REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son hechas
de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada
por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes deben ser
contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de
uso oficial.

1. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

GUAIMARATA URBANEJA SAMUEL JOSE
Fecha de Nacimiento: 12/03/2003 Lugar de Nacimiento: Distrito:
EL TIGRE -
Estado: ANZOATEGUI País: VENEZUELA Cedula de Identidad: 30.911.806
Dirección domiciliaria: PARROQUIA ZARAZA SECTOR CALANCHE BARRIO JAVILLAS CASA 15 ZARAZA EDO MATURIN
. Teléfonos: 4142464040
Dirección de Trabajo: FUERTE TIUNA CUARTEL RIBAS Teléfonos: 4126957906
Profesión: MILITAR Religión: CATOLICO Estado Civil: SOLTERO Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: MORENO Cara: REDODNA Cabello: NEGRO
Frente: PEQUEÑA Cejas: POBLADAS Ojos: MARRONES Nariz: PEQUEÑA
Labios: GRUESOS Barba: ESCASA Estatura: 1.69 Cms. Peso: 70 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

NINGUNA

2. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y

Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA” Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa:

3. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
PARROQUIA ZARAZA SECTOR CALANCHE BARRIO
FRANCISCO ATONIO GUAIMARATA MARTINEZ PAPA 45 JAVILLAS CASA 15 ZARAZA EDO MATURIN
PARROQUIA ZARAZA SECTOR CALANCHE BARRIO
MILAGROS DEL CARMEN URBANEJA VIDAL MAMA 44 JAVILLAS CASA 15 ZARAZA EDO MATURIN
 PARROQUIA ZARAZA SECTOR CALANCHE BARRIO
ISAAC SEBASTIAN GUAIMARATA URBANEJA HERMANO 19 JAVILLAS CASA 15 ZARAZA EDO MATURIN

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual

PARROQUIA ZARAZA SECTOR CALANCHE BARRIO
FRANCISCO JAVIER GUAIMARATA URBANEJA HERMANO 22 JAVILLAS CASA 15 ZARAZA EDO MATURIN
PARROQUIA ZARAZA SECTOR CALANCHE BARRIO
SAUL EMMANUEL GUAIMARATA ARAY HIJO 1 JAVILLAS CASA 15 ZARAZA EDO MATURIN

b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

4. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2007 2012 ESCUELA NACIONA ENI BAJO HONDO EL TIGRE EDO ANZOATEGUI

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2012 2020 U.E.P INTITUTO LIBERTAD III EL TIGRE EDO ANZOATEGUI

c) Educación Superior:NINGUNO
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

2
5. EMPLEOS:NINGUNO
Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

6. SOCIALES:
Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización

NINGUNO

7. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

YURAIMA JOSEFINA MACHUCA EL TIGRE CARRETERA NACIONAL SECTOR BAJO HONDO
MANUEL COLON EL TIGRE CARRETERA NACIONAL SECTOR NAJO HONDO
ARAIZA FERNANDEZ EL TIGRE CARRETERA NACIONAL SECTOR LOS CORRIDOS
MRIVEL ARAY EL TIGRE CARRETERA NACIONAL SECTOR LOS CORRIDOS

8. CUENTAS BANCARIAS:
Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.0006.5311.0224.7043 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

9. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

10. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

3
11. OBSERVACIONES:
La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023______________

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

Firma de Autoridad

12. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del
material al cual tendrá acceso.
SARGENTO DE LOGISTICA DEL PELOTON DE SUMINISTRO DEL ESCUADRON COMANDO Y SERVICIO

13. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

14. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

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 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son hechas
de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada
por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes deben ser
contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de
uso oficial.

15. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

TABATA MACHUCA JOSE MANUEL
Fecha de Nacimiento: 16/02/2004 Lugar de Nacimiento: EL TIGREDistrito: -
Estado: EL TIGRE País: VENEZUELA Cedula de Identidad: 31.371.859
Dirección domiciliaria: BARRIO CARACAS, SECTOR LAS BRISAS, BAJO ONDO CASA S/N, EDO ANZOATEGUI
. Teléfonos: 4124030579
Dirección de Trabajo: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA “ Teléfonos: 4261157117
Profesión: MILITAR Religión: CATOLICO Estado Civil: SOLTERO Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: CLARO Cara: OVALADA Cabello: NEGRO
Frente: PEQUEÑA Cejas: POBLADAS Ojos: MARRONES Nariz: GRANDE
Labios: DELGADOS Barba: ESCASA Estatura: 1.70 Cms. Peso: 69 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

NINGUNA

16. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y

Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA” Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa:

17. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
BARRIO CARACAS, SECTOR LAS BRISAS, BAJO
YURAIMA JOSEFINA TABATA MACHUCA MAMA 32
ONDO CASA S/N, EDO ANZOATEGUI
BARRIO CARACAS, SECTOR LAS BRISAS, BAJO
SAMUEL TABATA MACHUCA HERMANO 17
ONDO CASA S/N, EDO ANZOATEGUI
YUMAIRA JOSEFINA TABATA MACHUCA HERMANA 18 BARRIO CARACAS, SECTOR LAS BRISAS, BAJO
5
 ONDO CASA S/N, EDO ANZOATEGUI

b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

18. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2011 2017 ESCUELA BASICA ENI BAJO HONDO EL TIGRE

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2017 2022 LICEO TECNICO CACHAMA EL TIGRE

c) Educación Superior:NINGUNO
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

19. EMPLEOS: NINGUNO

Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

6
20. SOCIALES:
Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización

NINGUNO

21. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

MILAGRO URBANEJA EL TIGRE CARRETERA NACIONAL SECTOR BAJO HONDO
YULIANA OLIVEROS EL TIGRE CARRETERA NACIONAL SECTOR LOS CORRIDOS
DIANA AGUILERA EL TIGRE CARRETERA NACIONAL SECTOR EL CASERIO
ROGER RIVERA EL TIGRE CARRETERA NACIONAL SECTOR BAJO HONDO

22. CUENTAS BANCARIAS:

Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.0011.1551.1002.27028 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

23. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

24. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

7
25. OBSERVACIONES:
La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023______________

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

26. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del
material al cual tendrá acceso.
CAMILLERO DE AMBULANCIA DE LA ESCUADRA DE EVACUACION DEL PELOTON DE SANIDAD DEL ESCUADRON
COMANDO Y SERVICIO

27. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

28. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

8
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son hechas
de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada
por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes deben ser
contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de
uso oficial.

29. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

MEJIAS MARTINELLI JOSE DANIEL
Fecha de Nacimiento: 6/06/1998 Lugar de Nacimiento: Distrito:
ANZOATEGUI -
Estado: ANZOATEGUI País: VENEZUELA Cedula de Identidad: 27.842.527
Dirección domiciliaria: PARROQUIA CRISTOBAL ROJAS AV LIBERTADOR CASA SN LOS VALLES DEL TUY EDO MIRANDA
.PARROQUIA CRISTOBAL ROJAS AV LIBERTADOR CASA SN LOS VALLES DEL
TUY EDO MIRANDA Teléfonos: 4242811551

Dirección de Trabajo: FUERTE TIUNA CUERTEL RIBAS Teléfonos: 4149503336

Profesión: MILITAR Religión: CATOLICO Estado Civil: SOLTERO Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: CLARO Cara: REDONDA Cabello: NEGRO
Frente: GRANDE Cejas: FINAS Ojos: MARRONES Nariz: PEQUEÑA
Labios: GRUESOS Barba: ESCASA Estatura: 1.66 Cms. Peso: 68 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

TATUAJE BRAZO IZQUIERDO

30. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y

Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA” Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa: CASADA

31. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
PARROQUIA CRISTOBAL ROJAS AV LIBERTADOR
ALFREDO JOSE MEJIAS GUARISMO PAPA 56 CASA SN LOS VALLES DEL TUY EDO MIRANDA

9
 PARROQUIA CRISTOBAL ROJAS AV LIBERTADOR
KAREN MEJIAS HERMANA 19 CASA SN LOS VALLES DEL TUY EDO MIRANDA

b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

32. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2005 2008 U.E LUIS DESUSE NAVARRO ANZOATEGUI
2008 2010 U.E ANDRES ELOY BLANCO CARACAS DTTO CAPITAL

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2010 2012 U.E. ANDRES ELOY BLANCO CARACAS DTTO CAPITAL

c) Educación Superior:NINGUNO
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

33. EMPLEOS:NINGUNO
Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

10
34. SOCIALES:
Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización

NINGUNO

35. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

ANYER GONZALEZ CHARALLAVE SECTOR LAS BRISAS
ADRIANA VALERIO CHARALLAVE SECTOR LAS PALMAS
MAUREN FLORES CHARALLAVE SECTOR AL PINO
JEREMI GONZALEZ CHARALLAVE SECTOR LAS BRISAS

36. CUENTAS BANCARIAS:

Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.00008.1511.0254.4934 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

37. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

38. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

11
39. OBSERVACIONES:
La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023______________

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

Firma de Autoridad

40. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del
material al cual tendrá acceso.
TIRADOR DEL TANQUE N° 2 DEL 2DO PELOTON DE CABALLERIA MOTOTRIZADA

41. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

42. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

12
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son hechas
de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada FOTO
por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes deben ser
contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de
uso oficial.

43. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

QUEREGUAN MEJIAS HAROLT DE JESUS
Fecha de Nacimiento: 6/10/2004 Lugar de Nacimiento: Distrito:
MIRANDA -
Estado: MIRANDA País: VENEZUELA Cedula de Identidad: 30.346.977
Dirección domiciliaria: MUNICIPIO PEDRO GUAL PARROQUIA PALMERITO CALLE 1 CASA SN EDO MIRANDA
. Teléfonos: 4124713000
Dirección de Trabajo: FUERTE TIUNA CUARTEL RIBAS Teléfonos: 4245215012
Profesión: MILITAR Religión: CRISTIANO Estado Civil: SOLTERO Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: CLARO Cara: LARGA Cabello: CASTAÑO
Frente: PEQUEÑA Cejas: FINAS Ojos: MARRONES Nariz:
Labios: GRUESOS Barba: ESCASA Estatura: 1.60 Cms. Peso: 70 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

NINGUNA

44. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y

Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA” Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa: CASADA

45. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
MUNICIPIO PEDRO GUAL PARROQUIA
YAJAIRA JOSEFINA HURTADO MEJIAS MAMA 35
PALMERITO CASA SN EDO MIRANDA
MUNICIPIO PEDRO GUAL PARROQUIA
LARRY JESUS QUEREGUAN PAPA 42
PALMERITO CASA SN EDO MIRANDA

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 b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

46. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2007 2010 U.E. MANUELITA SAENZ CARACAS DTTO CAPITAL
2010 2012 U.E.N SANTA CRUZ MIRANDA

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2012 2017 U.E.N SANTA CRUZ MIRANDA

c) Educación Superior: NINGUNO

Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

47. EMPLEOS: NINGUNO

Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

14
48. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

DIEGO MARTINEZ PARROQUIA PALMERITO EDO MIRANDA
ESTEBAN FONSECA PARROQUIA PALMERITO EDO MIRANDA
JULIO HERNANDEZ SECTOR CUA EDO MIRANDA
CARLOS LLOVERA SECTOR BARRIO NUEVO EDO MIRANDA

49. SOCIALES:
Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización

NINGUNO

50. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

PATRICIO DANIEL HURTADO
ESDO MIRANDA MUNICIPIO PEDRO GUAL CUPIRA
HERNANDEZ

51. CUENTAS BANCARIAS:

Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.0006.5110.2247.030 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

52. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

53. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

15
54. OBSERVACIONES:
La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023______________

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

Firma de Autoridad

55. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del
material al cual tendrá acceso.
TIRADOR DEL TANQUE N°3 DEL 1ER PELOTON DE CABALLERIA MOTORIZADA BTR-80

56. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

57. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

16
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son hechas
de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada
por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes deben ser
contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de
uso oficial.

58. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

CHIRINO MORFFE MARICIO JOSE
Fecha de Nacimiento: 24/03/2000 Lugar de Nacimiento: Distrito:
CARACAS CAPITAL
Estado: MATURIN País: MONAGAS Cedula de Identidad: 26.840.885
Dirección domiciliaria: MUNICIPIO PEDRO GUAL PARROQUIA SANTA CRUZ CALLE PRINCIPAL CASA 13 EDO MIRANDA
. Teléfonos: 4121247681
Dirección de Trabajo: FUERTE TIUNA CUARTEL RIBAS Teléfonos: 4143217999
Profesión: MILITAR Religión: CATOLICO Estado Civil: SOLTERO Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: CLARO Cara: OVALADA Cabello: NEGRO
Frente: PEQUEÑA Cejas: POBLADAS Ojos: MARRONES Nariz:
Labios: DELGADOS Barba: ESCASA Estatura: 1.70 Cms. Peso: 69 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

NINGUNA

59. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y

Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA” Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa:

60. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
MUNICIPIO PEDRO GUAL PARROQUIA SANTA
MAURICIO JOSE CHIRINO ZAMBRANO PAPA 52 CRUZ CALLE PRINCIPAL CASA 13 EDO
MIRANDA

17
 b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

61. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2005 2005 U.E VICENTE EMPARAN VALENCIA
2005 2009 U.E BATALLA DE AYACUCHO VALENCIA

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2011 2015 U.E.JUAN PABLO PEREZ ALFONZO VALENCIA

c) Educación Superior: NINGUNO

Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

62. EMPLEOS: NINGUNO

Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

18
63. SOCIALES:
Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización

NINGUNO

64. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

YARITHZA CONTRERAS MUNICIPIO PEDRO GUAL EDO MIRANDA
YONEIDA GOMEZ MUNICIPIO PEDRO GUAL EDO MIRANDA
ANNY GASCON MUNICIPIO PEDRO GUAL EDO MIRANDA
GABRIELA PEREZ MUNICIPIO PEDRO CUA EDO MIRANDA

65. CUENTAS BANCARIAS:

Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.0032.4511.0283.4688 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

66. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

67. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

19
68. OBSERVACIONES:
La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

Firma de Autoridad

69. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del
material al cual tendrá acceso.
TOPOGEDECISTA DE LA SECCION CENTRAL DE OPERACIÓN DE TIRO DE LA BATERIA NONA

70. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

71. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

20
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son hechas
de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada
por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes deben ser
contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de
uso oficial.

72. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

HERRERA MARTINEZ ANTHONY ANNIEL
Fecha de Nacimiento: 15/05/2002 Lugar de Nacimiento: Distrito:
CARIPITO -
Estado: MATURIN País: VENEZUELA Cedula de Identidad: 30.564253
Dirección domiciliaria: SECTOR GUARITOS, CASA Nº04 CALLE PRINCIPAL MATURIN EDO MONAGAS
. Teléfonos: 4129406523
Dirección de Trabajo: FUERTE TIUNA CUARTEL RIBAS Teléfonos: 4125570649
Profesión: MILITAR Religión: CRISTIANO Estado Civil: SOLTERO Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: MARRONES Cara: REDONDA Cabello: NEGRO
Frente: GRANDE Cejas: FINAS Ojos: MARRONES Nariz:
Labios: GRUESOS Barba: ESCASA Estatura: 1.70 Cms. Peso: 69 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

TATUAJE EN LA MANO DRECHA

73. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y

Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA “ Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa:

74. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
SECTOR GUARITOS, CASA Nº04 MATURIN EDO
NILYAN MARTINEZ MAMA 44
MONAGAS
SECTOR GUARITOS, CASA Nº04 MATURIN EDO
ANIBAL JESUS HERRERA PAPA 52
MONAGAS

21
 Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
SECTOR GUARITOS, CASA Nº04 MATURIN EDO
NORELIS DANIELA HERRERA HERMANA 16
MONAGAS
SECTOR GUARITOS, CASA Nº04 MATURIN EDO
ANTONELLA SOFIA HERRERA HIJA 1
MONAGAS

b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

75. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2009 2014 E.B.N 18 DE MAYO PUNTA DE MATA

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2015 2015 U.E EZEQUIEL ZAMORA PUNTA DE MATA

c) Educación Superior: NINGUNA

Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

76. EMPLEOS: NINGUNO

Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

22
77. SOCIALES:
Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización

NINGUNO

78. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

KATHERINE FERNANDEZ CARIPITO EDO MONAGAS
MARGARITA FUENTES CARIPITO EDO MONAGAS
MIGDALIS HERRERA SECTOR LAS PALMAS EDO MONAGAS
ANA CAMPOS SECTOR LAS BRUJAS EDO MONAGAS

79. CUENTAS BANCARIAS:

Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.0001.4711.02696855 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

80. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

81. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

82. OBSERVACIONES:
23
 La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

Firma de Autoridad

83. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del
material al cual tendrá acceso.
EFERMERO AUXILIAR DE LA ESCUADRA DE ENFERMERIA DEL PELOTON DE SANIDAD DEL ESCUADRON COMANDO Y
SERVICIO

84. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

85. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

24
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son hechas
de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada
por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes deben ser
contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de
uso oficial.

86. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

FIGUEROA RAMIREZ NURCERVIC PAOLA
Fecha de Nacimiento: 11/10/2002 Lugar de Nacimiento: Distrito:
MATURIN -
Estado: MATURIN País: VENEZUELA Cedula de Identidad: 31.067.898
Dirección domiciliaria: PARROQUIA CARIPITO BARRIO ALTO BARBARITO CALLE PRINCIPAL CASA 33 MATURIN EDO MONAGAS
. Teléfonos: 4125822159
Dirección de Trabajo: FUERTE TIUNA CUARTEL RIBAS Teléfonos: 4148803853
Profesión: MILITAR Religión: CATOLICO Estado Civil: SOLTERA Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: CLARO Cara: REDONDA Cabello: NEGRO
Frente: PEQUEÑA Cejas: FINAS Ojos: MARRONES Nariz: PEQUEÑA
Labios: GRUESOS Barba: NINGUNA Estatura: 1.52 Cms. Peso: 69 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

QUEMADURA MANO DERECHA

87. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y

Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA “ Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa:

88. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
PARROQUIA CARIPITO BARRIO ALTO
FRANCIS JOSEFINA RAMIREZ MAMA 43 BARBARITO CALLE PRINCIPAL CASA 33
MATURIN EDO MONAGAS
VICTOR JOSE FIGUEROA RIVERA PAPA 52 PARROQUIA CARIPITO BARRIO ALTO

25
 BARBARITO CALLE PRINCIPAL CASA 33
MATURIN EDO MONAGAS
PARROQUIA CARIPITO BARRIO ALTO
FRANCELVIC DEL CARMEN FIGUEROA
HERMANA 21 BARBARITO CALLE PRINCIPAL CASA 33
RAMIREZ
MATURIN EDO MONAGAS

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual

PARROQUIA CARIPITO BARRIO ALTO
DANNELVIC DE LOS ANGELES FIGUEROA
HERMANA 18 BARBARITO CALLE PRINCIPAL CASA 33
RAMIREZ
MATURIN EDO MONAGAS

b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

89. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2006 2012 E.B ROMULO GALLEGO CARIPITO EDO MONAGAS

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
LICEO NACIONAL JOSE TADEO
2012 2017 CARIPITO EDO MONAGAS
MONAGAS

c) Educación Superior: NINGUNO

Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

26
90. EMPLEOS: NINGUNO
Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

91. SOCIALES:
Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización

NINGUNO

92. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

MAIRA ALEJANDRA FARIAS ALTO BARBARITO EDO MOPNAGAS
CAROLINA FUENTES ALTO BARBARITO EDO MOPNAGAS
MARIO PEREIRA ALTO BARBARITO EDO MOPNAGAS
KATERIN ESTRADA ALTO BARBARITO EDO MOPNAGAS

93. CUENTAS BANCARIAS:

Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.0032.4411.0283.4425 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

94. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

95. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

96. OBSERVACIONES:

27
 La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

Firma de Autoridad

97. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del
material al cual tendrá acceso.
JEFE DE EQUIPO DEL 2 PELOTON DE CABALLERIA MOTORIZADA BTR-80

98. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:NINGUNO

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

99. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

28
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son hechas
de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada
por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes deben ser
contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de
uso oficial.

100. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

MONSALVE CAMACHO REBECA DEL CARMEN
Fecha de Nacimiento: 4/12/2002 Lugar de Nacimiento: MIRANDA Distrito:
-
Estado: MIRANDA País: VENEZUELA Cedula de Identidad:
30.574.377
MUNICIPIO PEDRO GUAL PARROQUIA CUPIRA SECTOR SANTA CRUZ CALLE LA IGLESIA EMMAU
Dirección domiciliaria: CASA 17 EDO MIRANDA
. Teléfonos: 4121089980
Dirección de Trabajo: FUERTE TIUNA CUERTEL RIBAS Teléfonos: 4127398658
Profesión: MILITAR Religión: CATOLICO Estado Civil: SOLTERO Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: CLARO Cara: OVALADA Cabello: NEGRO
Frente: PEQUEÑA Cejas: POBLADAS Ojos: MARRONES Nariz: PEQUEÑA
Labios: DELGADOS Barba: ESCASA Estatura: 1.70 Cms. Peso: 69 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

NINGUNA

101. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y

Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA” Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa:

102. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
MUNICIPIO PEDRO GUAL PARROQUIA CUPIRA
MAIDALIS CAMACHO MAMA 44 SECTOR SANTA CRUZ CALLE LA IGLESIA
EMMAU CASA 17 EDO MIRANDA
MUNICIPIO PEDRO GUAL PARROQUIA CUPIRA
GERARDO MONSALVE HERMANO 16
SECTOR SANTA CRUZ CALLE LA IGLESIA

29
 b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

103. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2009 2015 UEN TOMAS IGNACIO POTENTINI ANZOATEGUI

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2015 2020 LICEO AGUSTO DE AGUETERRE ANZOATEGUI

c) Educación Superior: NINGUNO

Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

104. EMPLEOS:NINGUNO
Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

105.

106. SOCIALES:

30
 Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización

NINGUNO

107. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

MARIA JIMENEZ PARROQUIA CUPÍRA EDO MONAGAS
MAIRA RAMIREZ SECTOR SANTA CRUZ EDO MIRANDA
NICOLE SALCEDO SECTOR PEDRO GUAL EDO MIRANDA
JORMAIRI VASQUEZ PARROQUIA CUPÍRA EDO MONAGAS

108. CUENTAS BANCARIAS:

Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.0011.1551.1002.27028 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

109. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

110. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

111. OBSERVACIONES:

31
 La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

Firma de Autoridad

112. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del
material al cual tendrá acceso.
 
RADIO OPERADORA DE SECCION DE CENTRAL DE OPERACIÓN DE TIRO DE LA BATERIA NONA

113. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

114. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

32
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son hechas
de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada
por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes deben ser
contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de
uso oficial.

115. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

COLON SEIJA ROSANNYS JOSE
Fecha de Nacimiento: 20/10/2002 Lugar de Nacimiento: Distrito:
MONAGAS -
Estado: MATURIN País: VENEZUELA Cedula de Identidad: 30.079.505
Dirección domiciliaria: MUNICIPIO PIAR BARRIO BUENA VISTA II CALLE EL CURRUQUEY CASA SN MATURIN EDO MONAGAS
. Teléfonos: 4126823889
Dirección de Trabajo: FUERTE TIUNA CUERTEL RIBAS Teléfonos: 4262169478
Profesión: MILITAR Religión: CATOLICA Estado Civil: SOLTERA Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: CLARO Cara: REDONDA Cabello: NEGRO
Frente: PEQUEÑA Cejas: POBLADAS Ojos: MARRONES Nariz:
Labios: DELGADOS Barba: NINGUNA Estatura: 1.62 Cms. Peso: 58 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

NINGUNA

116. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y

Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA” Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa:

117. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
MUNICIPIO PIAR BARRIO BUENA VISTA II CALLE EL
YUDITH SEIJAS MAMA 36 CURRUQUEY CASA SN MATURIN EDO MONAGAS
MUNICIPIO PIAR BARRIO BUENA VISTA II CALLE EL
CRUZ COLON PAPA 34 CURRUQUEY CASA SN MATURIN EDO MONAGAS
MUNICIPIO PIAR BARRIO BUENA VISTA II CALLE EL
YUDIBETH COLON HERMANA 18 CURRUQUEY CASA SN MATURIN

33
 b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

118. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2009 2014 U.P.B SIMON BOLIVAR MONAGAS

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
LICEO NACIONAL MANUEL HERNANDEZ
2014 2019 MONAGAS
ROCCA

c) Educación Superior: NINGUNO

Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

119. EMPLEOS:NINGUNO
Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

120. SOCIALES:
34
 Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización
NINGUNO

121. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

CARLOS ARENAS MUNICIPIO BUENA VISTA EDO MONAGAS
VIVIANA DIAZ SECTOR LA BRUJA EDO MONAGAS
MARINA CEBALLO MUNICIPIO LA BRUJA EDO MONAGAS
CAROLINA FUENTES MUNICIPIO BUENA VISTA EDO MONAGAS

122. CUENTAS BANCARIAS:

Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.0006.5311.0224.7026 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

123. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

124. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

125. OBSERVACIONES:

35
 La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

Firma de Autoridad

126. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del
material al cual tendrá acceso.

JEFE DE EQUIPO B /FUSILERO DEL 3ER PELOTON DE CABALLERIA MOTORIZADA BTR-80

127. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

128. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

36
 MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son hechas
de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada
por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes deben ser
contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de
uso oficial.

129. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

PEREZ AVENDAÑO IVERSON ALBERTO
Fecha de Nacimiento: 24/06/2002 Lugar de Nacimiento: CARACAS Distrito:
CAPITAL
Estado: MATURIN País: MONAGAS Cedula de Identidad:
28.481.888
PQUIA ANTIMANO SECTOR LA SEQUIA ESCALERAS CARACAS CASA N43, CARACAS DTTO.
Dirección domiciliaria:
CAPITAL.
. Teléfonos: 4124517177
Dirección de Trabajo: FUERTE TIUNA CUARTEL RIBAS Teléfonos: 4125896369
Profesión: MILITAR Religión: CATOLICO Estado Civil: SOLTERO Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: CLARO Cara: REDONDA Cabello: NEGRO
Frente: PEQUEÑA Cejas: POBLADAS Ojos: MARRONES Nariz:
Labios: DELGADOS Barba: ESCASA Estatura: 1.70 Cms. Peso: 69 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

NINGUNA

130. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y

Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA” Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa:

131. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual

37
 Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual

b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

132. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2008 2014 U.E.N REPUBLICA DEL ECUADOR CARACAS

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2014 2020 U.E ANDRES ELOY BLANCO CARACAS DTTO CAPITAL

c) Educación Superior:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

38
133. EMPLEOS:NINGUNO
Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

134. SOCIALES:
Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización

NINGUNO

135. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

LAUDIS FIGUEROA SECTOR CARAPITA CARACAS DTTO CAPITAL
DAMARIS RIVERO SECTOR LA PEDRERA CARACAS DTTO CAPITAL
YAMILETH PARRA SECTOR LA PEDRERA CARACAS DTTO CAPITAL
FRANKLIN COMENARES SECTOR ANTIMANO CARACAS DTTO CAPITAL

136. CUENTAS BANCARIAS:

Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.0011.1551.1002.27028 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

137. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

138. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

39
139. OBSERVACIONES:
La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

Firma de Autoridad

140. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del material al cual tendrá acceso.
RANCHERO DEL PELOTON DE SUMINISTRO DEL ESCUADRON COMANDO Y SERVICIO

141. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

142. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
40
 TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son hechas
de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada
por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes deben ser
contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de
uso oficial.

143. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

- ALCANTARA BAUDILIO JOSE
Fecha de Nacimiento: 25/11/1994Lugar de Nacimiento: Distrito:
ZARAZA -
Estado: GUARICO País: VENEZUELA Cedula de Identidad: 26.037.873
Dirección domiciliaria: PARROQUIA ZARAZA SECTOR CALANCHE BARRIO JAVILLAS CASA 15 ZARAZA EDO GUARICO
. Teléfonos: 4125677504
Dirección de Trabajo: FUERTE TIUNA CUARTEL RIBAS Teléfonos: 4260647297
Profesión: MILITAR Religión: CATOLICO Estado Civil: SOLTERO Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: TRIGEÑO Cara: ALARGADA Cabello: CASTAÑO
Frente: PEQUEÑA Cejas: POBLADAS Ojos: MARRONES Nariz:
Labios: DELGADOS Barba: ESCASA Estatura: 1.70 Cms. Peso: 69 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

NINGUNA

144. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y

Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA” Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa:

145. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
PARROQUIA ZARAZA SECTOR CALANCHE BARRIO
LIZBETH DE LOS SANTOS ALCANTARA MAMA 40 JAVILLAS CASA 15 ZARAZA EDO GUARICO
PARROQUIA ZARAZA SECTOR CALANCHE BARRIO
ERIKA DEL CARMEN ALCANTARA HERMANA 19 JAVILLAS CASA 15 ZARAZA EDO GUARICO
PARROQUIA ZARAZA SECTOR CALANCHE BARRIO
LUIS ENRIQUE ALCANTARA HERMANO 22 JAVILLAS CASA 15 ZARAZA EDO GUARICO

b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO

41
 Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

146. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2001 2007 U.E NOHEMI FIGUERA EDO GUARICO

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
LICEO BOLIVARIANO PADRE
2007 2012 EDO GUARICO
FRANCISCO HUERTADO

c) Educación Superior:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

147. EMPLEOS:NINGUNO
Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

148. SOCIALES:

42
 Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización

NINGUNO

149. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

VICTOR PADRINO SECTOR CALANCHE ZARAZA EDO GUARICO
LUIS PERDOMO SECTOR CALANCHE ZARAZA EDO GUARICO
DANIEL CEDEÑO SECTOR CALANCHE ZARAZA EDO GUARICO
HENRIQUE BAEZ SECTOR CALANCHE ZARAZA EDO GUARICO

150. CUENTAS BANCARIAS:

Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.0011.1551.1002.27028 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

151. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

152. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

153. OBSERVACIONES:
43
 La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

Firma de Autoridad

154. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del material al cual tendrá acceso.
RANCHERO DEL PELOTON DE SUMINISTRO DEL ESCUADRON COMANDO Y SERVICIO

155. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

156. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

44
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son hechas
de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada
por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes deben ser
contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de
uso oficial.

157. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

RAMIREZ LARA ALEJANDRO JOSE
Fecha de Nacimiento: 29/07/2003 Lugar de Nacimiento: Distrito:
QUIRIQUIRE -
Estado: MONAGAS País: VENEZUELA Cedula de Identidad: 30.564.242
Dirección domiciliaria: CALLE PRINCIPAL SABANA LARGA, PARROQUIA QUIRIQUIRE, CASA S/N, MATURIN EDO MONAGAS
. Teléfonos: 4266141845
Dirección de Trabajo: FUERTE TIUNA CUARTEL RIBAS Teléfonos: 4162342093
Profesión: MILITAR Religión: CATOLICO Estado Civil: SOLTERO Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: TRIGEÑO Cara: ALARGADA Cabello: CASTAÑO
Frente: PEQUEÑA Cejas: POBLADAS Ojos: MARRONES Nariz:
Labios: DELGADOS Barba: ESCASA Estatura: 1.70 Cms. Peso: 69 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

NINGUNA

158. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y
Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA” Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa:

159. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
CALLE PRINCIPAL SABANA LARGA, PARROQUIA
JOSE ANTONIO RAMIREZ PAPA 42 QUIRIQUIRE, CASA S/N, MATURIN EDO MONAGAS
CALLE PRINCIPAL SABANA LARGA, PARROQUIA
INES MARIA LARA MAMA 38
QUIRIQUIRE, CASA S/N, MATURIN EDO MONAGAS
CALLE PRINCIPAL SABANA LARGA, PARROQUIA
ISCAR JESUS RAMIREZ LARA HERMANO 18 QUIRIQUIRE, CASA S/N, MATURIN EDO MONAGAS

45
 b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

160. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2006 2012 U.E EMMANUEL CEDEÑO QUIRIQUIRE EDO MONAGAS

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2012 2017 LICEO BOPLIBARIANO JUANA RAMIREZ QUIRIQUIRE EDO MONAGAS

c) Educación Superior:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

161. EMPLEOS:NINGUNO
Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

46
162. SOCIALES:
Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización

NINGUNO

163. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

ANDERSON ARAYAN SABANA LARGA EDO MONAGAS
RICARDO MANRIQUE SABANA LARGA EDO MONAGAS
ANDEL LOPEZ SABANA LARGA EDO MONAGAS
GREISY MARCANO SABANA LARGA EDO MONAGAS

164. CUENTAS BANCARIAS:

Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.0006.5411.02247.034 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

165. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

166. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

167. OBSERVACIONES:
47
 La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

Firma de Autoridad

168. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del material al cual tendrá acceso.
JEFE DE EQUIPO B /FUSILERO DEL 2DO PELOTON DE CABALLERIA MOTORIZADA BTR-80

169. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

170. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA
48
 DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son hechas
de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada
por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes deben ser
contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y solo será de
uso oficial.

171. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

BARCELO TOLEDO YORMAN JAVIER
Fecha de Nacimiento: 12/09/2004 Lugar de Nacimiento: Distrito:
MATURIN -
Estado: MONAGAS País: VENEZUELA Cedula de Identidad: 32.377.022
Dirección domiciliaria: CALLE PRINCIPAL SABANA LARGA, PARROQUIA QUIRIQUIRE, CASA S/N, MATURIN EDO MONAGAS
. Teléfonos: 4266141845
Dirección de Trabajo: FUERTE TIUNA CUARTEL RIBAS Teléfonos: 4162342093
Profesión: MILITAR Religión: CATOLICO Estado Civil: SOLTERO Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: TRIGEÑO Cara: ALARGADA Cabello: CASTAÑO
Frente: PEQUEÑA Cejas: POBLADAS Ojos: MARRONES Nariz:
Labios: DELGADOS Barba: ESCASA Estatura: 1.70 Cms. Peso: 69 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

NINGUNA

172. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y

Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA” Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa:

173. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
MUNICIPIO BOLIVAR SECTOR SAN PABLO CALLE
JONATHAN RAFAEL BARCELO PAPA 40 PRINCIPAL CASA SN CARIPITO EDO MONAGAS

MUNICIPIO BOLIVAR SECTOR SAN PABLO CALLE

NATACHA DEL CARMEN TOLEDO MAMA 40 PRINCIPAL CASA SN CARIPITO EDO MONAGAS

MUNICIPIO BOLIVAR SECTOR SAN PABLO CALLE

YONDER RAFAEL BARCELO TOLEDO HERMANO 16 PRINCIPAL CASA SN CARIPITO EDO MONAGAS

49
 b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

174. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2011 2017 U.E. ILONIS MARQUEZ CARIPITO EDO MONAGAS

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
LICEO NACIONAL FRANCISCO DE
2017 2022 CARIPITO EDO MONAGAS
MIRANDA

c) Educación Superior:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

175. EMPLEOS:NINGUNO
Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

SOCIALES:

50
 Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización

NINGUNO

176. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

LUIS MARTINEZ SAN PABLO EDO MONAGAS
ANDRES JIMENEZ SAN PABLO EDO MONAGAS
CAMILA PEREZ SAN PABLO EDO MONAGAS
ELIAS HERNANDEZ SAN PABLO EDO MONAGAS

177. CUENTAS BANCARIAS:

Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.0006.52.1102.2470.66 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

178. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

179. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

180. OBSERVACIONES:

51
 La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

Firma de Autoridad

181. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del material al cual tendrá acceso.
TIRADOR DEL 2 PELOTON DE CABALLERIA MOTORIZDA BTR-80

182. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

183. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

52
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
TERCERA DIVISIÓN DE INFANTERÍA

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré son verdaderas y completas. Y son
hechas de buena fé. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario puede
ser castigada por la Ley, ya que están sujetas a verificación. Todas las interrogantes
deben ser contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y
solo será de uso oficial.

184. IDENTIFICACIÓN:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

BARCELO TOLEDO JONATHAN DAVID
Fecha de Nacimiento: 13/09/2002 Lugar de Nacimiento: Distrito:
MATURIN -
Estado: MONAGAS País: VENEZUELA Cedula de Identidad: 31.001.327
Dirección domiciliaria: CALLE PRINCIPAL SABANA LARGA, PARROQUIA QUIRIQUIRE, CASA S/N, MATURIN EDO MONAGAS
. Teléfonos: 4266141845
Dirección de Trabajo: FUERTE TIUNA CUARTEL RIBAS Teléfonos: 4162342093
Profesión: MILITAR Religión: CATOLICO Estado Civil: SOLTERO Alias o apodo NINGUNO

SEÑALES FISONÓMICAS:
Contextura: DELGADO Color: TRIGEÑO Cara: ALARGADA Cabello: CASTAÑO
Frente: PEQUEÑA Cejas: POBLADAS Ojos: MARRONES Nariz:
Labios: DELGADOS Barba: ESCASA Estatura: 1.38 Cms. Peso: 70 KG

SEÑALES PARTICULARES: (Cicatrices, Tatuajes, Lunares).

NINGUNA

185. DATOS MILITARES

Arma o Servicio: CABALLERIA Y

Fecha de Graduación: Carnet Nº
BLINDADO
Nombre de la Promoción:
Si no es militar, cumplió usted con el Servicio Militar Obligatorio?: SI: NO:
Unidad o Dependencia: 312 G.C.M G/B “JUAN PABLO AYALA” Contingente: SEP 22
Causa de la baja:
En caso de no haber cumplido con el Servicio Militar Obligatorio, señalar la causa:

186. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, madre, hermanos, esposa, hijos, suegros y cualquier otra persona
que viva bajo el mismo techo.
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual
MUNICIPIO BOLIVAR SECTOR SAN PABLO CALLE
JONATHAN RAFAEL BARCELO PAPA 40 PRINCIPAL CASA SN CARIPITO EDO MONAGAS

MUNICIPIO BOLIVAR SECTOR SAN PABLO CALLE

NATACHA DEL CARMEN TOLEDO MAMA 40 PRINCIPAL CASA SN CARIPITO EDO MONAGAS

MUNICIPIO BOLIVAR SECTOR SAN PABLO CALLE

JOHAN NATANAEL BARCELO TOLEDO HERMANO 15 PRINCIPAL CASA SN CARIPITO EDO MONAGAS

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 b) Familiares y amigos que vivan en el exterior. NINGUNO
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Dirección actual:

c) Viajes al exterior: NINGUNO

Fecha País visitado Motivo del viaje Dirección de residencia
Desde Hasta

d) Tiene o ha tenido familiares involucrados en actividades subversivas.

SI: NO: X De ser positivo, indique:
1. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido:
2. Nombres y Apellidos:
Dirección actual:
Lugar de trabajo:
Lugar donde está o ha estado detenido.

187. EDUCACIÓN:
Enumere todos los Institutos docentes donde ha cursado estudios:
a) Educación Primaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
2007 2013 U.E. ILONIS MARQUEZ CARIPITO EDO MONAGAS

b) Educación Secundaria:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta
LICEO NACIONAL FRANCISCO DE
2013 2021 CARIPITO EDO MONAGAS
MIRANDA

c) Educación Superior:
Año
Nombre del Instituto Lugar Observaciones
Desde Hasta

188. EMPLEOS:NINGUNO
Indique en orden cronológico los empleos o cargos desempeñados en los últimos 10 años,
incluyendo el actual.
Fecha
Nombre y dirección de la empresa o patrón. Motivo del retiro o separación
Desde Hasta

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 SOCIALES:
Indique las organizaciones, gremios, sindicatos, asociaciones culturales, deportivas, etc., a las
cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la organización Dirección Actividades de la organización

NINGUNO

189. REFERENCIAS:
No incluya aquellas personas que por su ubicación y cargos, sean de difícil acceso, tales como:
Presidente de la República, Ministros, Directores de Institutos Autónomos, Oficiales Generales de la
FAN, Gobernadores de Estado, etc.
No incluya familiares o personas que habiten fuera del país. Dé como mínimo cuatro (04) personas.

Nombres y Apellidos Dirección (Habitación o trabajo)

VANESA HURTADO SAN PABLO EDO MONAGAS
JUSN PERDOMO SAN PABLO EDO MONAGAS
CAMILA CORTEZ SAN PABLO EDO MONAGAS
ENDER GUTIERREZ SAN PABLO EDO MONAGAS

190. CUENTAS BANCARIAS:

Posee usted cuenta bancaria: SI: X NO: En que Banco: BANFANB Tipo de Cuenta: CORRIENTE
Nº de la Cuenta: 0177.0006.52.1102.2470.66 Ubicación de la Agencia Bancaria: CIRCULO MILITAR

191. VEHICULO:
Posee usted vehiculo: SI: NO: X Marca: Modelo:
Tipo: Placas: Color:

192. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Ha sido detenido alguna vez? SI: NO: X Por cual cuerpo policial?:
Cuándo?:

Pertenece o perteneció usted a algún partido político? SI: NO: X ¿Cuál partido?
En que lugar se inscribió?

Han ocurrido en su vida acontecimientos o incidentes que requieran una explicación o mención especial
Adicional? Explique: NINGUNO.

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193. OBSERVACIONES:
La autoridad que llene la D.H.P. o el Jefe de la Dependencia, puede hacer alguna observación que
pueda ayudar a realizar una mejor Investigación de Seguridad de Personal (I.S.P.).

Caracas, 19 DE JULIO DEL 2023______________

Firma del Declarante Nombres y Apellidos de quien llena el formulario

Firma de Autoridad

194. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:

Describa brevemente el cargo que será asignado al declarante y el grado de clasificación del material al cual tendrá acceso.
TIRADOR DEL 2 PELOTON DE CABALLERIA MOTORIZDA BTR-80

195. SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

Fecha: Comunicación Nº: Dependencia: Observaciones:

196. INVESTIGACIÓN SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)

Describa brevemente el resultado de la Investigación de Seguridad de Personal.

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