UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTÓBAL DE HUAMANGA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: ENFERMERÍA EN MÉDICO QUIRÚRGICO II

ESTUDIANTE: SOSA FIGUEROA, DIANA
PROFESORA: LUZ DENIS MUÑOZ LÁZARO

AYACUCHO – PERÚ

2023
Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 56 años de edad, refiere que inicio cuadro clínico caracterizado por una lesión
en su pie derecha en su tercer dedo y su cuarto dedo pequeño con ampollas del dorso en su pie ya con 3
semanas antes de su ingreso paciente inicio cuadro clínico caracterizado que se estuvo lavando con hierbas
semanas antes de su ingreso paciente inicia con dolor de intensidad (5/0), 2 semanas antes de su ingreso
paciente refiere que dolor y el tamaño de la ulcera aumento su dolor en intensidad 7/0 en escala de EVA. El
día de su ingreso paciente se exacerban sus síntomas y antes descritos, motivo por el cual familiares del
paciente deciden llevarlo a emergencia para su respectivo tratamiento.

Al examen: PA: 120/60, FC:78 x´ FR:18, TC: 36.3 SpO2:88

Con antecedentes Hipertensión Arterial, .

VALORACION
1. Datos de filiación:

 Nombre: Huamán Marquina María

 Fecha de Nacimiento: 22/ 11/ 1968

 Historia clínica: 23973927
 N.º Cama: 324-A
 Servicio: Medicina
 Edad: 55 años
 Sexo: Femenina
 Estado civil: Casada
 Religión: Católica
 Ocupación: Ama de Casa
 Grado de instrucción: Primaria completa
 Procedencia: Kimbiri – cusco
 Dirección: Tahuantinsuyo lobo
2. Examen Físico
Apariencia general:
 Constitución: Gruesa
 Edad: 55 años
 Estatura: 143 cm
 Característica del lenguaje: se le entendía
 Postura: Supino
Signos vitales:
● Temperatura: 36.3 °C
● FC: 78 X´
● Respiración: 18X´
● PA: 120/60 mmHg
Medidas antropométricas:
● Peso:57
● Talla: 143CM
Piel:
T-H-E Llenado capilar
Cabeza:
● Forma: Normocéfalo.
● Estado de Higiene: Inadecuada
● Lesiones: No presenta
Cara:
● Forma: Simétrica con arrugas
● Lesiones: No presenta
Ojos:
Parpados: normal
Oídos:
Lesiones: No presenta
Nariz:
Lesiones: No presenta
Cavidad oral:
● Labios: deshidratados
● Mucosa: deshidratadas
● Dientes: con presencia de caries y sarro
● Estado: inadecuada higiene
Tórax:
 Simétricos se auscultan
crespitos en ambos
hemitórax superiores
● Pulmones:
o FR: 18X´
o SpO2: 98%
● Corazón:
o PA120/60 mmHg
o FC:82X´
● Abdomen:
B/D, RMA(1), No doloroso a la palpación
● Musculo-Esquelético:
Fuerza muscular: Disminuido
● Sistema Nervioso:
COTEP, Glasgow (15/15) colaborador
3. Datos Subjetivos:
paciente refiere que dolor torácico
4. Datos Objetivos:
● Talla 143 cm
● Peso 58Kg
● Funciones Vitales: PA: 120/60 mmHg, FC: 78 lpm, FR:18 rpm, T°:36.3°C y
SpO2: 98%
● Quejumbroso del dolor torácico
● Diaforético
● Presenta hipoxia
5. Diagnostico Medico:
● Síndrome dolor torácico, absceso pulmonar
6. tratamiento medico
● Dieta blanda (paciente diabético) hipoproteico, rica en fibra.
● Ranitidina 5mg EV c/12h
● Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
● Clindamicina 600 mg EV c/8 h
● Metoclopramida 2 am EV C/8h
● Tramadol 50 mg 2 c/12h E.V
●

7. Enfermedad actual
 Motivo de emergencia: Diabetes mellitos, no especificada
TE: frecuentemente Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación
 presenta dificultad para respirar
 presenta tos
 no expectoración
 PA: 120/60mmHg
 Frecuencia respiratoria: 18 rpm
 Frecuencia cardiaca: 78 lpm
 La respiración presenta un ritmo y amplitud normal
2. Necesidad de Nutrición
 Peso: 55 kg
 Talla: 1.43
 Apetito disminuido
 Lengua: deshidratada
 Edema: no presenta
 Uñas: quebradizas
 Dientes: presencia de caries y sarro en casi todas las piezas dentales
3. Necesidad de eliminación
 Presenta sudoración
 Deposiciones disminuidas
 Eliminación urinaria e intestinal disminuidas
 Abdomen blando depresible
 Sonda vesical: no presenta
4. Necesidad de termorregulación
 Temperatura: 36.3°C
 La piel se encuentra: intacta
5. Necesidad de descanso y sueño
 Persona en estupor sin sedación
6. Necesidad de seguridad
 Paciente orientado en espacio- tiempo
7. Necesidad de higiene y protección de la piel
 Presenta mal higiene personal
 Caries en la mayoría de las piezas dentales
 Piel deshidratada
8. Necesidad de moverse y mantener una buena postura
 Fuerza muscular disminuida
 No deambula
9. Necesidad de vestirse adecuadamente
 Permanece con ropa hospitalaria, con cambio frecuente para evitar la humedad y se realiza
baño y cambio de ropa diariamente.
10. Necesidad de comunicarse.
 Lenguaje comprensible
11. Necesidad de aprendizaje
 Por lo que se refiere en el expediente clínico, la persona no tenía conocimiento o no
indagaba sobre cómo mejorar su autocuidado.
12. Necesidad de participar en actividades recreativas
 Sin actividades recreativas de importancia
13. Vivir según sus creencias y valores.
 Persona catolica, creyente.
14. Necesidad de trabajar y realizarse
No trabaja
 II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
MODELO CLASIFICACI ANALISIS E INTERPRETACION IDENTIFICACI RELA FACTOR DIAGNOSTI
ON ON DEL CION CAUSAL CO DE
PROBLEMA ADO / ETIOLOGICO ENFERMERI
C A
DOMINIO 3:  Paciente El oxígeno es esencial para la vida. Todas Deterioro del r/c patrón Deterioro del
Eliminación/ con las células del cuerpo lo necesitan y intercambio de respiratorio intercambio de
intercambio dolor algunas son más sensibles a su carencia gases ineficaz gases r/c
Clase 4: Función torácico que otras. Las células nerviosas son código de patrón
respiratoria  Paciente particularmente vulnerables; unos diagnostico respiratorio
con minutos de supresión grave de este gas 00030 ineficaz
hipoxia pueden causar daño irreversible a las
células cerebrales. Los periodos más
prolongados de supresión, incluso menos
intensa, pueden causar la muerte o daño
permanente a los tejidos cerebrales.
DOMINIO 2 Usuario con El aumento anormal de la glucemia Riesgo de nivel r/c Diabetes mellitus Riesgo de
Nutrición nivel de glucosa (hiperglucemia) es el principal indicador de glucemia nivel de
CLASE 4 elevado de diabetes, aunque existen otros factores inestable glucemia
Ingestión involucrados en la alteración de los Código del inestable r/c
niveles de glucosa en sangre como el diagnostico diabetes
metabolismo anormal de la glucosa, la 00179 mellitus
reducción en el número de receptores de
insulina, la malabsorción intestinal, la
incapacidad del hígado para metabolizar
el glucógeno y las alteraciones en las
hormonas reguladoras.

MODELO CLASIFICACI ANALISIS E INTERPRETACION RELA FACTOR DIAGNOSTI

ON CION CAUSAL CO DE
ADO / ETIOLOGICO ENFERMERI
C A
DOMINIO 1: Usuario no Al desarrollar un programa de enseñanza Autogestión r/c conocimiento Autogestión
entiende de su para uno o varios pacientes es importante ineficaz de la inadecuado ineficaz de la
Promoción de la conocer algo sobre ellos. Por ejemplo, la salud
enfermedad sobre el régimen salud r/c
salud edad es un factor que afecta tanto el de tratamiento conocimiento
Clase 2: gestión de aprendizaje como en la enseñanza que se inadecuado
lleva acabo para facilitarlo asimismo para sobre el
salud
que un individuo obtenga conocimientos
régimen de
es necesario que disponga de información
tratamiento
en una otra forma

III PLANIFICACION
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA PRIORIZACION FUNDAMENTO
Deterioro del intercambio de gases r/c patrón ALTA El oxígeno es esencial para la vida. Todas las células del cuerpo lo
respiratorio ineficaz
Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c
diabetes mellitus
Autogestión ineficaz de la salud r/c
conocimiento inadecuado sobre el régimen
de tratamiento
necesitan y algunas son más sensibles a su carencia que otras. Las células
nerviosas son particularmente vulnerables; unos minutos de supresión
grave de este gas pueden causar daño irreversible a las células cerebrales.
Los periodos más prolongados de supresión, incluso menos intensa,
pueden causar la muerte o daño permanente a los tejidos cerebrales
MEDIA El aumento anormal de la glucemia (hiperglucemia) es el principal
indicador de diabetes, aunque existen otros factores involucrados en la
alteración de los niveles de glucosa en sangre como el metabolismo
anormal de la glucosa, la reducción en el número de receptores de
insulina, la malabsorción intestinal, la incapacidad del hígado para
metabolizar el glucógeno y las alteraciones en las hormonas reguladoras.
BAJA Para que un individuo obtenga conocimientos es necesario que disponga
de información en una u otra forma por ejemplo, la puede obtener en
conferencias, platicas cortas o en transcurso de una conversación Las
experiencias de aprendizaje para las personas modifiquen su actitud sobre
algo son, quizá, las más difíciles de estructurar. Con frecuencia, las
actitudes se desarrollan durante un periodo prolongado y muchas se
adquieren casi de forma subconsciente de otras personas que nos rodean.

IV EJECUCION
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCION DE
ENFERMERIA ENFRMERIA
Deterioro del intercambio de
gases r/c patrón respiratorio
ineficaz
Riesgo de nivel de glucemia
inestable r/c diabetes mellitus
Autogestión ineficaz de la salud
r/c conocimiento inadecuado
sobre el régimen de tratamiento
DOMINIO II Salud fisiológica
CLASE (E) Cardiopulmonar
Etiqueta
(040213) hallazgo de radiografía
en tórax
(040211) saturación de oxigeno
El paciente lograra su saturación
adecuada
I posición que alivie la
Dominio II Salud fisiológica
Clase(N) Respuestas terapéuticas
(230001) concentración
sanguínea de glucosa
(230007) glucosa en orina
(230008) cetonas en la orina
El paciente lograra tener valores
normales de glucosa
DOMINIO IV : conocimiento y
conducta de salud
Clase (R): Creencia sobre la
salud
Etiqueta: 1705
(170518) se centra en tener una
actitud positiva hacia la salud
el usuario logra controlar disnea
El usuario logra controlar la
glucosa
El usuario logra conocimiento
adecuado sobre su enfermedad
Clase M
Etiqueta 3149
Manejo de las vías aérea
 Realizar fisioterapia
torácica, si esta indicado
 Enseñar a toser de manera
efectiva
 Colocar al paciente en una
disnea
Clase M
Etiqueta (2120)
Manejo de la hiperglucemia
 observar si hay signos y
síntomas de
hiperglucemia: poliuria,
polidipsia, debilidad,
malestar, visión borrosa
 administrar insulina,
según prescripción
 monitorizar el balance
hídrico
274
DOMINIO 1V: enseñanza dieta
prescrita
Etiqueta (5614):
Actividades:
Evaluar el nivel actual del
paciente de los conocimientos
acerca de la dieta prescrita
 (170508) Percibe que la conducta Indicar al paciente el nombre
sobre la salud es importante para propio de la dieta
si mismo Ayudar a la paciente

(percibe que la salud es una

prioridad importante a la hora de
tomar decisiones sobre el estilo
de vida.
comprometido (1) a levemente
comprometido (4)

V. EVALUACION

EVALUACION
VALORACION Durante la valoración se recolectaron adecuadamente los datos, ya
que se tuvo acceso a la historia clínica de la paciente.
DIAGNOSTICO Los diagnósticos fueron establecidos de acuerdo a los datos
recolectados.
PLANIFICACION Se establecieron los cuidados de enfermería según los diagnósticos
obtenidos.
EJECUCION Las intervenciones programadas se ejecutaron en su totalidad.

EVALUACION La paciente permanece internada en el servicio y descansa en su

unidad.