PSICOPATOLOGÍA II

Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos:

Clásicamente al concepto de psicosis se lo entendía como una confusión entre medio
interno y medio externo. Para la APA, la misma es de orígen orgánico/emocional, en donde
hay una alteración en el funcionamiento para responder a las demandas cotidianas, y fallando
la evaluación del mundo externo. Por esto último es que hay alucinaciones o delirios a la
hora de hablar de psicosis.
Yendo ahora propiamente a la esquizofrenia, la misma suele iniciarse en la
adolescencia, habiendo un clara relación de vulneración genética que predispone a la
patología, con un curso crónico y con poca respuesta al tratamiento, generando un deterioro a
nivel funcional y cognitivo. Más allá de que no se cure, se puede enlentecer el deterioro a
partir de un tratamiento psicofarmacológico y terapéutico. Con esto, lo que vemos es que la
esquizofrenia es una trastorno orgánico, y semiológicamente debemos prestar atención a 5
dominios específicos que definirán de qué psicosis en concreto vamos a hablar:
● Los delirios: Que son las creencias fijas no razonables inquebrantables de algo falso
más allá de que hay pruebas de su falsedad, y que pueden ser persecutorios,
referenciales, religiosos, de grandiosidad, o somáticos.
● Las alucinaciones: Que son las percepciones sin objeto no voluntarias y que son
percibidas como reales. Las más frecuentes suelen ser la auditivas complejas
(escuchar voces que te hablan), y que las distinguen de su pensamiento.
● El pensamiento desorganizado: Que son las ideas con asociación laxa, sin
coherencia, y que damos cuenta de las mismas por el discurso del paciente. Cuando es
muy grave, afecta a la comunicación, siendo imposible entablar una conversación.
● La conducta motora desorganizada: Que es cuando no hay un plan motor a la hora
de hacer una determinada acción, y esto porque los movimientos no están dirigidos a
un objeto claro, mostrándose inquieto. En casos graves se llega a la catatonía, que es
cuando directamente no se mueve.
● Síntomas negativos: Los anteriores eran síntomas positivos, ya que “es algo que no
debería de estar”, pero en estos casos es cuando hay algo que no está, que falta. Por
eso encontramos acá a la disminución de expresión emocional, la abulia (falta de
voluntad), alogia (falta de lógica), anhedonia, y asocialidad.
Por último, decimos que hay dos etapas propia de la esquizofrenia, y que son en
primer lugar la premórbida (o prodrómica?), que es antes del brote psicótico y donde vemos
los primeros síntomas que aparecen tempranamente pero que aún no llegan a la criticidad
para poder diagnosticarlo como esquizofrenia (recordemos que es patología orgánica y los
síntomas son chiquitos ya desde la infancia, incluso ni dan cuenta de los mismos). En esta
etapa vemos alteraciones neurológicas (como hipocinesia o temblores), de nivel social,
académico, y que es evaluable con una escala llamada NES. Estos síntomas son tempranos si
son más de 3 meses antes del brote, tardíos si son a partir de 3 meses antes del brote, y
psicóticos si son semanas o días antes del brote. Entonces, la segunda etapa se da a partir del
brote psicótico (fase aguda), y es propiamente la etapa denominada esquizofrenia
propiamente dicha.
 Yendo entonces ahora a la clasificación del DSM-V, veremos que se basará en estos 5
dominios de signos y síntomas y su intensidad/variación:
● Trastorno Delirante (F22): Cuando hay presencia de uno (o más) delirios de un mes
o más de duración (no deben de haber alucinaciones o comportamiento
desorganizado), y que pueden ser de tipo erotomaníaco (cuando cree que otra persona
está enamorado de él), de grandeza (cree que tiene cierto talento o conocimiento no
reconocido en verdad), celotípico (cree que la pareja le es infiel), persecutorio (cree
que todos conspiran en su contra, que lo siguen), somático (cuando implica funciones
o sensaciones corporales), mixto (cuando no predomina ningún tipo de delirio), o no
especificado. A su vez se especifica si es con contenido extravagante si es muy
inverosímil e incomprensible (cuando hablan de extraterrestres o cosas así).
● Trastorno psicótico breve (F23): Acá tiene que haber al menos (o más) delirios, o
alucinaciones, o discurso desorganizado (estos 3 sí o sí), o comportamiento
desorganizado/catatónico. Pero lo que marca este trastorno es que los mismos duran
entre un día y un mes, con un retorno al funcionamiento previo a la patología. Se
especifica si es con o sin factores de estrés notables, como así también si es posparto y
si es con catatonía.
● Trastorno esquizofreniforme (F20.81): Debe aparecer dos o más de las 5 áreas que
mencionamos anteriormente (sí o sí debe estar uno de los primeros 3), y cada uno de
ellos presente durante una parte significativa de tiempo durante un mes o menos. Acá
el episodio del trastorno dura como mínimo un mes pero menos de 6 meses,
descartando el esquizoafectivo y el depresivo o bipolar con características psicóticas.
Se específica si es con o sin buen pronóstico, y si es con catatonía.
● Esquizofrenia (F20.9): Se cumple el mismo criterio A que el anterior, pero acá se ve
que el nivel de funcionamiento en uno o más de los ámbitos cotidianos del sujeto está
muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio, y que los signos del trastorno
duran como mínimo 6 meses. Se especifica el curso de la patología a partir del año del
trastorno, poniendo si el primer episodio (o episodios múltiples) está agudo, en
remisión parcial, en remisión total, si es continuo o no especificado. Se especifica
además si es con catatonía.
● Trastorno esquizoafectivo: Acá ininterrumpidamente hay un episodio mayor del
estado de ánimo a la vez que el criterio A de esquizofrenia, especificando si es de tipo
bipolar (F25.0) si un episodio maníaco forma parte de la presentación, o depresivo
(F25.1) si episodios depresivos mayores forman parte de la presentación. Se
especifica si es con catatonía y el curso de la patología.
● Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos: Debe haber delirios y/o
alucinaciones durante o poco después de una intoxicación o abstinencia de la
sustancia (son especificadores).
● Trastorno psicótico debido a otra afección médica: Lo mismo que lo anterior pero
con existencia de pruebas físicas o de laboratoria que indiquen que el trastorno se da a
consecuencia fisiopatológica de estas. Se especifica si es con delirios (F06.2) o con
alucinaciones (F06.0).
● Catatonía asociada a otro trastorno mental (F06.1): Acá el cuadro está dominado
por tres o más de los siguientes síntomas: estupor, catalepsia, flexibilidad cérea,
 mutismo, negativismo, adopción de una postura, manierismo, estereotipía
(movimientos repetitivos anormales frecuentes), agitación, muecas, ecolalia
(imitación del habla), ecopraxia (imitación de movimientos de otro).
● Trastorno catatónico debido a otra afección médica (F06.1): Mismo criterio A que
el anterior, pero con prueba de que es en consecuencia de otra afección médica.
● Catatonía no especificada: Síntomas de la catatonía generan malestar clínico, pero la
naturaleza del trastorno, o los criterios, no se cumplen del todo.
● Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno
psicótico (F28).
● Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico
(F29).

Trastornos del Estado de Ánimo

Tocaremos principalmente al Trastorno Depresivo y al Trastorno Bipolar. En lo que
refiere al primero, se caracteriza por una disminución del estado del ánimo y de cuestiones
como la motivación. Para que sea trastorno, se deben dar una serie de conjuntos propios los
cuales no necesariamente se corresponden con la tristeza, ya que por ejemplo existe la
depresión irritable. En la depresión a su vez hay un desequilibrio hormonal en lo que refiere
a una falta de interacción entre los neurotransmisores y la serotonina. Como idea principal,
cuando hay un delirio concordante con la afectividad del sujeto, se debe pensar en los
trastornos del estado de ánimo.
Neuroanatómicamente recordemos que la neurona al llegar a una excitación
suficiente, genera un potencial de acción de neurotransmisión eléctrica en el orígen del axón.
Recorre todo el axón, y al llegar a la terminal axonal, dicha neurotransmisión pasa a ser
química, ya que lleva a la liberación de ciertos neurotransmisores químicos que llevarán la
información hacia la neurona postsináptica. Estos neurotransmisores pueden ser: Serotonina,
la cual se fabrica en los núcleos del RAFE estando por todo el cuerpo, y está asociada con el
bienestar a largo plazo (alentando su producción la luz diurna por ejemplo) permitiendo
regular el dolor en sus proyecciones en la médula espinal y el sueño y vigilia en el
prosencéfalo; Noradrenalina, la cual se fabrica en el locus cerúleo en donde se prioriza la
entrada de estímulos externos o internos que compiten, llevando a centrar la atención (se cree
a su vez que en la corteza cerebral ayuda a regular el estado de ánimo, y que en la corteza
límbica media en las emociones y la energía); Dopamina, la cual está implicada en la
motivación, la recompensa y el refuerzo (siendo por este motivo que ciertos estimulantes,
como el alcohol, afectan propiamente a las neuronas dopaminérgicas), no se puede estar
contento sin serotonina ni dopamina, cuenta con 4 vías de proyecciones: tuberoinfundibular
(donde la dopamina inhibe a la prolactina, encargada de la liberación de leche materna),
mesolímbica (donde la dopamina implica a la emoción y la memoria, por lo tanto también a
las sensaciones agradables, el efecto eufórico por las sustancias adictivas y a los síntomas de
índoles psicóticos), nigroestriatal (donde la dopamina influye sobre el control de los
movimientos finos y el inicio del movimiento), y mesocortical (donde la dopamina influye en
la percepción, cognición y comportamiento social); Glutamato, el cual es el principal
excitador del SNC; y el GABA, que es el principal inhibitorio del SNC (aunque es precursado
por el glutamato).
La anterior exposición neuroanatómica nos sirve para entender las diferentes
hipótesis sobre las causas subyacentes de la depresión. Una de ellas es la de las
monoaminas, la cual plantea que en la depresión hay una asociación fisiopatológica con la
serotonina, noradrenalina y dopamina, siendo que una actividad baja o anormal de alguno de
estos 3 neurotransmisores lleva a la sintomatología propia de este trastorno: Una serotonina
baja se asocia con ansiedad, obsesiones, compulsiones y estado de ánimo bajo (pero
incrementar la serotonina implica la reducción de los otros dos neurotransmisores); una
noradrenalina baja se asocia a la disminución del estado de alerta, una baja energía, falta de
atención, pérdida de interés, dificultades de concentración y déficits cognitivos; y una
dopamina baja se asocia con pérdidas de motivación, de interés y anhedonia. Por lo tanto, el
balance entre estos tres llevaría al estado de ánimo óptimo. (Algo a aclarar acá es que una
alteración de glutamato afectaría también al del GABA, y esto lleva a una poca tolerancia de
situaciones estresantes, lo cual es un alto factor de riesgo frente a la depresión).
De acuerdo a la clasificación del DSM-V encontramos diferentes trastornos:
● Trastorno de Desregulación Destructiva del Estado de Ánimo: Se caracteriza
propiamente por accesos de cólera graves y recurrentes que se expresan verbal y/o
comportamentalmente, siendo desproporcionado con la situación que está viviendo.
Estos accesos de cólera se producen entre 3 o más veces por semana, habiendo un
estado de ánimo entre ellos más bien irascible/irritable, y habiendo persistido por lo
menos 12 meses y en dos de tres contextos del paciente. A su vez el primer
diagnóstico no se puede hacer antes de los 6 años ni después de los 18. Diagnóstico
diferencial con la manía y la hipomanía es que
los síntomas de estos duran más de un día,
pero sin embargo para diagnosticar la
desregulación tiene que haber tenido por lo
menos algún episodio de manía o hipomanía; y
a su vez los síntomas no tienen que darse
únicamente dentro Trastorno Depresivo Mayor
(o sea que pueden coexistir igualmente).
● Trastorno de Depresión Mayor: Se caracteriza
por una presencia sí o sí de estado de ánimo
deprimido (en los niños o adolescentes puede
ser irritabilidad) o de falta de interés/placer
(uno de estos tres por lo menos se tienen que
dar). A su vez tienen que darse (dándose por sumatoria con los anteriores síntomas, un
mínimo de 5) una importante pérdida o aumento de peso, insomnio o hipersomnia casi
todos los días, agitación o retraso psicomotor, fatiga o pérdida de energía,
sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva, disminución de la capacidad de
pensar y/o concentrarse o para tomar decisiones, y pensamientos de muerte con ideas
suicidas (sin plan determinado) con intentos de suicidio o con un plan para ello. Estos
tienen que haber estado presentes en el mismo período de dos semanas. A su vez, no
 tiene que haber habido nunca un episodio maníaco o hipomaníaco (salvo inducido por
sustancias).
● Trastorno Depresivo Persistente (Distimia): Ante todo, acá se incluye al Trastorno
Depresivo Mayor Crónico y al Trastorno Distímico. Se caracteriza por un estado de
ánimo deprimido durante la mayor parte del día, estando presente más días que las
que está ausente durante un mínimo de dos años (en niños puede ser irritable y al
menos un año). Tiene que haber durante la depresión al menos dos de los siguientes
síntomas: poco apetito o sobrealimentación, insomnio o hipersomnia, poca energía o
fatiga, baja autoestima, falta de concentración o dificultad para tomar decisiones, y
sentimientos de desesperanza. Si por más de dos meses dentro del período de dos años
el paciente estuvo sin síntomas, no se le diagnostica con TDP. A su vez, nunca tuvo
episodios maníacos o hipomaníacos. Diagnóstico diferencial con TDM es que en este
último hay más síntomas presentes (5), por lo tanto es más grave, pero si en los dos
años de presente la depresión se cumplieron estos 5 síntomas igualmente se
diagnostica como TDM.
● Trastorno Disfórico Premenstrual: Se caracteriza en que en la mayoría ciclos
menstruales cinco síntomas están presentes al menos una semana antes del inicio de
la menstruación y empieza a mejorar unos días después del inicio. Los síntomas son
(los primeros 4 sí o sí al menos uno): labilidad afectiva intensa, irritabilidad intensa,
estado del ánimo intensamente deprimido, sensación intensa de estar excitada o “con
los nervios de punta” (ansiedad/tensión), disminución de interés por las actividades
habituales, dificultad subjetiva de concentración, letargo/fatiga, cambio importante
del apetito, hipersomnia/insomnia, sensación de estar agobiada o sin control, síntomas
físicos de dolor. Se debe haber cumplido los mismos en la mayoría de ciclos del año
anterior, y sin ser a causa exclusiva de alguna exacerbación de algún trastorno
coexistente.
● Trastorno Depresivo Inducido por una Sustancia/Medicamento
● Trastorno Depresivo Debido a Otra Afección Médica
● Otro Trastorno Depresivo Especificado: Cuando predominan los síntomas
característicos de un trastorno depresivo, causando malestar clínico significativo, pero
que sin embargo no son suficientes sus criterios para enmarcarlo en alguno de ellos.
Acá se decide comunicar/especificar el motivo por el cual no se lo puede encasillar.
● Otro Trastorno Depresivo No Especificado: Lo mismo que el anterior pero no se
comunica el motivo por el cual incumple el mínimo de criterios para un trastorno, ya
sea por falta de información (común en servicio de urgencias) o porque el médico
decide no hacerlo.

Trastorno Bipolar
El mismo es otro de los trastornos del ánimo, y que tiene que ver con que nosotros
tenemos un continuum de estados que va desde la tristeza a la euforia con todo lo que se
encuentra después en el medio. Por lo tanto, hay estados en este continuum que son normales
de acuerdo al momento que se está viviendo, o sea que están justificados tanto cuantitativa
como cualitativamente por el estímulo que las origina.
 Las reacciones afectivas además de cantidad (hipomanía-hipermanía) tiene cualidad
(ambivalencias de cuando “está todo bien” o “está todo mal”). Eutimia es estar en un estado
afectivo normal para determinada situación y con la cualidad normal para la misma.
Los factores que afectan al estado de ánimos son la personalidad de base (viendo si
capaz es una persona más fría que no lo suele expresar todo, o que es negativista/optimista),
los factores externos (como la lluvia, la temperatura o inclusive el tiempo/calendario), y el
ritmo circadiano y cambios estacionales (ya que por ejemplo casos donde se le asocia más la
primavera y verano a levantarse más, y el invierno u otoño a la depresión).
Para clasificar a los trastornos bipolares de acuerdo al DSM-V debemos primero
caracterizar a los episodios maníacos y a los hipomaníacos (también caracteriza a los
episodios depresivos, pero estos ya los vimos más arriba), y a su vez también debemos de
tener en cuenta de que en todos hay una presencia de euforia y de tristeza patológicas en la
misma persona caracterizados por episodios maníacos, hipomaníacos o ambos juntos
(mixtos). Encontramos tres tipos principalmente:
● Trastorno Bipolar de tipo 1: Acá es necesario sí o sí que se cumplan los criterios de
un episodio maníaco por lo menos una vez en la vida para que se pueda diagnosticar
el mismo, y en cuanto a los hipomaníacos y depresivos, son frecuentes pero no son
necesarios para dicho encuadre. Las características del episodio maníaco son: un
incremento anormal del estado de ánimo, siendo expansivo y/o irritable, con un
optimismo (ya que no hay nada que la justifique) y energía excesiva dirigida a un
objetivo que dura como mínimo una semana y está presente la mayor parte de los días
casi todos los días. A su vez se ven los siguientes síntomas (por lo menos 3): un
aumento excesivo de la autoestima con sentimientos de grandiosidad (exageran cosas
que son normales), disminución de la necesidad de dormir, más hablador de lo
habitual, fuga de ideas y/o taquipsiquia, facilidad de distracción, agitación
psicomotora, participación en actividades con muchas posibilidades de consecuencias
dolorosas, suelen tener alta resistencia al frío, y también ideaciones suicidas. Este
estado de ánimo debe afectar gravemente, al punto de causar un deterioro importante
en el funcionamiento social y/o laboral, y necesitar hospitalización a fin de evitar un
daño a terceros o a sí mismos debido a sus características psicóticas. Los episodios
mixtos serían la combinación de ésta última con la depresión, habiendo una sucesión
muy rápida (incluso en el mismo día) de un estado del ánimo al otro. Suele iniciar este
trastorno entre los 24 y 32 años, los varones suelen tener primero el episodio maníaco
y las mujeres el depresivo, apareciendo bruscamente los síntomas sin factores
externos que lo desencadenan (salvo lo estacional), y siendo un curso fásico el del
mismo (o sea que entre episodios se vuelve al estado premórbido).
● Trastorno Bipolar de tipo 2: La misma se caracteriza principalmente por episodios
depresivos mayores ante todo e hipomaníacos, sin episodios maníacos. Es necesario
entonces que se cumplan los criterios para una hipomanía actual o pasada, y a su vez
del depresivo mayor actual o pasado. Los criterios para una hipomanía son también un
estado del ánimo anormalmente elevado (al menos 4 días consecutivos la mayor parte
del día), expansivo y/o irritable, con hiperactividad y desinhibición, pero todo esto en
menor grado que la manía. Esto indica que en estos casos los síntomas son los
mismos pero la intensidad es menor, a tal punto que no hay ideas delirantes ni de
 índole psicóticos que requieran algún tipo de hospitalización, pero la alteración del
estado del ánimo igualmente está presente. A su vez es frecuente que este estado
ocurra posteriormente a un trastorno depresivo mayor.
● Trastorno Ciclotímico: Acá es menos severo, apareciendo sobre todo en la
adolescencia, pudiendo transformarse después en uno bipolar 1 o 2. Durante 2 años
como mínimo (1 en niños y adolescentes) hubieron numerosos episodios con síntomas
hipomaníacos pero no cumplen con el mínimo de criterios para estos, y lo mismo para
los depresivos. Estos estuvieron presentes al menos la mitad del tiempo, y sin durar
dos meses consecutivos. Acá entonces los síntomas se van instalando de a poco,
siendo de inicio insidioso.
● Trastorno Bipolar y Trastorno Relacionado Inducido por
Sustancias/Medicamentos
● Trastorno Bipolar y Trastorno Relacionado Debido a Otra Afección Médica
● Otro Trastorno Bipolar y Trastorno Relacionado Especificado: Se aclara el motivo
por el cual no se llega a cumplir los criterios.
● Trastorno Bipolar y Trastorno Relacionado No Especificado: Lo mismo que el
anterior pero el profesional no especifica por qué no cumple con los criterios.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Otros Trastornos Relacionados

En estos, los niveles de ansiedad son muy altos (de hecho los mismos dentro de la
clasificación del DSM-V se encuentran en el capítulo de ansiedad). Pero es un trastorno este
donde la ansiedad es diferente ya que las obsesiones son pensamientos, impulsos o
imágenes mentales recurrentes que se experimentan como intrusos o no deseados, y que en
la mayoría de los sujetos causan ansiedad y malestar general. A partir de esto es que la
persona intentará ignorarlos, suprimirlos o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto
(compulsión).
Estas ideas u obsesiones a veces son fáciles de confundirlas con alucinaciones, y a su
vez podemos encontrar que pueden ser de tipo:
● Autógenas: Estas aparecen súbitamente, percibiéndolas como egodistónicas (o sea
que están en conflicto o son disonantes con mi yo) e irracionales/aversivas, y que
incluyen a los pensamientos/impulsos/imágenes sexuales, agresivos, blasfemos o
inmorales. Estas generan más como “rituales compulsivos”.
● Reactivas: Que aparecen por estímulos externos identificables, siendo relativamente
realistas y racionales, y que incluyen pensamientos como de contaminación, suciedad,
errores, accidentes, asimetrías, desorden y pérdidas de cosas consideradas
“importantes”. Acá la compulsión buscará corregir esta obsesión.
Encontramos entonces que hay diferentes temas de obsesiones como pueden ser la
contaminación (que se funda en un miedo al contagio para sí como para otros principalmente
por la propagación de enfermedades mediante la suciedad, y es por eso que suelen y limpian
constantemente porque nunca se sienten completamente limpios), la duda (la persona con
TOC duda de todo, y se pregunta muchísimas si cerró el gas o la puerta o si mandó
determinado mail y demás, siendo la compulsión el chequeo y verificación constante a partir
incluso de circuitos ya propiamente establecidos), los impulsivos agresivos y sexuales (que
son autógenos, apareciendo ideas de matar a alguien/lastimarlo, o tirarse al tren, tener
imágenes de asesinatos, y que ante todo le dan mucha vergüenza al paciente, sobre todo los
que son sexuales porque son como miedos a ya haber hecho algo sexual de índole obsesivo
-”y si lo hice?”-), los religiosos (los cuales son la necesidad de confesar pecados inexistentes,
y sentir una culpa extrema al estar preocupados por haber hecho algo malo, por eso también
se incluyen acá posibles ritos que no cumplieron y que sienten que son sumamente necesarios
para no ir al infierno), y los de simetría (que consisten en procurar que todo esté en ángulo
recto así saben que quedaron tal cual lo dejaron ellos, o que esté todo bien ordenado y así con
cualquier tipo de objeto). En suma, vale decir que las ideas obsesivas van mutando, y cuando
se controla una, lo más probable es que mute a otra (sobre todo a la de simetría), y la
tendencia es a la cronicidad. Es por esto último que se trabaja buscando que identifique esta
idea obsesiva y la desestime.
En cuanto a las compulsiones son comportamientos o actos mentales repetitivos que
el sujeto realiza como respuesta a una obsesión, o de acuerdo con unas reglas que ha de
aplicar de manera rígida, para prevenir/disminuir la ansiedad o evitar algún
suceso/situación temida. Pero ahora bien, estos actos no están conectados de una manera
realista o lógica con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien, son excesivos. De las
compulsiones se van a ir formando rituales. Subtipos de compulsiones pueden ser: lavadores
y limpiadores, verificadores/chequeadores, y ordenadores.
En el TOC hay a su vez un círculo vicioso, el cual consiste en un obsesión que genera
un incremento de ansiedad, la cual la va a calmar con el ritual o acto compulsivo, que genera
un alivio temporal de la ansiedad, pero esto será hasta que reaparezca la obsesión donde
arrancaría de nuevo el ciclo. Es por es que para cortar este círculo lo que hay que hacer es
bajar la ansiedad por agotamiento, de modo tal que no realice la compulsión, lo cual sería
una validación/reforzamiento de la obsesión. En esto, el hecho del insight facilita muchísimo
el tratamiento.
Yendo ahora propiamente a la clasificación del DSM-V, encontramos los diferentes
trastornos:
● Trastorno Obsesivo-Compulsivo: Es el que vinimos desarrollando arriba con todos
sus tipos, teniendo que haber necesariamente obsesión(es) que deriven en una
compulsión(es). Causan un malestar clínico significativo ya que requieren estas
compulsiones al menos una hora, llevando a un deterioro en cualquier ámbito de la
vida. Se especifica si es con introspección, delirios o TICS.
● Trastorno Dismórfico Corporal: Es la preocupación excesiva por uno o más defectos
(o imperfecciones) que el sujeto percibe como tal, ya que no son observables o el
resto no les da importancia. Como muestra de esta preocupación, el sujeto realiza una
serie de actos compulsivos (como mirarse al espejo) de manera reiterativa. Se
especifica si es con dismorfia muscular (sentirse como muy pequeño/poco musculoso)
● Trastorno de Acumulación: Que es la dificultad persistente a deshacerse de sus
posesiones, sin importar el valor real de los mismos, siendo debido a esa necesidad
percibida de guardar cosas y al malestar que siente si se desprende de ellas. Esto lleva
a una acumulación que congestiona la zona habitable, y que únicamente se ven
 despejadas si hay una intervención de terceros. Se especifica si es con adquisición
excesiva (que es cuando compran encima cosas que son sumamente innecesarias).
● Tricotilomanía: Este trastorno es arrancarse los pelos, dando lugar a la pérdida del
mismo. Para diagnosticar tiene que haber intentos de disminuir o dejar de arrancarlos,
llevando a esto a un malestar clínico significativo.
● Trastorno de Excoriación: El mismo es dañarse la piel de forma recurrente, llevando
a lesiones cutáneas. Tienen que haber también intentos de revertir este acto, llevando
esto a una malestar clínico significativo.
● Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados inducidos por
sustancias/medicamentos
● Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados debido a otra afección
médica
● Otro trastorno compulsivo-obsesivo y trastornos relacionados especificados
● Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados no especificados

Trastornos de Ansiedad
La ansiedad ante todo es un estado subjetivo de incomodidad, tensión, malestar,
displacer y alarma que hace que el sujeto se sienta molesto, o sea que aparece cuando se
siente amenazado por un peligro que puede ser tanto interno como externo.
Para categorizar de mejor manera estos trastornos, conviene hacer una distinción entre
miedo, ansiedad y fobia. En los tres hay una activación vegetativa como respuesta
fisiológica, pero en el miedo y la fobia hay una huida o enfrentamiento (cosa que en la
ansiedad no porque hay alteraciones cognitivas/conductuales), a su vez en la ansiedad el
estímulo provocador es difuso, subjetivamente peligroso y hasta a veces inexistente (cosa que
en el miedo no porque acá el estímulo es concreto, real y peligroso, y en la fobia
subjetivamente peligroso), y el tipo de respuesta es generalizado y duradero (a diferencia de
en el miedo y la fobia que es reactiva y transitoria).
La ansiedad repercute en tres áreas: la cognitiva, la conductual o relacional, y la
somática, y es a partir de esta base mediante la cual podemos clasificar los diferentes
trastornos de ansiedad según el DSM-V:
● Trastorno de Ansiedad por Separación: Que es el miedo o ansiedad excesiva e
inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo por la separación de aquellas
personas por las que siente apego. En niños debe durar al menos cuatro semanas, y en
adultos seis o más meses. Los síntomas que deben haber son (al menos tres) un
malestar excesivo cuando se prevé o se vive una separación, o por la posible pérdida
de las figuras de apego, o de que les pase una situación adversa, una
resistencia/rechazo al salir de casa o a estar solo o dormir fuera.
● Mutismo Selectivo: Es el fracaso constante de hablar en situaciones sociales
específicas en las que existe expectativas por hablar a pesar de hacerlo en otros
momentos, interfiriendo en los logros en estos ámbitos. La duración de al menos un
mes.
● Fobia Específica: Es el miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica,
provocando este estado de manera inmediata, y por lo tanto buscando el sujeto evitar
 dicho objeto. El miedo o ansiedad es desproporcionado al peligro real, y dura al
menos 6 meses o más.
● Trastorno de Ansiedad Social: Es el miedo o ansiedad en una o más situaciones
sociales en las que el individuo está expuesto al posible exámen por parte de otras
personas. Entonces tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar ansiedad que
se valoren negativamente, provocando las situaciones sociales casi siempre miedo, y
por lo tanto se tratan de evitar a toda costa. Dura al menos 6 meses.
● Trastorno de Pánico (Trastorno de Angustia): Son ataques de pánico imprevistos
recurrentes, siendo una aparición súbita de miedo o malestar intenso caracterizada por
palpitaciones, sudoración, temblor, dificultades para respirar, ahogo, dolor en el tórax,
nauseas, mareo, escalofríos, entumecimiento, desrealización, miedo a volverse loco o
morir. Esto se dió a partir de una inquietud continúa acerca de otros ataques de pánico
o de sus consecuencias o por un cambio significativo de mala adaptación en el
comportamiento relacionado con los ataques. De acá que encontramos dos tipos de
crisis de angustia: Esperados o inesperados. Algo importante es que los trastornos de
pánico no se diagnostican de por sí, sino que se complementan a otros, o sea que son
especificadores de otros trastornos.
● Agorafobia: Es el miedo o ansiedad intensa en el uso de transporte público, estar en
espacios abiertos, estar en lugares cerrador, hacer cola, o estar fuera de casa solo.
Evita por lo tanto estas situaciones. Se diagnostica independientemente del trastorno
de pánico.
● Trastorno de Ansiedad Generalizada: Acá vemos una ansiedad difusa que dura al
menos 6 meses, siendo tendiente a la cronicidad. Le es difícil controlar la
preocupación, y se asocia la ansiedad a sensación de estar atrapado, fatigado, en
blanco, irritable, tenso, o por problemas de insomnio.
● Trastorno de Ansiedad a Causa de Enfermedad Médica
● Trastorno de Ansiedad Inducido por Sustancias
● Trastorno de Ansiedad No Especificado.

Trastornos por Estrés y Trastornos Disociativos

Ante todo, el estrés es la sobrecarga que depende de las situaciones y de nuestros
propios recursos. Es cuando no podemos afrontar lo que habitualmente sí podemos, sea por el
motivo que sea, haciendo que pensemos que nuestro afrontamiento no alcanza. Cuando uno
está estresado no se puede concentrar, estamos más irritados y demás, lo cual ayuda también
a que esa situación que me sobrepasa sea aún más difícil de afrontarla.
El estrés puede venir de estresores crónicos menores y sucesos de la vida cotidiana
como el tránsito pesado o los ruidos de la oficina, o de sucesos ocasionales excepcionales
que son de mucho impacto como un divorcio o la muerte de alguien cercano. Pero en suma,
siempre son estímulos que nos resultan amenazadores, aunque el estrés de por sí no es malo,
ya que el mismo es también el que posibilita el hecho de que actuemos ante una situación
determinada.
Los estímulos amenazantes pueden ser internos o externos, pudiendo ser también
agudos o crónicos, y por situaciones negativas o positivas. Pero más allá de esto, el estrés
siempre es una amenaza con emociones desagradables que generan sobrecarga, y cuando esto
se intensifica afecta nuestra salud física y mental. Esto a su vez, al cronificarse, puede generar
ansiedad.
Los peligros percibidos pueden ser reales o imaginarios, y que sea de una o
determinada manera dependerá de la lectura que tengamos de nuestra realidad a partir de los
heurísticos (que son los “atajos mentales” que devienen de la experiencia y que ayudan al
cerebro a gastar menos energía a la hora de procesar información) que llevan a la formación
de prototipos y prejuicios (a partir de diferentes patrones que tengamos de las situaciones o
de las personas, y que llevan a ya atribuirle determinadas características) que despiertan en
nosotros que tengamos una determinada actitud (la cual es la forma en que interactuamos con
el mundo) ante una posible percepción de peligro que proviene de esta lectura subjetiva de la
realidad. Esto marca la complejidad que hay por detrás del estrés, y que no se asimila a la que
se tiene por ejemplo en las fobias.
Dicho esto, si nuestra forma de ver la realidad es muy peligrosa, nos estresamos y
tendemos a buscar seguridad en recetas irracionales, pero que en realidad no son más que
reforzadores del mismísimo estrés, ya que lo que hacemos es invertirlo en la ilusión de creer
que lo eliminamos. Esto ocurre por nuestra mente sesgada por los atajos, con los cuales
buscamos dar respuestas a una realidad que en verdad es compleja.
Yendo ahora entonces a los trastornos propuestos en el DSM-V, empezaremos en
primer lugar por:
● Trastorno por Estrés Agudo: Es cuando algo en específico, en un momento
determinado, generó este estrés llevando a un alejamiento con eso particular ocurrido.
Pudo haber sido una exposición a la muerte, a una lesión grave, o a un hecho de
violencia sexual. Este (así como los otros trastornos dentro de este capítulo) llevan a
tres grupos grandes de síntomas (el DSM-V dice que son 5) que en este caso duran
entre 3 días a un mes:
○ Síntomas intrusivos: Como pueden ser los recuerdos angustiosos recurrentes
del hecho ocurrido, los sueños relacionados al hecho, los flashbacks que llevan
a actuar o sentirse como si se estuviera repitiendo ese momento, o un malestar
psicológico/fisiológico en respuesta a factores que simbolizan o se parecen en
algo al hecho traumático.
○ Síntomas de evitación y paralización (acá estaría incluyendo a los síntomas
de estado de ánimo negativo y a los síntomas disociativos que aparecen en el
DSM): Encontramos acá a la incapacidad de sentir emociones positivas como
por ejemplo la apatía, la alteración del sentido de la realidad del entorno o de
uno mismo (despersonalización), la amnesia disociativo al no recordar algo
importante (o directamente todo) de ese suceso traumático, los esfuerzos para
evitar recuerdos de ese suceso, y los esfuerzos de recordatorios externos que
despiertan o llevan indirectamente a ese suceso.
○ Síntomas de hiperactivación: Como la alteración del sueño, la irritabilidad,
la hipervigilancia, los problemas de concentración, y el sobresalto exagerado.
En terapia se trabaja acá con el trauma, repensándolo e identificando emociones. Se
hace a su vez un diagnóstico diferencial con el Trastorno Psicótico Breve en que en
este hay alucinaciones, conducta desorganizada y confusión del lenguajes; con el
 Trastorno Preexistente con que en este la situación traumática acentúa los síntomas de
un trastorno preexistente; y con el Trastorno Adaptativo en que en este los síntomas
son de menor intensidad.
● Trastornos por Estrés Postraumático: Los síntomas en este son los mismos que el
anterior, siendo centrales los flashbacks y la disociación ante todo, y durando dichos
síntomas más de un mes. En la infancia se presentan trastornos en la conducta,
pesadillas recurrentes y síntomas psicosomáticos; y algo que pasa en cualquier edad
es que los síntomas aparecen dentro de los 3 meses posteriores al suceso estresante
(trauma), siendo al principio un trastorno por estrés agudo. Los subtipos son: agudos
(antes de los 3 meses desaparecen), crónicos (superando los 3 meses), y de inicio
demorado (los síntomas aparecen después de los 3 meses).
● Otro trastorno relacionado con traumas y factores de estrés especificado
● Trastorno relacionado con traumas y factores de estrés no especificado
● (Están también el Trastorno de Apego Reactivo y el Trastorno de Relación Social
Desinhibida pero es nada más para los nenes y no lo desarrollaron así que no los
puse)
Trastornos Disociativos
Los trastornos disociativos son aquellos caracterizados por la presencia de síntomas
de disociación. Esta última es la separación o desintegración de elementos de la vida mental,
como la conciencia, la identidad, la memoria o la percepción del entorno.
Etiológicamente, el trauma temprano o abuso, junto con el estrés severo o traumático,
la vulnerabilidad individual, los factores psicodinámicos, sociales y culturales, son los
principales precursores de los trastornos disociativos, surgiendo en edades tempranas.
Las comorbilidades recurrentes son la disfunción sexual, el abuso de drogas, la
depresión y los trastornos de ansiedad, los trastornos de la personalidad, y los trastornos del
sueño. Y debemos hacer diagnóstico diferencial con el trastorno por estrés postraumático,
donde los síntomas disociativos pueden no estar vinculados a un evento específico; con los
trastornos psicóticos, en que los síntomas de estos suelen estar asociados con alteraciones en
el pensamiento, las alucinaciones y la pérdida de la capacidad de distinguir entre la realidad y
la fantasía; y con el trastorno de ansiedad, en que en los disociativos los síntomas son más
persistentes y pueden estar acompañados de otros más marcados.
El Trastorno de Identidad Disociativo es la perturbación de la identidad que se
caracteriza por dos o más estados de la personalidad bien definidos. Cada una de estas
identidades cuenta con patrones específicos propios, habiendo una amnesia entre cada una de
ellas, y pudiendo cambiar de manera repentina. Suele haber una identidad que es la
“dominante”, pero es importante entender que cada una de estas fragmentaciones cuentas con
ciertos rasgos del trauma que se vivió, siendo una defensa esta fragmentación para poder
hacerle frente al mismo.
Por otro lado encontramos la Amnesia Disociativa, que es la incapacidad de recordar
información autobiográfica importante, comúnmente de naturaleza traumática o estresante,
siendo incompatible con el olvido ordinario. Los síntomas acá terminan de una manera
abrupta, o sea, que hay una recuperación espontánea (aunque en algunos casos puede ser
crónico).
 También encontramos al Trastorno de Despersonalización y Desrealizción.
Habiendo acá presencias persistentes de despersonalización, que son experiencias de
irrealidad, como de ser un observador externo respecto a mis sentimientos, sensaciones,
pensamientos, y hasta de mi propio cuerpo; y/o de desrealización, que son las experiencias de
irrealidad respecto al entorno, percibiendo a las personas o a los objetos como irreales, como
si se estuviese en un sueño. Pueden ser episódicos o crónicos. Es importante que acá las
pruebas de realidad se mantengan intactas.

Trastornos de la Personalidad
Los Trastornos de la Personalidad son aquellos que tienen que ver con lo que las
personas son, o sea que son egosintónicos. Esto lo que hace es que la persona por ejemplo no
vaya por su propia cuenta a la consulta psiquiátrica, sino que el entorno es el que recurre al
mismo debido a una forma de ser trastornada (el individuo de por sí no da cuenta de esta
forma de ser, ya que es así y ya para él). La personalidad es el conjunto estable de
pensamientos, sentimientos y comportamientos profundamente incorporados, siendo el
carácter (que se forma a partir de la interacción entre el temperamento y el ambiente) y el
temperamento (lo que asociamos con la respuesta afectiva natural de la persona, con un
componente genético importante) constituyentes de la misma.
Los trastornos de la personalidad se pueden dividir, de acuerdo a su etiología en dos
tipos: Trastorno de la Personalidad, que tiene que ver con cómo me voy desarrollando
naturalmente en la constitución de la personalidad, y que tiene como criterios que haya un
patrón permanente de la experiencia interna y de comportamiento que se aparta de las
expectativas de la cultura del sujeto, manifestándose (en al menos 2) en las áreas de la
cognición (o sea en las formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás, y a los
acontecimientos), la afectividad (en lo que refiere al rango, intensidad, estabilidad, y
proporción de la respuesta emocional a los estímulos), la sociabilidad (el modo de
relacionarse), y el control de los impulsos (derivados de las necesidad naturales y adquiridas);
y Transformaciones Patológicas de la Personalidad (o trastorno de la personalidad
secundaria a enfermedad médica), los cuales son a causa de una lesión cerebral o de una
experiencia traumática que hay por detrás. Pero ahora bien, de acuerdo el tipo, encontramos
que se pueden encontrar 3 grupos de trastornos catalogados en clusters:
● Cluster A (extraños o excéntricos) : Son personas que se comportan muy distinto al
resto de la gente, vinculándose este comportamiento raro a rasgos de la personalidad.
Dentro de este grupo encontramos:
○ Trastorno de la Personalidad Paranoide: La diferencia ante todo con el
delirio paranoide es que este último aparece repentinamente de la nada. La
personalidad paranoide es el que desconfía siempre de todo, que cree que las
cosas van a salir mal por intereses contrarios a los de uno, pero no llegan a una
construcción delirante, sino que solo cree que todo gira en torno a algo
paranoico contra ellos a partir de una interpretación rarísima de las cosas,
generando que esté siempre a la defensiva, sean fríos, y rencorosos (por el
convencimiento de que todo se lo hacen a propósito).
 ○ Trastorno de la Personalidad Esquizoide: Caracterizado por el desapego, la
solitariedad, la apatía y la desafectividad en todo, pero sin embargo son
funcionales. Siempre están aislados, sin ninguna empatía, con incapacidad e
insensibilidad para amar, y a su vez son emocionalmente fríos e
independientes.
○ Trastorno de la Personalidad Esquizotípica: Caracterizados por su
excentricidad y rareza, con una funcionalidad mantenida pero con una
labilidad emocional muy intensa, y a su vez por su pensamiento de índole
mágico debido a sus percepciones erróneas que los hacen muy proclives a las
ilusiones.
● Cluster B (Dramáticos o Emocionales) : Estos son más emocionales y desmesurados
en su forma de expresarse, con poco control voluntario de sus emociones, y es por eso
que encontramos:
○ Trastorno de la Personalidad Antisocial: Caracterizado por la inatención y la
vulneración de los derechos de los demás a partir de los 15 años de edad, pero
teniendo como mínimo 18 años para diagnosticar. No cumple las normas
sociales ni legales, miente todo el tiempo por interés propio, son impulsivos e
irritables, y a su vez muy irresponsables.
○ Trastorno de la Personalidad Límite: Caracterizado por inestabilidad en las
relaciones interpersonales, en la autoimagen y de los afectos, y con
impulsividad intensa. Hay esfuerzos desesperados de evitar un desamparo real
o imaginario; las relaciones van y vienen desde la idealización a la
devaluación todo el tiempo; alteración de la identidad por la inestabilidad
tanto de su imagen como de su sentido del yo; impulsividad en áreas
autolesivas; tienen comportamientos, actitudes y/o amenazas de índole
suicidas, con una sensación crónica de vacío; y tienen dificultades para
controlar la ira.
○ Trastornos de la Personalidad Histriónica: Son sumamente superficiales,
actuando con teatralidad, sin actos genuinos, riéndose fuerte y alto como para
llamar la atención constantemente, completamente manipuladores a la hora de
las interrelaciones sin asumir responsabilidades propias debido a su gran
egocentrismo, y a su vez son impulsivos e inestables. Otra cosa característica
es que consideran que las relaciones son más cercanas de lo que en realidad
son, y responden negativamente ante este planteo de que en realidad hay
lejanía 👀.
○ Trastorno de la Personalidad Narcisista: En este el patrón dominante es el de
grandeza, teniendo un autoestima a toda prueba y sintiéndose mejores que los
demás en todo. Son el centro de atención, y si no la tienen, surgen actos muy
descompensados. Necesitan ser admirados en todo, careciendo de empatía y
aprovechándose de los demás para beneficiarse ellos. A su vez tienen
frecuentemente fantasías de éxito, de poder, y de amor ideal.
● Cluster C (Ansiosos o Temerosos) : En este grupo el comportamiento está dominado
por el miedo a sufrir por la ansiedad y por conductas evitativas dirigidas a evitar el
 sufrimiento mediante el control del mundo exterior. Dentro de este cluster
encontramos:
○ Trastorno de la Personalidad Evasiva: Domina acá la inhibición social, los
sentimientos de incompetencia y la hipersensibilidad a la evaluación negativa.
Por lo tanto, evitan actividades que implican una interrelación personal por
miedo a la crítica, con poca disposición a tener relación, retraídos por miedo a
que lo humillen o avergüencen, se autoperciben como ineptos y poco
atractivos, y tienen miedo a asumir riesgo personales.
○ Trastorno de la Personalidad Dependiente: Tienen una necesidad excesiva de
que lo cuiden, generando un comportamiento sumamente sumiso y un apego
exagerado con miedo a la separación. Por esto mismo es que les cuesta decidir
por sí solas, expresar su desacuerdo en alguna situación (para no ir en contra
de la otra persona), iniciar proyectos por su cuenta. Tienen entonces una
preocupación excesiva no realista acerca de que los abandonen y tenga que
cuidarse a sí mismo.
○ Trastorno de la Personalidad Obsesivo-Compulsiva: Donde la preocupación
es por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal. A estos
les cuesta finalizar proyectos debido al alto perfeccionismo que se buscan para
sí, mostrando una dedicación excesiva hacia el trabajo, y a su vez siendo muy
avaro hacia sí mismo y hacia los demás (considerando al dinero como algo
que se ha de acumular para catástrofes futuras).

Trastornos del Neurodesarrollo

Trastorno de Déficit Atención e Hiperactividad (TDAH)
El TDAH, como todos los trastornos del neurodesarrollo, es crónico, que no se curan,
sino que se volcará en técnicas de índole compensatorios para ser funcional a pesar del
padecimiento de dicho déficit. Lo ideal es su detección en la infancia, para poder empezar
con el tratamiento lo antes posible. Lo que sucede acá es que hay una alteración en las
conexiones de las neuronas que llevan a un deterioro significativo en todos los ámbitos de la
vida, incluyendo las familias y el entorno social.
Etiológicamente, la base del trastorno es neurobiológica (en lo que refiere a una
disfunción de neurotransmisión) por una predisposición genética (alta tasa de heredabilidad)
en conjunto con ciertos factores ambientales (como la exposición a sustancias como el tabaco
o el alcohol, o el bajo peso al nacer, o carencias graves cercanas) precursores de que surja
este trastorno. Habría entonces señales débiles de los receptores de la dopamina y de la
noradrenalina en la corteza prefrontal, siendo esta última la que más tarda en mielinizarse,
pero en casos de TDAH tarda aún más. Cuando la noradrenalina disminuye, las funciones que
dependen de ella también lo hacen (como la atención, la memoria y el aprendizaje), pero a su
vez cuando también lo hace la dopamina, disminuyen funciones como la cognición y la
motivación, generando menos control de todo lo motor y llevando entonces a una
hiperactividad.
 El diagnóstico se hace clínicamente, observando el comportamiento y guiándonos por
lo que el paciente nos cuenta (como así también sus familiares). En cierto grado se espera que
los niños sean inquietos, pero esto a medida que crecen tendría que ir disminuyendo, y es por
eso que cuando excede lo esperable a cierta edad, podríamos llegar a estar frente a un caso de
TDAH. Como vimos también, es importante indagar acerca de la historia de los progenitores
para ver si hay algún otro caso de este tipo en la familia del paciente, y para así también
descartar otros trastornos que puedan llegar a ser comórbidos.
En cuanto a la clasificación diagnóstica dada por el DSM-V, encontramos que tiene
que haber un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere
con el funcionamiento o el desarrollo. Para catalogar como inatención, se deben haber dado
los siguientes síntomas (al menos 6 en niños y 5 en adolescente) durante al menos 6 meses:
fallas en prestar la debida atención a detalles; dificultades para mantener la atención en
diversas tareas; con frecuencia parecer como que no escucha cuando se le habla directamente;
no seguir las instrucciones o no terminar las tareas escolares; dificultad en la organización de
tareas; poco entusiasmo en iniciar tareas que requieran un esfuerzo mental; perder cosas que
son necesarias para las tareas; distraerse con facilidad; y olvidar las actividades cotidianas. Y
por su parte para catalogar como hiperactividad se debe haber dado los siguiente síntomas (al
menos 6 en niños y 5 en adolescentes) durante 6 meses como mínimo: Juguetear o golpear las
manos o los pies o retorcerse en el asiento; levantarse en situaciones que se espera que esté
sentado; corretear o treparse en situaciones que no debería; incapacidad de jugar
tranquilamente en actividades recreativas; incomodidad con el simple hecho de estar quieto;
hablar en exceso; responder inesperadamente o antes de que se le haya hecho una pregunta;
no espera su turno; interrumpir frecuentemente a los demás. Algo también importante es que
encontramos tres tipos de presentaciones del TDAH, pudiendo ser de presentación
combinada (cuando se cumplen los criterios tanto de inatención como de hiperactividad),
presentación predominante con falta de atención (cuando predominan los criterios de
inatención), y presentación predominante hiperactiva/impulsiva (cuando predominan los
criterios de hiperactividad).
Se debe hacer diagnóstico diferencial con los trastornos de aprendizaje, ya que el
déficit de atención lo que hace es interferir en este proceso de aprendizaje, y en el primero es
una dificultad específica del aprendizaje; con el trastorno bipolar en que el estado de ánimo
hiperactivo en el TDAH es estable y no es que cambia constantemente; con el trastorno de
personalidad, ya que más allá de que haya impulsividad en el TDAH, no hay pensamientos
de índole suicidas por ejemplo, o tampoco es que sus pensamientos van de un extremo a otro;
con el trastorno oposicionista desafiante en que acá no hay una inatención como en el
TDAH; y con el trastorno de ansiedad ya que en el TDAH no hay una preocupación excesiva
frente a algo que percibo como una amenaza actual o a futuro.
El TDAH suele tener comorbilidad con trastornos del lenguaje, lectoescritura y
cálculos, con TICS, con alteración de la conducta, con alteración del ánimo, con ansiedad, y
con el trastorno desafiante-oposicionista (en adolescentes es muy alta). Algunos de estos
serían un reflejo directo de los síntomas del TDAH y su impacto, y a su vez, la conducta o la
depresión severa o el uso de sustancias puede llegar a ocultar el TDAH que hay por debajo.
En cuanto a la evolución del trastorno, la inatención no es tan notoria en edades muy
chicas, sino que es más la impulsividad lo que se. Pero esto va disminuyendo a lo largo del
tiempo, aumentando más la inatención. A su vez, mientras más se avanza en el tiempo, la
comorbilidad aumenta, y si se lo detecta tarde la mejoría no será significativa como si se
hubiese detectado tempranamente. Si no hay tratamiento, hay una caída de todo.
El tratamiento es entonces multimodal, habiendo psicoterapia, psicofármacos, y
apoyo psicopedagógico. Pero esto dependerá de las comorbilidades que se presenten.

Trastorno del Espectro Autista (TEA)

El TEA tiene que ver con una alteración en el proceso del neurodesarrollo. Lo
notamos a medida que el niño crece, al no adquirir las habilidades requeridas/esperadas para
su edad. Son alteraciones entonces en el aspecto de la comunicación social/interacción
social.
Las dos características centrales en el autismo son el déficit en la comunicación
social y en la interacción social en diversos contextos; y los patrones restrictivos y
repetitivos de comportamiento, intereses o actividades. En lo que refiere al primero, el
déficit se da en la reciprocidad socioemocional variando desde un acercamiento social
anormal hasta el fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales; a su vez también se
da en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social, yendo
desde una comunicación no verbal poco integrada hasta una falta total de expresión facial y
de comunicación no verbal; y por último, también se da en el desarrollo, mantenimiento, y
comprensión de las relaciones, yendo desde el punto de tener dificultades para ajustar su
comportamiento en diversos contextos sociales hasta la ausencia de interés por otras
personas. Por su parte, en lo que refiere a los patrones, se dan en los movimientos, utilización
de objetos o habla estereotipados/repetitivos; también en la insistencia en la monotonía, con
inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal
(sienten una angustia excesiva frente a cambios pequeños); en los intereses muy restringidos
y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés (tienen un apego muy
fuerte frente a cosas que en realidad son inusuales); y en la hiper- o hiporeactividad a los
estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno (como por
ejemplo un indiferencia aparente al dolor/temperatura). Todo esto, acompañará al sujeto a lo
largo de toda su vida.
En cuanto al espectro, hablamos de 3 niveles de acuerdo a la gravedad, y por lo tanto
de la asistencia externa que requiera: Grado 1 “necesita ayuda”, Grado 2 “necesita ayuda
notable”, y Grado 3 “necesita ayuda muy notable”. A su vez el cuadro clínico se puede
presentar de maneras muy diferentes, ya que puede ser con CI alto o bajo, o con mayor o
menor posibilidad de interacción, o con mayor o menor lenguaje. Por lo tanto, encontramos
autismos en su máxima expresión, el clásico que conocemos, donde hay movimientos
estereotipados y ausencia de comunicación y demás, y después encontramos algunos que son
mínimos, como el que tiene Elon Musk, donde son completamente funcionales.
Etiológicamente, al ser un trastorno del neurodesarrollo es similar al TDAH. El
diagnóstico es a partir de los síntomas que vemos desde muy chicos, pero también
dependiendo de lo esperado a la edad que tiene el mismo. A los 2-3 años se diagnostica
cuando es muy importante el autismo, a los 4 años las formas no especificadas, y a los 7-10
años las de alto rendimiento. Señales de alarma son si cuando entre los 12 y 18 meses hay
una falta de sonrisa social, una poca expresividad facial, una falta de respuesta al nombre, la
poca atención, y el poco contacto ocular; entre los 18 y 24 meses la falta de señalamiento y
las dificultades para mirar lo que se señala, la falla en la imitación, la ausencia de juego
simbólico, el retraso en el desarrollo del lenguaje comprensivo y expresivo, y el retraso en
lenguaje no verbal; y a los 24 meses cuando hay falta de frases de 2 palabras, la pérdida del
lenguaje, las ecolalias, las alteraciones prosódicas, y el retraso de lenguaje
expresivo/comprensivo. Otras señales son la sensibilidad a sonidos y estímulos táctiles.
Las comorbilidades que aparecen entre un 25% y 84%, siendo las más frecuentes la
discapacidad intelectual, el TDAH, la depresión, el trastorno de ansiedad, el trastorno del
sueño, el TOC, los TICS, la esquizofrenia, la bipolaridad y la epilepsia. También hay que
hacer diagnóstico diferencial con el TOC, con los trastornos del lenguaje, la discapacidad
intelectual, el síndrome del hemisferio derecho, y la esquizofrenia.
En lo que refiere al curso y desarrollo, los síntomas se empiezan a notar en el
segundo año de vida, pero si son graves es probable que antes se los pueda detectar. Las
primeras consultas suelen ser por preocupaciones en el lenguaje, pero las características
conductuales son más evidentes después de los dos años. En general, los síntomas empiezan a
mejorar en la infancia tardía, pero una minoría se deteriora conductualmente en la
adolescencia, y otra minoría, al obtener el lenguaje y compatibilizar los intereses con el
trabajo serán funcionales. Un buen pronóstico será si hay un mejor nivel cognitivo, una
intervención temprana, y lenguaje antes de los 3 o 5 años. En adultez, la mayoría va a seguir
necesitando de alguna ayuda, teniendo influencia el desarrollo temprano del lenguaje con una
buena comprensión verbal.

Trastorno del Desarrollo Intelectual (Discapacidad Intelectual)

Este trastorno es uno que comienza durante el período de desarrollo, incluyendo
limitaciones del funcionamiento intelectual, como también del comportamiento adaptativo en
los dominios conceptual, social y práctico. Se debe cumplir los 3 siguientes criterios:
● Deficiencias de las funciones intelectuales: En lo que refiere al razonamiento, la
resolución de problemas, la planificación, el pensamiento abstracto y demás
● Deficiencias del comportamiento adaptativo: Hay un fracaso en el cumplimiento de
los estándares de desarrollo y socioculturales para la autonomía personal y la
responsabilidad social. Esto limita el funcionamiento en actividades de la vida
cotidiana.
● Inicio de las deficiencias en la edad de desarrollo.
La gravedad del diagnóstico será dada, al igual que en el TEA, de acuerdo a la
necesidad de ayuda que tenga el individuo, pudiendo ser leve, moderado, grave o profundo.
Los síntomas que se presentan en la clínica son la adquisición lenta de nuevas
habilidades y conocimientos, la conducta inmadura para lo que se espera a su edad, y la
limitada capacidad de cuidados personales.
Las principales comorbilidades son las afecciones mentales del neurodesarrollo,
médicas y físicas, y los trastornos mentales y del neurodesarrollo concurrentes y frecuentes,
como el TDAH, el trastorno depresivo y bipolar, el trastorno de ansiedad, el TEA, el
trastorno de movimientos estereotipados y el trastorno neurocognitivo mayor.
 Para los niños menores a 5 años el diagnóstico es de retraso global del desarrollo, ya
que el nivel de gravedad clínico no se puede valorar de forma fiable en los primeros años de
la infancia.

Trastorno del Lenguaje

El mismo se caracteriza por dificultades persistentes en la adquisición y uso del
lenguaje en todas sus modalidades debido a deficiencia de la compresión o la producción
donde se incluye el vocabulario reducido (el conocimiento y uso de palabras), la estructura
gramatical limitada (la capacidad para situar las palabras y las terminaciones de palabras
juntas para formar frases basándose en reglas gramaticales y morfológicas), y el deterioro del
discurso (que es la capacidad para usar vocabulario y conectar frases). Cuantificablemente,
estas capacidades del lenguaje deben estar por debajo de los esperado para la edad del
paciente, produciendo limitaciones funcionales en lo que respecta a la comunicación eficaz.
Los síntomas a su vez se producen en las primeras fases del período de desarrollo.
También encontramos el Trastorno Fonológico, que es la dificultad persistente en la
producción fonológica que interfiere con la inteligibilidad del habla o impide la
comunicación verbal de mensajes.
Otro es el Trastorno de la fluidez de inicio en el infancia (tartamudeo), que es
cuando aparecen repeticiones de sonidos y sílabas, con una prolongación de sonido de
consonantes y de vocales, habiendo palabras fragmentadas, un bloqueo audible o silencioso,
sustitución de palabras problemáticas, y la repetición de palabras completas monosilábicas.
Y por último, encontramos el Trastorno de la Comunicación Social (pragmático),
que refiere a las deficiencias persistentes en el uso de la comunicación para propósitos
sociales, como por ejemplo saludar y compartir información de manera apropiada al contexto.
Por lo tanto, también se ven dificultades en los cambios de comunicación que se adapten al
contexto o necesidades, y a su vez para seguir las normas de conversación y narración, y
entender lo que se dice explícitamente y lo que no.
 Resumen Semiología
Conciencia: Dos grandes grupos de alteraciones:
● Globales: Los cuales son estados de desconexión más masivos de regiones
neuronales. Las alteraciones más frecuentes son:
○ Hipervigilia: Es la exaltación de todos los sistemas de manera desorganizada
con sensación de estar demasiado conectado con las cosas, hay un incremento
de la actividad motora y alteraciones en la atención por tantas conexiones
entre sí. Se ven en maníacos, esquizofrénicos, o intoxicaciones por
alucinógenos.
○ Obnubilación: Es la alteración en la atención y en la sensopercepción, donde
el paciente responde pero no parece estar como conectado o enfocado en los
estímulos aunque esté vigil y conserve funciones mentales superiores.
○ Confusión: Es la alteración en asociación de ideas, atención, memoria y
aprendizaje, siendo más grave que obnubilación ya que se altera la
orientación en tiempo y espacio, haciendo que el paciente fabule para rellenar
ese espacio en blanco donde no sabe qué pasó. No está lúcido pero sí vigil, y
verbaliza contenidos imaginarios, como escenas o visiones, parecidos a los del
sueño.
○ Delirium: Más grave que la confusión debido a que acá ya hay alteraciones
en las funciones mentales de sensopercepción, no hay conexión con la
realidad, está desorientado, sin poder enfocar la atención, y habiendo
alucinaciones, taquicardia e hipermotoridad.
○ Estupor: Más grave aún, ya que hay una alteración global del contenido de la
conciencia, con persistencia de reactividad, o sea, solo responde a estímulos
que le den dolor.
○ Coma: Es ya un estado de inconciencia, donde no responde a nada ni está
vigil. Se mide la escala del coma según la frecuencia cardíaca, y solo se sale si
el paciente puede abrir los ojos.
● Parciales: Es la desconexión de módulos con información específica, dando lugar a
síntomas que exceden el control voluntario. Encontramos alteraciones como:
○ Alteraciones de la conciencia de acción:
■ Prosopagnosia: Imposibilidad del reconocimiento de caras familiares.
■ Miembro Fantasma: Experiencia perceptiva de un miembro amputado.
○ Alteraciones de autorepresentación:
■ Interna: Despersonalización, tener la sensación de vivir en un sueño.
■ Externa: Síndrome de Capgras, creer que alguien que conoces en
realidad es un impostor.

Atención (prosexia): Los trastornos atencionales se pueden clasificar en primer lugar desde
la perspectiva que se tenga de la misma, encontrando:
● Desde la semiología clásica:
○ Cuantitativas: En base a si hay “mucha” o “poca” atención, siendo la primera
hiperprosexia, y la segunda hipoprosexia.
 ○ Cualitativas: Referidos a la intensidad de la atención, encontrándonos con la
paraprosexia, donde hay un desbalance entre la atención involuntaria y la
voluntaria.
● Desde la neuropsicología: Son a partir de cómo funciona la atención en diversos tests
○ Inatención: No poder cambiar el foco de atención frente a estímulos externos.
(La desatención es diferente ya que es la falta de atención ante un estímulo
que me demanda cierta cantidad, pero no a causa de uno externo. “Quedarse
colgado”)
○ Distractibilidad: No poder sostener la atención en un foco, focalizándose
brevemente en múltiples estímulos.
○ Neglect: Ignorar la mitad del espacio extrapersonal, llevando a una asimetría.
○ Apatía: No poder mantener la atención por fatiga extrema, a causas de
fármacos o desnutrición, agotándose y apagándose.
○ Fatigabilidad: Es el cansancio en el sistema de atención sostenida, ya que no
le motiva lo suficiente como para sostenerlo.
○ Trastornos de la atención:
■ Pérdida de autonomía a los estímulos ambientales: No puede evitar
ser molestado por el ambiente, perdiendo el hilo de su plan
■ Rigidez mental: No poder variar la atención de una idea a otra,
voluntaria o automáticamente, son las ideas obsesivas.
■ Trastornos por déficit de atención (TDAH).

Sensopercepción: En lo que refiere a sus alteraciones, encontramos a las:

● Alucinaciones: La percepción sin objeto real de cualquiera de las modalidades
sensoriales. Con insight o sin insight, que es cuando somos concientes (o no) que
percibimos ese objeto que en realidad no existe.
● Ilusión: Se diferencia de la alucinación en que acá sí hay un objeto real, pero la
percepción del mismo es deformada.
● Pseudoalucinación: Acá lo que ocurre (y que lo diferencia de la alucinación) es que
no se puede relacionar esa percepción a alguna modalidad sensorial específica, lo que
hace que el paciente los considere eventos falsos que suceden dentro de su cabeza.
● Alucinaciones psicodélicas: Causadas por sustancias alucinógenas, habiendo una
percepción alterada de los objetos y síntomas perceptivos (alteración de los colores
por ej), mentales (alteraciones en el humor), y somáticos (mareos, vértigo, etc.).
● Alucinosis: Alucinaciones intensas en pacientes alcohólicos crónicos, no integradas
en la personalidad del mismo, y con conciencia de que la misma es irreal (insight),
● Otras: Encontramos acá a la:
○ Autoscopía: Visión de uno mismo en el espacio exterior.
○ Poliopía: Ver imágenes múltiples que persisten aún con los ojos cerrados.
○ Imágen Eidética: Ver actualmente una imagen que se vió en el pasado, con
los ojos cerrados y sin voluntad.
○ Alucinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas: La primera en el inicio del
sueño, y la segunda al final del sueño, viendo imágenes similares a las que se
referían en el mismo.
Pensamiento: Las alteraciones del pensamiento se clasifican en:
● Trastornos del curso: El normal sería la forma en que vamos a unir ideas para pensar,
y el patológico se ve expresado en el discurso que es difícil o imposible de seguir, sin
orden lógico. Encontramos acá
○ Trastornos de la velocidad: Como la taquipsiquia (aceleración del
pensamiento), fuga de ideas (discurso sin sentido de unidad significativa),
bradipsiquia (lentitud del pensamiento), y bloqueo del pensamiento
(interrumpe el discurso súbitamente antes de terminar la idea).
○ Trastornos de la forma propiamente dicha: Como el pensamiento
circunstancial (información excesiva, incluso inútil), tangencialidad (no
asociar los pensamientos dirigidos a un objeto, perdiendo el hilo de la
conversación), perseverante (no poder cambiar de un tema a otro),
disgregación (desintegración del pensamiento hasta llegar a lo absurdo),
incoherencia (extremidad incomprensible del lenguaje).
● Trastornos del contenido: Refiere a lo que la persona piensa sobre algo, o sea, las
ideas, creencias y preocupaciones del mismo. Encontramos acá (patológicas):
○ Ideas Obsesivas: Aquellas típicas del TOC, que son irracionales, persistentes y
absurdas (pero no son delirios, ya que se es conciente de que tal idea no es
normal).
○ Ideas fóbicas: Son los temores excesivos, persistentes e irracionales surgidos
por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos,
reaccionando desproporcionadamente con la causa provocadora (miedo
irracional).
○ Pensamiento mágico: Es creer que lo que hacemos, pensamos o decimos
determinarán o impedirán un suceso por medios mágicos sin tener en cuenta
las leyes lógicas de la causalidad. Encontramos a las cábalas acá.
○ Ideas delirantes: Una creencia falsa basada en una inferencia incorrecta de la
realidad y que es firmemente sostenida por el sujeto, a pesar de que haya
objetividades que marquen su error en tal idea. En esquizofrenia podemos
encontrar el delirio de persecución o el delirio de control; y en depresión el
delirio de ruina/pobreza o el delirio de culpa.

Afectividad: Las alteraciones que encontramos en la afectividad son:

● Alegría patológica: Una alegría excesiva que no se adecúa con la realidad, llevando a
una exaltación del humor desproporcionado. Es propia de maníacos (o bipolares
también) y esquizofrénicos.
● Tristeza patológica: Nuclear de la depresión. También es desproporcionado, llevando
a una disminución del rendimiento y con somatizaciones.
● Angustia patológica: Donde se siente constante y desproporcionadamente un estado
de tensión, siendo la angustia el componente somático/físico de la ansiedad.
● Indiferencia o Frialdad afectiva: No presentan respuestas afectivas, sea el estímulo
que sea, insensibles y sin capacidad de involucrarse emocionalmente con sus actos.
● Anhedonia: Es la incapacidad de sentir placer ante instancias que antes sí lo hacían.
 ● Paratimia o inadecuación afectiva: Es la inadecuación entre la emoción expresada y
el contenido de su vivencia.
● Labilidad afectiva: Cambios rápidos del estado emocional, independientemente del
estímulo que la causa.
● Disforia: Estado de ánimo en donde predomina el malestar, siendo sumamente
sensible a cualquier estímulo, y que lleva a una queja constante por lo tanto.
● Alexitimia: Incapacidad de poder expresar los sentimientos, habiendo incluso una
dificultad en poder identificar a los mismos y diferenciarlos de sensaciones físicas.

Psicomotricidad: Las alteraciones se pueden clasificar en tres categorías:

● Agitación psicomotora: Un estado de inquietud psicomotora, con aumento incluso de
la sensación de tensión interna. El paciente se mueve constantemente sin objetivo
alguno. Puede verse en pacientes esquizofrénicos, maníacos, etc. que tienen como
correlato una agitación del sujeto en exceso.
● Disminución de la actividad psicomotora: En opuesto al anterior encontramos varias
alteraciones tales como:
○ Inhibición psicomotriz: Donde vemos una mayor latencia en las respuestas,
tanto aquellas que requieran un pensamiento como así también automáticas.
○ Negativismo: Es la actitud de oposición a los movimientos que se le ordenan,
pudiendo ser pasivo (cuando la resistencia que pone no es activa, como
cuando mantiene los ojos cerrados ante las preguntas) o activo (cuando la
resistencia se muestra activa, haciendo incluso lo contrario a lo que se le pide).
○ Estupor: La disminución o ausencia de las funciones de relación, que se puede
ver acompañada de un poca conciencia del entorno.
○ Catatonia: Donde el paciente está completamente vigil pero tiene una
inmovilidad total. Se da una catalepsia, el cual es adoptar una postura no
natural y manteniéndose un largo tiempo inmóvil.
○ Mutismo: Está vigil, comprende órdenes y las hace, pero no puede emitir
palabra alguna.
● Otros trastornos del movimiento: Nombraremos nada más dos:
○ Tics: Movimientos o vocalizaciones que son espasmódicos y rápidos, y que
reproducen gestos de la vida diaria (como un guiño o parpadeo, etc.). No son
rítmicos y pueden ser suprimidos voluntariamente aunque sean “irresistibles”.
○ Temblores: Se diferencia de los tics en el sentido de que estos son
movimientos involuntarios (aunque también puede haber voluntarios)
rítmicos, o sea, no pueden ser suprimidos por lo tanto voluntariamente.

Lenguaje: Las alteraciones se clasifican en cinco grandes grupos :

● Ausencia del lenguaje: Donde encontramos el mutismo que ya desarrollamos antes.
● Alteraciones del ritmo: Donde encontramos a la bradifasia, que es hablar lento; al
aumento de latencia de respuesta; a la taquifasia, que es hablar rápido; la presión
del habla, lo contrario a la latencia ya que es el incremento de lenguaje espontáneo; a
la tartamudez, que es la pérdida de fluidez del habla; y a la aprosodia, que es la falta
de entonación siendo un discurso monótono.
 ● Estereotipias verbales: Encontrando principalmente a la palilalia, que es la repetición
de una palabra varias veces seguidas de forma espasmódica; y a la ecolalia, que se
diferencia de la anterior en cuanto a que también es una repetición persistente de
palabras, pero de las últimas que hemos dirigido al paciente, a manera de eco, o sea
que acá hay un ida y vuelta que en la palilalia no.
● Alteraciones del significado: Acá encontramos a los neologismos, que son la creación
de palabras a las cuales el paciente le da un significado propio; a los paralogismos,
que es dar un significado distinto a una palabra que ya tiene un significado; a la
glosolalia, que es el lenguaje propio del paciente a partir de un vocabulario y sintaxis
creado; a la ensalada de palabras, que son las conexiones incoherentes e
incomprensibles de las palabras; y al descarrilamiento, que es la interrupción de la
conexión lógica entre las ideas y el sentido de la dirección del pensamiento.
● Alteraciones de orígen neurológico: Donde encontramos a la afasia, alteración de la
comprensión y expresión del lenguaje, ya sea por una lesión en el área de Broca
(emisión del lenguaje) o de Wernicke (comprensión del lenguaje); la disartria,
alteración en el tono y movimiento muscular del habla; la disfonía, alteración en la
emisión de la voz; y la dislalia, simple emisión defectuosa de los sonidos.

Memoria: Las alteraciones de la memoria podemos clasificarlas en tres grandes grupos:

● Amnesias: Es la pérdida total o parcial de la memoria. Los tipos de amnesias son:
○ Anterógrada: Imposibilidad de adquirir nueva información post lesión.
○ Retrógrada: Imposibilidad de recordar información previa a la lesión.
○ Lacunar: Pérdida de memoria parcial de un período concreto de tiempo.
● Hipermnesia: Es el aumento anormal de la capacidad de memorizar.
● Paramnesias: Son los recuerdos o reconocimientos distorsionados ya que se
introducen detalles falsos, emociones erróneas o se descontextualiza el recuerdo.
Encontramos acá a las:
○ Paramnesias del recuerdo: Como la confabulación, que es utilizar recuerdos
falsos o inventados para rellenar una laguna de memoria sin intención; o la
seudología fantástica, que son relatos que el sujeto se cree pero son
improbables.
○ Paramnesias del reconocimiento: Encontrando al deja vu (la impresión de
haber visto antes una situación concreta) y al jamais vu (jamás haber visto un
hecho concreto).

Praxias: Los tipos de apraxias son las:

● Ideomotoras: Es la incapacidad para realizar gestos simples aprendidos previamente,
permaneciendo la conceptualización del movimiento, o sea que sabe qué hacer pero
no el cómo hacerlo.
● Ideatoria: La incapacidad para realizar una serie de actos, o sea, un plan ideatorio,
habiendo por lo tanto una alteración de la sucesión lógica de los movimientos. Como
que se invierte el órden de las secuencias.
Gnosia: Los tipos de agnosias tendrán su correlato según el canal sensitivo, y es por eso que
encontramos a las:
● Visuales: Encontramos acá a aquellas referidas a objetos, o a la simultagnosia (no
poder percibir el espacio visual en totalidad), o a los colores, o la acromatopsia
(pérdida del concepto de “color”), o a la prosopagnosia (incapacidad de reconocer
rostros familiares).
● Auditivas: Donde tenemos a la sordera cortical (no poder reconocer cualquier
estímulo auditivo), la sordera de palabras (no poder reconocer palabras pero sí
sonidos), la amusia (no poder reconocer piezas musicales), y de estímulos auditivos
no lingüísticos (como los ladridos o sonidos del agua).
● Táctiles
● Olfativas
● Gustativas