Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 13 Mar 2023 14:23 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 25776485
Nombre : HELLA SOFIA MARTINEZ MARTINEZ Fecha Nacimiento : 02 Ene 1985
Dirección : CL 25 40A 21 BRR VILLA CARIBE Telefono :0
Departamento : CORDOBA Municipio : Monteria
Telefono Celular : 3014372091 E-Mail : HELLASOFIAMARTINEZ@HOTMAIL.
COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA MONTERIA SA Nit : 891001122 Código : 9491
Dirección : CR 4 60 35 Telefono : 7890081 3174404802 WhatsApp
Municipio : Monteria Departamento : CORDOBA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 12 Mar 2024
Diagnosticos :G56.0 Nap Anterior : 09491-2314424909
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03132023135285
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8903800000 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y

TRAUMATOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 54 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : NaiderKO Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora.
Recuerda que tus citas las puedes agendar desde nuestra Aplicación Móvil (APP), o chatea con
Pablo en nuestra página web https://saludtotal.com.co y él te ayudará con la asignación. Si aún no
cuentas con la aplicación, la puedes descargar desde : App Gallery, App Store y Play Store.