FORMULARIO CONOZCA A SU CLIENTE

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INFORMACIÓN DE LA EMPRESA
RAZÓN SOCIAL (NOMBRE JURÍDICO): SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA DEL ECUADOR VIDASANA S.A
NOMBRE COMERCIAL: VIDA SANA S.A
RUC (N° DE REGISTRO DE IDENTIDAD FISCAL):1791334493001 ACTIVIDAD ECONÓMICA: SERVICIOS DE SEGURO DE MEDICINA PREPAGADA
DIRECCIÓN: AMAZONAS Y AV. PATRIA E4-69 N19 CIUDAD: QUITO PAIS: ECUADOR
PÁGINA WEB: https://www.future-healthcare.ec/es/ TELÉFONO: (02) 3-949-430 Ext. 102

INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRES Y APELLIDOS: JUAN FELIPE BUSTAMANTE CRESPO N° DE IDENTIFICACIÓN:1711382380
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: PICHINCHA-QUITO- BENALCAZAR 24 DE DICIEMBRE 1965 NACIONALIDAD: ECUATORIANA
CIUDAD: QUITO PAIS: ECUADOR TELEFONO:
COREEO ELECTRONICO: juanfelipe@bustamantefabara.com
INFORMACIÓN FINANCIERA DE LA EMPRESA
TOTAL INGRESOS ANUALES DE LA EMPRESA (EJERCICIO FISCAL ANTERIOR): 1775227.93
TOTAL ACTIVOS: 937845.63 TOTAL PASIVOS: 796835.02
SERVICIOS
DESCRIPCIÓN DE SUS PRINCIPALES SERVICIOS: SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGADA

INFORMACIÓN DE CONTACTO DE LA EMPRESA

NOMBRE Y APELLIDO: LUIS FRADEJAS N° IDENTIFICACIÓN: 1714664669
CARGO: DIRECTOR DE OPERACIONES CIUDAD: QUITO PAÍS: ECUADOR
TELÉFONO CONVENCIONAL: TELÉFONO MÓVIL: 0999894920 CORREO ELECTRÓNICO: luis.fradejas@vidabuena.ec
PRINCIPALES PRESTADORES Y / O CLIENTES
1. SISTEMAS MEDICOS DE LA USFQ
2. TV CABLE
3. SERVICIOS MEDICOS INTELIGENTES INTELMED
INFORMACIÓN ESPECÍFICA PARA CLIENTES INTERNACIONALES
¿A TRABAJADO ANTES CON PRESTADORES EN ECUADOR? SI NO
SI SU RESPUESTA ES SI, INDIQUE CÚALES:

DOCUMENTOS QUE DEBEN ADJUNTARSE AL PRESENTE

FORMULARIO
1. COPIA DEL RUC
2. COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL
3. REFERENCIAS COMERCIALES (MÍNIMO 2)
4. PRESENTACIÓN INSTITUCIONAL DE LA EMPRESA
PARA USO EXCLUSIVO DEL HDLV
Certifico que he verificado la información detallada en el presente formulario y en base a dicha información se dará continuidad a la
calificación del cliente.
NOMBRE:
CARGO:
FECHA: