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CONSEJERÍA DE ECONOMÍA Y HACIENDA 03HRSADG

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HOJA DE RECLAMACIÓN/DENUNCIA/SOLICITUD DE ARBITRAJE

Nº Expediente remitida por : / / / sexo (V/M): Motivo: / / / Sector: / / /
Subsector: / / /
Códigos para rellenar por la Administración

Solicitante DNI/pasaporte
Domicilio nùmero Teléfono
Población C.P. Fax
Provincia e-mail
A efectos de notificación (Rellenar sólo si no son los mismos datos)
Nombre y apellidos DNI/pasaporte
Domicilio nùmero Teléfono
Población C.P. Fax
Provincia e-mail

Reclamado/Denunciado NIF/CIF
Domicilio nùmero Teléfono
Población C.P. Fax
Provincia e-mail

Seleccione la opción que corresponda

Reclamación Denuncia Arbitraje

RESUMEN de los hechos

 continuación Página 2 de 2
Pretensión del solicitante (de cumplimentación obligatoria)

Documentación/Prueba que presenta, sin perjuicio de posteriores aportaciones

Solicita
Se tenga por presentado este documento y se proceda a su tramitación administrativa conforme al procedimiento que
en su caso corresponda. (firmar sólo la casilla del procedimiento solicitado)
Presento RECLAMACION Presento DENUNCIA

En ___________________ , a ____ de __________ de 20 En ______________ , a ____ de __________ de 20

Fdo.:______________________________________________ Fdo.:_________________________________________
( nombre y apellidos del solicitante) ( nombre y apellidos del solicitante)

La tramitación por Vía Administrativa no interrumpe los plazos para el ejercicio de acciones judiciales

Presento SOLICITUD DE ARBITRAJE

Al amparo
Al amparodeldel artículo
artículo 31 Real
57 del de laDecreto
Ley 26/1984, de1/2007
Legislativo 19 de dejulio, General
16 de parapor
noviembre, la eldefensa de consumidores
que se aprueba y usuarios,
el texto refundido de la la
Ley 60/2003,
Ley General de la23Defensa
para de diciembre, de Arbitraje yyUsuarios
de los Consumidores del artículo 5 del
y otras Real
leyes Decreto 636/1993,
complementarias de 3 de
y del artículo mayo,
5 del Real que regula el
Decreto
636/1993,Arbitral
Sistema de 3 de mayo, que regulapara
de Consumo, el Sistema
que seArbitral de Consumo,
dicte laudo parano
.Manifiesto qe haber
se dictepresentado
laudo. Manifiesto no haber
ni presentar presentado
esta ni en
reclamación
presentarotra
ninguna este reclamación
Junta Arbitral yen
mi ninguna otra Junta
compromiso Arbitral
de cumplir y mi compromiso
el laudo arbitral. de cumplir laudo arbitral.

Indicar el nombre de la ASOCIACIÓN DE CONSUMIDORES a la que está asociado el solicitante. (En caso de no cumplimentación
se designará de oficio):_____________________________________________________________________

En _____________________ , a ____ de __________ de 20

Fdo.:___________________________________________________
( nombre y apellidos del solicitante)

El Arbitraje de Consumo es un procedimiento voluntario para las partes, salvo adhesión previa al Sistema Arbitral de la empresa y/o
profesional.
El procedimiento arbitral supone la renuncia a la efectiva tutela de los Tribunales Ordinarios de Justicia
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en los ficheros ERCO y ARBI cuya finalidad es recoger los datos de
los interesados en los procedimientos administrativos en materia de consumo y sólo se realizarán las cesiones de datos previstas
en la Ley. Los órganos responsables de cada fichero son la Dirección General de Consumo, C/ Ventura Rodríguez, 7 – 4ª 28008
Madrid y el Instituto Regional de Arbitraje de Consumo, C/ Ventura Rodríguez, 7 – 5ª 28008 Madrid , respectivamente , dónde el
interesado podrá ejercer los derechos de acceso, cancelación y oposición. Lo que se informa en cumplimiento del art.5 de la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal

INSTITUTO REGIONAL DE ARBITRAJE DE CONSUMO DIRECCION GENERAL DE CONSUMO

C/Ventura Rodriguez, 7 5ª planta - 28008 Madrid C/Ventura Rodriguez, 7 4ª planta - 28008 Madrid
Teléfono de información General: 012 Teléfono de información General: 012
Teléfono de tramitación: 91 420 58 21/22 Teléfono de tramitación: 91 580 33 15/26
Fax:91 420 57 57 Fax:91 580 33 39
Correo electrónico: irac@madrid.org Portal del consumidor en www.madrid.org
Portal del consumidor en www.madrid.org

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