FORMATO N° 5

DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR

Señores
Gobierno Regional de Moquegua

Atención.- Oficina de Logística y Servicios Generales

Presente.-

El que suscribe, ………………………………………………………………………………………………………………

Identificado con DNI N° ……………..…………………………………Representante Legal de
……………………………………………………………………………………………………………………………………y RUC
……………………………………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

Señalar el que corresponda:

I. Objeto Social
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………………….
II. Profesión: …………………………………………………………………………………………….

Moquegua, …………….. de ………………………………………….. de 20………

………………………………………………
Firma, Nombres y Apellidos