DECLARACION JURADA SALIDA

YO……………………………………………………………………..........................IDENTIFICADO CON DNI N° :…………..….

TRABAJADOR DE LA EMPRESA…………………, CON EL PUESTO DE ……………..……………..PERTENECIENTE AL
ÁREA DE…………………………. CONDOMICILIO…………………………………………………………..………………………………

DEPARTAMENTO………………………..……PROVINCIA DE …………….……………DISTRITO DE……………………………

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DECLARO BAJO JURAMENO, que la siguiente información personal proporcionada es veraz en todo su
contenido; en caso de no resultar cierta la información, acepto estar incurriendo en el delito de
falsedad y conforme a lo establecido en el código penal, seré denunciado ante la autoridad
competente por el delito a la salud pública.

En los últimos 14 días calendario ha tenido

alguno de los síntomas: SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre.

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.
3. Expectoración con flema amarilla o verdosa.
4. Perdida de gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de
COVID-19.
6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales):
……………………………………………………………………………

ASÍ MISMO, ME COMPROMETO Y ACEPTO CUMPLIR ESTRICTAMENTE EL PROTOCOLO ESTABLECIDO

PARA LO QUE SE ME INDIQUE, ASÍ MISMO ACEPTO QUE SALGO DE DÍAS LIBRES Y/O VACACIONES DE
LA U.M. TACAZA EN BUEN ESTADO DE SALUD, VOLUNTARIAMENTE RATIFICO NO DESARROLLAR LA
TOMA DE PRUEBA ANTÍGENA DEL COVID-19 DE SALIDA Y QUE EN CASO DE INCUMPLIMIENTO A LAS
MEDIDAS DE PREVENCIÓN DEL COVID-19, VULNERACIÓN DE LAS REGLAS Y CONDICIONES
ESTABLECIDAS, LAS CONSECUENCIAS DE INCUMPLIMIENTO SERÁN DE MI ENTERA RESPONSABILIDAD.

PUNO,..…….DE……………………….DEL 2022.

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FIRMA
HUELLA
DNI N°………………………………………….