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3.

VALORES EKG NORMALES Y DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD FRECUENCIA CARDIACA Las frecuencias cardacas Recin nacido: 2 aos: 4 aos: 6 aos: Ms de 6 aos: normales segn la edad son las siguientes: 110 - 150 85 - 125 75 - 115 65 - 100 60 - 100

Las taquicardias son debidas a: 1. Taquicardia sinusal 2. Taquicardia supraventricular (auricular, nodal/unin AV o por reentrada) 3. Taquicardia ventricular 4. Fibrilacin auricular 5. Flter auricular Las bradicardias son debidas a: 1. Bradicardia sinusal 2. Ritmo nodal 3. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado 4. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado RITMO El ritmo normal en cualquier edad es el ritmo sinusal, en el qie el ndulo sinoauricular es el marcapaso de todo el corazn. Delante de cada complejo QRS ha de haber una onda P (solo una) y el eje de P debe estar entre 0 grados y + 90 grados. Por tanto, las ondas P son positivas en la derivacin DII y generalmente en DI y AVF. El ritmo anormal, o no sinusal, viene sealado por la presencia de ondas P en nmero o forma anormales o por el eje de P anormal.

RITMO ANORMAL 1. La ausencia de ondas P indica un ritmo no sinusal (anomalas en la formacin del impulso), que se ve en: a. Bloqueo sinoauricular b. Ritmo AV de la unin (o nodal) c. Fibrilacin auricular d. Ritmo idioventricular 2. Ondas P mltiples (por complejo QRS), se ven en: a. Flter auricular b. Fibrilacin auricular c. Taquicarduia auricular con bloqueo d. Bloque AV de segundo o tercer grado 3. Cambios en la forma de P, son indicacin de : a. Marcapaso auricular errante 4. Eje de P anormal a. Inversin auricular (situs inverso) b. Activacin retrgada desde el nodulo AV c. Marcapaso auricular ctopico

ONDA P

Eje de P

El eje de P representa la direccin del vector de despolarizacin auricular. Por tanto, facilita informacin sobre el lugar del marcapaso. El eje de P normal est a cualquier edad entre 0 grados y +90 grados.

Eje de P anormal

1. El eje de P en el cuadrante inferior derecho (o a ms de +90 grados) se ve en: a. Inversin auricular b. Derivacin de los brazos mal colocados 2. El eje de P orientado superiormente (eje de P a menos de 0 grados) puede verse en arritmias: a. Ritmo nodal (o de la unin AV) con conduccin retrgada b. Marcapaso auricular ctopico bajo (ritmo del sebno coronario)

Amplitud de P

La amplitud media de P en la derivacin DII o en cualquier otra derivacin es de aproximadamente 1,5 mm , con un mximo de 3 mm. Las ondas P altas (mayores de 3 mm) indican hipertrofia auricular derecha o "P pulmonale".

Duracin de P

La duracin de la onda P es el tiempo necesario para la despolarizacin de las auriculas. La duracin mxima de P es de 0,10 seg en los nios normales y de 0,08 seg en los menores de 12 meses de edad. La prolongacin de la duracin de la onda P (ancha y frecuentemente mellada) se ve en la hipertrofia auricular izquierda o "P mitral".

INTERVALO PR El intervalo PR es el tiempo necesario para la despolarizacion auricular (duracin de P) y el retraso fisiolgico del impulsoen el nodulo AV (segmento PQ). El intervalo PR normal vara con la edad y la frecuencia cardaca. Cuanto mayor sea la persona y ms lenta la frecuencia cardaca, ms largo es el intervalo PR.

Intervalo PR anormal
1. La prolongacin del intervalo PR (bloqueo AV de primer grado) suele inidicar un retraso anormal en el tiempo de conduccin a travs del ndulo AV y puede verse en: a. Miocarditis reumatica, virica o difterica b. Cardiopatas congnitas: defecto del cojinete endocardico, defecto septal auricular, anomala de Ebstein. c. Toxicidad a digital, quinidina d. Hiperpotasemia e. Isquemia o hipoxia profunda f. Corazn por lo dems normal 2. El intervalo PR corto puede verse en: a. Sndrome de Wolff-Parkinson-White b. Sndrome de Lown-Ganong-Levine c. Enfermedad por almacenamiento de glucgeno 3. Los intervalos PR variables se ven en: a. Marcapasos auricular errante b. Fenmeno de Wenckebach (bloque AV de segundo grado, tipo Mobitz I)

COMPLEJO QRS

Eje de QRS

El eje de QRS representa el vector medio del proceso de despolarizacin ventricular. El nio recin nacido tiene normalmente una desviacin del eje a la derecha en comparacin con el adulto medio. El eje medio de QRS est a +125 grados, pero el recin nacido se considera normal hata +180 grados. El eje medio de QRS de +90 grados se alcanza cuando el nio tiene un mes de edad y hay un cambio gradual hacia la izquierda durante la infancia, acercndose a los 3 aos al valor medio del adulto de + 50 grados. El eje de QRS medio de acuerdo con la edad es el siguiente: Recin nacido +125 grados 1 mes +90 grados 3 aos +60 grados Adulto +50 grados

Eje de QRS anormal


1. Hay desviacin del eje a la izquierda cuando el eje de QRS est por debajo del lmite inferior de la normalidad para esa edad. Se presenta con: a. Hipertrofia ventricular izquierda, especialmente con lesiones por sobrecarga de volumen. b. Bloqueo de rama izquierda c. Hemibloqueo anterior izquierdo 2. Hay desviacin del eje a la derecha cuando el eje de QRS es mayor que el lmite superior de la normalidad para esa edad. se presenta con: a. Hipertrofia ventricular derecha b. Bloqueo de rama derecha 3. El eje orientado hacia arriba (eje superior) se presenta cuando la onda S es mayor que la onda R en AVF (observese la superposicin con desviascin del eje a la izquierda). Puede presentarse con: a. Hemibloqueo anterior izquierdo, sobre todo con defecto del cojinete endocrdico y atresia tricuspdea. b. Bloqueo de rama derecha.

DURACION DE QRS La duracin de QRS representa el tiempo necesario para la despolarizacion ventricular. Es corto en el nio joven y aumenta con la edad.

Cuando la durtacin de QRS es mayor que el lmite superior de la normalidad para una determinada edad, exista un alteracin de la conduccin ventricular. En los adultos se exige una duracion de QRS mayor de 0,10 seg para el diagnstico de bloqueo de rama, pero en los nios la duracin de 0,08 seg cumple las exigencias de bloqueo de rama.

Duracin anormal de QRS


La duracion anormalmente amplia de QRS indica difusin anormal del impulso en los ventriculos y es un hallazgo frecuente en las afecciones agrupadas como alteraciones de la conduccin ventricular. Por tanto, se ve en los siguientes cuadros: 1. Bloqueo de rama, derecha o izquierda. 2. Preexcitacin (sndrome de WPW). 3. Bloqueo intraventricular 4. Arritmias de origen ventricular 5. Marcapaso ventricular implantado

Amplitud de QRS
Los criterios diagnsticos de hipertrofia ventricular ms importantes son los voltajes de QRS anormalmente grandes en las derivaciones que representan a los respectivos ventrculos. Las amplitudes normales y los lmites mximos de la normalidad de las ondas R y S en las derivaciones importantes se exponen en la figura siguiente.

Amplitud anormal de QRS


1. Las deflexiones anormalmente grandes, ya sean positivas o negativas, pueden indicar: a. Hipertrofia ventricular, derecha o izquierda b. Alteraciones de la conduccin ventricular como: Bloqueo de rama, derecha o ziquierda Preexcitacin. Bloqueo intraventricular. Marcapaso ventricular artificial 2. Los complejos QRS de bajo voltaje (deflexiones de las derivaciones de miembros de menos de 5 mm) se ve en: a. Miocarditis. b. Derrame pericrdico (pericaditis). c. Pericarditis crnica constrictiva d. Hipotiroidismo. e. Adultos con pared toracica gruesa f. Recin nacidos normales.

ONDA Q La onda Q est originada principalmente por la despolarizacin del tabique ventricular. La onda Q suele estar presente en las derivaciones DI, DII, DIII y AVF y casi siempre en V5 y V6. La amplitud mxima de Q en las derivaciones AVF, V5 y V6 suele ser inferior a 5 mm en los nios de cualquier edad. En la derivacin DIII puede llegar hasta 5 a 8 mm en los nios. La duracin media de Q es de 0,02 seg y no supera normalmente los 0,03 seg.

Ondas Q anormales
1. No hay ondas Q en V6: a. Transposicin-L de las grandes arterias (TGA corregida connitamente) b. Ventrculo nico c. Dextrocardia, imagen en espejo d. Bloqueo de rama izquierda 2. Ondas Q en V1: a. Hipertrofia ventricular derecha grave. b. Transposicin-L de las grandes arterias. c. Ventrculo nico. d. Recin nacidos ocasionalmente normales 3. Las ondas Q profundas (pero no anchas) se asocian con: a. Hipertrofia ventricular izquierda de tipo sobrecarga de volumen (se ve con defecto septal ventricular, ventrculo nico), pero no es frecuente con hipertrofia ventricular izquierda de tipo sobrecera de presin. b. Ocasionalmente hipretrofia ventricular derecha. c. Hipertrofia ventricular combinada (defecto septal ventricular + hipertensin pulmonar) d. Enfermedad miocardica caracterizada por adaptabilidad diastlica anormal (miocardiopata)

4. Las ondas Q profundas y anchas se ven en: a. Infarto de miocardio b. Fibrosis miocrdica c. Estenosis subartica hipertrfica idioptica (patrn QS en las precordiales izquierdas).

PROGRESION DE R/S En la progresin del adulto, hay un aumento progresivo de la amplitud de la onda R hacia V5 y una disminucin progresiva de la amplitud de la onda S hacia V6. En el primer mes de vida, puede haber una inversin completa de la progresin R/S, con R dominante en V4R, V1 y V2 (las derivaciones precordiales derechas) y una S dominante en V5 y V6 (las derivaciones precordiales izquierdas). En los nios entre 1 mes y 2 a 3 aos, se suele observar una inversin parcial, con R dominante en V1, as como en V5 y V6. Las desviaciones de esta progresin R/S dependientes de la edadse pueden relacionar con lo siguiente: 1. Hipertrofia ventricular 2. Alteraciones de la conduccin ventricular 3. Ventrculo nico 4. Infarto de miocardio

RELACION R/S

Relaciones R/S anormales


Relacion R/S mayor del lmite superior de lo normal en derivaciones precordiales derechas, indica hipertrofia ventricular derecha. Relacion R/S menor del lmite inferior de lo normal en derivaciones precordiales derechas, indica hipertrofia ventricular izquierda. Relacion R/S mayor del lmite superior de lo normal en derivaciones precordiales izquierdas, indica hipertrofia ventricular izquierda. Relacion R/S menor del lmite inferior de lo normal en derivaciones precordiales izquierdas, indica hipertrofia ventricular derecha.

SEGMENTO ST El segmento ST aparece despus de la despolarizacin ventricular (el complejo QRS) y antes de la repolarizacin ventricular (la onda T). El segmento ST normal es horizontal e isoelctrico (al mismo nivel de los segmentos PQ y TP). En las derivaciones de miembros, la elevacin o descenso de ST de hasta de 1 mm es normal. Una desviacin de hasta 2 mm se considera normal en las derivaciones precordiales izquierdas.

Segmento ST anormal (elevado o descendido)


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pericarditis Miocarditis. Infarto agudo de miocardio o isquemia Hiperpotasemia o hipopotasemia Hipertrofia ventricular grave (tensin) Aneurisma ventricular Efecto farmacolgico (digital) Patologa intracraneal

ONDA T La onda T representa el proceso de repolarizacin ventricular. Su amplitud se mide muy bien en las derivaciones precordiales izquierdas. El valor normal de la amplitud, suele ser menor de lo siguiente: En V5: <1 ao 11 mm >1 ao 14 mm En V6: <1 ao 7 mm >1 ao 9 mm

Ondas T anormales
1. Pueden verse ondas T altas, picudas en: a. Hiperpotasemia b. Hipretrofia ventricular izquierda (sobrecarga de volumen) c. Enfermedad cerebrovascular, sobre todo hemorragia d. Infarto miocrdico posterior (T alta en derivaciones precordiales) 2. Pueden verse ondas T planas o bajas en: a. Recin nacidos normales b. Hipotiroidismo c. Hipopotasemia d. Hiper o hipoglicemia e. Pericarditis f. Miocarditis g. Isquemia miocardica (hipoxemia, anemia, shock, etc) h. Efcto digitlico

Eje de T
El eje de T representa el vector medio de repolarizacin ventricular. Su media es +25 grados, con unos lmites de -40 a + 100 grados en la primera semana de vida. En un nio de 1 mes de edad, el eje de T alcanza casi la media del adulto de +45 grados (con unos lmites de 0 a +90 grados).

Eje de T anormal

Se asocia con lo siguiente: 1. Hipertrofia ventricular con tensin 2. Bloqueo de rama 3. Pericarditis 4. Miocarditis 5. Isquemia miocrdica 6. Arritmias ventriculares 7. Patologa intracraneal

ANGULO QRS-T En la primera infancia el ngulo QRS-T suele ser ancho. Cuando un nio tiene 3 meses de edad, el ngulo QRS-T medio debe ser de 30 grados. En los nios mayores de esa edad, un ngulo QRS-T de ms de 60 grados puede ser anormal y el mayor de 90 grados es sin duda anormal. El ngulo QRS-T ancho es menos importante si el eje T est en el cuadrante normal (0 a +90 grados) que cuando est fuera de este cuadrante. Normalmente, el eje de T permanece en el cuadrante normal (0 a +90 grados) independientemente del eje de QRS.

Angulo QRS-T anormal

El ngulo QRS-T anormalmente ancho se ve en los siguientes casos: 1. Hipertrofia ventricular derecha o izquierda grave (tensin). 2. Alteraciones de la conduccin ventricular. 3. Disfuncin miocardica (metablica e isqumica)

INTERVALO QT El intervalo QT representa el tiempo necesario para la despolarizacin ventricular (duracin de QRS) y la repolarizacin ventricular (hasta el final de la onda T). E intervalo QT vara con la frecuencia cardaca = QT corregido (QTc) QTc = QT medido / raiz cuadrada del intervalo RR El QTc no debe superar los 0,44 seg , excepto en los lactantes. El QTc de hasta 0,49 seg puede ser normal en los primeros 6 meses de vida.

Intervalos QT anormales
1. Puede verse un intervalo QT prolongado en: a. Hipocalcemia b. Miocarditis, reumtica o vrica c. Sndrome del QT largo: sndrome de Jervell y Lange-Nielsen y sndrome de Romano Ward d. Lesin de la cabeza o enfermedades cerebrovasculares e. Enfermedad miocrdica difusa g. Quinidina, procainamida, etc 2. Puede verse un intervalo QT corto en: a. Hipercalcemia (debido al segmento ST corto). b. Efecto digitlico