de las Personas conforman una plataforma básica de trabajo para la epidemiología.Variables clásicas en Epidemiología La epidemiología descriptiva se preocupa de describir y caracterizar un problema de salud colectivo. nivel de instrucción. Atributos personales vinculados con el nivel socioeconómico. En el gráfico adjunto se aprecia el gran diferencial de riesgo de muerte entre personas con diferente jerarquía social evaluada en población inglesa. importa conocer características de las personas como ser su edad. Se observa también en este caso que la contribución de factores de . Las Personas: ¿Por qué algunas personas enferman y otras no? Según el problema en estudio. la raza. su situación económica o condiciones genéticas.

riesgo de Enfermedad crónica se distribuyen en forma heterogénea en las subpoblaciones estudiadas. En otros casos será de mayor interés conocer características ligadas al patrimonio biológico de las personas. el periodo de incubación y de resolución de la enfermedad y la velocidad de propagación de ésta en la comunidad. . como se aprecia en el gráfico adjunto. El tiempo (variable temporal) Es esta una variable de gran importancia en epidemiología. la duración de los síntomas de una enfermedad. como es el caso de enfermedades en las que participa un componente genético ( . Si bien las características propias de esta variable (persona) son individuales. algunas de ellas se agregan como una variable que representa a una comunidad completa (ejemplo: factor étnico). además de sus antecedentes personales que puedan derivar de mayor riesgo de presentación de enfermedad respiratoria.talasemia. Riesgo relativo de muerte por enfermedad coronaria. el tiempo transcurrido entre la exposición al eventual agente causal y el inicio de los síntomas (período de incubación). la existencia de personas en contacto con enfermos dentro y fuera de la familia. en el caso de problemas derivados de contaminación atmosférica y patología respiratoria obstructiva interesa conocer las características de exposición de los sujetos afectados. "Explicadas por factores de riesgo" (estandarizadas por edad) Son también de importancia características clínicas de las enfermedades. sus síntomas más relevantes. De ella interesa observar la frecuencia con la que ocurre un evento de acuerdo en función del tiempo. los que son de utilidad para el diagnóstico de enfermedades de acuerdo con el tiempo en el cual se produjo la exposición al agente etiológico. Por ejemplo. genetopatías). Según jerarquía. la existencia de variaciones estacionales. Este es el caso de los periodos de incubación estimados para enfermedades de transmisión entérica. el resultado de exámenes de laboratorio y complicaciones de la enfermedad. de ciclos o períodos en la aparición del problema.

flora. . Tal información respecto de la infección por el virus sincicial respiratorio es provista por sistemas de vigilancia como los desarrollados por el Centro de Investigaciones Médicas (CIM) . El lugar El área comprometida. la ubicación de los asentamientos humanos en relación con su entorno geográfico. en torno a comunidades. con malas condiciones de saneamiento básico pueden tener todos. las condiciones geográficas están en correspondencia con las características de los sujetos que la habitan. su clima. requieren ser consideradas y detallados. un mayor riesgo. como la geografía de la zona. permite identificar patrones temporales susceptibles de controlar con medidas adoptadas oportunamente. la vigilancia virológica de infecciones respiratorias agudas (IRA) en forma sistemática. En ocasiones. fauna. También hay grupos étnicos que suelen compartir territorios comunes. como se observa en el gráfico adjunto.Periodo de incubación habitual para enfermedades de transmisión alimentaria Siempre en relación con enfermedades respiratorias. Por ejemplo. y otras variables que puedan guardar relación con el fenómeno observado. sujetos socialmente deprivados que comparten un espacio físico común.

¿Qué explica esta diferente distribución y cuales serían los factores explicatorios?. Razón de mortalidad estandarizada por servicios de salud. inmunizaciones) u otros fenómenos eventualmente asociados al descenso observado en este indicador y sus componentes. Chile 1998 El seguimiento en el tiempo de un problema de salud por periodos prolongados. del despliegue de planes y programas de salud materno infantil (control de natalidad. permiten establecer su tendencia secular y analizar la influencia de los factores del contexto ambiental y humano que puedan dar cuanta de la tendencia observada.La Razón de mortalidad estandarizada (RME). un indicador epidemiológico de riesgo de muerte identifica diferentes riesgos geográficos de mortalidad en Chile con datos Chilenos de 1998 elaborados por el Ministerio de Salud. El gráfico adjunto permite apreciar la tendencia secular de la mortalidad infantil Chilena y sus componentes desde fines del siglo XIX. Las curvas mostradas permiten interpretar especulativamente los hallazgos en función de la ocurrencia de eventos. .

. . Su análisis permite en ciertas situaciones deslindar las influencias ambientales de las de la herencia.. Esta situación puede cambiar en el futuro. Enfermedades de la riqueza Ejemplo: Clasificación inglesa I II III IV V Profesionales Intermedio Trabajador especializado Trabajador parcialmente especializado Trabajador no especializado Es preferible analizar un fenómeno por cada uno de los factores que podrían inducir a un investigador a clasificar sujetos dentro de una determinada clase social.Es una variable que define diferentes factores de poder. Raza y Etnia. recursos naturales). presenta una menor mortalidad. unida a las características de comportamiento establecido por la sociedad con arreglo a los fenotipos de la mujer y del hombre. su análisis permite conocer las condiciones de exposición laboral. al incorporarse la mujer al proceso productivo. La diferente constitución genética .Implica una constitución genética diferente y un específico estilo de vida. La morbilidad y mortalidad en términos generales. que se encuentran relacionados entre sí. humedad. se observa que las comunidades pueden adaptarse a las condiciones geográficas naturales (altura. Su importancia radica en que una persona pasa el 30% de su vida en cierto ambiente laboral.Es una variable que a más de aproximarnos a conocer el nivel socioeconómico. El sexo femenino.Las tres variables epidemiológicas clásicas están en la práctica articuladas entre sí. prestigio y responsabilidad social. favorecen la existencia de ciertos procesos en uno sólo de los sexos. riqueza.Es la segunda variable en importancia. dentro de la casa. y manteniendo en muchos casos las actividades “propias de ellas”. situación propia del proceso de desarrollo industrial. puesto que las circunstancias de tiempo. En la práctica. el trabajo fuera de casa.).. pero una mayor morbilidad general. En la actualidad el análisis de la clase social se realiza por los factores que la componen: • • • Nivel de ingresos Nivel de escolaridad Tipo de trabajo desempeñado Ocupación. Clase social. se encuentra en relación inversa al nivel de la clase social (circulo de pobreza-enfermedad de Horwitz. de lugar y propias de las personas pueden ser dependientes entre sí. o bien los asentamientos humanos pueden cambiar las características de los entornos. pudiendo ser esta modificación favorable o desfavorable en lo que se refiere a la salud física o mental de las personas Sexo..

No es infalible ni autosuficiente . como el cloruro de vinilo y su asociación con el angiosarcoma hepático Religión. viudo(a).Su importancia está dada.. La prohibición del alcohol La prohibición de la endogamia Estado civil. porque cada religión conlleva un estilo de vida particular. y casado(a) A las variables presentadas se les pueden añadir muchas otras en función del proceso que se quiera caracterizar tales como: • • • • Referentes a la familia Medición de hábitos de consumo Comportamiento sexual Determinación de perfiles genéticos La investigación científica “Conjunto de actividades orientadas a conocer la “realidad” del modo más profundo.. Son aquellas prácticas utilizadas y ratificadas por la comunidad científica.Es muy importante señalar a las enfermedades profesionales. tienen una menor morbilidad. por ejemplo: • • • • Los judíos y los adventistas del séptimo día. por sus reglas de vida más estrictos. soltero(a). La defensa del té en la religión musulmana y los procesos diarreicos en una tierra desértica.Es una variable que sintetiza en su concepto varias características del estilo de vida. con la finalidad de transformarla por el bien común. en el personal de salud La exposición a agentes químicos. la morbilidad y mortalidad descienden en el siguiente orden.” El método científico Es la estrategia de la investigación científica. destinadas a explicar de alguna manera los fenómenos que observamos.” “Es la búsqueda sistematizada y objetiva de hechos o de explicaciones de fenómenos. de tal modo que. Divorciado (a). sistemático y objetivo posible. por ejemplo: • • • Bruselosis en ganaderos Hepatitis b. Es la búsqueda de nuevos conocimientos.

. guiados por el enfoque que adopte el investigador. 2. cuantitativo. por ese motivo la investigación epidemiológica sigue el mismo proceso de toda investigación científica.Descripción epidemiológica de características poblacionales.La investigación epidemiológica/El método epidemiológico Conjunto de principios y técnicas para estudiar los problemas que plantea la epidemiología.Ninguna alteración de la salud ocurre por casualidad. . en la búsqueda de explicaciones a hechos importantes. establecimiento de hechos con claridad.. sino que obedece a ciertas leyes o asociaciones causales. el método epidemiológico se sustenta en dos principios: 1. Epidemiología analítica. Basado en el enfoque clásico. distribución y asociaciones) del fenómeno es posible conocer las causas por las que se altera la salud de una población. búsqueda de explicaciones. formulación de hipótesis científicas acerca del por qué de ciertos fenómenos. Estrategias de investigación La epidemiología tiene 2 formas de estudiar los problemas de salud: Epidemiología descriptiva. Se trata de un caso particular de aplicación del método científico. Esta dificultad puede consistir en el desconocimiento de hechos o en la explicación de ciertos hechos.Búsqueda de asociaciones específicas. o mejor dicho.. o de las manifestaciones colectivas de la enfermedad.Estudiando las manifestaciones colectivas (frecuencia.. El Problema de Investigación Un problema es una dificultad existente acerca de un aspecto determinado de la realidad.

Tipos de Estudios de Investigación Periodo de captación de información Retrospectivos Prospectivos Evolución del fenómeno estudiado Longitudinal Transversal Comparación de poblaciones Descriptivo Comparativo Explicativo Interferencia del investigador Observacionales Experimentales .

sexo. En ocasiones se requiere homogeneizar dicha información a fin de poder establecer comparaciones que sean válidas. raza. es posible que el análisis epidemiológico se exprese con todas sus potencialidades. Describe distribución de la enfermedad Son mas superficiales Sugieren hipótesis Análisis mas simple Generan estudios analíticos ANALITICOS Explica patrones observados identifica factores causales o etiológicos Explican el porque de la ocurrencia de una enfermedad Mas específicos Análisis mas complejo 3.. medición y sistematización de la información recolectada a partir de la observación.. Sólo cuando se ha cumplido rigurosamente con las etapas anteriores. etc.1 Variable Epidemiológica Es indispensable y básico en el análisis epidemiológico. área geográfica. 3.Estudios observacionales DESCRIPTIVOS Solo describe los datos Determinan prevalencia y a veces incidencia Clasifican de acuerdo a edad. La medición mediante el uso de indicadores que expresen la magnitud y aspectos cualitativos de los problemas de salud. . el adecuado registro. es una práctica rutinaria en esta línea de pensamiento.Analizará conceptos básicos epidemiológicos y su utilidad en la toma de decisiones para la atención de la salud.MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGÍA Objetivo.

La definición epidemiológica de caso no siempre es equivalente a la definición clínica. Es crucial recordar que ambos.Riesgo y Chance u odds Medidas relacionadas con el efecto.La observación y registro de eventos en epidemiología da origen a un conjunto de medidas que permiten su descripción.protección) así como la estimación de su magnitud. un caso puede ser definido por la constatación de un determinado cuadro clínico..Definición..Incidencia y Prevalencia Medidas de Riesgo.. en el estudio de un brote epidémico. la constatación de efectos (riesgo .. condición o atributo susceptible de ser medido. dependerá de la capacidad del observador para poder percibir la ocurrencia de ella y de la disponibilidad de un sistema de registro y medición capaz de identificar el valor real que adopta. más el antecedente de un tipo de exposición determinada o referido a un periodo de tiempo.Se define como tal.. la identificación de asociaciones. en una persona con antecedente de exposición a una situación de riesgo. Es importante también la distinción entre casos y eventos. . por ejemplo..Riesgo relativo y Riesgo absoluto Caso. usando alguna escala de medición conocida y que puede adoptar diversos valores a los ojos del observador”. “aquel individuo portador de un daño. lo que exige absoluta claridad en relación con lo que se mide y también en cómo se mide. igualmente un caso "sospechoso" de intoxicación alimentaria podría corresponder a un cuadro diarreico agudo determinado. Un conjunto de diferentes mediciones es utilizado con esta finalidad.“Por variable se entiende alguna característica. Las medidas de la epidemiología Conceptos Generales. En algunas circunstancias podremos estar interesados simultáneamente en la determinación de ambas cosas. La medición de una variable. caso o eventos dan cuenta de la variable dependiente u “outcome”. enfermedad o problema de salud o aquel que sufre el evento”. Medidas de frecuencia de enfermedad.

forman parte de la población mientras presentan la condición que la define. sino que obedece a ciertas leyes o asociaciones causales. .Ejemplos de formas de medición de variables dependientes Variable dependiente (outcome) Eventos + + + Foco de estudio Casos Estudio de brote epidémico + Evaluación de sobrevida en ensayo clínico + Reducción de lípidos séricos en la + prevención de infarto al miocardio Magnitud de infecciones intrahospitalarias + Recurrencia de trastornos emocionales en familias con distintos tipos de intervención La epidemiología necesita evaluar el origen a partir del cual los casos se originan y el tiempo durante el cual los datos fueron recogidos.. Incremento de las posibilidades diagnósticas. Los miembros son permanentes.. Tipos de población Población fija o cerrada. se sustenta en dos principios: 1. Pueden presentar un estado constante (steady state). Población dinámica o abierta. Factores que influyen en el aumento de la Prevalencia • • • • • • • Mayor duración de la enfermedad. Incremento de la Incidencia. Los miembros son transitorios. La pertenencia se define por un suceso de vida. Prolongación de la vida en los incurables. distribución y asociaciones) es posible conocer las causas por las que se altera la salud de una población. No se agregan nuevos miembros. Importación de casos.Ninguna alteración de la salud ocurre por casualidad. Inmigración de susceptibles. Emigración de los sanos.Estudiando las manifestaciones colectivas del fenómeno (frecuencia. 2. El Método Epidemiológico basado en el enfoque cuantitativo.

Elevada tasa de letalidad por la enfermedad. en relación con el número total de contactos susceptibles expuestos.Factores que influyen en el descenso de la Prevalencia • • • • • • Menor duración de la enfermedad. Inmigración de personas sanas.. TASA DE LETALIDAD Número de defunciones por la enfermedad A Total de casos de la enfermedad A Tasa de letalidad = x 100 3. Tasa de ataque secundario.. se expresa usualmente como un porcentaje.La tasa de incidencia que se obtiene en situación de brote o epidemia.Expresa el número de casos de una enfermedad que aparecen dentro del periodo de incubación entre los contactos susceptibles expuestos a un caso primario o índice excluyéndolos del numerador. TASA DE MORTALIDAD GENERAL Tasa de mortalidad general = Número de defunciones Población total x 1 000 2. Otras medidas de frecuencia de la enfermedad Tasa de ataque. MORTALIDAD PROPORCIONAL Número de muertes por causa específica en un año Número total de muertes en el mismo año Mortalidad proporcional = x 100 . Disminución de la incidencia. Incremento de la tasa de curación de casos. A continuación algunas tasas de importancia en epidemiología: 1. Emigración de casos.

La historia natural de la enfermedad es la evolución que sigue ésta en ausencia de intervención.3. o verdaderos negativos (VN) cuando los clasifico correctamente como sanos. El período prepatogénico es el momento en que las causas de la enfermedad (ambientales y de la persona) actúan hasta iniciar el proceso.4 Validez. en la que los síntomas sobrepasan el . y es que las pruebas no siempre aciertan al clasificar a los sujetos como enfermos o sanos. debido a los efectos del sesgo.Analizará el modelo de la historia natural de la enfermedad y sus componentes sociales. El período patogénico consta de dos fases: a) una etapa en la que la enfermedad no se detecta clínicamente (es subclínica) o fase de latencia. El resto serán aciertos que denominaremos verdaderos positivos (VP) si la prueba lo clasifico como enfermo siéndolo. Es el grado en el cual múltiples mediciones de una característica concuerdan 3. La validez internas el grado hasta el cual los resultados de una investigación reflejan con precisión la situación verdadera de la población en estudio. puede deberse a que en el grupo sometido al tratamiento A habían pacientes menos graves. Según esto podrían existir falsos positivos (FP).3 Confiabilidad. personas que dan negativo en la prueba estando enfermas. Es un “proceso en cualquier etapa de la inferencia que tiende a producir resultados que se apartan sistemáticamente de los valores verdaderos”..La exactitud de una prueba es su capacidad para clasificar correctamente a los individuos en función de una característica.5 Sesgo. 3. El concepto de validez concierne al grado en el que una medición o estudio alcanza una conclusión correcta.HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Objetivo. así los resultados podrían deberse a una diferencia sistemática de la salud entre los grupos de pacientes y no a la diferencia de efectividad entre los tratamientos. La variabilidad observada con este sesgo es sistemática o no aleatoria y distorsiona la estimación del efecto. 4.2 Exactitud de una prueba. personas que dan positivo en la prueba pero que en realidad no están enfermas.. y b) una etapa de evidencia clínica. por ejemplo si en un estudio se determina que el tratamiento A es más efectivo que el tratamiento B. y falsos negativos (FN). Una medición o estudio puede conducir a una conclusión incorrecta (no válida). La validez externa es al grado hasta donde es posible aplicar los resultados de un estudio a otras poblaciones 3. para el estudio de los diferentes problemas de salud y algunas medidas descriptivas de enfermedad.

Si bien en sociología ya en los 60 Peter Berger y Thomas Lockmann habían planteado con fuerza este análisis en su texto "La construcción social de la realidad". el Huésped y su Medio Ambiente. adaptación. Hay equilibrio: entre el Agente. La prevención terciaria intenta mejorar también el pronóstico. cronificación o muerte. e intenta evitar que la enfermedad aparezca. La enfermedad termina en esta fase.umbral de detección (el horizonte clínico. ya sea por curación (la clínica desciende por debajo del horizonte clínico). para que. Período de Incubación (período de latencia. La enfermedad como construcción social no pretende negar la real existencia biológica de los agentes. cambiante entre las personas) y se hace aparente la enfermedad. Período Prepatogénico Característica: El Individuo está enfermo.1 Historia social de la enfermedad En los años 70 cobró fuerza el concepto de construcción social. los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad o la farmacodinamia de los . Secuelas Agente Complicaciones Signos y Síntomas Específicos Signos y Síntomas Inespecíficos Muerte E T A P A C L Í N IC A E T A P A S U B C L Í N IC A Horizonte Clínico Huésped Medio Ambiente Mecanismos Patogénicos del agente locales y /o sistémicos Vs Mecanismos Defensivos. reproducción. La prevención secundaria busca detectar la enfermedad antes de que sea evidente clínicamente. especialmente los que estaban presentes en su Historia de la Locura en la época clásica y en El Nacimiento de la Clínica. al tratarla en esta fase. se alcance un mejor pronóstico que al hacerlo cuando ya es aparente. expansión local. En estas tres fases se puede intervenir. abriendo de ese modo un vaso comunicante de este enfoque con la medicina social. Huésped y Patogénico Período Medio Ambiente Característica: El Individuo está sano. cambios histopatológicos y/o diseminación sistémica) 4. Existe desequilibrio entre Agente. esos trabajos no tuvieron consecuencias en la medicina social. Respuesta Inmune del Huésped. La prevención primaria actúa sobre las causas o determinantes de la enfermedad. Inespecífica y específica. y con un tratamiento correcto se busca disminuir el número de complicaciones y secuelas. En los 70 la difusión de la obra de Michael Foucault abordó las categorías sociales que impregnan los conceptos de salud y enfermedad.

en que los miedos. Homosexuales y Heroinómanos.medicamentos. está determinada además por otras cuestiones mas allá de su biología.Es la proporción de la población afectada por un daño a la salud. Hemofílicos. El análisis de la construcción social del VIH SIDA ha permitido una deconstrucción de esos aspectos. nos da una idea de la MAGNITUD de la propagación. la xenofobia han marcado muchas conductas relacionadas con esta enfermedad. Los hechos han mostrado. la discriminación sexual. presentes por ejemplo en la categoría de las 4 H que inicialmente marcaron la enfermedad como propia de los Haitianos.. reflexionar sólo desde la biología limita el alcance de nuestro abordaje de la salud enfermedad. que la categoría de Haitianos reflejaba un componente de construcción social fuertemente arraigado en criterios racistas. Por lo mismo. La reflexión más notable ha estado centrada en el VIH SIDA. merced al análisis social. Lo que quiere abordar es que la forma en que se vive la enfermedad. totalizado para la población (persona-tiempo de exposición) X 100 Esta es una medida utilizada cuando en un estudio se quiere hacer un corte transversal . homofóbicas. la relevancia social y la respuesta colectiva. Prevalencia. un desmontaje de las estructuras sexistas. Número de casos de una enfermedad presentes en una población en un tiempo especificado Prevalencia = Número de personas en la población en ese tiempo especificado X 100 Densidad de incidencia = Número de casos nuevos de una enfermedad que ocurren en una población durante un periodo de tiempo especificado Tiempo de exposición de cada persona.

Es la ocurrencia de dos o más casos similares de una enfermedad que están epidemiológicamente relacionados.. Número de casos nuevos de una enfermedad que ocurren en una población durante un periodo de tiempo especificado Incidencia = Número de personas a riesgo de desarrollar la enfermedad durante ese periodo de tiempo X 100 4... Brote.. la variación en el número de casos de “X” enfermedad en relación con lo normal. y alerta a los servicios de salud respecto al riesgo de un brote epidémico. comparado con la frecuencia registrada para esa misma semana o mes en años anteriores a fin de alertar al servicio de salud respectivo cuando el número de casos está por encima de lo esperado. es el usual o esperado en cada semana o mes del año en curso. Índice endémico.Constituye la presencia habitual de una enfermedad o agente infeccioso en un área geográfica determinada.2 Canal endémico. para saber si su naturaleza es endémica (casos esperados) o epidémica (casos no esperados). en un área geográfica y un tiempo determinados. Epidemia.Corresponde al valor de la mediana del número esperado de casos en una población.La incidencia mide cuán frecuentemente los individuos susceptibles se vuelven “casos” a medida que son observados en un periodo de tiempo. Es una medida de la VELOCIDAD de propagación. Constituye una herramienta epidemiológica que permite comparar en un momento determinado.Es el aumento de la incidencia de casos similares por arriba de lo habitual en una población humana. Hay que tener en cuenta los siguientes indicadores: Endemia.. en un lugar y momento determinados. el comportamiento de una enfermedad sea transmisible o no.Incidencia. El canal endémico. si el número de casos notificados. es un método o instrumento epidemiológico que nos permite conocer. . El objetivo del canal endémico es. conocer de manera oportuna. Un mismo número de casos para ese lugar en dos momentos puede tener distinto significado.

preferentemente de 7 años anteriores. Se acomodan las cifras por mes. Es este rango de valores lo que da lugar propiamente a la idea de canal. es decir. pero pueden ser usados 3 ó 5 años. dado por el percentil 25 o primer cuartil.Método para la construcción del canal endémico • • • • Se recaba de información sobre la incidencia del padecimiento a analizar. que corresponde al percentil 75 o tercer cuartil. de cuartil a calcular para dar la posición en el cuadro de valores ordenados. Q2 (mediana) y Q3 observándose 4 zonas: Éxito Seguridad Alarma. La ubicación de cada cuartil se obtiene con base a la fórmula Qz = (n+1)/4 * Z Dónde: Q= cuartil a calcular n= número de años z= No. No se deben utilizar años epidémicos. y Epidemia . Se identifica el renglón que corresponde a la mediana. y un límite inferior. pues constituye una franja dentro de la que se encuentra la frecuencia habitual. sin tomar en cuenta el año que le corresponde. Se grafican los valores determinados por Q1. La variación esperada de la frecuencia de una enfermedad ocurre dentro de un límite superior. de la menor a la mayor. el índice endémico: M = n+1/2 La mediana también se identifica como percentil 50 o cuartil 2.

. Los factores políticos. económicos. El objetivo de la acción por la salud es hacer que esas condiciones sean favorables para poder promocionar la salud. económico y social y una dimensión importante de la calidad de la vida. La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. se tuvieron también en cuenta los problemas que atañen a las demás regiones.. mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones. Por consiguiente.." Esta conferencia fue. el documento "Los Objetivos de la Salud para Todos" de la Organización Mundial de la Salud. la renta.PROMOCIÓN DE LA SALUD Objetivo. y el debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenido recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud. sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas.. no como el objetivo. de medio ambiente. La salud se percibe pues. la justicia social y la equidad. la vivienda. la educación. . de conducta y biológicos pueden intervenir bien en favor o en detrimento de la salud. la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario. de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente.5.Analizará los conceptos de promoción y de educación para la salud La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud reunida en Ottawa el día 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la consecución del objetivo "Salud para Todos en el año 2000. sociales. Promocionar el concepto. ante todo.Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal. una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo. un ecosistema estable. La conferencia tomó como punto de partida los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre la atención primaria. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los países industrializados. dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas. culturales.Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz. Prerequisitos para la salud. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerequisitos. la alimentación.

las autoridades locales. Su acción se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar al máximo su salud potencial.Promocionar los medios. entre los que figuren la legislación. las naciones.La promoción de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. El principio que ha de guiar al mundo. así como nuestras comunidades y nuestro .. Las estrategias y programas de promoción de la salud deben adaptarse a las necesidades locales y a las posibilidades específicas de cada país y región y tener en cuenta los diversos sistemas sociales. de protegernos los unos a los otros.. la promoción de la salud exige la acción coordinada de todos los implicados: los gobiernos. A los grupos sociales y profesionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los intereses antagónicos y a favor de la salud. La participación activa en la promoción de la salud implica: La elaboración de una política pública sana. Los lazos que. La creación de ambientes favorables. Es la acción coordinada la que nos lleva a practicar una política sanitaria. los sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos. en todos los sectores y a todos los niveles. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres. La política de promoción de la salud ha de combinar enfoques diversos si bien complementarios. las regiones y las comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo recíproco. la industria y los medios de comunicación. lo que es más. el sistema tributario y los cambios organizativos. La acción conjunta contribuye a asegurar la existencia de bienes y servicios sanos y seguros. familias y comunidades.Para promover la salud se debe ir más allá del mero cuidado de la misma. las medidas fiscales. Las gentes de todos los medios sociales están involucradas como individuos. culturales y económicos.. unen al individuo y su medio constituyen la base de un acercamiento socio-ecológico a la salud.El sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y. La política de promoción de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstáculos que impidan la adopción de medidas políticas que favorezcan la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la misma. acceso a la información y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer sus opciones en términos de salud. La salud ha de formar parte del orden del día de los responsables de la elaboración de los programas políticos. El objetivo debe ser conseguir que la opción más saludable sea también la más fácil de hacer para los responsables de la elaboración de los programas. las organizaciones benéficas.Nuestras sociedades son complejas y están relacionadas entre sí de forma que no se puede separar la salud de otros objetivos. una mayor higiene de los servicios públicos y de un medio ambiente más grato y limpio. de rentas y social que permita una mayor equidad. Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Actuar como mediador. de forma inextricable. Esto implica una base firme en un medio que la apoye.. con objeto de hacerles tomar conciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarles así a asumir la responsabilidad que tienen en este respecto.

. los profesionales de la salud. El reforzamiento de la acción comunitaria. seguras y estimulantes. así como para desarrollar sistemas flexibles que refuercen la participación pública y el control de las cuestiones sanitarias. los hogares. las instituciones y servicios sanitarios y los gobiernos.. Es esencial que se realice una evaluación sistemática del impacto que los cambios del medio ambiente producen en la salud. El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la población.La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades.. De este modo se incrementan las opciones disponibles para que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie la salud. Es esencial proporcionar los medios para que. la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud de forma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clínicos y médicos. El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta la comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo social. orientada tanto hacia el exterior como hacia el interior de las instituciones mismas. la producción y el urbanismo. Todos deben trabajar conjuntamente por la consecución de un sistema de protección de la salud. de la posesión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destinos. los lugares de trabajo y el ámbito comunitario. Esto se ha de hacer posible a través de las escuelas. la población se prepare para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crónicas. la energía. La promoción de la salud genera condiciones de trabajo y de vida. particularmente en los sectores de la tecnología. . a lo largo de su vida. El cambio de las formas de vida. el trabajo. debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promoción de la salud. así como a la ayuda financiera. Se debe poner de relieve que la conservación de los recursos naturales en todo el mundo es una responsabilidad mundial. comerciales y benéficas.La responsabilidad de la promoción de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los individuos.medio natural. agradables. en el sentido de que exista una participación activa por parte de las organizaciones profesionales. los grupos comunitarios. La protección tanto de los ambientes naturales como de los artificiales. Dicha evaluación debe ir acompañada de medidas que garanticen el carácter positivo de los efectos de esos cambios en la salud pública. gratificantes. El modo en que la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a la creación de una sociedad saludable. Dichos servicios deben tomar una nueva orientación que sea sensible y respete las necesidades culturales de los individuos. educación sanitaria y perfeccione las aptitudes indispensables para la vida. de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a la salud.La promoción de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto que proporcione información. Esto requiere un total y constante acceso a la información y a la instrucción sanitaria. La reorientación de los servicios sanitarios. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades. El desarrollo de las aptitudes personales. y la conservación de los recursos naturales.

Asimismo deberán favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida más sana y crear vías de comunicación entre el sector sanitario y los sectores sociales, políticos y económicos. La reorientación de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atención a la investigación sanitaria así como a los cambios en la educación y la formación profesional. Esto necesariamente ha de producir un cambio de actitud y de organización de los servicios sanitarios de forma que giren en torno a las necesidades del individuo como un todo. Irrumpir en el futuro.- La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana; en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud. El cuidado del prójimo, así como el planteamiento holístico y ecológico de la vida, son esenciales en el desarrollo de estrategias para la promoción de la salud. De ahí que los responsables de la puesta en práctica y evaluación de las actividades de promoción de la salud deban tener presente el principio de la igualdad de los sexos en cada una de las fases de planificación. El compromiso a favor de la promoción de la salud.- Los participantes en esta conferencia se comprometen: - a intervenir en el terreno de la política de la salud pública y a abogar en favor de un compromiso político claro en lo que concierne a la salud y la equidad en todos los sectores; - a oponerse a las presiones que se ejerzan para favorecer los productos dañinos, los medios y condiciones de vida malsanos, la mala nutrición y la destrucción de los recursos naturales. Asimismo se comprometen a centrar su atención en cuestiones de salud pública tales como la contaminación, los riesgos profesionales, la vivienda y la población de regiones no habitadas; - a eliminar las diferencias entre las distintas sociedades y en el interior de las mismas, y a tomar medidas contra las desigualdades, en términos de salud, que resultan de las normas y prácticas de esas sociedades; - a reconocer que los individuos constituyen la principal fuente de salud; a apoyarlos y capacitarlos a todos los niveles para que ellos, sus familias y amigos se mantengan en buen estado de salud; y del mismo modo se comprometen a aceptar que la comunidad es el portavoz fundamental en materia de salud, condiciones de vida y bienestar en general; - a reorientar los servicios sanitarios y sus recursos en términos de la promoción de la salud; a compartir el poder con otros sectores, con otras disciplines y, lo que es aún más importante, con el pueblo mismo; - a reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen el mejor desafío e inversión social y a tratar el asunto ecológico global de nuestras formas de vida. La conferencia insta a todas las personas interesadas a formar una fuerte alianza en favor de la salud. Llamada a la acción internacional.- La Conferencia insta a la Organización Mundial de la Salud y a los demás organismos internacionales a abogar en favor de la salud en todos los foros apropiados y a dar apoyo a los distintos países para que se establezcan programas y estrategias dirigidas a la promoción de la salud. La Conferencia tiene el firme convencimiento de que si los pueblos, las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, la Organización Mundial de la Salud y todos los

demás organismos interesados aúnan sus esfuerzos en torno a la promoción de la salud y en conformidad con los valores sociales y morales inherentes a esta CARTA, el objetivo "Salud para Todos en el año 2000" se hará realidad. 6.- PROTECCIÓN ESPECÍFICA Objetivo.- Analizará el impacto de la prevención específica (vacunas) en la prevención de la salud. 6.1 Concepto de vacunación La vacunación consiste en la inducción y producción de una respuesta inmunitaria específica protectora (anticuerpos y/o inmunidad mediada por células) por parte de un individuo sano susceptible como consecuencia de la administración de un producto inmunobiológico, la vacuna, que puede estar constituida por un microorganismo, una parte de él, o un producto derivado del mismo (antígenos inmunizantes) con objeto de producir una respuesta similar a la de la infección natural, pero sin peligro para el vacunado. Se basa en la respuesta del sistema inmunitario a cualquier elemento extraño (antígeno) y en la memoria inmunológica. 6.2 Respuesta inmune y vacunas Los tres elementos claves de la respuesta inmunológica son: las células presentadoras de antígenos (CPA), los linfocitos T (Th0, Th1, Th2, Tc) y los linfocitos B. Las células presentadoras de antígenos más importantes son las células dendríticas, que se distribuyen por todos los órganos del cuerpo, aunque son más abundantes en el sistema linfoide. En los ganglios linfáticos, se concentran en las áreas ricas en células T, para facilitar la activación de estas últimas. Otras células presentadoras de antígenos son los macrófagos y las células B activadas. Las células foliculares dendríticas se encuentran en los folículos linfoides y son capaces de mantener los antígenos en su superficie, cuando están recubiertos por anticuerpos o complemento, por medio de receptores para Fc y C3, durante mucho tiempo. Cuando el antígeno es captado por las células dendríticas circulantes, éstas emigran a las áreas T de los órganos linfáticos o del bazo y, después de procesarlo en su citoplasma, le presentan a los linfocitos CD4, en la hendidura que forman las dos cadenas de HLA de clase II. El reconocimiento del antígeno por el linfocito CD4 es totalmente específico, debido a que las cadenas a y b del receptor del linfocito T (TCR) poseen una región variable (V) similar a las de las inmunoglobulinas. La intensidad y características de la respuesta inmunológica dependen, en gran medida, de la naturaleza del antígeno, la concentración del mismo y la vía por la que se administra. El estímulo de los linfocitos CD4 por algunos antígenos da lugar a una respuesta TH1, caracterizada por la secreción de interleucina 3, GM-CSF, gamma interferón, interleucina 2, interleucina 12 y factor de necrosis tumoral (FNT-a). Esta respuesta origina una

población de linfocitos citotóxicos (Tc), que es fundamental en la defensa y aclaramiento de infecciones producidas por microorganismos intracelulares, como bacterias, protozoos y virus. Los linfocitos CD8 citotóxicos así generados, reconocen a los microorganismos intracelulares cuando se presentan en la superficie celular junto a los HLA de clase I. Esta respuesta citotóxica está dirigida contra un gran número de péptidos del agente infeccioso, lo que impide el escape de éste por variación antigénica. Otros antígenos desencadenan una respuesta TH2 al ser reconocidos por los linfocitos CD4. En este caso se produce una secreción de interleucina 3, GMCSF, interleucina 4, interleucina 5, interleucina 6, interleucina 10 e interleucina 13. Esta respuesta favorece la producción de anticuerpos que median la destrucción de organismos extracelulares. Los anticuerpos neutralizantes previenen, además, las infecciones por algunos virus y otros microorganismos al neutralizarlos antes de que alcancen el receptor celular y puedan entrar en la célula. Los anticuerpos, sin embargo, pueden contribuir a la destrucción de células infectadas por virus que expresan el antígeno en su superficie, por dos mecanismos: citotoxicidad dependiente de anticuerpos, y lisis de las células por anticuerpos más complemento. Es característico que los anticuerpos estén dirigidos contra unos pocos epítopos del antígeno, a diferencia de la respuesta celular. Hay una regulación recíproca entre las respuestas TH1 y TH2. Así, la IL-12 favorece la respuesta TH1 e inhibe la respuesta TH2, mientras que la IL-4 tiene el efecto contrario. A la vista de estos hechos, es importante seleccionar los antígenos de la vacuna para generar las respuestas deseadas. Las vacunas dirigidas a prevenir infecciones intracelulares, como la malaria, infección por VIH, u otros virus, deben ser capaces de generar respuestas citotóxicas. Por el contrario, una respuesta humoral vigorosa puede neutralizar las toxinas de algunos gérmenes (difteria y tétanos) o neutralizar virus circulantes, como los enterovirus. En algunos casos, ambas respuestas parecen contribuir a la defensa de la infección. Así, los anticuerpos frente al virus varicela-zoster protegen al sujeto de la primoinfección (varicela) tras la vacunación, habiéndose demostrado una correlación entre los títulos de los mismos y el grado de protección. Sin embargo, algunas personas vacunadas que pierden los anticuerpos con el tiempo, no adquieren la infección al entrar en contacto con el virus, lo que demuestra la importancia de la inmunidad celular. Adyuvantes inmunógenos.- Un adyuvante inmunógeno puede ser definido como cualquier sustancia que incorporada a una vacuna, acelera, prolonga o potencia la respuesta inmunogénica frente a la misma. Tienen gran importancia y se diferencian de la proteínas transportadoras o carriers (proteínas extrañas que se unen a un antígeno no inmunógeno para convertirlo en inmunógeno) en que no forman uniones estables con el inmunógeno. Los adyuvantes son básicamente necesarios en la inmunización inicial mientras que los carriers se necesitan tanto en la respuesta primaria como en las sucesivas. La mayoría de las nuevas vacunas compuestas por subunidades antigénicas altamente purificadas son muy seguras pero de menor inmunogenicidad que otras vacunas con más impurezas. Esta inmunogenicidad puede ser potenciada por los adyuvantes. La utilización de estos compuestos puede tener otras ventajas: a) inmunización eficaz de personas con capacidad inmune disminuida, como neonatos, ancianos y personas inmunodeprimidas; b) elaboración de vacunas con menos cantidad de antígeno y, por tanto, más aptas para crear vacunas combinadas; y, c) menor número de dosis de recuerdo.

Antidiftérica. Antivaricela. Antirrubéola. Antihepatitis A. Anti Haemophilus influenzae b. Antitifoidea (oral).Células enteras Células enteras Toxoides Polisacáridos capsulares Polisacáridos capsulares conjugadas Acelulares BACTERIANAS Vivas Atenuadas BCG(*). Anticolérica (parenteral)(**). Antimeningocócica C. Inactivadas Antipertussis de células enteras (Pw). Antifiebre amarilla (**). Antiencefalitis centroeuropea (**) Antiencefalitis japonesa (**) Antigripal (virus fraccionado) Antihepatitis B (plasma o recombinación genética) Virus enteros Virus enteros Subunidades . Inactivadas Antigripal. Antimeningocócica A-C. Anticolérica (oral)(**). Antipolio parenteral (Salk). Antineumocócica 7 valente Antipertussis acelular (Pa) VÍRICAS Vivas atenuadas Antisarampión. Antitetánica. Antitifoidea (parenteral). Antineumocócica 23 valente. Antirrábica (**). Antipolio oral (Sabin) Antiparotiditis.

2000 VÍA IM IM IM IM (mg/kg) 3.100 160 400 1000 1600 .ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE CAUSALIDAD Objetivo. 7.1 Introducción a la causalidad 1 Causalidad en la vida común: Parece que forma parte de la mente humana el buscar relaciones entre las cosas y particularmente entre acciones y sus consecuencias como modo de entender el mundo y adaptarse al mismo. incluso la repetición.Analizará los conceptos de riesgo y el de factor de riesgo.3 .. . Kawasaki IM IV IV IV IV IV IV IV 100 60 80 . Ya figura en el aprendizaje del niño. Inmunocompetente . aplicados a problemas de salud.40 5 6 5 6 6 6 7 8 10 11 5 5 5 5 5 5 5 8 10 11 7..Dosis e intervalos entre la administración de inmunoglobulinas y la posterior administración de vacuna antisarampión y antivaricela DOSIS INDICACIÓN Profilaxis hepatitis A Profilaxis hepatitis B Profilaxis tétanos Profilaxis rabia Profilaxis sarampión .10 10 10 22 INTERVALO (meses) Sarampión 3 3 3 4 Varicela 5 5 5 5 IM 40 80 20 . Inmunodeprimidos Profilaxis varicela Concentrado de hematíes Sangre completa Plasma o plaquetas Tratamiento PTI Tratamiento PTI Tratamiento Enf.

es una reliquia de una época pasada que sobrevive. Arthunot. No es infrecuente encontrar esta visión finalista en Biología: "El sistema inmunológico está para defender al individuo de ataques externos". La Ley de causalidad como mucho de lo que se da por bueno entre los filósofos. es un supuesto previo que lo hace posible. ii) legalista (Hume): La causalidad es la forma en que se expresan las leyes científicas basadas en una generalización de la experiencia y con capacidad predictiva. "Las leyes causales que una cosa cumple constituyen un aspecto fundamental e inseparable de su modo de ser". Otras posiciones: i) ontológica (Leibniz): La causalidad es un principio del ser. Russell. el trombo para el infarto. 2 Causalidad en la filosofía: Para Aristóteles (visión finalista) existen 4 tipos de causa: Causa material: el mármol para una estatua. Queneau. c) conjunción constante (las relaciones anteriores deben conservarse en varios casos). iii) a priorista (Kant): La causalidad es un "a priori" que se necesita para el conocimiento racional. se alisó el cabello provocando la aparición de un barman de aspecto feroz". b) prioridad (la causa precede en el tiempo al efecto). . Bohm. D. como la monarquía. "Sobre como la divina providencia regula la igualdad en el nacimiento de los sexos". la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguíneo para el infarto de miocardio.Sin embargo en el lenguaje común e incluso literario se usa con mucha laxitud: "Un hombre entró en un local provocando una nube de humo. porque se supone erróneamente que no hace ningún daño". Evidentemente estos conceptos se solapan. Causa formal: el canon de belleza para la estatua. para la regulación de la población en el mundo o para que existan cardiólogos para el infarto. Las características de la relación causal son: a) contigüidad (causa y efecto deben estar contiguos en espacio y tiempo). No procede del conocimiento. la necesidad de nutrientes para el infarto. iv) escéptica: "La razón por la que la física ha dejado de buscar las causas es que en realidad no existen. B. Causa final: depende de posiciones "a priori": el aumento de la belleza en el mundo para la estatua. Causa eficiente: la mano del escultor para la estatua.

entonces A. a veces en lugar de causas se habla de determinantes. pero con un lenguaje más actual a) temporalidad: la causa precede al efecto b) dirección: la relación va de la causa al efecto c) asociación: entendida como cuantificación de la constancia de la relación 5 Modelos causales en Biología 1 Modelo de Koch-Henle (sugerido por Koch a propósito de la tuberculosis y paradigmático en el estudio de enfermedades infecciosas): más que un modelo es un conjunto de reglas de decisión que asumen los principios anteriores: i) el microorganismo debe encontrarse siempre en los casos de enfermedad. administración de un tratamiento): las más claras b) Acciones no intencionales: acciones naturales (lluvia). 3 Relación entre ambos a) Algunos autores (Russell) la definen exclusivamente como funcional en el sentido de función matemática. entonces A o no A El cuarto caso es el más difícil de establecer por su ambigüedad. entonces B o no B y Si B. iv) el microorganismo cultivado (algunas generaciones) deberá ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentación. demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades. La relación condicional puede ser: i) Necesaria y suficiente: Si A. ii) Necesaria y no suficiente: Si A. 2 Elemento final (B) o efecto que se define en términos de cambio con respecto a: a) situación previa b) lo que hubiera ocurrido si no hubiera ocurrido la causa. pero es el más frecuente en Biología. constructos (inteligencia): como no se definen en función de cambios. 4 Características de la relación causal: siguiendo a Hume. entonces A o no A iv) No necesaria y no suficiente: Si A. Kant) también como condición. Es la que plantea más problemas en el diseño experimental: necesidad de control. ii) el microorganismo deberá poder ser aislado en cultivo. entonces B y Si B.. entonces A iii) No necesaria y suficiente: Si A. hechos (fumar). Pueden ser causas: a) Acciones intencionales (p.. .. b) Otros (Galileo. Stuart Mill.3 Elementos de la relación causal 1 Elemento inicial (A) o causa: su definición depende del modelo. entonces B y Si B. c) Atributos (sexo). iii) el microorganismo debe distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad. entonces B o no B y Si B.e.

Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa necesaria iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interacción biológica. Causa necesaria ver más adelante (punto iii) Características del modelo: i) Ninguna de la causas componentes es superflua ii) No exige especificidad: un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes iii) Una causa componente puede formar parte de más de una causa suficiente para el mismo efecto. vi) plausibilidad biológica.2 Modelo de Bradford Hill: más conocido como criterios de Bradford Hill. viii) evidencia experimental ix) analogía con otras relaciones causales 3 Modelo de Rothman. aunque estrictamente no son criterios. contempla las relaciones multicausales. El grado de interacción puede depender de otras causas componentes. Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto. vii) coherencia con otros conocimientos. iv) temporalidad v) gradiente biológico en la relación dosis-respuesta. y paradigmático en el estudio de enfermedades no infecciosas y también asume los principios anteriores adecuados a la relación causal tipo iv: i) fuerza de la asociación. iii) especificidad de las causas. fue desarrollado en el ámbito de la epidemiología y es el más adaptado a los métodos estadísticos multivariantes. tiempos y circunstancias. Define causa como todo acontecimiento. una enfermedad) Distingue entre: Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituirá una causa suficiente. en diferentes lugares. condición o característica que juega un papel esencial en producir un efecto (p. . ii) consistencia entre distintos observadores. medida con los índices estadísticos apropiados.e. es decir ninguna actúa por su cuenta. con más contenido teórico.

2 Diseños de Investigación en Epidemiología Diseños epidemiológicos Observacional Experimental* Descriptivos Analíticos Aleatorizado No aleatorizado Cohortes Casos y controles Poblacionales .7.

3 Estudios Transversales/ de Prevalencia) Objetivos de la Epidemiología descriptiva. SIDA Limitantes • No se puede probar una asociación estadística debido a que no hay un grupo de comparación relevante • . Proveer una base para planear. y permitir comparaciones entre países y subgrupos dentro de países.7. que pueden ser afectadas por: – Cambios en las técnicas diagnósticas – Cambios en la seguridad de los datos del denominador – Cambios en la distribución de edad de la población – Cambios en sobrevida de mejores tratamientos o mutación de las enfermedades – Cambios en la incidencia actual de la enfermedad Reporte de casos • • Reporte de casos (serie de casos) – es el reporte de un individuo o un grupo de individuos con el mismo diagnóstico Ventajas • Puedes agregar casos para generar hipótesis y describir nuevos síndromes • Ejemplo: hepatitis.• • • Evaluar tendencias en salud y enfermedad. describen: – Quien tiene y quien no tiene la enfermedad – Donde las tasas son más bajas y más elevadas – Patrones temporales de enfermedad • Estacionalidad • Tendencias en el tiempo. proveer y evaluar servicios Identificar problemas a ser estudiados por métodos analíticos y probar hipótesis relacionadas a esos problemas Estudios descriptivos • Relativamente baratos y necesitan menos tiempo que los estudios analíticos.

tensión arterial o alergias Limitantes – No puedes determinar si la exposición precede a la enfermedad – Desde que se determinan prevalentes más que incidentes casos. tales como artritis. no sólo de aquellos que buscan atención médica – Son buenos para identificar la prevalencia de resultados comunes.Estudios transversales Estudios transversales o de prevalencia miden la enfermedad y la exposición simultáneamente en una población bien definida • Ventajas – Estudios de prevalencia son de toda la población. los resultados estarán influenciados por factores de sobrevida • Factores que influencian la prevalencia Aumentada por: • • • • • • • Más duración de la enfermedad Prolongación de la vida de los pacientes sin cura Aumento de nuevos casos (aumento en incidencia) Inmigración de casos Emigración de personas sanas Inmigración de personas susceptibles Mejores formas de diagnóstico (mejor reporte) Disminuida por: • • • • • • Acortamiento de la duración de la enfermedad Tasa de fatalidad de casos elevada de la enfermedad Disminución de nuevos casos (disminución de la incidencia) Inmigración de personas sanas Emigración de casos Tasa de cura elevada de los casos .

pero la señalan Buenos para generar hipótesis acerca de las causas de la enfermedad Pueden ser usados para iniciar y evaluar programas de servicios de salud Estrategia más comúnmente usada Contras • • • • No pueden predecir la aparición de eventos futuros de salud Utilidad limitada para brotes y epidemias No permite determinar cuál sucedió primero Sólo describe qué existe al tiempo del estudio. . o exposiciones Ventajas – Se pueden generar hipótesis para estudios de casos y controles y estudios ambientales – Se pueden enfocar a poblaciones de alto riesgo. así que no se puede determinar relación dosis-respuesta – Se debe tener precaución para evitar extraer conclusiones inapropiadas o falacia ecológica • • Valor • • • • Pro’s • • • • Entrevista/examen. no se pueden buscar asociaciones enfermedad-exposición en forma individual • Ejemplo: Porcentaje de adolescentes tomando educación a conductores y accidentes de auto fatales en adolescentes. estudio hecho por el Consejo de Seguridad Nacional – No se puede controlar para confusores potenciales – Datos representan exposiciones promedio más que individuales exposiciones. una vez Buenos para planificar el servicio y programas Para determinar asociaciones entre variables y generar hipótesis Descripción de distribución relativa. hallazgos directos de casos No puede señalar por qué una diferencia en salud existe. periodos de tiempo o regiones geográficas para estudios futuros Limitantes – Debido a que los datos son de grupos. uso de servicios.Estudios correlacionales • Estudios correlacionales (estudios ecológicos) usa mediciones que representan características de poblaciones completas (agrupados por área) para describir resultados en relación a algún (os) factor(es) de interés. como edad. tiempo.

Lo habitual es que el estudio permita la subdivisión de la cohorte expuesta según diferentes niveles de exposición (ejemplo de exposición: tabaquismo. La categoría observacional se refiere a la imposibilidad que el investigador tiene de manipular la(s) variable(s) independiente(s). sin embargo en éstos el sentido de la observación es retrospectivo. como estudios observacionales. idealmente. Otros estudios longitudinales son los de casos y controles. Estos diseños de investigación se clasifican. son considerados estudios analíticos.4 Estudios de cohorte Definición: Los estudios de cohorte consisten en el seguimiento de una o más cohortes de individuos sanos que presenta diferentes grados de exposición a un factor de riesgo en quienes se mide la aparición de la enfermedad o condición en estudio. Por definición. Finalmente. lo cual los distingue de los estudios experimentales. el que puede ser categorizado en diferentes niveles de consumo o tiempo de exposición. que pueden categorizarse en magnitud y tiempo de exposición) Para estos efectos los individuos son agrupados de tal manera que los grupos tengan el máximo de características similares entre y puedan ser comparables y así difieran. Por tratarse de estudios cuyos resultados permiten un análisis más sofisticado que el de los estudios descriptivos. Por esta razón se les denominan estudios prospectivos. Por su estructura y complejidad el investigador aprovecha este diseño para evaluar con mayor detalle el resultado de una exposición. Se trata del seguimiento de individuos caracterizados por estar libres del daño en estudio al inicio de la observación. a medida que pasa el tiempo. analíticos y longitudinales prospectivos. . según los criterios taxonómicos clásicos. los estudios de cohorte se basan en un seguimiento en el tiempo de uno o más grupos humanos que difieren entre sí por la presencia de una o más variable(s) independiente(s). En estos individuos se observa. la aparición de casos de enfermedad (“outcome”) a lo largo del tiempo según posean o no estos un atributo (variable independiente o exposición) que se cree asociado al desenlace (“outcome”) en estudio.7. Diseño Los estudios de cohorte tienen un diseño o formato fundamental. exposición laboral a elementos tóxicos. deben permitir la verificación de hipótesis de trabajo. sólo en la variable independiente en estudio. Sólo en contadas ocasiones la constitución de los grupos considera la exposición como un suceso dicotómico (sí/no o expuesto/no-expuesto). concepto incorpora implícitamente el carácter longitudinal de los mismos. lo que supera las limitaciones de exposiciones dicotómicas del tipo Expuesto/no expuesto.

asista a la agrupación de los individuos sanos. si el investigador no participa en forma contemporánea de la formación de las cohortes y ésta se formó en el pasado pero es susceptible de ser seguida en el tiempo. Por el contrario. vale decir.Esquema básico de estudios de cohorte Lo habitual en un estudio de cohorte es que el investigador sea contemporáneo con el inicio del seguimiento de los grupos. En este caso se acuña el término de estudio concurrente. así como de la forma en que será(n) medida(s) Análisis de datos Interpretación de resultados . se habla de un estudio no concurrente (Historical cohort studies) Esquemas de estudios prospectivos no-concurrente y concurrente Los elementos básicos de un estudio de cohorte pueden resumirse en el siguiente listado: • • • • • • • Formulación clara de una hipótesis de trabajo a investigar Identificación de los grupos a ser estudiados Definición de la exposición y de la forma en que ésta será medida Definición y medición de las posibles variables confundentes involucradas Definición de la(s) variable(s) dependiente(s) (“outcomes”).

Cohortes múltiples: en este caso se trata de generar múltiples grupos. la cohorte única corresponde a un grupo de individuos que comparten (o compartieron) una misma condición (exposición) en los cuales se mide la presencia de una variable dependiente predefinida (outcome). la certeza absoluta del proceso causal sólo es capaz de proporcionarla el diseño experimental. Dado que una condición indispensable en estos diseños es que las cohortes estén constituidas por individuos sanos. Como ya se ha mencionado. Son útiles en la evaluación de relaciones de dosis-respuesta. Tienen la ventaja adicional de seguir el mismo sentido de la lógica del pensamiento clínico (la exposición precede al desenlace). Cohorte única (antes y después): el ejemplo más citado para ilustrar esta variante lo constituye el estudio de incidencia (casos nuevos) de leucemia linfática aguda en la población Japonesa residente en Hiroshima después de la explosión nuclear. . En este caso se compara la incidencia de enfermedad de cada grupo en relación a una cohorte de control. 2. La tasa de incidencia de una enfermedad corresponde al total de casos nuevos de enfermedad que se presentan en un grupo de individuos en un período de tiempo determinado. en la práctica un estudio de esta naturaleza permite medir tres tipos de tasas de incidencia : tasa de incidencia de la enfermedad para la cohorte expuesta al factor de riesgo. Permiten la cuantificación del riesgo: la relación entre tasa de incidencia de sujetos expuestos con relación a la de los no expuestos da origen al llamado riego relativo que permite establecer la magnitud de riesgo asociado a la exposición analizada. Como se advierte en el ejemplo. 3. En este caso se compara la incidencia (casos nuevos) de la enfermedad en los mismos individuos antes y después de ocurrida la exposición a la variable independiente. dependiendo del número de cohortes involucradas y su origen.Estructura adoptada por los estudios de cohortes Los estudios de cohorte pueden adoptar algunas variaciones en su diseño básico. con diferentes grados de exposición al factor de riesgo. de individuos sanos. Se reconocen en general las siguientes variaciones: 1. los que proveen la más rigurosa información en favor de la causalidad y del riesgo. Principales usos de los estudios de cohorte • • • Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo: los estudios de cohorte son. entre los diseños observacionales. La frecuencia de casos nuevos se comparó con la existente en el mismo grupo de personas antes de ocurrida la explosión y posterior exposición masiva a radiación. de preferencia la de menor o con nula exposición al factor de riesgo. Medir la incidencia de una enfermedad o condición: uno de los productos de mayor interés en un estudio de cohorte es la obtención de tasas de incidencia de la enfermedad o condición en estudio. Dos cohortes: corresponde al formato clásico ya descrito en el cual se seleccionan dos grupos de individuos sanos que sólo difieren en que uno presenta el factor de exposición (cohorte expuesta) y el otro no lo presenta (cohorte no expuesta). para la cohorte no expuesta y para ambos grupos en conjunto.

Se trata de un diseño observacional. sibilancias nocturnas. 7. . Son generalmente estudios de mayor complejidad (en cuanto a diseño. en la determinación del efecto de un factor de riesgo se puede emplear medidas de incidencia o de mortalidad. comenzó a hacerlo posteriormente). Pueden ser afectados por otras exposiciones. Pueden ser negativamente afectados por la pérdida de sujetos en el seguimiento. eventualmente no consideradas en el diseño que puedan influir en un mayor o menor riesgo de presentación del desenlace u outcome. Tienen utilidad limitada en el estudio de enfermedades de baja prevalencia o de prolongado período de incubación pues el seguimiento debe ser más prolongado. Este tipo de diseño de investigación epidemiológica se inscribe dentro de la vertiente epidemiológica analítica.• • • Estudiar la historia natural de la enfermedad: los estudios de cohorte permiten realizar un seguimiento de individuos sanos con criterios y métodos diagnósticos estandarizados. Estudiar mas de una consecuencia para la salud derivado de exposiciones: en un estudio de cohorte el investigador puede definir mas de un outcome de interés. casos y controles. puede generarse sesgo de selección. plantean una hipótesis de estudio explícita que el investigador desea poner a prueba. vale decir. casos y testigos. pasivo en cuanto a la participación del investigador. el que ordena la información habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen. Pueden requerir de un largo período de seguimiento de la(s) cohorte(s). Además de la reducción en la potencia del estudio.5 Estudios de Casos y controles Diseños de investigación casos y controles Sinónimos: estudios retrospectivos. Algunas limitaciones propias de estos diseños • • • • • • No prueban necesariamente causalidad (recordar que la exposición no es asignada aleatoriamente en la(s) cohorte(s) estudiadas). Por ejemplo. En estudios prospectivos destinados a evaluar el rol de parámetros antropométricos al nacer y asma bronquial. De ésta manera es posible reconocer precozmente los elementos característicos de una enfermedad. casos no casos. pueden utilizarse diferentes formas (fenotipos) para evaluar dicho outcome (sibilancias. así como también factores asociados a sus etapas más tempranas. Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional: en el campo de enfermedades ocupacionales. costo y análisis) comparados con otros estudios analíticos. es posible observar el comportamiento de cohortes de sujetas sometidos a exposiciones de rara ocurrencia en la población general. Esto conspira contra la integridad del estudio pues durante el seguimiento individuos pueden perderse y/o puede alterarse su condición de exposición (el sujeto que no fumaba al inicio del seguimiento. valores espirométricos o combinaciones entre éstos). si la pérdida de sujetos afecta heterogéneamente a las cohortes.

Esto es. hasta sofisticados exámenes o tests diagnósticos.Se requiere previamente que se hayan cumplido los pasos propios de una investigación epidemiológica. se pueden utilizar como fuentes de información la mejor evidencia clínica o anatomo-patológica de la enfermedad en estudio. diferentes métodos diagnósticos. La(s) hipótesis de trabajo debe ser claramente definida en las etapas tempranas del diseño del estudio. presión arterial. Se entiende que el carácter probatorio de esta condición debe ser de la máxima rigurosidad. Es posible también que un estudio descriptivo previo permita caracterizar adecuadamente el problema de acuerdo a las variables epidemiológicas clásicas (tiempo. denominado "casos". . lugar y persona). Si se trata de sujetos fallecidos.). utilizándose para tales efectos. grupo que denominaremos "controles" Estructura básica de un estudio de casos y controles La medición retrospectiva de la exposición expone a estos estudios a ocurrencia de sesgos de diferente naturaleza. a la luz de los hallazgos de la descripción epidemiológica deberían haber surgido hipótesis de trabajo. que pueden ir desde mediciones de cierta simplicidad (peso. Los estudio de casos y controles son de máxima utilidad para el estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional y entregan como medida epidemiológica específica un estimador de riesgo 1 . Estructura básica de los estudios de casos y controles Este esquema analítico se inicia a partir de un grupo. denominado odds ratio o razón de chances. enfermedad o variable dependiente que se desea estudiar. Este diseño busca determinar la frecuencia de exposición a la(s) variable(s) independientes(s) entre individuos afectados. Entre estos sujetos "casos" el investigador explora el antecedente de presencia (o exposición) en el pasado a una o más variables relacionadas con la variable dependiente en estudio. talla. El sujeto "caso" puede ser un individuo portador de una enfermedad o incluso una persona que haya fallecido por tal condición. la que se comparará con similar frecuencia entre un grupo de individuos libres de la presencia de enfermedad. constituido por un grupo de sujetos (u otras entidades) caracterizados por presentar el desenlace.

y. Utilidad de los estudios de casos y controles Algunas situaciones se prestan mejor que otras para ser estudiadas con esta metodología. particularmente por la dificultad de encontrar o seleccionar sujetos "control" adecuados para el estudio. El establecimiento de un orden cronológico entre la presencia de eventuales factores causales y desenlace pareciera ser intuitivamente sencillo mediante esta aproximación metodológica. por tanto. Estudio de enfermedades con mas de un agente etiológico. el conocimiento de las condiciones y características en las cuales se produjo la eventual exposición son habitualmente desconocidas por el investigador. inmunizaciones). sin embargo ello no es así. Evaluación de procedimientos o intervenciones de base poblacional (programas de screening. dado que no ejerció ningún control o manipulación sobre la ocurrencia de las variables (estudio observacional). Esto significa indagar entre los sujetos por el antecedente de exposición previo a la aparición del desenlace. . Sin embargo un estudio de casos y controles puede alcanzar ribetes de alta complejidad dependiendo del problema estudiado y del grado de control que el investigador desee tener sobre las fuentes de error y sesgo que suelen amenazar estos diseños. estos estudios son de utilidad en las siguientes circunstancias: • • • • • Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional (tanto en términos de incidencia como prevalencia). esto podría evaluarse mediante la siguiente formulación de hipótesis: H0: Tasa Exposición en casos = Tasa Exposición en controles H1: Tasa Exposición en casos Tasa Exposición en controles Relaciones de temporalidad entre las variables estudiadas El sentido de la evaluación a la exposición entre los casos y los controles es retrospectivo. En términos generales. No es posible. El análisis de un estudio de casos y controles es también un elemento de complejidad variable en el que se puede requerir de técnicas de cierta sofisticación para extraer el máximo de información. Entre las ventajas de estos estudios se alude con frecuencia a su simplicidad. Se ha hecho mención ya que estos estudios requieren de fundamento teórico que permita su sustentación como alternativas de investigación.. aseverar categóricamente que la exposición en estudio precede realmente al efecto o desenlace estudiado. El trabajo de terreno de estos estudios puede ser extremadamente difícil. este hecho por sí sólo no necesariamente lo explicaría. En primer lugar.Si la variable independiente está relacionada con la enfermedad. Cuando se requiere un estimador de riesgo como Riesgo Relativo riesgo previo al desarrollo de un estudio prospectivo. aún si esto fuera conocido. Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente rápido.

puede existir dificultad para reunir el número mínimo de sujetos con determinada enfermedad. . Idealmente. Ocasionalmente la enfermedad a estudiar tiene muy baja incidencia y sólo puede ser estudiada en cohortes de individuos que deben ser identificadas en la comunidad. Selección de los casos • • • Deben representar adecuadamente la historia natural de la enfermedad.Identificación de casos y selección de controles La definición de casos es esencial para todos los diseños de investigación epidemiológica pero lo es en particular para los estudios de casos y controles puesto que es éste su punto de partida. Fuente de obtención de casos: se pueden utilizar diversos registros médicos. Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tener igual probabilidad de ser escogido. seleccionar todos los casos de una población determinada. En oportunidades. Ante la inexistencia de casos nuevos (incidentes) por las actuales medidas de control ambiental. Pueden ser identificados y seleccionados de series clínicas o de registros. Dichos registros facilitan la tarea del investigador en el sentido de reunir o concentrar a los sujetos en estudio y explican la tendencia observada de utilizar centros de atención de salud como fuente habitual de provisión de casos. otras enfermedades crónicas) Registros de sistemas de vigilancia epidemiológica Certificados de defunción o equivalente Pueden usarse otras fuentes cuando no hay registros disponibles y se conoce la existencia de casos en la comunidad. La inclusión de sujetos en diferentes etapas de la historia natural de la enfermedad aumenta la probabilidad incluir sujetos con grados de exposición heterogéneo exponiéndose a la ocurrencia de sesgo de selección. Tal fue el caso de un estudio de casos y controles destinado a establecer las eficacia de una nueva técnica diagnóstica en la detección de trastornos extrapiramidales asociado a alta exposición a manganeso en mineros del norte de Chile. como ser: • • • • • • Historias clínicas Egresos hospitalarios Estadísticas de morbilidad Registros médicos especiales (cáncer. El investigador debe incluir en el estudio sujetos que tengan la condición (evitando la ocurrencia de falsos positivos). considerando la fase y severidad de la enfermedad que los sujetos tienen al ingresar al estudio. los casos debieron ser rastreados en la comunidad en sujetos de avanzada aún vivos. sin embargo.

Casos prevalentes y casos incidentes Los casos obtenidos a partir de registros habituales y que ya han sido detectados corresponden a los casos prevalentes pudiendo ser muy variable entre los enfermos el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la condición. Con la misma probabilidad de exposición que la de los sujetos casos. Mas de un sujeto control puede ser escogido con relación a cada caso. Sin embargo. debe tomarse en cuenta que los sujetos casos podrían haber modificado sus hábitos o estilos de vida. También puede darse el caso de encontrar relaciones del orden de 1:1. no debiera llamar la atención una muy baja tasa de tabaquismo actual en sujetos con cáncer del pulmón. producto de la modificación del hábito derivada del diagnóstico. Número de controles Habitualmente un control es seleccionado por cada caso. Alternativamente. Sujetos con cáncer de pulmón. 1:3 o mayor. por ejemplo). En este caso. Así. su duración y su costo se ven incrementados por esta decisión si la relación casos. la complejidad del estudio.controles es 1:2. los estudios que utilizan casos obtenidos a partir de registros médicos de pacientes hospitalizados o relacionados con la internación de pacientes son conocidos como hospital-based studies y aquellos que identifican casos a partir de la población a estudiar se denominan population or community-based studies. deben tener o haber tenido la misma probabilidad de embarazarse que las mujeres-casos.En la literatura anglosajona. en tratamiento. Un sujeto es elegible como control cuando ha tenido la misma probabilidad de exposición a la variable independiente en estudio que la experimentada por el caso. si se estudia la relación existente entre diabetes (variable dependiente) y embarazo (variable independiente). que dejan de fumar o cambian su lugar de residencia). no diabéticas). Sin embargo. Exposición comparable en relación con otros atributos generales de la población control (sexo. los sujetos controles (mujeres. definiendo una relación 1:1.3 . algunos de los cuales pueden ser importantes en términos de exposición generando sesgo (ej. edad. Selección de controles Las condiciones generales mas relevantes para la selección de los controles son las siguientes: • • • • Deben provenir de la misma población de la cual fueron seleccionados los casos. es posible incorporar un número mayor de controles por cada caso. lo que redunda en beneficios estadísticos (potencia). los casos pueden ser obtenidos a partir de los nuevos casos que son detectados a partir del momento en que se inicia la investigación (casos incidentes). Por ejemplo. Si se trabaja con casos prevalentes. tanto en cantidad como en oportunidad. ambos grupos estarán constituidos por un número equivalente de individuos.5 o 1:2 .

. familias o individuos que presentan más posibilidades que otros. económicos) pueden sumándose unos a otros. residencia o lugar geográfico de vida común o grupo étnico. lo que permite analizar gradientes de riesgo.. ambientales.Interpretará mediciones de riesgo para la planeación de intervenciones en salud. ambiental. un número mínimo de controles por cada caso. de comportamiento. 8. accidentes. A medida que se incrementan los conocimientos sobre los diferentes procesos. aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenómeno de interacción..CUANTIFICACIÓN DEL RIESGO Objetivo. Estos factores de riesgo (biológicos. de sufrir en un futuro enfermedades. se dice que son individuos o colectivos especialmente vulnerables.3 Factor de Riesgo. generando grupos de referencia representativos de diferentes poblaciones.Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer. El investigador debe seleccionar basándose en estas premisas. También pueden utilizarse más de un tipo de controles. que actuando individualmente o entre sí desencadenan la presencia de un proceso. Surge entonces el término de "riesgo" que implica la presencia de una característica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. socio-culturales. psicosociales. desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido.La vulnerabilidad se debe a la presencia de cierto número de características de tipo genético. 8.entre casos y controles. edad.2 Riesgo. El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. biológicas.1 Determinación de factores de riesgo En cada sociedad existen comunidades. En este sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que en un futuro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado. 8. los que deben ser lo más parecidos en cuanto a compartir atributos comunes como sexo. la evidencia científica demuestra en cada uno de ellos que: en primer lugar las enfermedades no se presentan aleatoriamente y en segundo que muy a menudo esa "vulnerabilidad" tiene sus razones. 8.. muertes prematuras etc. grupos de individuos..

Este es el objetivo de la prevención primaria. Por otra parte la mayor dosis de ejercicio la realiza la gente más joven. Así por ejemplo se relacionan la obesidad y la hipertensión. en pacientes con mayor prevalencia de enfermedad. El efecto protector que pueda tener el ejercicio. Diagnóstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se presente una enfermedad. d. La edad en este caso actúa como variable de confusión. su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia. Predicción: La presencia de un factor de riesgo significa un riesgo aumentado de presentar en un futuro una enfermedad. sin embargo esta asociación puede ser debida a una tercera variable. se debe controlar por la edad de los pacientes.4 Cuantificación del riesgo El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. Prevención: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una enfermedad. la hipercolesterolemia y la enfermedad coronaria. Riesgo Relativo: Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen. 8. se asume como factor de riesgo. En este sentido sirven como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad. b. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnóstico ya que las pruebas diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más elevado. Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal.El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos: a. mediante la selección de subgrupos de pacientes con riesgo aumentado. La presencia de esta o estas terceras variables se conocen como variables de confusión. b. El aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto en relación a un grupo no expuesto. por lo tanto parte del efecto protector detectado entre el ejercicio y el infarto de miocardio esta condicionado por la edad. . Así por ejemplo el ejercicio físico se conoce como factor de protección asociado al infarto de miocardio. Riesgo Absoluto: Mide la incidencia del daño en la población total. Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo: a. El conocimiento de los factores de riesgo se utiliza también para mejorar la eficiencia de los programas de cribaje. ya que la edad está asociada con el infarto de miocardio en el sentido de que a más edad más riesgo. en comparación con personas no expuestas. el tabaco y el cáncer de pulmón etc. La cuantificación del grado de riesgo constituye un elemento esencial y fundamental en la formulación de políticas y prioridades que no deben dejar hueco a la intuición ni a la casualidad. c.

el método de estimación del riesgo relativo es diferente y se estima calculando el Odds ratio. Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo en relación al grupo de los no expuestos.TABLA DE 2 x 2 PARA EL CALCULO DE LAS MEDIDAS DE ASOCIACIÓN EN UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO Enfermos Expuestos No expuestos Total a c a+c Sanos b d b+d Total a+b c+d a+b+c+d TABLA DE 2 x 2 EN LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Casos Expuestos No expuestos a c Controles b d Odds ratio (razón de predominio. oportunidad relativa) El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad. c. razón de predominio. Su cálculo se realiza: . establece el grado de influencia que tiene la exposición en la presencia de enfermedad entre los expuestos. En los estudios de casos y controles. proporción de desigualdades. oposición de probabilidades contrarias. dado que la incidencia es desconocida. en la población. razón de oposiciones. cociente de probabilidades relativas. razón de disparidad. Su cálculo se estima dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) entre la incidencia de la enfermedad en los no expuestos (Io). Esta medida la podemos calcular: a. en el grupo de expuestos y b. La fracción atribuible en el grupo expuesto (fracción etiológica. o porcentaje de riesgo atribuible en los expuestos). oportunidad relativa. traducida al castellano con múltiples nombres como: razón de productos cruzados. Fracción Atribuible y Riesgo Atribuible La Fracción atribuible: Estima la proporción de la enfermedad entre los expuestos que puede ser atribuible al hecho de estar expuestos.

.14% del bajo peso en los expuestos se debe a la exposición.71 el cálculo se podría expresar también como: El Riesgo Atribuible en los expuestos se calcula: RAe = Ie – Io Su cálculo esta determinado por la diferencia entre la incidencia de expuestos y no expuestos.Según los datos de la Tabla. Si dividimos en numerador y el denomidador por la Io (Incidencia en los no expuestos). obtendremos una nueva fórmula que expresa la misma idea. La Fracción Atribuible en la Población (FAP). muestra la proporción en que el daño podría ser reducido si los factores de riesgo causales desapareciesen de la población total. que se debe exclusivamente a la exposición. La diferencia entre ambos valores da el valor del riesgo de enfermedad en la cohorte expuesta. la FAe sería: Lo que significa que el 63. Dado que en nuestro ejemplo previo el riesgo relativo era 2. It = Incidencia en la población total Io = Incidencia en los no expuestos Si la prevalencia de la exposición en la población es disponible él calculo también se puede realizar del siguiente modo con esta fórmula alternativa: Pt = Prevalencia de la exposición (o factor de riesgo) en la población.

05. En los estudios de casos y controles. MORTALIDAD PERINATAL SEGÚN LA PRESENCIA O AUSENCIA DE CONTROLES PRENATALES (1) Controles Prenatales 0 1 ó más Total Mortalidad perinatal Sí 2056 776 2832 No 25891 22387 48278 Total 27947 23163 51110 El Riesgo Atribuible en Población general se calcula: RAp = It – Io. uno puede usarla tomando la razón de productos cruzados. en los cuales no se pueden obtener tasas reales de incidencia. como una aproximación para el riesgo relativo. Intervalos de confianza para la estimación del riesgo. estaríamos ante la presencia de un factor de protección. la razón de predominio. es el porcentaje de riesgo atribuible en la población para el factor de riesgo "sin control prenatal". Tabla 3. Este valor. pero referido a la comunidad. . La fórmula alternativa previamente indicada permite objetivar como cambia el impacto de una intervención con la prevalencia de un factor de riesgo. Si el riesgo relativo fuese menor de 1 y su intervalo de confianza también. con la salvedad de que es un parámetro que se refiere a toda la colectividad y no solamente a los expuestos. el riesgo relativo es significativo p<0. el OR en definitiva. Se podría definir como la cantidad de riesgo que sufre toda la población como consecuencia de la exposición. Si al construir el 95% intervalo de confianza el intervalo no incluye el valor 1 concluimos que el riesgo es estadísticamente significativo p<0. la oportunidad relativa. Si el 99% intervalo de confianza no incluye el valor 1. Cuando calculamos el Riesgo Relativo debemos expresar sí dicho riesgo es diferente de 1.La fracción atribuible en la población total es una medida de asociación influenciada por la prevalencia del factor de riesgo en la población total.01. Para el cálculo de la misma utilizaremos el ejemplo de la tabla. El concepto que encierra es totalmente similar al de la FAe. Representa lo mismo que el RAe.

b. Error estándar = 3.674) 4. 1. El antilogaritmo de estos límites es: e 0.67 = (1. a.34) Por tanto en el ejemplo el RR = 2.34 El cálculo del 95% IC para el OR en un estudio de casos y controles seria: donde: • • • OR es la estimación puntual del Odds ratio exp es la base del logaritmo natural elevada a la cantidad entre paréntesis.c y d representan los valores numéricos de la tabla de 2 x 2 Si utilizamos el ejemplo de la tabla 2 tendríamos: 1.99 ± 1.996 2.319.38 a 5.96 Error Estándar del Ln RR) donde: -RR es la estimación puntual del riesgo relativo -exp es la base del logaritmo natural elevada a la cantidad entre paréntesis . si el intervalo no engloba el valor 1 y la precisión del intervalo que está directamente relacionada con el tamaño muestral del estudio. Dicho cálculo nos indica no solo la dirección del efecto.319 a e1.38 a 5.b.71 y el 95% Intervalo de confianza es: 1. El 95% intervalo de confianza del logaritmo de RR= 0.El cálculo de dicho 95% IC para el riesgo relativo se realiza del siguiente modo: (RR) exp [± 1.a.71 = 0.34 = (0.c y d representan los valores numéricos de la tabla de 2 x 2 El cálculo del intervalo de confianza del riesgo relativo y del odds ratio es fundamental al realizar el análisis de cualquier estudio.96 * 0. . Logaritmo natural de 2. sino la significancia estadística.

obtenidos con la prueba diagnóstica. .Estimado el riesgo de cada variable de forma independiente. Especificidad. Los procedimientos para evaluar cuantitativamente la eficacia de un proceso de diagnóstico son sobradamente conocidos y se basan en determinar su capacidad para clasificar correctamente los sujetos en dos o más grupos. El caso más sencillo de prueba diagnóstica es aquél en el que el resultado de la prueba es dicotómico. 9. 9.Analizará los procedimientos para evaluar utilidad y aplicación de pruebas diagnósticas. pudiendo entonces reflejarse en una tabla como la de la figura Patología Enfermo E+ Prueba Positivo T+ Negativo Ta c Total enfermos Ne = a+c Sano Eb d Total sanos Ns = b+d Positivos Np = a+b Negativos Nn = c+d Total N En este contexto se utilizan dos índices para evaluar la calidad de la prueba diagnóstica: Sensibilidad. se debe en un siguiente paso determinar el riesgo de dicha variable teniendo en cuenta las demás variables utilizando técnicas de regresión múltiples.. también las tareas diagnósticas constituyen un núcleo muy importante de la práctica médica.PROCEDIMIENTOS PARA VALORAR DIAGNÓSTICOS Objetivo. lo que en ocasiones no es posible.. y para ello es preciso conocer esa realidad mediante algún método alternativo y completamente fiable. es la proporción de verdaderos negativos identificados por la prueba del total de sanos. Se trata de determinar cómo se ajustan a la realidad los resultados de clasificación.1 Valoración de pruebas diagnósticas Aunque la literatura médica y el diseño de estudios de investigación ponen en general un mayor énfasis en el tratamiento de las enfermedades. es la proporción de verdaderos positivos identificados por la prueba del total de enfermos.

y por tanto la probabilidad de que padezcan la enfermedad bajo sospecha será superior a la prevalencia de ésta en la población general.Aunque éstos son dos índices de calidad de la prueba. en la práctica clínica las preguntas a las que interesa responder son: si un sujeto ha resultado positivo. S a la sensibilidad de la prueba y E a su especificidad. dicha probabilidad será la prevalencia de la patología en la población. y se conoce como valor predictivo positivo VP+ Igualmente podemos calcular en la tabla la proporción de sujetos verdaderamente sanos sobre el total de los que dieron negativo. la primera de ellas P(E+/T+) corresponde a la proporción de sujetos que verdaderamente tienen la enfermedad. si el sujeto resultó negativo en la prueba ¿cuál es la probabilidad de que realmente esté sano? P(E-/T-). valor predictivo negativo VP- Puesto que esos dos índices VP+ y VP.son los que interesan en la práctica clínica. Estas dos probabilidades se pueden calcular aplicando el teorema de Bayes. de entre los que dieron positivo. aplicable sólo en el caso de programas de cribado o "screening" sobre la población general. o por el contrario. Si calculamos estas probabilidades únicamente con los datos de nuestra tabla. Si no tenemos ninguna información adicional sobre el sujeto. ya que en la práctica habitual los sujetos candidatos a una prueba diagnóstica lo son por las sospechas deducidas de la anamnesis o por una sintomatología previa. tenemos las siguientes fórmulas para calcular la probabilidad post-prueba de que el sujeto esté enfermo cuando resultó positivo o de que esté sano cuando resultó negativo: donde la probabilidad condicional la hemos representado de la forma habitual con el símbolo /. siempre que sepamos la probabilidad de que el sujeto esté enfermo antes de realizar la prueba. ¿cuál es la probabilidad de que esté verdaderamente enfermo? P(E+/T+). parecería natural utilizarlos como índices de comparación a la hora de evaluar dos métodos . Así Pr(E+/T+) significa suceso E+ (enfermo) condicionado a que haya ocurrido el suceso T+ (resultado + en la prueba). que se conoce como probabilidad pre-prueba. Si llamamos P a la probabilidad pre-prueba de padecer la enfermedad.

diagnósticos diferentes. Se puede determinar unas fórmulas para expresar los cocientes de probabilidad en función de la sensibilidad S y de la especificidad E La ventaja de los cociente CP+ y CP. utilizando los cocientes de probabilidad. de ahí su utilidad a la hora de comparar pruebas diagnósticas. podemos calcular el cociente entre la tasa de verdaderos positivos y la tasa de falsos positivos: Este cociente CP+ se conoce como cociente de probabilidad positivo o también como cociente de verosimilitud (likelihood ratio of positive test). ya que si se calculan a partir de la tabla dependen de la proporción de enfermos en la muestra estudiada. sin embargo no dependan de esa proporción de enfermos en la muestra. sino tan sólo de la sensibilidad y especificidad de ésta. aplicando la siguiente fórmula . Sin embargo presentan un grave inconveniente. no dependen de la proporción de enfermos en la muestra. a diferencia de éstos. al realizar el test podemos "corregir" ese valor de acuerdo con el resultado. Así.frente a los valores predictivos positivo y negativo de la prueba radica en que. Por ello para una determinada prueba resulta necesario determinar unos índices de valoración que. De la misma forma. de tal manera que la probabilidad aumenta o disminuye según que el resultado sea positivo o negativo. Además si conocemos o podemos hacer una estimación de la probabilidad pre-prueba de que un sujeto padezca la enfermedad. Valores mayores de CP+ indican mejor capacidad para diagnosticar la presencia de enfermedad.menores indican una mejor capacidad diagnóstica de la prueba. respondiendo a las necesidades reales en cuanto a la clasificación de pacientes. podemos definir un cociente de probabilidad negativo CP- Vemos que valores de CP.

66 1. diremos que la prueba A es mejor que la B para confirmar la ausencia de enfermedad. mientras que si fue negativo se modifica a 0. negativo en caso contrario) y Ppost es la probabilidad post-prueba. En el caso de los cocientes de probabilidad es algo más complejo y utilizamos una aproximación. a 0.72 : 0. como puede ser un intervalo de confianza del 95%. Si comparamos dos pruebas diagnósticas A y B. y vemos que CP+A > CP+B.66 : 2.4 0.33 Intervalo de confianza 95 % 0. aplicando la fórmula descrita anteriormente. si la probabilidad pre-prueba de un sujeto es de 0. Veamos un ejemplo de todo esto con números: Patología Enfermo E+ Prueba Positivo T+ Negativo T72 18 Total enfermos 90 Sano E100 150 Total sanos 250 Positivos 172 Negativos 168 Total 340 Aplicando las fórmulas anteriores tenemos Valor estimado Sensibilidad Especificidad CP+ CP0.8 0. diremos que la prueba A es mejor que la B para confirmar la presencia de enfermedad.88 0. Para este ejemplo. CP el correspondiente cociente de probabilidad (positivo si deseamos calcular la probabilidad de que padezca la enfermedad. por lo que es necesario calcular algún indicador de su grado de incertidumbre.donde P es la probabilidad pre-prueba. .44.51 Evidentemente los valores de los diferentes índices son estimaciones realizadas mediante un experimento diseñado al efecto.7 y el resultado de la prueba resulta positivo la probabilidad de que padezca la enfermedad se modifica.6 2 0.22 : 0. y calculamos sus cocientes de probabilidad positivos. Si en cuanto a los cocientes de probabilidad negativos vemos que CP-A < CP-B.54 : 0.82. Para el caso de la sensibilidad y especificidad es sencillo ya que se trata de dos proporciones.

.10. en seres humanos con una condición médica Diferentes grupos han propuesto que en la práctica médica diaria se empleen sólo los medicamentos y procedimientos que hayan demostrado mayor eficacia y eficiencia sobre la salud de la población. 4. Ventajas y Desventajas Los ensayos clínicos controlados al igual que otros diseños de investigación analíticos cuentan con ventajas y desventajas las que se enumeran a continuación.Analizará los procedimientos para evaluar medidas terapéuticas (estudios clínicos controlados. hasta el final del experimento. 3.EVALUACIÓN DE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS Objetivo. analizando la ocurrencia de la variable dependiente. 2. Rigor para establecer causa: El ensayo clínico controlado es el único diseño de investigación capaz de comprobar hipótesis causales. en la investigación médica. Son estudios prospectivos: Su ejecución ocurre a lo largo de un período de tiempo definido por el investigador quién participa desde el comienzo. Examina efectos adversos: El desarrollo de un estudio experimental permite conocer y cuantificar la aparición de efectos colaterales indeseados a consecuencia de la intervención en estudio.1 Ensayos Clínicos Controlados Es un estudio prospectivo que intenta comparar el efecto y el valor de una o más intervenciones. manipulando la variable independiente. Prueba de efectividad. 5. versus un control.. Los estudios experimentales sobre individuos constituyen. 10. . eficacia y equivalencia: El diseño experimental permite caracterizar la naturaleza profiláctica o terapéutica de diferentes intervenciones médicas. Ventajas de los ensayos clínicos controlados: 1. En la práctica médica actual un ensayo clínico aleatorio controlado de una terapéutica contra otra es la norma aceptada por la cual se juzga la utilidad de un tratamiento. Son experimentos controlados: El investigador diseña un protocolo de investigación en el que define mecanismos de control que operarán antes y durante el desarrollo de la fase experimental con el objeto de cautelar la seguridad del sujeto de experimentación. el punto de encuentro de la epidemiología clásica y la epidemiología clínica.

. las potenciales fuentes de sesgo y las precisiones de carácter ético pertinentes. Además es preciso definir las potenciales variables dependientes y los procedimientos de control y monitoreo de estas variables incluyendo los posibles efectos adversos. farmacológicos o procedimientos terapéuticos y de control y monitoreo no exentos de costo. determinar causalidad y experimentar en seres humanos. confiere a los ensayos clínicos un alto grado de complejidad. Complejidad: La posibilidad de manipular la variable independiente. Estos sujetos deberán ser consultados sobre su deseo de participar en la investigación y para ese efecto contarán con toda la información necesaria para tomar una decisión informada. Selección de la muestra: La selección de la muestra de experimentación se inicia con la definición de los sujetos elegibles para el experimento. Todas estas consideraciones quedarán contenidas en un protocolo de investigación el que deberá estar completo antes de iniciar la fase experimental y podrá ser conocido por los comités de investigación ad-hoc. Cada intervención será comparada con un control. Tipos de ensayos y unidad de intervención Existen ensayos terapéuticos que intentan probar la eficacia de ciertas intervenciones para resolver o mejorar condiciones patológicas (prevención secundaria). Se deberá definir claramente el tiempo que durará el experimento. De esta manera y libres de cualquier condición de presión podrán dar su consentimiento informado para participar en el experimento. Formulación de la hipótesis Un ensayo clínico controlado comienza con la formulación de una hipótesis que define claramente la variable independiente (intervención) y la manipulación que el investigador hará de dicha variable. 2. grupos de individuos o comunidades. Costo: La naturaleza de los estudios clínicos experimentales exige el uso de productos biológicos. La unidad de intervención de un ensayo pueden ser los individuos. Los voluntarios seleccionados serán asignados de manera aleatoria a la(s) intervención(s). Este puede ser un control histórico o bien la intervención aceptada y utilizada rutinariamente en la práctica médica del momento. Formato de un Ensayo Clínico Controlado 1.Desventajas de los ensayos clínicos controlados: 1. 2. También están los ensayos profilácticos cuyo propósito es evaluar medidas dirigidas a la prevención de factores de riesgo o intervenir sobre esos factores (prevención primaria).

Principio de asignación aleatoria Para lograr que las naturales diferencias existentes entre los individuos puedan quedar igualmente distribuidas en los diferentes grupos de experimentación se recurre al azar. El procedimiento aleatorio se aplica con posterioridad a la selección de los sujetos y a su consentimiento informado. 4. del sujeto experimental que recibe la intervención y del analista de resultados que procesa la información resultante de la intervención. Este fenómeno puede llevar al error sistemático o sesgo. Principio de enmascaramiento (ciego) Una fuente importante de distorsión en la aplicación del protocolo experimental.Formato de un ensayo clínico controlado 3. Para este efecto puede utilizarse el procedimiento de asignación aleatoria simple. La forma de controlar estos sesgos producto de la subjetividad de los individuos involucrados en la investigación es la técnica de enmascaramiento (masking). En cambio en otros estudios prospectivos el muestreo aleatorio se realiza antes de aplicar los criterios de selección. El procedimiento de asignación aleatoria persigue disminuir las diferencias que puedan generarse al constituir los distintos grupos de individuos a los que se asignarán las intervenciones. El propósito es balancear entre los grupos factores que puedan influir sobre la variable dependiente. En esta etapa se genera otra diferencia con los otros estudios analíticos. El conocimiento de la intervención a realizar puede influir las actitudes del operador que administra dicha intervención. en la obtención de los datos y en el posterior análisis de los resultados es la subjetividad de los individuos comprometidos en la investigación. sistemático o por conglomerado. .

al menor costo. No cumplir con el tratamiento indicado 2. Pérdida de la localización 3. la identidad de las intervenciones. técnica denominada ciego simple.Este procedimiento consiste en ocultar. Ventajas y desventajas de la técnica de enmascaramiento Técnica Sin Simple Doble Triple Fácil Fácil Sesgos improbables Objetivo Efectividad monitoreada Ventajas Desventajas Sesgo paciente Sesgo operador Sesgo observador Sesgo operador Sesgo investigador Complejidad Seguridad en manos de otros Ética Complejidad 5. Desarrollo de un ensayo . Tardanza en la aparición del efecto esperado 4. Rechazo a continuar en el experimento 6. El tamaño de la muestra dependerá de los errores alfa y beta y de la proporción de eventos en cada grupo. al conocimiento del sujeto experimental. Si además esta identidad es desconocida por el individuo que administra la intervención estamos en presencia del doble ciego. Cambio de la intervención asignada 5. Finalmente si a lo anterior agregamos el desconocimiento de la persona que procesa los datos estaremos frente a un experimento con técnica de enmascaramiento triple ciego. La determinación de un tamaño muestral adecuado persigue otorgar a la muestra poder estadístico suficiente para detectar diferencias. si es que existen. el de aleatoriedad y el de tamaño muestral adecuado. Además es importante considerar el número de voluntarios que no terminarán el protocolo de investigación por cualquiera de las siguientes causas: 1. Tamaño de la muestra La muestra experimental debe poseer el atributo de representar a la población de inferencia para lo cual debe cumplir dos requisitos. En la Tabla 1 se enumeran las ventajas y desventajas de cada una de las alternativas de enmascaramiento.

Realizar un ensayo clínico controlado puede generar inquietudes de orden ético. al momento del inicio del estudio.Un ensayo clínico controlado sigue las siguientes etapas generales Fase P L A N I F I C A C I O N E J E C U C I O N Actividad Idea Planeamiento Grupo de participantes Características Factibilidad Formulación de la pregunta Investigadores Centro de Coordinación Laboratorios especiales Determinación de responsabilidades Definición y operacionalización de variables Determinación del tamaño muestral Desarrollo de materiales y manuales de procedimiento Obtención de financiamiento Proyecto Protocolo Final Manipulación y medición de variables Reclutamiento Seguimiento Análisis Cambio en las acciones 10. que ni el paciente ni sus médicos que lo atienden saben a qué medicamento se está sometiendo) los aspectos éticos se vuelven más complejos e incluso más importantes que los científicos. Cuando la asignación es mediante un sorteo o cuando hay un doble enmascaramiento (es decir. incluyendo el control) sea superior al(os) otro(s). no por su médico tratante ni elegidos por el propio paciente. no haya evidencia de que alguno de los tratamientos ofrecidos en cada brazo (o grupo del ensayo. o bien. al saber que investigadores que no son sus médicos llegan a tener acceso a la privacía de su expediente clínico. . El diseño experimental significa que los tratamientos son asignados por un investigador. Algunos pacientes se pueden llegar a incomodar por el hecho de ser interrogados o examinados para propósitos diferentes a los de su estricta atención médica.2 Aspectos éticos. Para que un estudio clínico experimental sea éticamente justificable debe cumplir la premisa de que.

. es decir. antes de su evaluación formal. el estudio no sería ético si se tiene la suficiente información de que uno de los tratamientos es más eficaz (o dañino). que se les esté exponiendo a un nuevo tratamiento de dudosa utilidad y seguridad.No es raro que al plantearse la conducción de un estudio clínico experimental surja la inquietud de que a los participantes no se les esté ofreciendo la mejor opción terapéutica conocida. Por otra parte. es habitual que en el proceso de desarrollo de un nuevo medicamento se le exija a quien lo manufactura que presente información de su eficacia obtenida en pequeños estudios no controlados (la llamada fase II) antes de encaminarse a un ensayo clínico controlado (fase III). podría argumentarse la falta de ética al estar prescribiendo abierta y rutinariamente un tratamiento cuya utilidad (y seguridad) relativa se desconocen porque se adoptó de manera prematura. de hecho. no habría justificación para dicha preocupación. pero si en verdad se desconoce si el tratamiento en evaluación es el óptimo. desde luego que la perspectiva de un clínico (que procura el máximo beneficio de un individuo en particular) será diferente que la del investigador clínico (quien busca la “verdad” con rigor científico). En efecto. que se les está privando de una terapia experimental novedosa y superior a lo ya conocido o. por el contrario. En este punto puede existir la dificultad de definir a partir de cuándo la evidencia es “suficiente” o “convincente” para justificar o no la realización de un estudio experimental en humanos.

Margozzini P.BIBLIOGRAFÍA --Greenberg R. http://www. ¿Epidemiología clínica o epidemiología para clínicos?. Desarrollo histórico de la epidemiología: su formación como disciplina científica. Cuarta edición. Epidemiología analítica. (Epi-centro) Departamento de Salud Pública.cl/recursos/recepidem/EPIANAL9A. V. J. Editorial en: Salud Pública de México 2000. España. --Hernández-Aguado I. Editorial Manual Moderno 2005. España. Epicentro. Investigación clínica aplicada”. Primera edición. Morillo L.puc. Sal Púb Méx 2000.epidemiologia. Escandi ME. “Epidemiología Clínica. 2004 www. Editorial Fundació Institut de Farmacología.HTM --Abraira.med. Madrid.puc. 2005.hrc. . 42:133-143 --Perdiguero E. Daniela S. Ateneo 2000. Bolumar F.edu. http://escuela. Hernández-Avila M. Community Health 2001.cr/cursos/epidistancia/contenido/1_epidemiologia. --Laporte JR. el discurrir del estado de salud-enfermedad Rev Sal Pub Nut 2001. Manual de Epidemiología y Salud Pública. Facultad de Medicina de la P. Bortman M. http://escuela. España. Desarrollo y usos de la epidemiología clínica Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2000.cl/recursos/recepidem/ParEpidem1. Delgado M. 1990. Madrid --Ortiz Z.htm --Bastías G. En: Paradigmas epidemiológicos.U.A. 42:88-89 --Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad de Chile.med. 2004.es/llibre/llibre.Católica. Huertas R and Rodríguez-Ocaña E. Margozzini P. Epidemiología Médica. Flanders WD. Facultad de Medicina de la P.55.ucr. Epidemiol. Católica http://escuela. 1(1):64-71 --Carrada-Bravo T. (Epicentro) Departamento de Salud Pública. Bedregal P. Garrido-Latorre F. En: Paradigmas epidemiológicos.anm. México. Editorial Médica Panamericana. En: Paradigmas epidemiológicos. 2006.med. http://www.icf. Salud pública y medicina: su desarrollo histórico. Editorial Médica Panamericana. Medidas de frecuencia en Epidemiología. Bernabeu J. a valuable tool in public health. Bedregal P. --Kahl-Martin C. Jiménez Z. Instrumentales introductorias: Variables clásicas en epidemiología.667-673 --Bastías G. 13: 170179 --Ruiz A. Gil A.ar/pdf/modulos/Modulo%201-2004.uab. Epidemiología. Facultad de Medicina de la P. http://ccp. Católica.ac.U. Eley J. Principios básicos de investigación Clínica. OPS/OMS. S. History of health. Margozzini P. Hospital Ramón y Cajal.cl/recursos/recepidem/insIntrod5. (Epi-centro) Departamento de Salud Pública. La epidemiología. Bogotá. Bedregal P. Rojas JM. Editorial Diaz de Santos.U.htm --López S.htm#inicio --Cantú PC. Argentina y del Programa Especial de Análisis de Salud.es/bioest/Medidas_frecuencia_1. OPS. Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud. Fundamentos de Epidemiología. 2: --Espinosa-Brito A.pdf --López-Moreno S. 2da Edición. Salud pública y medicina curativa: objetos de estudio y fronteras disciplinarias. Segunda edición.puc.htm --Bastías G.

Promoción de la Salud Glosario WHO/HPR/HEP/1998.55. Matilde Méndez M.cu/amc/1998/v2n1/amc2(1)03.html --de Roux GI. . Proyecto docente.--García-Salinero J.376-378.42:438-446 --Stevenson M. La promoción de la salud.2(1) http://www. http://www. Canales endémicos y marcadores de resistencia bacteriana. --Blanco-Quirós A. 2005. Emerging Infectous Diseases 1998. Supl 1:59-70 --Hernández-Mandado P. http://www. Educ Med Salud.ua. Eslava Schmalbach J.55. Salazar-Martínez E. Community Health 2001.es/dsp/matdocente/documents/mpysp/promocion/prosalud. La prevención de comportamientos de riesgo y la promoción de estilos de vida saludable en el desarrollo de la salud. Grebo.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/F_METODOLOGICA/formaci%C3%B3n %2014.mx/unidades/cdi/nom/017ssa24. http://infecepi. para la vigilancia epidemiológica. Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud.11. Wyeth. http://www.cl/Recursos/recepidem/insIntrod9b.salud. Asensi-Botet F y col. Glossary: causality in public health science J. en instituciones de tercer nivel de Bogotá.438-439 --Leal AL.pdf --PAHO/WHO.para%20pdf. Epidemiol.265-271. Álvarez C. Epidemiol. 1994.amc.puc. Manual interactivo de epidemiología. http://www. Community Health 2001.es/vacunas/pav/modulo1/02. Prev. --Parascandola M.es/pages/ratio/formD/formD4. Epidemiol. Revista de Salud Pública (Colombia) 2006.htm --Hernández-Ávila M. Medidas de frecuencia en epidemiología.2-4 --Reingold AL. Causation in epidemiology J.paho.pdf -.org/spanish/HPP/OttawaCharterSp.58.sld.International Guidelines for Ethical Reviewof Epidemiological Studies 1981.html --Hernán MA.htm --Ortega C. Weed DL. A definition of causal effect for epidemiological research J. --Susser M.med. Revista "Archivo Médico de Camagüey" 1998.gob. Use of ecological study designs for injury prevention Inj. Universidad de Alicante.905-912. Community Health 2005. http://www.fuden.. --Jeffrey B Bingenheimer Multilevel models and scientific progress in social epidemiology J. Asociación Española de Pediatría.1:1-35 --Álvarez-Dardet C. Investigación de Brotes – Una Perspectiva. Colombia.59. www.unizar.28:223-233. Epidemiol. http://escuela.cioms. El estudio de las variables Nure Investigación. Community Health 2004. Medición de la enfermedad en la población. Buitrago G. Departamento de Salud Pública. Garrido F.pdf --Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad de Chile.4:1-9. Canal endémico y años de vida potencial perdidos por suicidio en Camaguey 19801995.htm --Nutbeam D. de México norma oficial mexicana nom-017-ssa2-1994.aeped. Giménez-Sánchez F.htm --Secretaria de Salud. Aspectos generales de las vacunas. 2005. Ottawa 1986.ch/frame_1991_texts_of_guidelines. Epicentro. Sesgos en estudios epidemiológicos Salud Pública de México 2000. McClure R.

--Thompson WD. Goodmar RA. Morenoc V. Valoración de pruebas diagnósticas. --Hernández-Ávila M. Normas éticas para investigaciones con sujetos humanos. reducción relativa del riesgo y riesgo relativo SEMERGEN: 2000. Estudios epidemiológicos de casos y controles. Garrido-Latorre F. Aplicación a las tendencias de mortalidad por cáncer Gac Sanit 2002.ufro. Fundamento teórico. Hernández-Ávila M. Bol Oficina Sanit Panam 1996.16:267-73 --Clark M.seh−lelha. Medidas del efecto de un tratamiento (I): reducción absoluta del riesgo. Salud Pública de México 2000. 26: 535-536. . 42:144-154. Strickler H. 2006. Estudios de evaluación de las pruebas diagnósticas en cardiología. Estudios clínicos experimentales. Algunos aspectos metodológicos sobre los modelos edad-períodocohorte. variantes y aplicaciones Salud Pública de México 2001. Armenian HK.15:453-60. --Abraira V. Estudios de cohorte. Metodología. Medidas del efecto de un tratamiento (II): odds ratio y número necesario para tratar SEMERGEN: 2001. Hernández-Avila M. --Abraira V. --Molinero LM. Salud Pública de México 2000.1-10 --Calva-Mercado JJ.pdf --Dumoy JS. Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión. Pozo-Rodríguez F. López-Moreno S. Diseño de estudios epidemiológicos Salud Pública de México 2000. 121:318-333. Salazar-Martínez E.cl/recursos/GISIII/LinkedDocuments/Probabilidades%20y%20Medidas%20de %20Riesgo%20en%20Sal. 50: 507-519. Tablas de contingencia y medidas de riesgo en estudios Epidemiológicos Centro de Capacitación Investigación y Gestión en Salud para la Medicina Basada en Evidencias CIGES http://www. Llorcab FJ.org/stat1. Los valores P y los intervalos de confianza: ¿en qué confiar? Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2004. Sensibilidad y especificidad del indice de choque en el diagnóstico de hemorragia intraperitoneal en pacientes con contusión cerrada de abdomen.43:135-150. Bol Oficina Sanit Panam 1996. Lemus Pineda M.121:41-61.--Orellana JJ. Rev Esp Cardiol 1997.15:293-296. sesgos y aplicación. --Lazcano-Ponce E. www. 42:349-358. --Cabello-López JB.5. OPS/OMS. Fernández E. Análisis estadístico de los estudios de casos y controles. --Lazcano-Ponce E. --Loria-Castellanos J. --Gonzáleza JR.htm --Dwyer DM.med. Los factores de riesgo en el proceso salud-enfermedad Rev Cubana Med Gen Integr 1999. 27: 418-420. Rev Cub Med Int Emerg 2005. Uso de estudios de casos y controles en investigaciones de brotes epidémicos. --DD/IKM/RC/PSI.42:230-241. Salazar-Martínez E.

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