Anatomia de Superficie

ANATOMIA ¥ SUS SUBDIVISIONES La anatomfa es la ciencia que estudia la es- tmictura del cuerpo. Cuando se emptea solo, el termino suele aplicarse a la anatomia humana. La palabra se deriva indirectamente del término griego anatomos, formado por las rafces ana, que significa por medio de, y tome, corte (com- pirense las palabras micrétomo y epitome). Des- de un punto de vista etimoldgico, el término “di- seecion’” (dis, separar, y secare, cortar) es el equivalente latino del griego anatomos. Como escribié Vesalio en el prefacio de su De Fabrica (1543), “‘se debe considerar a }a anatomia como ‘fundamento y elemento esencial de todo el arte de la medicina’’, pues con frecuencia se olvida que el estudio de la anatoria intro- duce al estudiante al de la mayor parte de la terminologia médica. “La anatomia es a Ja fisiologia lo que la geo- grafia es a la historia’’ (Fernel), este es, el esce- nario de los sucesos. Aunque la anatomia estudia principalmente la estructura, siempre se deben considerar estructura y funcion en conjunto. Ademéas, se debe resaltar la importancia de la anatomia del ser vivo por medio de la anatomla de superficie y la radiolégica. Como dijo un autor; ““No puedo expresarles en toda su mag- nitud el valor e interés de este aspecto bastante descuidado de la anatomia [de superficie]. Mu- chos estudiantes s6lo se dan cuenta de su impor- lancia cuando se encuentran ante un paciente nla cama o la mesa de operaciones y lo primero. que ven es lo iltimo y lo que menos habian to- ] Introduccién mado en cventa’’.’ Los métodos clasicos de ex- ploraci6n fisica del cuerpo y el uso de algunos de los diversos ‘‘scopios’’ (del griego scopein, observar), p. ¢j., el estetoscopio y el oftalmos- copio, son de gran ayuda en e) estudio de la anatomia. Los estudios radiolégicos facilitan el lo- gro de ‘‘una comprensién del caracter liquido de la anatomia y la fisiologia del ser vivo"* (A. E. Barclay), y siempre se debe tener en mente la importancia de las variaciones. En Ja ‘‘anatomia viviente’’ también se incluyen la anatomta en- doscépica (en que se usan diversos ‘scopios”, como el broncoscopio), la anatomla por gam- magrama (por medio de radioisotopos), y la anatomia ultrasonogréfica (que emplea el ultra- sonido). Con relacién al tamaiio de los elementos es- tudiados, la anatomia suele dividirse en: 1) anatomia macroscépica, y 2) anatomla microscépica o histologia. Estos dos ultimos términos se usan como sin6nimos en Ia actualidad. La palabra histologia se deriva de las raices griegas Hisfos, te- jido, y logos, tratado, Aunque la presente obra se ocupa principalmente de la anatomia macros- cOpica, los aspectos macroscépico y microscé- pico deben estudiarse de manera conjunta’ No s6lo se debe considerar el cuerpo en su forma definitiva, sino también en los aspectos de su desarrollo. La embrialogia es e! estudio del embrion y el feto, esto es, el estudio del desarrollo prenatal. Sin embargo, el desarrollo continia después del nacimiento, por lo que se puede usar ¢] término anaromia del desarrollo para incluir el desarrollo prenatal y el posnatal. 34 — ANATOMIA EN GeNeRAL La anatomia pediétrica es e) estudio de la estructura del nifo. El estudio de las malforma- ciones congénitas se conoce como teratologia. En general, los tratados sobre anatomia humana se planean desde dos puntos de vista: 1) sistémico, esto es, segiin los diversos aparatos y sistema del cuerpo (esquelético, muscular, di- gestivo, etc.), y 2) regional, esto es, segun las subdivisiones naturales principales del cuerpo {cabeza y cuello, miembro superior, t6rax, etc.). En este libro, después de tratar las caracteristicas generales de los aparatos y sisternas en una serie de capitulos introductorios, el resto de la obra, en general, sigue un enfoque regional. Se ha adoptado este plan principalmente porque ia mayor parte de los cursos de laboratorio de anatomia humana se basan en la diseccién por regiones. A la anatomia considerada sobre bases regionales s¢ le llama con frecuencia analomia topogréfica. TERMINOLOGIA ANATOMICA Se recomiendan los siguientes trabajos sobre etimologia: BE, J, Field y R. J. Harrison, Anatomical Terms: Their Origin and Derivation, Heffer, Cambridge, 3rd ed., 1968. H. A. Skinner, The Origin of Medical Terms, Williams & Wilkins’, Baltimore, 2nd ed., 1961 Se ha estimado que, hacia el final del siglo XIX, se usaban alrededor de 50 000 nombres para unas 5 000 estructuras anatémicas‘en el cuerpo humano. Sin embargo, en 1895 se habia prepa- rado una lista de aproximadamente 4 500 tér- minos que fue aceptada en Basilea. En Paris en 1955 se llegé a un acuerdo internacional sobre un sistema de terminologia en latin basado en gran parte en la nomenctatura de Basilea. En este libro se emplea la nomenclatura clasica. En lenguaje cientifico se usa la palabra epé. nimo para un término o frase formada a partir del nombre de una persona. Ejemplos de ellos son amperio, ohm, volt, roentgenologia, wistaria (por el anatomista estadounidense C. Wistar, 1761-1818). Los epénimos deben evitarse en anatomta. Se usan con mucho desorden, no dan idea del tipo de estructura a que se refieren, y con frecuencia equivocan la historia porque, en muchos casos, la persona a que se refieren de ninguna manera ha sido la primera en describir la estructura. Por ejemplo, Poupart no fue el primero que describié el ligamento inguinal. TERMINOS DE POSICION ¥ DIRECCION (fig. 1-1) Todas las descripciones en anatomia humana se hacen con relacién a la llamada posicidn ana- témica, posicién convencional en que el cuerpo esta erecto, con la cabeza, los ojos y tos dedos de los pies dirigidos hacia adelante, y con los miembros superiores extendidos a los lados, co- locados de manera que las palmas de las manos miren hacia adelante. Esto no implica que la posicion anatémica sea de reposo. No obstante, a menudo es necesario describir la posicién de las visceras en la posicién de decabito dorsal, porque es en la que con frecuencia se efectita la exploracidn clinica de los pacientes. El plano medio es un plano de corte vertical imaginario que pasa longitudinalmente a través de] cuerpo y lo divide en mitades derecha e izquierda. Este plano corta las superficies frontal y dorsal del cuerpo para deierminar las lineas medias anterior y posterior. Es un error frecuente referirse a la “‘linea media’ cuando se quiere decir plano medio. ‘Cualquier plano vertical que pasa a través del cuerpo y es paralelo al plano medio se llama plano sagital. Los planos sagitales se llaman asi por la sutura sagital del craneo, a la que son pa- ralelos. A este respecto, hay que seflalar que el término “parasagital”’ es una redundancia. Cual- quier plano paralelo a un plano sagital también es sagital. Cualquier plane vertical que corte al plano medio en Angulo recto y divida al cuerpo en partes anterior y posterior s¢ llama plano frontal o coronal. Los planos coronales se llaman asi por la sutura coronal del craneo El término plano horizontal se refiere a un plano perpendicular a los planos medio y coronales, que divide al cuerpo en partes superior ¢ inferior. Otros planos (como el transpilérico) que s6lo se emplean con referencia al tronco se explicaran en los correspondientes capitulos. Debe advertirse que el término ‘‘transverso’ por lo general significa ‘‘a través de’’, esto es, que simplemente es perpendicular al eje longi- tudinal de una estructura. Por ello, un corte ‘transversal de una arteria no es por fuerza horizontal. Un corte transversal de la mano es horizontal, mientras que uno del pie es frontal o coronal. El término interno (medial) significa mas prd- ximo al plano medio, y el externo (lateral), mas lejos del mismo. Por ello, en la posicién anat6- mica, el pulgar es externo con cespecto al meit que, mientras que el dedo gordo es interno con respecto al quinto dedo. Es error frecuente refe-Superior Plano sagital Pastorior h o dorsal a iar o ventral u Inferior te Radial Fig. 1-1. Esquema que muestra los principales terminos de posicion y Plano coronal Distal Ve euntal Planos transversales Cop.1. INTRODUCCION = 5. Plano sagital / Proximat Rotactén hacla adentroy hacia atuera Proximat Panos horizontales ‘interno 1) Extorno Tibial ireccion, y los principales planos de refere de cuerpo, rirse a la rotacion hacia adentro y hacia afuera como rotacién interna y externa, respectivamente. El término intermedio designa a lo que s¢ encuentra entre dos estructuras, de las cuales una es interna y la otra externa. En el miembro superior radial significa externo y cubital (ulnar) significa interno; en el miembro inferior peroneo (fibular) es externo y fibial es interno. A veces, e! borde de un miembro en el que se sitia el pulgar 0 el dedo gordo se llama preaxit, y el opues- to, posaxil. Estos dos términas se basan en la disposicién de los miembros en el embrion durante la sexta semana posterior a la ovulacién, cuando los pulgares y los dedos gordos estan en el borde cefalico de los miembros. Anterior 0 ventral significa m4s prdoximo al frente del cuerpo. Posterior o dorsal significa mas cercano a la espalda 0 dorso. En el caso de ciertas partes (p. ej., lengua, pene y pie), se da un significado especial a! término dorsal, con6 ANATOMIA EN GENERAL base en la anatomia comparada (posterosupe- tior, anterior y superior, respectivamente, en los ejemplos mencionados). En el miembro superior el término palmar (conocido antes como volar) significa anterior, En el pie, plantar significa inferior. Superior es to que esta més cerca de la parte mas alta del cverpo, ¢ inferior lo que esta proxi- mo a la parte mas baja. A veces se dice craneal 0 cefélico en vez de superior, y caudal en vez de inferjor; rostral es Jo mas cercano al “‘extremo frontal’, que corresponde a la zona hipofisaria en el embrion joven y a la region de la nariz y la boca en la vida posembrionaria.* En los miembros se usan los términos proximal y distal para indicar lo mas cercano y lo mas lejano, respectivamente, con respecto a }a raiz del miembro,t Interno y externo también significan, respectivamente, lo que esté mAs cerca o mAs lejos del centro de un 6rgano 0 una cavidad. Superficial y profundo significan lo que esta mas cerca y ms lejos de la superficie de) cuerpo, respectivamente. El término medio se usa para una estructura que se €ncuentra entre otras dos que son anterior y posterior, superior e inferior, o interna y externa. Ademas de los términos tecnicos de posicion y direccién, en Jas descripcidnes anatomicas tam- bién se usan ciertas expresiones comunes: frente, espalda, enfrente de, atras de, hacia adelante, hacia atras, alto, bajo, arriba de, abajo de, hacia arriba, hacia abajo, ascendente y descendente. Estos términos carecen de ambigtiedad cuando solo se emplean para referirse a fa posicién anatomica. Otros términos comunes, como “‘debajo”, suelen evitarse. HISTORIA DE LA ANRTOMIA Todo lo que se puede intentar aqui es presentar en orden cronologico algunos de los principales acontecimientos y personajes hasta el siglo XIX.4 No se ineluye el siglo xx por la creciente rapidez y el cada vez mayor alcance de los cam- *Del griego kranion, craneo, y kephale, cabeza; del latin cauda, cola, ¥ rostrum, pico. A veces se agrega el sufijo “ad"" 2 un (érmino de posicron para dar la idea de movimiento. Por ello, cefalad significa avance hacia la cabeza En ocasiones ests brminos son utiles para describir procesos de crecimiento, pero sp aplicacién es fimitada, T No obstante, estos términos se emplean con un sentido especial con respecto a los dientes, como se explica en el capitulo sobre boca, bios en la anatomila, y porque sélo se puede tener una perspectiva equilibrada de los hechos al finalizar el siglo. Anatomia griega, A.C. La anatomia griega tuvo sus origenes en Egipto. Alcmeon de Crotona (hacia el afio 500 A.C.) proporcioné los primeros registros de observa- ciones anatdmicas reales (en animales). Hipdcrates de Cos (hacia el afio 400 A.C.) es considerado uno de los fundadores de la ciencia de la anatomia. Se estudié la anatomia humana de superficie para obras del arte griego en el siglo V A.C. “Sobre anatomia” (de la coleccién hipocratica, a mediados del siglo 1V A.C.) fue quiza el prix mer tratado de anatomia. “Sobre el corazén’’ (de la coleccién hipocratica, hacia él alo 340 A.C.) fue la primera obra completa de anatomia. Aristételes (384-322 a.c.) fue el fundador de la anatom{a comparada. “Sobre fracturas y dislocaciones’” (de la co- leccién hipocratica) contenia Ja primera des- cripcién clara de anatomia quirtrgica. Her6filo de Calcedonia (hacia el ato 300 A.C.) ha sido Namado “‘padre de la anatomia’’. Erasistrato de Chios (hacia el afio 290 A.C.) ha sido llamado “‘padre de la fisiologia’”’, tituto que, sin embargo, algunos reservan para Galeno. Raatomia en el imperio romano, D.c. “Sobre los nombres de las partes del cuerpo” de Rufo de Efeso (hacia el afio 50 D.C.) fue el primer libro sobre nomenclatura anatémica. La explicacin de la anatomia del iatero por Sorano de Efeso (hacia el afio 100 D.C.) ha sido considerada como una de las mejores obras de la anatomia descriptiva antigua. Galeno de Pergamo (130-200 D.C.) ‘principe de los médicos"’, hizo demostraciones y escribid sobre anatomia. Siglo xiv Durante este siglo se efectuaron disecciones en seres humanos en Italia y Francia. Existen prucbas de que la diseccion se inicié en Italia antes de 1240. La bula De sepulturis (1300) de Bonifacio VILI no tuvo nada que ver con la anatomia.’ Mondino de Luzzi (1276-1326), el “restaura- dor de la anatomia’’, practicd disecciones en1 Anatomia de superficie y lesiones de los nervios periféricos del miembro superior ANATOMIA DE SUPERFICIE Algunos de los misculos y tendones del miembro superior que por lo general se pueden identificar por inspeccidn se ihustran en las figu- ras 7-1 y 17-2. HOMBAO ¥ BRAZO La escapula se extiende entre la segunda y séptima costillas en la posicién anatémica; su espina esta al nivel de la apéfisis espinosa de la lercera vertebra dorsal. La apdfisis coracoides se puede palpar por debajo de la union del tercio externo con el tercio medio de la clavicula, profunda al borde anterior del deltoides, E) acromion se delinea cuando el deltoides se con- trae contra resistencia. La articulacién acro- mioclavicular esta por dentro de la parte exter na del acromion, El brazo se mide clinicamente del vértice det acromion al epicéndilo del himero. Se puede palpar la cabeza del himero pro- fundamente en la parte superior de la axila, sobre todo en sujetos delgados. Con el! brazo colgando a un costado del cuerpo, la cabeza se orienta hacia atras, y también hacia adentro, al igual que la epitroclea. Et troquiter del humero esta cubierto por el deltoides, que contribuye a la redondez de} hombre. El troquitler es Ja eminencia Osea mas externa de la region del hombro y evita que un borde recto toque el vértice del acromion y el epicdndilo al mismo tiempo. La epitroclea esta aproximadamente en el mis- m4 mo plano vertical que la cabeza del himerd, Con el brazo colgando, la epitrdclea est mast menos al mismo nivel que el plano transpilére co. La articulacin del codo esta a 2 0 3 cm ant ba de [a epitroclea y el epicéndilo. La arteria subclavia se extiende desde Ja part posterior de la articulacién esternoclavicular hasta alrededor de la mitad de la clavicula,y describe un arco, convexo hacia arriba, de 1a} cm por artiba de este hueso. La arteria axilarg extiende de la mitad de la clavicula al borde in terno de! biceps, frente al pliegue axilar poste rior. La arteria humeral se extiende a lo Jargo del borde interno del coracobraquial y el biceps hasta la fosa cubital, al nivel del cuello del dio. El pulso de Ia arteria humeral es palpable en la mayor parte de su trayecto, EI plexo braquial es palpable en el cvello,y sus troncos secundarios también lo son alreds dor de la arteria axilar. El nervio circuniljp esta seflalado por una linea horizontal que past por la mitad del deltoides. Los nervios median) y cubital acompafian a la arteria humeral. El nervio cubital pasa por atras de la epitrbctes, donde puede ser palpado, hacia el lado intern de la ap6fisis coronoides, E) nervio radial se ee tiende a partir del borde interno del biceps, frente al pliegue axilar posterior, y cruza obit cuamente la cara posterior del hamero, Pesto el tabique intermuscular externo a la altura dt la union de los tercios superior y medio de una linea entre la insercién det deltoides y e} epicor dilo, y luego desciende por delante del epicondt Jo. El nervio radial puede ser palpado en persoEminoncia hipotanar ‘or. interése0 \ dorsal Eminencia tenar Dattaldes. i Biceps Pectoral mayor Vasto interno y porcién large dol tricaps Braquial anterior i 11, Alguaas referencias superficiales del miembro superior. Cortesia de J, Royce, Ph. D., y Davis, Philadelphia. ?Cubltal posterior Olécranen Complejo mayor Primer ‘Heaps radial Dettoldes. Supraspinoso cubleno por al trapacio tnraspinaso Borde interna do Ia ascépula ‘Angulo Interlor aa ta escépula. Trldngula de auscultactén Trapecio Dorsal ancho- Fig. 17-2, Referencias superficiales del dorso y miembros superiores. (Tomado de Royce, J., Surface Anatomy, Dai Philadelphia, 1965.)Cop. 17. ANATOMIA DE SUPERFICIE ¥ LESIONES DE LOS NERVIOS. mas delgadas cuando se enrolla alrededor del ‘himero, en especial a 1 0 2 cm por abajo de ta insercidn del deltoides, y también en el espacio entre el braquial anterior y el supinador largo. ANTEBRAZO La cabeza det radio se puede palpar inmedia- famente por abajo del epicondilo durante la pronaci6n y la supinacién del antebrazo. Su (u- bérculo dorsal se puede palpar como una cresta vertical en ¢i dorso de la extremidad inferior; esta surrcado en su cara interna por el cendén del extensor largo del pulgar. La apOfisis estiloides del radio esta en el limite proximal de la tabaquera anatomica, aproximadamente a 1 cm dis- lala la apdfisis estiloides del cébito. Las posi- tiones relativas de las dos apfisis estiloides se “ilieran en las fracturas de la mufieca y son una ‘guia para la realizacion adecuada de los huesos “fracturados. olécranon del cubito forma una linea recta tal con cl epicdndilo y la epitréclea del _Nimeso cuando se extiende el codo, y un trian- “gulo equilatero cuande el codo se flexiona en “fngulo recto. La apéfisis coronoides a0 se puede palpar directamente, pero el nervio cubi- lal se puede comprimir contra ella, en posicion fala la epitréclea. El borde posterior del ci- ‘tito es subcutaneo y palpable en toda su longi- ‘ud, y separa los flexores de los extensores. La “cabeza del cubito forma una prominencia nota- teen el dorso del antebrazo en pronacion, y queda cubierta por el radio durante Ja supina- cidn. La apdfisis estiloides es la parte distal e in- “temna de la cabeza. El surco que hay entre ellas - da paso al tendon de] cubital posterior. _ Laposicibn aproximada de la articulacion de la muiieca est sefialada por una linea que une |as ap6fisls estiloides. __Blnervio mediano desciende por la parte me- tia del antebrazo basta el punto medio entre las ‘Apbfisis estiloides. Antes de pasar por atras del ligamento anular del carpo, es muy superficial tel espacio entre los tendones de los palmares “miyor y menor. En esta region son palpables los \lones de los misculos cubital anterior, palmar menor (cuando existe) y palmar mayor. El fio cubital pasa por atras de la epitréclea al lo interno de la apdfisis coronoides. Su tra- _ yecto est seitalado en la superficie por una It- gue va de la cara anterior de la epitrdciea ab ‘bore externo del pisiforme (por dentro de la sbfisis del hueso ganchudo). Es profundo con 7 respecto al tend6n de] cubital anterior. La rama superficial del nervio radial se continda de la fosa cubital a la unin de los tercios medio ¢ inferior de] antebrazo, se desvia para quedar cubierto por el supinador largo y entra a la tabaquera anatémica. Se puede palpar a unos cen- timetros de la tabaquera anatémica, en sentido proximal, y se pueden sentir sus ramas digitales terminales al cruzar el tendn del extensor largo del pulgar (pasando una ufia por éste cuando esta tenso). La arterja radial se extiende de la arteria humeral al tubérculo del escafoides, y luego profunda a los tendones de la tabaquera anatomica. El pulso de la radial es palpable por fuera de] tend6n del palmar mayor (usando tres dedos), y también en ta tabaquera anatomica. La arteria cubital se extiende de la arteria humeral hacia abajo y adentro al lado interno del antebrazo, y luego al lado externo del pisiforme. La disposicion de las venas superficiales puede ser visible por inspeccién, en especial sobre la fosa cubital. Si no es asi, se pueden dis- tender colocando un torniquete alrededor det brazo de manera que se obstruya el retorno ve- noso, abriendo y cerrando el pufio con rapidez para aumentar este retorno, De esta manera se puede seleccionar una vena adecuada para in- yeccién intravenosa © para extraccién de san- gre. Con frecuencia, los lugares de tas valvulas son visibles cuando las venas estan Ilenas. Las venas a menudo se encuentran distendidas cuando el brazo cuelga al lado del cuerpo, en especial las del dorso de la mano. . MANO Se puede paipar ei escafoides en la tabaquera anatomica, inmediatamente distal a la apOfisis estiloides del radio. Se proyecta contra el dedo con que se palpa cuando el sujeto abduce la mano. El tubérculo de este hueso se puede palpar en el lado externo del palmar mayor (puede ser més f4cil si el sujeto aduce y extiende ligeramente la mano). El extremo externo del pliegue distal de la mufieca sefala la posicion aproximada de este tubérculo. De esta manera, los dedos que palpan al mismo tiempo el tubérculo y la tabaquera anatomica tienen al escafoides entre ellos (este procedimiento se puede usar para explorar las fracturas del escafoides). El trapecio es palpable en la tabaquera anai6- mica, distal al escafoides, donde (ambién es palpable Ja articulacion carpometacarpiana del178 MIEMBRO SUPERIOR pulgar, El tubérculo o cresta del trapecio gene ralmente parecen continuarse con el escafoides ala palpacion, aunque a veces se puede sentir separado. EI pisiforme se puede localizar siguiendo el tendon del cubital anterior hasta él. Cuando la mano esta en una posicién tal que hace que el mésculo se relaje (con frecuencia cuando la mano esta flexionada y aducida), se puede to- mar el pisiforme entre el pulgar y el indice y moverto hacia atras y hacia adelante. La posi- cién aproximada del pisiforme esta sefalada por el extremo interno del pliegue distal de la muneca. La apéfisis unciforme del hueso ganchudo esta aproximadamente a 2 cm del pisiforme, en direccion distal y externa, esta situado profun- damente, y es palpable con dificultad. El tubérculo dorsal del radio esta en la misma linea que la apéfisis estiloides del tercer metacarpiano. E) espacio entre los dos esta ocupado por los huesos grandes y semilunar. El lado interno redondeado del piramidal se puede palpar distal a la apOfisis estiloides del ci- bito, cuando el antebrazo se encuentra a la mitad entre la pronacion y la supinacion completas, y en especial cuando la mano esta en abducci6n. El hueso ganchudo es distal y profundo con respecto al piramidal, aunque la base del quinto metacarpiano es prominente. Las cabezas de los metacarpianos forman los nudillos del pufio, y las cabezas de las falanges proximales y medias forman Jos de los dedos flexionados. Los repliegues interdigitales y los pliegues de flexion en tas uniones de los dedos con la palma son distales a las articulaciones melacarpofalangicas y se encuentran frente a la parte media de las falanges proximales. Los pliegues de flexion medios sefialan las articulaciones interfalangicas proximales, pero ios distales se encuentran ligeramente proximales a las articulaciones interfalangicas distales. Los tendones que forman los limites de la tabaquera anatomica se pueden identificar por lo general cuando los miisculos estan tensos. En algunas personas son visibles varios tendones del abductor largo del pulgar. Los tendones del primero y segundo radiales pueden ser visibles y por lo general son palpables en gu insercién cuando se empuia la mano. Los tendones de los interdseos se pueden sentir colocando el pulgar y el indice a ambos lados de una falange proximal, Al flexionar y extender las falanges medias y distales, los tendones de \os interoseos ruedan bajo los dedos con que se palpan. El ligamento anular anterior del carpo mide aproximadamente 3 cm por lado. Su borde proximal esta sefialado por una linea entre el pisiforme y el tubérculo del escafoides, y el distal Ppor otra entre la apOfisis unciforme y el tubérce- Jo del trapecio. Las vainas sinoviales digitales Ilegan hasta las articulaciones interfalangicas distales, Las de Jos tres dedos intermedios empiezan frente alos cuellos de los metacarpianos, La parte mas distal del arco palmar superficial est aproximadamente al nivel de la cara palmar del pulgar en extension, y a | cm de dla en direccién proximal esta la parte mas distal del arco palmar profundo. LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS Plexo braquial (pag. 71). Las lesiones de eds plexo son de gran importancia. Algunas pueden presentarse como parte de un sindrome de com- presién neurovascular, en que una compre sion anormal de los vasos subclavios 0 axilares, el plexo braquial, 0 ambos, en la union cen cobraquial, va seguida de debilidad, dolor y trastornos sensitivos y vasculares del miembro superior. Las lesiones del ‘“tipo superior” (Erb: Duchenne), jas del quinto y el sexto nervios cen vicales 0 del tronco primario superior, se pro: ducen cuando se tira del brazo hacia abajo ylé cabeza humeral se separa del hombro. Despuis de una tesjon asi, el miembro superior tiendea quedar en rotacion interna, en una posicion nocida como ‘‘mano de camarero’’. En ocasior nes, las lesiones de! tipo superior se presentat durante el parto (pardlisis del parto, paraliy obstétrica). Las lesiones del ‘‘tipo inferior” (Dejerine-Klumpke), las de} octavo nervio cer vical y el primer dorsal, 0 del tranco primatia inferior, se producen cuando se tira del bran hacia arriba. Esto afecta los musculos cortos de Ja mano y sé produce una “mano en garta” (fig. 17-3). Nervio circunflejo (axilar) (fig. 13-13). & pierde la sensibilidad en una pequeiia porcibn de la pie] que cubre al deltoides. El deltoides se paraliza. El supraspinosa alin puede abducird brazo, pero por lo general no hasta un plang horizontal. El redondo menor se paraliza yl rotacién del brazo hacia afuera se debilita (pero no se pierde, ya que el infraspinoso est intacto).Cop. 17. "MEDIA! Fi. 17.3, Dibujos que ilustran las principates alter: ANATOMIA DE SUPERFICIE ¥ LESIONES DE LOS NERVIOS NO wg Mano pénduis RADIAL Atrofia tanar Nes Motoras por corte u Otro Lipo de lesién de los nervios cubital, radial y mediano. Nervio radiat (fig. 13-13). Si la lesion es en la axila se paralizan todos los musculos inervados por él. Se pierde la extensidn del antebrazo, se debilita la flexion del mismo, y la pérdida de la extension en la muieca lleva a la Hamada mano péndula (fig. 17-3). Ademas, se pierde la exten- sin de las falanges proximales, se debilitan la abduccion y ta aduccién de la mano, y se dete- tioran los movimientos del pulgar. La pérdida dela sensibilidad es pequefia y sin importancia posque hay una considerable superposicion de los nervios adyacentes. Cuando la lesion es en el brazo (p. ej., en el canal radial), la pérdida de movimiento es se- mejante a la ocasionada por una lesion en 1a aila, excepto que el triceps no es afectado 0 slo queda debilitado. Sila lesion es en ta fosa cubital (0 afecta a la rama profunda del nervio radial en el cuello del radio), los misculos extensores de la mufeca “quedan rclativamenie indemnes. Por tanto, se -pierde Ja extension en las articulaciones meta- carpofalangicas y se deterioran los movimien- {osdel pulgar, pero no se produce la mano pén- dua, Sise debilita 0 no la supinacién depende del nivel de ta lesion, Si ésta es en la fosa cubital y ‘aecta a la rama superficial del nervio radial, “puede encontrarse falta de sensibilidad en una porcién del dorso de la mano. “Sise lesiona el nervio interdseo posterior des- ‘pués de abandonar al supinador corto sélo se -dafan los movimnientos del pulgas (abduccidn, extension y oposicidn). El efecto de la falta de “accion del extensor propio del indice sobre este puede ser minimo. Las fibras del nervio radia} se regeneran bien, quiz mejor que las de cualquier otro nervio. Nervio musculocutaneo, (fig. 13-11). No es frecuente que este nervio s¢ afecte aisladamen- te. Cuando es asi, la principal pérdida motora es la grave debilidad de la flexion del antebrazo (paralisis del braquial anterior y el biceps) y ta debilidad de la supinacion (biceps). Hay una pérdida importante de la sensibilidad en la zona de distribucién cutanea. Nervio mediano (fig, 13-11). Independiente- mente del nivel de la lesion, ta pérdida importante de la sensibilidad es en la zona de distribu- cin de las ramas digitales. La anestesia y la pérdida de la propiocepcién muscular y articular son un grave impedimento para el uso ade- cuado de la mano. Cuando el nervio mediano se lesiona por artiba del codo, la flexion de éste solo puede estar ligeramente afectada, aunque se pierda la pro- nacién. Hay deterioro de ia flexi6n y la abduccion de la mano. Se pierde la flexion de las articulaciones interfalangieas de los dedos indice y medio, y se deterioran en el anular y el menique (fig. 17-3). (El nervio cubital inerva la porcion interna del flexor coman profundo.) Los movimientos del pulgar se afectan gravemente, en especial la oposicién. No obstante, ésta puede no perderse por completo, porque et nervio cubital puede inervar a mas miisculos de lo nor- mal, y los misculos intactos pueden compensar en parte a los que se paralizan. Si se lesiona el nervio mediano en la mufieca solo se afectan tos miscutos intrinsecos del pulgar (con los defectos ya mencionados). La pér- dida de la sensibilidad sigue siendo la misma.180 = MIEMBRO SUPERIOR Son frecuentes los trastornos dolorasos (p. ej., causalgia) como consecuencia de lesiones de] nervjo mediano, en especial si son incomple- tas o por aplastamiento. La recuperacién des- pués de las lesiones del nervio mediano rara vez es tan completa como en las del nervio radial, Nervio cubital. La anestesia y la pérdida de propiocepcién muscular y articular estan en la porcidn cubital de la mano, y en las caras ante- tior y posterior de los dedos mefiique y anular. La recuperacion después de lesiones del nervio cubital rara vez es completa. Si se corta el nervio cubital por arriba del codo se deteriora la aduccién de la mano, y se pierde la flexién en las articulaciones interfalangicas distales de los dos ultimos dedos. (Las articulaciones proximales son controladas por el nervio mediano.) La principal deficiencia motora es la pardlisis de los musculos de la mano. Los interéseos (y los dos lumbricales imternos) se paralizan, no se pueden aducir ni abducir los dedos, y se pierde la aduccién del pulgar. No se pueden flexionar las falanges proximales (en especial las de los dedos meitique y anular), y por tanto quedan hiperextendidos por los extensores largos sin oposicion. No se pueden extender las falanges medias y distales (especialmente las de los dedos mefique y anular), y las de los dedos indice y medio quedan hiperflexionadas por los flexores largos sin oposici6n. El estado que resulta se conoce como mano en garra, que es lo opuesto a la po- sicién en Z (fig. 17-3). La disposicién en garra es menos manifiesta en los dos dedos internos porque el muisculo profundo para ellos esta pa- ralizado. Cuando el nervio cubjtal se lesiona en la mufieca (sin afectar a los tendones), los flexores largos inervados por é1 quedan intactos, y en consecuencia la mano en garra es mas notable. Si se lesionan los nervios mediano y cubital por encima del codo, la disposicion en garra es minima, ya que todos los flexores largos estin paralizados. Cuando se regeneran los netvios, los flexores largos son los primeros que se recu peran. Los misculos intrinsecos de Ja mano st guen paralizados y se produce una mano en ge tra, Por ello, es caracteristico de La lesion com: binada alta del mediano y el cubital 1 que no exista mano en garra al principio, pero que st desarrolle durante la recuperacion. Independientemente del nivel de una lesién combinada, la incapacidad producida por ella es muy grande, por la pérdida importante dele sensibilidad y por la paralisis de los mitsculet intrinsecos de la mano. Cuando se cortan los nervios periféricos lt piel desnervada se torna seca y caliente, debido a la pérdida de las fibras vasomotoras, y e consecuencia a la vasodilatacion y la falta de sudacion. Por ello, la determinacion de las Areas en que falta e] sudor constituye una prueba de falta de sensibilidad y es un método importante para valorar las lesiones de los nervios de la mano, LECTURAS ADICIONALES Haymaker, W., and Woodhall, B., Peripheral Nerve Ine ries, Saunders, Philadelphia, 2nd ed., 1953. Medical Research Council, Aids to the Examination of ty Peripheral Nervous System, H. M. Stationery Office London, 1976. Michon, J.. amt Maberg, E. (eds,), Traumatic Nerve le sions of the Upper Limb, Churchill Livingstone, Edit burgh, 1975. Spinner, M.. Injurles to the Major Branches of Peripher! Nerves of the Forearm, Saunders, Philadelphia, 2nd el, 1978.Los huesos iliacos © coxales forman la cintu- “rapélvica y se unen por delante en la sinfisis del “pubis. Cada uno se articula por atras con la e/muslo, Se articuta con el coxal por arriba y la tibia por abajo. La tibia y el peroné son d pie en el tobillo, $0 ILIACO O COXAL Este hveso (figs. 18-1 a 18-8; véase también la ra 40-2) une el sacro al fémur y por tanto forma Ja conexién osea entre el tronco y él bro inferior. Se puede determinar el lado ue pertenece un coxal colocandolo de mane- liquesu amplia cavidad en forma de copa mire atia afuera y ligeramente hacia adelante, y que agujero obturado se localice por abajo y ante de ella. Tamayor parte de los bordes y caras del hue~ val reciben sus nombres segiin la posicion uslimica. Es importante apreciar que en esta sin la cara interna del cuerpo del pubis fe casidirectamente hacia arriba, y que la ve- Vurinaria descansa sobre ella. Esta posicién hace evidente con facilidad en el hueso sista- ituando se le orienta de manera que la super- Micular de la sinfisis del pubis quede en pplano sagital, y 1a escotadura isquiopubica Wadia abajo. La espina dei pubis y la es- ‘@ anterosuperior quedan entonces iadamente en el mismo plano frontal. 18 Huesos del miembro inferior Esla es Ja orientacion correcta del hueso en la posicion anatomica. EI hueso coxal forma las paredes anterior y lateral de Ja pelvis dsea. Se une con el del lado contrario pata formar ta sinfisis del pubis por Unos semieieuor pastor Twbérevio do restate ies semiebevte Inara pra eco aaniteroe speci semtunat Foss see butt "am basal pubis est pectin cia Roms sscentorteomato at Wguen Fig. 181. Hueso coxal derecho, vista externa en posicion anatomica184 ——-MIEMBRO INFERIOR Sartorio Samimembranoso Tendén raf Lg. illafemoral Poctineo Precto anterior Advetor modlano | Aduetor menor Recto Interno ‘Obturador externa Aduetar mayor Biceps y semfendinsse delante, y con el sacro para formar la articula- cidn sacroiliaca por detras. Cada coxal est formado por el ilion, el isquion y el pubis, que se fusionan en el aduito a nivel del acetabulo para formar un solo hueso. Elementos que to componen Ilion. Este consta de un cuerpo, que forma alrededor de las dos quintas partes del acetabulo, ¥ una a/a, que forma la parte superior ensanchada det hueso coxal. El cuerpo y el ala estan separados entre si por la cara interna del hueso por la mitad inferior del borde interno. Esta mitad inferior es una cresta lisa redondeada que constituye la /inea innominada (linea arqueada, porcion iliaca de la Iinea terminal o cresta pectinea). No hay separacién visible por la cara externa del hueso. 1, CUERPO. El cuerpo del ilion se une al isquion y al pubis. Una linea poco mareada que se extiende hacia atras a partir del reborde del Lig. pubofamoral del abdomen Piramidal dal abdomen Tondén directo del recto anterlor dol muslo jo dal recta anterlor del musta Fig. 18-2. Hueso coxal derecho, vista inferoexterm inserciones musculares y ligamentosas. acetabulo sefiala la fusion del ilion con dl ie quion, y la eminencia jliopectinea 1a del ilion con el pubis. 2. ALA, La extremidad superior ensanchada dd ilion es la cresta iliaca, que se puede palpar @ toda su longitud en el sujeto vivo. La crestag algo arqueada, y ademas describe una cura convexa hacia afuera por delante y hacia aden tro por detras. Su limite anterior es 1a espina iliaca anterosuperior, en la que se inserta el lige mento inguinal, y el posterior es la espina iliac posterosuperior. En su mayor parte, la crest presenta los /abios interno y externo, y en m® dio de ellos una linea o zona rugosa intermedia Namada intersticio. El tubérculo de la crestass un engrosamiento © proyeccidn del labio externe aproximadarnente a 5 cm por detras de la espie na iliaca anterosuperior (al nivel de la vertebra. LS). El punto mis alto de ta cresta iliaca esta ui poco por detras de su punto medio, al nivel de la vertebra L4, El plano supracrestileo es unDorsal ancho Piramidal de a pelvis Lg. isqulotemorat Biceps y Aductor mayor horizontal que une Jos puntos mas altos crestas derecha e izquierda. El ala del ilion presenta dos caras, ghitea y anterior, posterior e interno. cara gliitea del ilion, o fosa iliaca externa, vada como cresta iljaca, es una amplia su- entre los bordes anterior y posterior. sid cruzada por tres lineas curvas, cuya promi- via varia segim la musculatura del sujeto. a semicircular anterior (linea glatea rior) comienza cerca del tubérculo de la y describe un arco que cruza la fosa iliaca hacia la escotadura cidtica mayor. La /- licireular inferior (Iinea glitea inferior) zainmediatamente por arriba de la espina ieroinferior y se incurva hacia atras y ‘unos 2.03 cm por encima del acetabu- Obficua mayor Cop. 18. HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR = 185, Gldteo mediano Tensor de la fasela lata Recto anterlor dal muslo Ug. Wafemoral Fig. 18-3. Hueso coxal derecho, vista posteroexterna, inserciones musculares y ligamentosas. El origen del tensor de la Fascia lata se extiende con frecuencia ms hacia atrds. lo, hacia la escotadura ciatica mayor, siendo la menos notable de las tres. La fosa iliaca interna, situada entre los bordes anterior y posterior, est& limitada hacia arriba por la cresta iliaca, y hacia abajo por la parte inferior de} borde interno (fig. 18-5). Esta fosa es lisa y concava, y suele presentar un gran agujero nutricio. El hueso de su parte superior puede ser delgado y translicido. La cara sacropélvica, entre los bordes posterior e interno, esta limitada hacia arriba y atras por la cresta iliaca. Incluye la superficie auricular y la tuberosidad iliaca. La superficie auricular, en forma de oreja, que es una superficie articular, se localiza directamente por detras de las fosa iliaca interna, y con frecuencia es pla- na. El surco preauricular, que como regla sélo se encuentra en la mujer, se localiza por delante y abajo de la superficie auricular. La ‘uberosidad iliaca es \a zona rugosa situada arriba y atras de la superficie auricular, y en la que puede haber carillas accesorias para la articulacién con el sacro.186 MIEMBRO INFERIOR Fosa illaca Intorna Cresta illaca Tuberosidad Wiaca Espina tiaca posterasuperior ‘Superficie auricutas Espina illaca postorainfarior Escotadura clética mayor Linea innominada Espina clatica Espina Maca anterosuperior Espina Wace Eminencia antoralnferlor “ Wopectines Yama horizontal dl Acotabulo. Tuborosidad isquiatica Rama ascandente. del Isquion Aguloro obturade Cresta obturatriz- Rama descondonte dol pubis Fig. 18-4, Hueso coxal derecho, vista anterior en posicidn anatdmica. Espina dot pubis La parte inferior lisa de la cara sacropélvica (también conacida como cara pélvica) se encuentra entre a parte inferior del borde interno y la escotadura cidtica mayor. Forma parte de la pared lateral de la pelvis verdadera El borde anterior del ala del ilion se extiende de Ja espina iliaca anterosuperior al acetabulo. En su parte inferior presenta la espina iliaca an- leroinferior, eminencia rugosa que esta un poco por encima del acetabulo. Un surco poco pro- fiundo situado por abajo y adentro de ella aloja al psoasiliaco. La eminencia iliopectinea (eminencia iliopubica), situada inmediatamente por dentro de este surco, es una prominencia de poca altura que marca la linea de fusion del ilion con el pubis. La espina iliaca anterosuperior es un importante punto de referencia que por lo general se puede palpar siguiendo el ligamento inguinal hacia arriba o ta cresta iliaca hacia abajo. En la posicion erecta esta en el mismo plano tronta] que la espina del pubis y aproximadamente a\ nivel de la vertebra S1. El miembro inferior se mide en clinica de la espina iliaca anterosuperior al vértice de] maleolo interno de la tibia. La medicion debe efectuarse a Lo largo del borde interno de Ia rtula. El borde posterior empieza en la espina ilince posterosuperior. Se extiende hacia abajo hastz la espina iliaca posteroinferior y luego se dob bruscamente hacia adelante para continuarg con el borde posterior del isquion, con el que forma la escotadura cidtica mayor. Una peque fia depresion en la piel suele sefalar ta posieldt de {a espina iliaca posterosuperior, aproxime- damente a S cm de la linea media (fig, 51-1) Una linea que pase pot las depresiones de am bos fados est la altura de la vertebra $2 y seis la el nivel de las articulaciones sacroiliacas, El borde interno del ala del ilion empieza a la cresta iliaca y se extiende hacia abajo, pring. ro como una linea rugosa y luego como un bor de bien definido que limita por delante a lasu perficie auricular. Luego se dobla bruscamentt hacia adelante y se continta como una lint roma hasta la eminencia iliopectinea. Es ett parte inferior roma la que forma la linea imp: minada Isquion. El isquion (del que deriva el adjeiie “‘isquiatico’’) forma la parte posteroinferior dd Borde interno Fess iliaes interna Espina iliaca antero- inoninade 77 senna iopacines Borde postorlor Cresta pectinea, 7 ‘Yoboruttit ‘squid Rama ascent Cuorpo del del isqulén publs Aguiero otivrado Rama descandente dol publs Superticle parala sinfls!s Fig. 18-5. Hueso coxal derecho, vista imerna en posiis anatémicaErector da Is ospina Ug. sacroiiiace Iinteréseo Obturador Interno Isquleoceigso del ano Febeiec do ba ureica Lig. seeraviatca mayor Transverso profundo de! perineo Transvarso superficial dal poring Isquiacavernoso Fig. 18-6. Hucso coxal derecho, vista interna, origenes ‘usculares e inserciones ligamentosas, Tueso coxal y consta de un cuerpo y una rama ascendente. 1, CUERPO, El cuerpo del isquion tiene dos extremidades, superior e inferior. La superior se fusiona con el pubis y el ilion y forma parte del acetabulo. La extremidad inferior libre y la parte inferior rugosa de la cara posterior forman la fuberosidad isquidtica. La rama ascendente se proyecta a partir de la extremidad infe- _ flor y se fusiona con la rama descendente del pubis por abajo del agujero obturado. El cuerpo del isquion tiene tres caras: femoral, pélvica y posterior. La cara femoral esta ‘por abajo del acetabulo y mira hacia el muslo. Ext limitada hacia adelante por el borde del agujero obturado, al que a veces se le considera como su borde anterior. La cara pélvica lisa ayuda a formar la pared Osea de la fosa isquio- Cop.18, HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR = 187 rectal, y se contintia hacia arriba con las caras pélvicas del ilion y el pubis. La cara posterior del isquion se continta hacia arriba con la fosa iliaca externa del ition, y hacia abajo con la extremidad inferior libre del mismo, con Ja que forma la tuberosidad isquiatica. Al borde externo de esta cara se le puede considerar como borde externo del isquion, y separa las caras femoral y posterior. Su otro borde, al que se puede considerar como borde posterior, separa las caras pélvica y posterior, y se contintia hacia arriba con el borde posterior del ilion. Ayuda a completar la escofadura cidtica mayor, por debajo de la cual este borde presenta la espina cidtica (espina isquiatica), afilada y de forma triangular, La escofadura cidtica me- nor es una muesca redondeada en el borde posterior, entre la espina y la tuberosidad. Los ligamentos sacrociatico menor (sacrospi- noso) y sacrociatico mayor (sacrotuberoso) convierten las escotaduras ciaticas en los aguje- ros sacrociaticos (ciAlicos) mayor y menor. La tuberosidad isquiatica consta de una por- ci6n superior lisa y una inferior rugosa. La porcién superior esta subdividida para las inserciones de los musculos posteriores del muslo. La tuberosidad esta cubierta por una bolsa se- rosa, la cual puede aumentar de tamaiio en algunos estados. La tuberosidad isquiatica queda oculta por el gliiteo mayor cuando se extiende el muslo, pero es palpable cuando éste se flexiona. El peso corporal descansa sobre 1a tuberosidad isquiatica cuando la persona esta sentada. 2. RAMA ASCENDENTE. * Esta rama se extiende hacia arriba y adentro y se une a la rama descendente del pubis, Las dos ramas en conjunto forman una barra 6sea llamada rama isquiopt- bjca que tiene dos caras, externa e interna, y dos bordes, superior e inferior. Una cresta suele dividir la cara interna a lo largo en porciones superior ¢ inferior. E] borde superior afilado mira hacia el agujero obturado. El borde inferior es rugoso y est4 algo evertido. Pubis. Este se divide en un cuerpo y dos ramas, horizontal (superior) y descendente (inferior). 1. CUERPO. Es la parte ancha y aplastada del hueso, inmediatamente por dentro de las dos ramas,t Su cara interna o sinfisaria es elipsoi- + Algunos autores describen una rama ascendente (superior) del isquion. En la presente descripeion, esta rama ascendente queda incluida en el cuerpo del isquion. + El término, ‘cuerpo del pubis"* también se ha usado para referirse a la parte dei pubis que forma una porcién, del acetébulo,Fig. 18-7, Cadera en diversas posiciones. A, Rotacion méxin hacia afuera, Obsérvese el acortamiento del cuello del femur. El trocinter mentor es claramente visible, B, Posicién anatOmica, EL cuello, aunque se observa bien, aén presenta un ligero acortamient, ¥ es necesario un ligero grado de rotacion hacia adentro para que se manifieste correctamente, C, Rotacién méxima hacia adento, Obsérvese que ahora el trocanter menor queda oculto por comple to por la didfisis de femur,Cop. 18. HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR «189 ras de niilo en abduccidn. Obsérvese a cada lado el centro de osificacion para el trocdnter menor. B, abduccioa. Obsérvense los trocanteres mayor (arriba) ¢ inferior (abajo). C, Cadera de nino. Obsérvese 10 tritradiado (flecha) y los centros de osificacion para la cabeza y el trocanter mayor del (émur.190 MIEMBAO INFERIOR, dal y rugosa.’ El cuerpo del pubis se une al contralateral en la linea media para formar la sinfisis del pubis. Las otras caras del cuerpo sont la pélvica y la femoral. La cara pélvica lisa mira hacia arriba, y la vejiga urinaria descansa sobre ella, La cara femoral mira hacia abajo y presenta rugosidades para inserciones musculares, El borde anterior rugoso ¢s la cresta del pubis, y la parte externa inferior de ésta es la eminencia llamada espina (tubérculo) del pubis. La espina del pubis es un punto de referencia en Ia parte inferior de la pared abdominal, aproximadamente a 3 cm de Ja linea media (figs. 33-6 y 33-8). Se puede encontrar siguiendo el tendén del aductor mediano hacia arriba. La espina del pubis esta cruzada por el cord6n espermitico y es ung guia para encontrar el anillo inguinal superficial, el anillo crural y el orificio para la vena safena interna, Cuando se coloca el hueso coxal en la posicién anatémica, ta espina del pubis y Ia espina iliaca anterosuperior estan en el mismo plano frontal, También en esta posicion, la cresta del pubis, el céccix, el centro del acetabulo, la cabeza del fémnur y et vértice del trocdnter mayor estan todos aproximade mente en el mismo plan horizontal. El sacro es. 1a por completo, o casi, arriba del nivel dela sinfisis del pubis. 2. RAMA HORIZONTAL (superior), Esta rama se exiende hacia arriba, atras y afuera hasta d acetabulo, donde se fusiona con el ilion y el is guion. Por !a parte interna esta separado dé cuerpo del ilion por la eminencia iliopectinea, y de} isquion por una linea rugosa que va dela eminencia iliopectinea al borde del agujero obturado. La rama horizontal tiene tres caras, pectinea, pélvica y obturatriz, y tres bordes, anterior, posterior e inferior. El borde anterior es la cres. ta pectinea (pecten pubis), borde afilado que empieza en la espina del pubis y se continia hasta la eminencia iliopectinea. La cresta del pubis y la cresta pectinea constituyen la porcion pubica de la linea terminal. El borde inferior ¢ la cresta obturatriz, que va de la espina del pur bis a la escotadura isquiopibica, La cara pee Espina Wiaca antero- Alon Inferior Contros on Rama el cartilage harizontal Pubs triradiado Isqulon Cuerpo) Tuberosidad Reglén Isquidtica sinftsarla ascandente Rama descendents c Fig. 18-9. A, Hucso coxal en el momento del nacimiento, Las regiones sombreadas seftalan las zonas dseas de ilion, quion y pubis. El resto es cartflago. B, Hueso coxal en la pubertad, que muestea el progreso de la osificacion y los centras secundarios (en negro). C, Acetébulo en el adulto. Las lineas rectas sefialan las lineas de fusi6n entre ilion, isquion y pubis,nea, de forma triangular, se encuentra entre la cresta pectinea y la cresta obturatriz. El borde posterior es el limite de! agujero obturador vis- (0 por la cara pélvica. Esta cara, situada entre la cresta pectinea y el borde posterior, se conti- nfia con Ja cara pélvica del cuerpo. La cara ob- luratriz presenta el canal subpubico (surco obturador), surco oblicuo que aloja al nervio y los vasos obturadores, La membrana obturatriz (vease mas adelante) convierte este canal en un conducto (fig. 40-11). 3. RAMA DESCENDENTE (inferior). Es una corta barra que se extiende del cuerpo del pubis hacia atras, abajo y afuera para fusionarse con la rama ascendente del isquion. Acetdbulo 0 fosa catiloidea El aceiabulo (figs. 18-1 y 21-12) mira hacia abajo, adelante y afuera. Es una gran cavidad en forma de copa en la cara externa del hueso coxal, y se articula con la cabeza del femur para formar la articulacién de la cadera, El acetabu- Joes incompleto por abajo en la escotadura is quiopibica (escotadura acetabular). La depre- sidn rugosa en el piso det acetabulo por arriba dela escotadura es el trasfondo del acetdbulo (fosa acetabular), que a veces es delgado y tansliicido en su parte superior. El resto del aeetabulo, la superficie semitunar, es liso y se articula con la cabeza de! femur. El rodete coti- loideo (labrum acetabular) se inserta en su borde periférico. ) pubis forma alrededor de dos quintas par- tesdel acetabulo, el ilion casi dos quintas partes yelisquion algo mas de dos quintas partes (fig. / 89, 0). | Agujero obturado agujero esta limitado por el pubis y el is- I subpabico, por la membrana obturatriz, a y resistente (fig. 40-11), que se inserta ficarse durante el periodo fetal. En el mo- mo del nacimiento, cada uno de estos 0s ha formado una parte del acetabulo. centros de Jas ramas ascendente del isquion dente del pubis se unen al final de la in- Nia, y por este tiempo los tres centros prima- Cop. 18. HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR «197 rigs estén separados en el acetabulo por el cartilago (rirradiado en forma de Y (fig. 18-8), en el que aparecen uno 0 mas centros secundarios al final de la infancia. Otros centros secundarios (cresta iliaca, espina iJiaca anteroinferior, tuberosidad isquiatica y sinfisis del pubis) aparecen durante ja pubertad. El centro para la tuberosidad aparece durante la adolescencia. Por lo general, {os centros acetabulares empiezan a unirse durante la adolescencia; la unin se completa al final de la misma o al principio de la vida adulta. Los demds centros se unen durante la tercera década de la vida. Oca- Sionaimente se encuentran centros secundarios adicionales (p. ¢j., para la cresta del pubis y la espina ciatica). El hueso acetabular es un huese- cillo que en ocasiones se encuentra en el reborde del acetabulo, en Ja linea de union del pubis con el isquion, FEMUR El femur, o hueso del muslo (figs. 18-7, 18-8 y 18-10 a 18-22), es el hueso mas largo y pesado del cuerpo. Su longitud varia de una cuarta a una tercera parte de Ja longitud corporal. A partir de su longitud se puede calcular Ia esta- tura.? En la posicion de pie, el fémur transmite el peso del hueso coxal a Ja En el sujeto vivo, el femur esta tan cubierto por los misculos que sdSo es palpable cerca de sus extremidades superior e inferior. El fémur consta de una diafisis y dos epifisis, superior e inferior. La epifisis superior se compone de cabeza, cuello y dos (rocanteres, mayor y menor. La epifisis inferior consta de dos condilos incurvados en espiral, interno y extern. Se puede determinar e] Jado al que pertenece un femur cuando el extremo redondeado (cabeza) mira hacia arriba y adentro y la convexidad de la didfisis mira hacia adelante. Cuando e} femur esta en la posicién anatomica, los dos condilos estan en el mismo plano horizontal, 0 se qué las caras inferiores de ambos pueden tocar al mismo tiempo una superficie horizontal, como la cubierta de una mesa. La diafisis forma un angulo de aproximadamente 10 grados con una linea vertical que pase por la cabeza (fig. 18-14). Esta linea vertical es el eje alrededor del cual se efectéa la rotacion del fé- mur hacia adentro y hacia afuera. EI plano del cuello del femur, seguido hacia adentro, suele estar un poco por delante del plano de los condilos, y se dice que la cabeza del25 Anatomia de superficie del miembro inferior CADERA Y MUSLO En ta posicién erecta, 1a cresta del pubis, ef céceix, la parte media del acetabulo, la cabeza del fémur y el vértice del trocanter mayor estan todos aproximadamente en el mismo plano horizontal. El sacro est’ por completo, o casi por completo, por arriba de la sinfisis del pubis. El punto mas alto de la cresta itiaca esta por detras del punto medio de la misma, El plano supracrestileo, que une estos puntos mas altos, est al nivel de la apéfisis espinosa de la vér- tebra Ld. El tubérculo de la cresta iliaca esta al nivel de la vértebra LS. La espina iliaca anterosuperior es un importante punto de referencia. Se localiza siguiendo Ja cresta iliaca hacia abajo o el ligamento inguinal hacia arriba. En la posici6n erecta, esta aproximadamente en el mismo plano frontal que la espina del pubis y mas o menos al nivel de la primesa vértebra sacra. En clinica, la longitud del miembro inferior se mide de la espina iliaca anterosuperior al vértice del maleolo in~ terno, sosteniendo la cinta contra el lado interno de la rétula, La espina del pubis esta mas 0 menos a 3 cm del plano medio. Es una guia para localizar el anillo inguinal superficial, e) anillo crural y el orificio de la safena. La espina del pubis se puede localizar siguiendo el tendén del aductor mediano hacia arriba. Con frecuencia, una depresion de la piel sefiala Ja posicion de Ja espina iliaca posterosupe- 290 rior, y ésta a su vez indica el nivel de la articule cin sacroiliaca y de la vértebra $2. La tuberosidad isquiatica es palpable cuando el mus}o esta flexionado. E) trocanter mayor esta aproximadamente a 10 cm por abajo de la cresta iliaca, En la posi cidn erecta, esta en el mismo plano horizontal que la espina del pubis, la cabeza del femur yd céccix. Por tanto, la articulacién de la cadera esta marcada por este plano, mas 0 menos al cm por abajo del tercio intermedio del ligamen- to inguinal. Una linea que va de la tuberosidad isquiatica a la espina iliaca anterosuperior cruza el vértice del trocanter mayor. El tubérculo de] tercer aductor es el punlo mas alto del céndilo interno del femur. Se puede localizar siguiendo el tend6n del aductor mayor hacia abajo. La salida de la arteria glittea y el nervio glitea superior de la pelvis esta sefialada por el punto superior de triseccion de una linea que va de la esp- na jliaca posterosuperior a la extremidad superior del trocanter mayor (fig. 25-1). La salida de la arteria isquiatica, el nervio gliteo inferior, la arteria pudenda interna y dl nervio pudendo esta sefialada por el punto inferior de triseccién de otra linea que va de la espina iliaca posterosuperior a la tuberosidad isquiatica. El nervio citico sale de la pelvis aproxirunda- mente en ei punto superior de trinseccién de la linea que va de la espina iliaca posterosuperior a la tuberosidad isquiatica (fig. 25-1),ANTERIOR A. poplitea A. fomaral N cidtlco popliteo Interna Cop. 25. ANATOMIADE SUPERFICIE = 297 POSTERIOR N. clétieor N. clétloo poplites externa Fig, 25-1, Anatomia de superficie de la arteris femoral y de los nervios gloteos y cidtico. Luego desciende, un poco por fuera de esta tuberosidad (a la mitad de la distancia entre ésta y dl trocinter mayor), para situarse en la linea media de la region posterior det muslo. Termi- mf mis 0 menos a la mitad del muslo o en fa parle superior de la fosa poplitea. Laarteria femoral esta sefialada por los dos tercios superiores de una linea que va del punto medioinguinal (a la mitad de Ja distancia entre laespina iliaca anterosuperior y la sinfisis det pubis) al tubérculo del tercer aductor (fig. Yl), Se pueden sentir sus pulsaciones cuando a muslo esta flexionado, abducido y rotado hacia afvera, Se puede comprimir a fa arteria femoral, en especial por presién directa hacia alras en cl punto medioinguinal. El conducto de os aductores esta en el tercio medio del muslo profundo al sartorio. E) nervio crural desciende por atras de la parte media del ligamento inguinal (por fuera de la arteria) y se divide des- pués de un corto trayecto PIERNA (fig. 25-2) EI nivel mas inferior de la articulacion de la roditla esta a Iz altura de los bordes de los condilos de Ia bia, a 1 cm 0 mas por abajo del vér- tice de Ja rotula. La cabeza de! peroné (que se localiza siguiendo el tendon del biceps hacia abajo) y la tuberosidad tibial est4n al mismo nivel, aproximadamente a 1 cm por abajo de la articulacién de la rodilla. La tuberosidad y el borde anterior de la tibia son subcuténeos y constituyen lo que se conoce como ‘“espinilta’”. El maleolo interno es subcutaneo. Su vertice292 MIEMBRO INFERIOR esta en un plano anterior al del vértice de! maleolo externo y arriba de este ultimo. Los tendones del tibial posterior y el flexor comdn de Jos dedos con frecuencia son palpables por atras del maleolo interno. La superficie triangular subcuténea de la parte inferior del peroné es palpable y se continia con la cara externa del maleolo externo. El vértice del maleolo externo es distal en alrededor de 1 cm al del maleolo interno, y es mas posterior. Los tendones de Jos peroneos laterales son palpables por atras de él. El nivel mas superior de la articulacién del tobillo esth més 0 menos a 1 cm por arriba del vertice del maleolo interno. La arteria poplitea esta sefialada por una linea que va del angulo superior de la fosa poplitea a la nea media de la region posterior de la pierna, a la altura de la tuberosidad tibial. ‘A veces se pueden sentir sus pulsaciones cuando la rodilla esta en flexi6n pasiva. E) nervio ciati- co popliteo externo desciende a partir del nervio cidtico, en el Angulo superior de la fosa poplitea Fig. 25-2, Algunos puntos de referencia supe ficiales de! miembro inferior. Cortesia de 5. Roy. Ph. D., y F. A. Davis, Philadelphia. La iustraiy contimia en la pagina opuesta. siguiendo el borde interno del biceps hasta cara posterior de la cabeza del peroné, Lue rodea el cuello del mismo para dirigirse haciy adelante. Este nervio es palpable contra biceps y el peroné. Ei nervio cidtico popliteo interno empieza en el Angulo superior de la fosa poplitea y descien. de, primero con la arteria poplitea y luego, con e] nombre del tibial posterior con la tibial poste rior. Su trayecto est sefialado por una linea gue se inicia aproximadamente a la altura dea tuberosidad de la tibia y desciende hasta la mi: tad de la distancia entre e} maleolo interno y talon. Las pulsaciones de Ja arteria tibial poste rior son palpables con frecuencia entre el me: leolo y el tendén calesneo (fig. 22-12). La arteria tibial anterior esta sefialada por una linea que parte de la mitad de la distancia enize la tuberosidad tibial y el peroné y desciee- de hasta la mitad de la distancia entre los mi leolos por delante. El nervio tibial anterior extiende deJa cara externa del cuello de! peront j | |N. ciatieo poplitea interno. Vasto int, ‘Semitandinosa: Gomelos de. ta plerna Cop. 25. ANATOMIADESUPEAFICE B93 Tensor de la fascia tata to anterior dal muslo Vasto externo Cintitla iatibtal Rétula Ug. rotullano Tendon dal biceps crural F Fig. 25-2, Continuacion, E cig adentro para unirse a la arteria tibial an- itior y luego descender con ella hasta la mitad ‘la distancia entre los maleolos. El nervio ulocuténeo se hace cutaneo en el tetcio in- ior de la pierna TOBILLO ¥ PIE exiremo interno del sustentaculum tali esta poximadamente a 2 6 3 cm por abajo del vér- del maleolo interno. La tréclea peronea, ando existe, esta a 2 6 3. cm por abajo del vér- litedel maleolo externo. Aveces se puede sentir vagamente el extremo. psierior del astragalo entre el maleolo interno uberosidad del catc4neo cuando el pie est xion dorsal. La parte interna de su cabeza le sentir entre el maleolo interno y la tu- rosidad del escafoides en el pie en eversion, y pate externa de la misma se puede palpar en dorso del pie en inversion. El cuerpo se puede palpar en el dorso de! pie en flexion plantar. Las diversas partes del astragalo son palpables con mayor facilidad en los nitios, La tuberosidad del escafoides es palpable a unos 3 cm por abajo y adelante del vértice det maleolo interno, y a unos 2 o 3 cm por delante del sustentaculum tali El primer cuneiforme se localiza siguiendo el tend6n del tibial anterior hacia adelante en el pie en flexi6n dorsal. El primer metatarsiano esta por delante del primer cuneiforme. El borde interno de su base est4 aproximadamente a 4 o 5 cm por delante de la tuberosidad del escafoides. La apdfisis estiloides del quinto metatarsiano esta a la mitad del borde externo del pie. La articulaci6n transversa del tarso esta sefialada por una linea que va de la cara posterior de la tuberosidad del escafoides a un punto situado a la mitad de la distancia entre el maleolo externo y la apOfisis estiloides del quinto metatarsiano.294 — MIEMBRO INFERIOR La linea de Ja articulacién tarsometatarsiana s¢ indica de manera aproximada por una linea que empieza por detras de la base del primer metatarsiano, se incurva hacia afuera y atras y termina inmediatamente por detrs de la apofisis estiloides del quinto metatarsiano, aunque la base del segundo metatarsiano se proyecta por atras de esta linea. La arteria pedia se extiende de un punto situado entre los maleolos por delante al extremo posterior del primer espacio intermetatarsiano. Por lo general, las pulsaciones de esta arteria son palpables en el lado externo del tend6n del extensor largo del dedo gordo. La arteria y el nervio plantares externos estan sefialados por una linea que empieza entre el maleojo interno y el talon y termina en la cara interna de fa base del quinto metatarsiano. La arteria y el nervio plantares internos empieza proximalmente en el mismo punto y se extiends hasta el extremo posterior del primer espacio intermetatarsiano. La vena safena interna empieza en el dowd del pie, por delante del maleolo interno, Luegt asciende a lo largo del borde interno de la tibia y pasa por atras del condilo interno del femur, ‘A partir de aqui esta sefalada por una linea qu va de! cubérculo del tercer aductor al orificio & a safena. La vena safena externa empieza en el dor del pie y asciende por atras del maleolo externa hasta la fosa poplitea. Las venas safenas interna y externa comrt: ponden de manera aproximada a los bord pre y posaxil, inferior. respectivamente, del miembr26 Esqueleto del térax Elesqueleto del t6rax esta formado por el esterndn, las costillas, los cartilagos costales, las vertebras dersales y los discos intervertebrales (fig. 26-1). ESTERNON El esternén © hueso del pecho es un hueso plano que forma una parte de la pared dsea del torax. Se compone de tres partes: manubrio, cuerpo y apéndice xifoides, en sentido craneo- caudal (figs. 26-2 y 26-3). Debido a su facil acceso y al poco grosor de su lamina compacta, el elern6n puede puncionarse mediante una agu- jay aspirar médula 6sea para su estudio. Tam- bién es posible practicar una transfusion sanguinea en la médula 6sea esternal, Manubrio. El manubrio es la mas ancha y gruesa de las tres partes. La parte media cénca- va del borde superior es la horquilla esternal (escotadura yugular © suprasternal), la cual puede scr palpada facilmente y queda a nivel de la lI V.D. (9 nivel de la IT en inspiraci6n forza- day de Ia IV en espiracién forzada).! A los lados del borde superior existen las escotaduras claviculares (incisuras claviculares), concavas, para las caras articulares esternales de las caviculas. La parte del manubrio comprendida enire las escotaduras claviculares es Ja mas gruesa de todo el esterndn. El primer cartilago costal se articula con la parte superior, rugosa, del borde esterno y la parte inferior de este borde presenta una carilla que junto con fa carilla adyacente del cuerpo se articula con él segundo cartilago costal, El borde inferior del manubrio se articula con el borde superior del cuerpo, formando un ligero angulo, llamado dngulo de Louis (angulo esternal). Una cresta transversal marca el Angu- Jo que puede ser palpado, y a veces visto, en el sujeto vivo, a unos 5 cm por debajo de la horquilla esternal, EJ Angulo de Louls es un importante punto de referencia dseo a nivel de Ia IV V. D. o V V.D. Indica no solamente Ia unién del manubrio con el cuerpo del esternén, sino también el nivel del segundo cartilago costal. Ademas se toma como punto de referencia al contar las costillas. Sin embargo, rara vez el An- gulo de Louis puede corresponder al nivel del tercer cartilago costal. El manubrio y el cuerpo del esternén estan generalmente unidos por un fibrocartilago; a veces esta uni6n se osifica. Cuerpo. El cuerpo del esternén tiene aproximadamente el doble de la longuitud del manubrio y es ms ancho a nivel del cuarto o quinto cartilagos costales. Tres lineas mas 0 menos dife- rentes cruzan habitualmente la cara anterior det cuerpo o indican Ja fusién de nucleos de osificacion separados. En los nifios, por ejemplo, el cuerpo esta compuesto de varios nticleos de osi- ficacién unidos por cartilagos. La inferior de las tres lineas transversales puede estar in- terrumpida por un agujero leno de cartilago hialino en los seres humanos vivos. Los cartilagos costales del tercero al quinto penetran en las escotaduras del borde lateral del cuerpo, a nivel de estas lineas, El sexto cartilago 297298 TORAX Fig. 26-1. Huesos del trax. Observe que son visibles dos y media vértebras dorsales superiores y dos y media inferiores. costal penetra en una escotadura situada en el borde externo del segmento inferior y el sépti- mo penetra en una escotadura constituida generalmente por el cuerpo y el proceso 0 apéndice xifoides. La cara posterior del cuerpo, ligera~ mente concava de arriba hacia abajo, es generalmente mas lisa que la anterior, la cual es ligeramente convexa. E] borde inferior del cuerpo se halla separado del proceso 0 apéndice xifoides por fibrocartilago, hasta la vejez, época en la cual las dos partes se fusionan. Apéndice xifoides. Es ia mas pequefia de las tres partes del esternén y es muy variable en ta- majo y forma. Puede ser bifido o perforado. Es mas delgado que el cuerpo. En sujetos vivos se puede palpar o incluso observarse una depre- sidn ventral al apéndice xifoides, Ja fosa epigastrica o ‘fosita del est6mago". En el adulto, el apéndice xifoides consta de cartilago hialino rodeando un nucleo central de hueso. Este aumenta con la edad. La articulacién xifosternal es el vértice del Angulo subcostal. Puede apreciarse como una corta cresta horizontal situada en Ja parte supe- tior de la fosa epigastrica. Corresponde aproximadamente al nivel de la X 6 XI V.D,? Osificaci6n y variaciones Las variaciones de forma generalmente estin relacionadas con el desarrollo. Dos bandas ‘oa gitudinales unen Jos extremos anteriores de lar costillas durante la vida embrionaria. Estas bat das se fusionan y forman una sola estructura, d esternén. La fusion completa va seguida de um serie de nicleos sencillos mediales de osificaciét que aparecen en el manubrio y en cada uno & los cuatro segmentos del cuerpo en el nacimier to. Sin embargo, al cuarto segmento le puede fal tar un nucleo, La fusion incompleta podra dar lugay a osificaci6n bilateral, especialmente end tercer y cuarto segmentos. El grado en el que hay nicleos de osificacién bilateral determina la for ma del hueso en el adulto.? Una menor fusién produciré el foramen esternal o una fisura ester nal completa, Durante la nifiez, aparece un nucleo de osifi caci6n en el apéndice xifoides. Los nicleos osificacién del cuerpo se fusionan entre la nifier avanzada y principio de la edad adulta. Hl apéndice xifoides no se osifica completamente, Los huesecillos suprasternales aparecen en al gunas ocasiones.* Estos se osifican durante pubertad y pueden articularse con el manubtia © fusionarse con él. EI esterndn puede ser prominente o hundido (‘‘torax en embudo"’), pero ta} deformidad 10 produce nécesariamente sintomas.* COSTILLAS Generalmente hay 12 costillas (fig. 26-4) en cada lado del cuerpo. Son huesos largos, aple nados, curvados caudal y ventralmente desde las vértebras dorsales. Protegen el contenido te racico y los érganos de la parte superior del ab domen, Las costillas aumentan en oblicuidad desde la primera a la novena, que ¢s la mas oble cua de todas. Las costillas, asi coma los cart. lagos costales, aumentan en longitud de lalalt VII y después disminuyen hasta la XU. La sete primeras (a veces ocho) estan unidas al esternén por sus cartilagos costales y se laman cosflls verdaderas. De las cinco restantes, las cuales llaman costillas falsas, la VIN, ta 1X y generaimen te la X, se unen al cartilage costal inmediatamente superior por medio de sus cartilagos costal, mientras que la-X} y la XII son Jibras, Estas dos ltimas se llaman costillas flotantes. Son frecuentes las costillas supernumerarias, Cuando existen, pueden aparecer en la regionEscotedura yugular Estornoclidomastoldeo Recto mayor ol abdomen ANTERIOR LATERAL Cop. 26. ESQUELETODELTOAAX 299 Esternohloldeo A, mamaria Interna Esternotiroideo Manubiom Angulo de Louis Cusrpo Apéndice Transverso xilloldes ol 16rax. POSTERIOR Fig. 26-2, Bsternén y sus inserciones musculares. lumbar, pero lo hacen con mas frecuencia en la region cervical. Los extremos anteriores de las costillas pueden ser anchos y algunas veces bi- fidos. En ocasiones, dos costillas adyacentes estin parcialmente fusionadas. Costa tipo Las costillas III a IX tienen caracterSsticas comunes y se conocen como costillas tipo (figs. 26-5 a 26-7). Cada una tiene cabeza, cuello y cuerpo. La cabeza presenta una cara articular que esta dividida en dos carillas por una cresta. Lacarilla inferior, que es mayor, se articula con la carilla costal superior de la vértebra que corresponde en numero a la costilla y la carilla superior mas pequefia se articula con la cari Macostal inferior de la vertebra suprayacente. El cuello, el cual se encuentra entre la cabeza ylatuberosidad, presenta una creséa en su borde superior. A menudo hay una cresta inferior en el cuello. La unién del cuello y el cuerpo es sefialada en la superficie externa por la tuberosidad, cuya superficie articular se une con la ca- tilla en la epéfisis transversa de su vértebra correspondiente. El cuerpo de la costilla se dirige dorsal y late- ralmente, una corta distancia y luego hacia adelante y afuera. Este cambio de direccién es el Angulo de la costilla (figs. 26-6 y 26-7). El cuerpo contintia curvandose hacia adelante, adentro y abajo. El cuerpo también se (uerce, de modo que la superficie externa tiende a mirar hacia arriba, hacia fuera y hacia adelante. La direccion dorsal y externa de una costilla, a partir de su cabeza, es tal que una linea que una los Angulos de un par de costillas pasa por el vértice de un proceso espinoso. Asi, una persona que yace en decitbito dorsal se apoya en los procesos espinosos y en los angulos de las costillas. La cara externa convexa del cuerpo da inser- cién a misculos o esté cubierta por ellos. La superficie céncava interna aparece marcada en sv parte ms baja por el canal costal, el cual es més ancho y mas profundo por detras, y da in- serci6n al misculo intercostal interno. E] bosde inferior de la costilla limita el canal costal por26-3. Esternon, A, Pro- yeceidn oblicua del trax para mostrar el esternon. Observe et io, el cuerpo y el apén- foides. Note también las laduras costales en cada lado para los cartilagos costa- Jes de las siete costillas. Aleu- s de los cartilagos costales es~ an calcificadas. Las barras ra- diopacas que cruzan cl esternén oblicuamente son los extremos posteriores de las costitias. B, Tomogratia del esterndn de un nino. Observe que al los nacleo todavia no se han fusionado. Con excepcién de la primera parte, el cuerpo del esternda std osificacto por niicleos bilate- rales. La amplie sombra del lado izquierdo de la ilustracion es producida por el corazbn. C, Proyeccion lateral del esternon de un nifto, Los distintos na cleos de ossficacién no se han fusionado todavia. La articulacin manubriosternal esta cada por una fecha. (B y C, Cortesia de Bernard S. Epstein, M.D., New Hyde Park, New York). A302 = TORAX Cara articular Cresta Interartioular Tubércuto Tubérculo Canal articular costal Care Interna del cuorpo Fig. 26-5, Cara interna de la séptima castilla derecha, Note la inclinacion en sentido caudoventral y la torsion del cuerpo. abajo. Este borde, agudo por detrds es redondeado por delante. El borde superior es redondeado por deiras y agudo por delante. Una depresion en forma de copa, situada en el extremo anterior del cuerpo, recibe el cartilago costal. Cara orterns dal Tubérculo ‘cuerpo no articular Tubérculo artleular Cara Interna del cuerpo: Fig. 26-6. Séplima costilla detecha vista desde abajo y atrds. Primera costilla. La primera costilla (figs. 26 8 y 26-9) se encuentra en el limite superior del térax (vértice) y circunda el orificio superior del mismo. Es ancha y aplanada; sus caras son superior e inferior, y sus bordes son interno y externo. Es mAs ancha y mas curva que las co tillas siguientes y generalmente también es la mas corta. Se dirige hacia abajo y adelante desde su extremo vertebral hasta su extremo ester nal. La pequefia cara articular de la cabea generalmente presenta s6lo una carilla, la cual se articula con la primera vertebra dorsal. El cuello largo, delgado y redondeado esta inmediatamente posterior al vértice de la pleura y ¢ pulmén. La cara superior del cuerpo presenta cerca de su parte media el inconstante canal pa. ra la arteria subclavia y donde se aloja también el tronco inferior del plexo braquial. El tubér- culo de Lisfranc (tubérculo del musculo escale- Tubércuto articular Tubéreulo na articular Angulo Extensor da {a columns Fig. 26-7. Representacion esquemética posterior de las costillas, mostrando las partes articulares y no articulaces de Jos tubérculos. La linea que une los angulos de las costills fica la amplitud lateral det extensor de le columna vertebral y de su fascia. Note la variacion en la posicion del angulBorde axterno ci Borde interno Tubéreulo de Ustrane (Gal escalono anterior) INFERIOR no anterior) se localiza ventral a este canal cerca del borde interno del cuerpo, Anterior a este tu- bérculo se halla el canal de la vena subclavia, Con frecuencia la cara inferior de la primera c@stilla esta ligeramente acanalada por el primer nervio intercostal y por su rama colateral. Estos canales son variables en cuanto a inciden- tia y caracteristicas. La primera costilla puede aparecer tudimentaria, fusionada con la segunda cerca del tubérculo del escaleno.’ En tales circunstancias existen generalmente otras aomalias esqueléticas que producen deforma- tiones en el orificio superior del torax. Segunda costilla. La segunda costilla, que Elavador do las costilas Escaleno medio Serato anterior Lig. castoclavicular Subelavio Fig, 26-9. La primera costilla vista desde arriba, mostrando las iserciones musculases y de los ligamentos, £) escaleno menor (no representado) tambien se inserta en fa pri- wera cotilla. arterla subclovla Canal para la vena subclavia Cop. 26. ESQUELETODELTORAX 303 Tubérculo de Listranc (Gel escalono anterior) SUPERIOR Fig. 26-8. Primera costilla, vista desde abajo y desde arriba, aproximadamente tiene el doble de jongitud que la primera, tiene una curvatura muy profunda, pero no esta torcida. La cara articular de la cabeza, como las caras simitares de una costilla tipo, presenta dos carillas que se articu- Jan con las vértebras DI y DII. La segunda costilla tiene un angulo, un tubérculo y un canal costal ligeramente marcado. La cara externa del cuerpo presenta cerca de su parte media la ca- racteristica especial de la segunda costilla, la tuberosidad del musculo serrato anterior 0 mayor para la insercién de la segunda y parte de ja primera digitacién de dicho miisculo. Costillas X, XI y XI, La décima costilla se puede parecer a la costilla tipo, pero la cara articular de la cabeza suele tener una sola carilla para la vértebra DX. Puede ser dificil distinguir Ja décima costilla de la XI. La undeécima costilla tiene una sola carilla en la cara articular de Ja cabeza. E] angulo y el canal costal estan ligeramente marcados. E) tubérculo, cuando est presente, es pequeno y no tiene carilla articular. El extremo anterior de la costilla generalmente es puntiagudo. La duodécima costilla es pequeiia y delgada, Como la XI, también presenta una sola carilla en la superficie articular de la cabeza. El tu- bérculo, e} angulo, el cuello y el canal costal no existen 0 son poco manifiestos. E} borde supe- Hor est& redondeado, mientras que et inferior es agudo. ‘La duodécima costiJla es variable en longitud y puede medir de 11 a 14cm de largo.* Las dife- rencias de longitud son importantes en el trata- miento guirargico renal.304 = ToRAX Cartilagos costales Los cartilagos costales, mas redondeados que las costillas, son laminas de cartilago hialino que pueden llegar a osificarse al principio de la cuarta década de la vida.° Por un extremo penetran en las depresiones de los extremos anteriores de las costilas. En sus extremos opuestos, el septimo superior ya veces el octavo se articulan con el esternon, Los exiremos de los cartilagos octavo, noveno y generalmente décimo se wnen con el cartilago costal in- mediato superior y forman el reborde costal, Los extremos de Jos cartilagos undécimo y duodéci- mo sé localizan entre Jos musculos de la pared abdominal. Los cartilagos coslales son elasti- cos y pueden soportar torsiones considerables, pro- porcionando resistencia a la pared toracica. Osificaclén Cerca del angulo de la costilla se observa un nucleo primario al terminar el periodo embrionario. Alrededor de la pubertad aparecen nicleos secundarios, uno para la cabeza y dos para los tubérculos de las costillas tipo y se fusionan con las costillas hacia el final de la adolescencia o principios de la edad adulta. Las costillas I y de la VII a la X inclusive tienen un niicleo secundario para el tubérculo. Las costillas Xf y XII solamente tienen un nicleo cundario para la cabeza. VERTEBAAS DORSALES Las vértebras dorsales y los discos interve: tebrales se describen con el dorso. La carill costal superior de una vértebra dorsal tipo jut to con el disco intervertebral y la carilla cos inferior de la vértebca suprayacente, forma uit cavidad que recibe la cabeza de la’ correspor: diente costilla, BIBLIOGRAFIA B. Bellocq and J. G. Kontké, © Ass, Anat. 42.313, 1985 2A B Appleton, J Anat. 72317, 1908 3.6 T Avhles. J Anat, 947, 1858, Amer J. phys. anthe, 14.440, 1556. AWM, Gob, J Anat 76245, 1997, K Kinoshita, Kya ved Sou, 7:63 1956 5. W Evans, Brit Heart J. 8162, 1866, 1, D, Sutherland } sin Je Surg 400 244, 1958 6 ALJ E Cave J Anat, 69967, 1929 7 TW. Todd. J. Anat , 46.244, 1912. J C. White, M. H. Po and Ne Adauns. Surg Gynee Obstet , 62 643. 1965. BJ Minct Aech, Mal. Rows, 947, 1935. FA. Hughes, J Us), 61 159, 1949 9 J B King, Bre J Machot. 722. 1939 § Navani, J. hh, and P,S Levy Amer. J. Rocntgenol., 108.771. 197028 Esdfago, trdquea y bronquios PORCION TORACICA DEL ESOFAGO El es6fago (figs. 28-1 a 28-3) se extiende desde el extremo inferior de la faringe al cardias (orificio cardial) del estomago. Comprende las siguientes porciones: cervical, toracica y abdominal. Los esfinteres superior € inferior se describen con el cuello y el abdomen, respectivamente, El esofago se origina a nivel del cartilago cri- coides (V.C. VI), Atraviesa el diafragma aproximadamente a nivel de V.D. XI 0 XU. En la posicidn erecta mide alrededor de 25 a 30 cm de largo, tun poco mas del doble de la traquea y es | 02cm mas corto en la mujer. El eséfage es una estructura media que se si- tha al principio por detras de la traquea y des- pués dorsal a la auricula izquierda. Empieza a desviarse a la izquierda por debajo del bronquio principal izquierdo. Cuande atraviesa el diafragma, con frecuencia se dirige broscamen- te hacia la izquierda. En el mediastino posterior se relaciona con la columna vertebral como una cuerda con sn arco. Ademas hay un espacio (retrocardiaco) entre él y la columna vertebral, un espacio que ¢s visible radiograficamente en placas oblicua y lateral. En este lugar, legan ramas de la aorta al es6fago entre las laminas pleurales que forman recesos retroesofagicos. El es6fago sirve principalmente para condu- cir el alimento y los liquidos y ha sido reempla- zado con éxito por un tubo no muscular. El es6- 320 1 4 fago es distensible y puede adaptarse & cualquier cosa que pueda ser tragada. Un otje- to tan grande como una dentadura superior 4 artioulasien 1 manvbriosteal i {4ngulo de Lous) Nivel gia ‘ articulacin ¥.0.X —_alfasternal i Fig. 28-1. La traquea y el esdfago con relacion a nivels vertebrales y esternales, en posicidn erecta,Cap. 28. ESOFAGO, TRAQUEN¥BRONOUIOS —-32T fe Bronquio principal inqulerdo Bronquia principal deracho 4 i Bronqulo principal Bronquio principal Se laquiards 2 derecho % A I GUA ANTERIOR DERECHA ANTERIOR OBLIGUA ANTERIOR IZQUIERDA ‘Yh2, Relaciones de la traqnea, bronquios, eséfago y aorta entre si. En la proyeccién oblicua anterior derecha, se Jos bronquios lobular derecho y segmientatios porque no se ven claramente en las radiografias de esta proyeccion similares, se omiten 10s bronquios lobular izquierdo y segmentarios en la proyeccién oblicua amterior linea horizontal indica el nivel de la carina. gulo estriado por encima y musculo liso por ajo. Rara vez, e] primero se encuentra en la lerior del esofago.! -g0 Sanguineo y drenaje linfatico. El es6- ta irrigado por las arterias tiroideas infe- jores, por las bronquiales, por ramas directas waorta y por las arterias frénica y coronaria iguica (gastrica izquierda).? Las venas as desembocan en las venas adyacentes. jomosis de las yenas de la porcién infe- el esbtago con la coronaria estomaquica importante en ta comunicacion entre los portal y general. ‘yas0s linfaticos de la porcidn toracica del ago desembocan en los ganglios frénico, iastinicos posleriores y traqueales. teh sapsis con células ganglionares esofa- “Las fibras posganglionares inervan el Las fibras simpaticas preganglionares se origi- nan en la parte inferior de la médula espinal dorsal y hacen sinapsis con los ganglios de los troncos simpaticos. Las fibras posganglionares legan al plexo esofagico mediante ramas visce- rales de los troncos y ramas de los grandes ner- Cartage Traquea POSTERIOR ANTERIOR —~ (ZQUIERDO Fig. 28-3. Cortes esquematicos horizoniales de la traquea y el esofago.

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