FECHA DE

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE
ELABORACIÓN:
SALUD
FEBRERO 2016
(EACS 01 REV 02/2016)

NOMBRE DE LA EMPRESA

FECHA: NOMBRE DEL FUNCIONARIO:

DD MM AAAA

CEDULA: ÁREA DE TRABAJO:

CARGO: EXTENSIÓN:

EQUIPOS QUE OPERA:

Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

¿Qué relación considera que tiene éste síntoma con su trabajo? Explique

¿Qué relación considera que tiene éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo o personales? Explique

¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? SI NO

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? SI NO

Cuantos días de incapacidad médica

ANTECEDENTES PERSONALES
CANCER: SI NO
HIPERTENSION SI NO
ALERGICOS SI NO
QUIRURGICOS SI NO
FARMACOLOGICOS SI NO

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

FIRMA DEL FUNCIONARIO TRABAJO

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y

NOMBRE DEL FUNCIONARIO SALUD EN EL TRABAJO