748 C A P ÍT U L O 20 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
MAMOGRAFÍA Y DENSITOMETRÍA ÓSEA
Colaboradora: Mary J. Carrillo, MBA/HCM, RT(R)(M), CDT
Colaboradores de ediciones anteriores: Eugene D. Frank, MA, RT(R), FASRT, FAERS, Sandra J. Nauman, RT(R) (M),
Nancy L. Dickerson, RT(R)(M), Brenda K. Hoopingarner, MS, RT(R)(CT), Charles R. Wilson, PhD, FAAPM, FACR.
MAMOGRAFÍA
Cáncer de mama
Hasta hace poco tiempo el cáncer de mama era la principal causa de
muerte por cáncer en mujeres; el cáncer de pulmón ocupa ahora ese
lugar. El cáncer de mama sigue siendo el segundo cáncer más frecuente
en mujeres; el primero es el cáncer de piel.
El cáncer de mama supone el 32°/o de todos los nuevos cánceres
detectados en mujeres, y el 18% de las muertes por cáncer. La ACS
estima que una de cada ocho mujeres estadounidenses presentará
un cáncer de mama invasivo en algún m omento de su vida. (Aproxi­
madamente 226.870 nuevos casos en los Estados Unidos en 2012.)
Y 39.510 mujeres y 450 hombres morirán por cáncer de mama*.
En todo el mundo se documentaron 2,7 millones de nuevos casos
de cáncer de mama en 2008, y se espera que las muertes por cáncer
aumenten hasta casi el doble en 2030*. Aunque los casos documen­
tados han aumentado, el número de muertes producidas por el cáncer
de mama está disminuyendo. La tasa de incidencia del cáncer de mama
femenino ha disminuido aproximadamente en un 2°/o al año entre 1999
y 2005*. En 2012 había más de 2,6 millones de supervivientes a un
cáncer de mama en los Estados Unidos*. Esto indica que los cánceres
se encuentran antes y que los tratamientos han mejorado; sin embargo,
la probabilidad de que el cáncer de mama sea responsable de la muerte
de una mujer es de aproximadamente 1 de cada 36f.
Los hombres también pueden presentar cáncer de mama, aunque
su riesgo está entre el l°/o y el 2°/o del riesgo de una mujer. Se produce
un caso de cáncer de mama masculino por cada 150 casos de cáncer
de mama femenino, y el cáncer de mama supone menos del 0,1 °/o
de todos los cánceres masculinos. Como el cáncer de mama es poco
frecuente en hombres, los síntomas pueden no detectarse tan temprano,
y muchas veces la enfermedad progresa hasta estadios avanzados antes
del diagnóstico.
El primer paso en la prevención de cualquier enfermedad es conocer
los factores de riesgo de esa enfermedad. A lo largo del tiem po se
han identificado determinados factores de riesgo de cáncer de mama,
aunque todavía se desconocen las causas específicas de la mayoría de
los cánceres de mama. La mejor defensa actual contra esta enfermedad
sigue siendo la realización periódica de mamografías a las mujeres, para
que sea posible la detección temprana. La ACS establece directrices
para las prácticas de detección temprana de todos los tipos comunes de
cáncer. Las directrices para el cáncer de mama varían dependiendo de la
edad de la mujer. Estas directrices incluyen mamografía y exploración
mamaria clínica, y se ha añadido la RM para las mujeres que tienen un
perfil de riesgo elevado.
La mamografía periódica puede ser la clave para la supervivencia
en el cáncer de mama, porque muchas lesiones mamarias se pueden
detectar antes de que produzcan síntomas o metástasis. Las mamo-
grafías pueden detectar lesiones de 2,0 mm de tamaño; estas lesiones
pueden tardar de 2 a 4 años en poderse palpar en la autoexploración
de la mama o en la exploración clínica de la mama. Se ha señalado que
una vez que un tum or mamario ha llegado a 2 cm de tamaño, muchas
veces se han producido metástasis o se ha extendido a otras regiones.
El tiempo medio de supervivencia de las pacientes con cáncer de mama
metastásico es de tan sólo 2 años*. Es fundamental que las mujeres
y los hombres en riesgo se realicen mamografías anuales para poder
detectar las lesiones mamarias antes de que produzcan metástasis.
*American Cancer Society: Cancer facts and figures 2012. Atlanta, 2012, American Cancer Society.
thttp://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast-cancer-key-statistics.
*Andolina VF, Lille S, Willison KM: Mammographic imaging: a practical guide, ed 2, Philadelphia,
2001, Lippincott Williams & Wilkins.
Cuanto antes se detecte la lesión, más opciones terapéuticas tiene la
paciente, y mejor será el pronóstico.
La mamografía se ha convertido en una de las exploraciones radiológi­
cas más importantes y difíciles que se pueden realizar. Las exploraciones
mamográficas dependen mucho del conocimiento y las habilidades
del mamografista. Un mamografista es un técnico radiológico que ha recibi­
do formación adicional en mamografía. Es fundamental una colocación
exacta y cuidadosa de la mama durante la mamografía para diagnosticar
el cáncer de mama. Se debe ver claramente en todas las proyecciones
la máxima cantidad de tejido mamario. Las imágenes mamográficas se
deben caracterizar por un contraste óptimo y una resolución elevada,
y no deben contener artefactos que puedan ocultar la patología. Los
técnicos reciben su cualificación gracias a cursos didácticos, formación
profesional y experiencia práctica, y además tienen que aprobar un
examen de certificación adicional. Para mantener la certificación el
mamografista también tiene que seguir formándose en mamografía de
manera anual. Las recomendaciones actuales de la ACS, el American
College of Radiology (ACR) y otras organizaciones sanitarias son que
se debe realizar una mamografía de cribado a todas las mujeres de
40 años, y posteriormente mamografías periódicas. Se puede aconsejar
a las pacientes de riesgo elevado con antecedentes familiares de cáncer
de mama que se realicen mamografías de cribado a una edad más tem ­
prana. Como ya se ha señalado, aunque el número de nuevos casos de
cáncer de mama está aumentando, la tasa de mortalidad ha disminuido
en los últimos años, según informes del National Cancer Institute. El
aumento de la detección no es alarmante si se estudia cada vez a más
mujeres y hombres. La disminución de la tasa de mortalidad respalda
el hecho de que los médicos encuentran la enfermedad en un estadio
más temprano y tratable. No hay ninguna edad determinada a la que una
mujer deba finalizar el régimen de mamografías de cribado o screening.
De acuerdo con la ACS, siempre que una mujer siga teniendo buena
salud y pueda ser buena candidata a tratamiento del cáncer de mama,
se la deben seguir realizando mamografías de cribado para aumentar
la probabilidad de detección temprana. La mamografía de cribado es una
de las mejores herramientas diagnósticas que se pueden utilizar para
detectar los cánceres de mama tempranos antes de que se diseminen.
Ley de normas de calidad de mamografía
En 1992 el gobierno federal estadounidense promulgó la ley M am m o­
graphy Q uality Standards Act (Ley de norm as de calidad de ma­
mografía, MQSA). La ley MQSA surgió como consecuencia de la campaña
de relaciones públicas de elevada visibilidad de la ACS, que recomendaba
la realización de mamografías de cribado a todas las mujeres mayores de
40 años, y que la legislación federal debería reembolsar la mamografía
de cribado a las mujeres que pudieran optar a Medicare. La ley MQSA
se elaboró por la presión del ACR, que se debió a la gran preocupación
por la mala calidad de las mamografías que se estaban realizando. La
ley, que entró en vigor el 1 de o ctu bre de 1994, exige que todos
los centros (excepto los de la Veterans Administration) que ofrezcan
servicios de mamografía cumplan criterios de calidad y obtengan la
certificación de funcionamiento del Ministerio de Sanidad y Servicios
Humanos (Department of Health and Human Services, DHHS) de los
Estados Unidos. La promulgación de la ley MQSA marca la primera vez
que el gobierno federal ha regulado el uso de un equipo de rayos X y una
exploración específica. Esta promulgación exige que todos los centros
1) sean acreditados por un organismo autorizado, 2) estén certificados por
el DHHS y 3) reciban una inspección sobre el terreno por una agencia
estatal que actúe en representación del DHHS (o por inspectores del
DHHS). Todos los centros de mamografía deben haber cumplido estas
 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
regulaciones el 28 de abril de 1999. Las reglas finales de la ley MQSA se
conocen como ley pública 105-248. En Canadá, la Canadian Association
of Radiologists establece las directrices sobre la mamografía.
Los aspectos técnicos de la mamografía están controlados de forma
estricta, y la mamografía se debe realizar en un equipo de mamografía
específico. El equipo de mamografía debe estar actualizado y debe ser
supervisado frecuentemente con un programa intensivo de control de
calidad. Aunque los sistemas de película siguen siendo el método de
referencia para el estudio de la mama, la mamografía digital es cada vez
más frecuente. Estas unidades digitales ofrecen la posibilidad de localizar
lesiones pequeñas y guiar al radiólogo durante la biopsia. La mamografía
digital se discute más adelante en esta sección.
C A P ÍT U L O 20 749
es principalmente tejid o glandular. Hay cantidades variables de tejido
a d ip o so , o graso, alrededor del tejido glandular. La cantidad de
tejido glandular y adiposo varía de unas mujeres a otras, sobre todo por
factores genéticos y la edad.
La principal fundón de la glándula mamaria es la secreción de leche,
o lactancia. El tamaño de la mama femenina, al igual que la cantidad de
tejido glandular y adiposo, no tiene relación con la capacidad funcional
de la glándula.
La piel que recubre la mama tiene un grosor uniforme excepto en la
zona de la areola y el pezón, donde la piel es más gruesa.

Anatomía de la mama
Cada una de las glándulas mamarias o mamas de una mujer es una
eminencia cónica o hemisférica que está situada en la pared torácica
anterior y lateral. El tamaño de las mamas varía de unas mujeres a otras,
e incluso en una misma mujer, dependiendo de la edad y de la acción
conjunta de varias hormonas. Estas hormonas influyen mucho en el desa­
rrollo del tejido, su crecimiento y, finalmente, la producción de leche en
la mujer. La forma de la mama experimenta muchos cambios a medida
que la mujer envejece. En las mujeres más jóvenes la piel de la mama se
puede estirar y expandir a medida que crece la mama, lo que la confiere
un aspecto más redondo. La mama de una mujer joven tiende a ser algo
más densa, y tiene más tejido glandular, que la mama de una mujer de
mayor edad. La mama media se extiende desde la porción anterior de la
segunda costilla (clavícula) hada abajo hasta la sexta o séptima costilla
(porción media del esternón), y desde el borde lateral del esternón hasta
la axila. Cada mama está formada por 15-20 lobullllos, que están cubiertos
por tejido adiposo, que es el principal responsable de su tamaño y forma.

AN ATO M ÍA DE SUPERFICIE
La anatomía de superficie incluye el pezón, una pequeña proyección que
contiene un grupo de 15 a 20 aberturas de conductillos procedentes de
las glándulas secretoras del tejido mamario. El área circular de color más
oscuro que rodea el pezón se denomina areola. Las glándulas de M ont­
gomery son pequeñas glándulas sebáceas cuya finalidad es mantener
lubricado y protegido el pezón, particularmente durante la lactancia. La
unión del pliegue inferior de la mama con la pared torácica anterior se
denomina pliegue inframamario (PIM). La cola axilar (CA) es una banda
de tejido que envuelve lateralmente el músculo pectoral (fig. 20-33).
La anchura de la mama, denominada diám etro m ediolateral, en la
mayoría de las mujeres es mayor que el diámetro vertical, de la parte
superior a la inferior. La medición inferior, que se puede describir como
diám etro craneocaudal, es en promedio de 12 a 15 cm en la pared
torácica. Cuando coloca a la paciente, el técnico debe reconocer que
hay más tejido mamario que el tejido evidente que se extiende desde
la pared torácica. El tejido mamario recubre el área costocartilaginosa
próxima al esternón, y se extiende hasta la axila. Este tejido mamario que
se extiende hasta la axila es la cola de la mama o prolongación axilar Fig. 20 -34 Corte sagital de la mama.
de la mama, y es la localización más frecuente del cáncer de mama.

AN ATO M ÍA DE UN CORTE SAGITAL

En la figura 20-34 se observa un corte sagital de una mama madura; se
ve la relación de la glándula mamaria con las estructuras subyacentes
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de la pared torácica. En esta ilustración el PIM está a nivel de la sexta

costilla, aunque puede haber una gran variación de unas mujeres a otras.
Se ve el gran músculo, conocido como pectoral mayor, recubriendo
el tórax óseo. Una capa de tejido fibroso recubre la mama debido a su
localización por debajo de la superficie cutánea, y recubre el músculo
pectoral mayor. El área en la que estos tejidos se unen de arriba abajo se
denomina espacio retrom am ario. Este espado retromamario se debe
ver en al m enos una proyección durante el estudio radiográfico de la
glándula mamaria, como indicación de que se ha visto todo el tejido
mamario. Se puede conseguir esta tarea porque las conexiones dentro
del espacio retromamario son laxas, y el área del PIM tiene su máxima
movilidad en la mama normal.
En la figura 20-35 se ilustra la posición relativa del tejido glandular
en relación con el tejido adiposo (grasa). La porción central de la mama
 750 C A P ÍT U L O 20 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

MÉTO DO S DE LOCALIZACIÓN
Habitualmente se utilizan dos métodos para subdividir la mama en áreas
de menor tamaño con fines de localización. En las figuras 20-36 y 20-37
se muestran el sistema de cuadrantes y el sistema del reloj. De los
dos, el sistema de cuadrantes es más fácil de utilizar para la localización
general de las lesiones. Se pueden describir cuatro cuadrantes utilizando
el pezón como centro. Estos cuadrantes son CSE (cuadrante supero-
externo), CSI (cuadrante superointerno), CIE (cuadrante inferoexterno)
y Cll (cuadrante inferointerno).
El segundo método (fig. 20-37), el sistema del reloj, compara la
Fig. 20-36 Localización en la mama: método de los cuadrantes.
superficie de una mama con la esfera de un reloj. Aunque este método
ofrece una descripción más exacta de una lesión, lo que se describe a las
3 de la mama derecha se debe describir a las 9 de la mama izquierda.
Estos métodos de localización de las lesiones son muy similares a los
métodos utilizados para la autoexploración de la mama y la exploración
clínica, en relación con la exploración de la mama por cuadrantes o
con un método de reloj circular. Si el médico que solicita la exploración
o la paciente ha notado una masa de cualquier área sospechosa en
cualquiera de las mamas, se debe utilizar uno de estos métodos para
describir el área de interés especial para el personal de radiología.

AN ATO M ÍA DE U N A VISTA FRONTAL

Fig. 20-37 Localización en la mama: sistema del reloj.
El tejido glandular de la mama se divide en 15 o 20 lóbulos que es­
tán dispuestos de manera similar a los radios de una rueda alrededor
del pezón (fig. 20-38). Los lóbulos glandulares, que contienen varios
lobu lillo s individuales, no están separados claramente, sino que están
agrupados en una disposición radial, como se muestra en este dibujo.
En la zona distal, los lobulillos de menor tamaño están formados por
agregados de alvéolos redondeados. Tras la estimulación glandular, las
células periféricas de los alvéolos forman glóbulos de grasa en su interior,
los cuales, cuando se expulsan hacia la luz de los alvéolos, constituyen
glóbulos de leche. Los agregados de alvéolos que forman los lobulillos
Conductos
están interconectados y drenan a través de conductos individuales.
Cada conducto se dilata en una pequeña a m polla que sirve como
reservorio de la leche inmediatamente antes de terminar en una minús­ Grasa
cula abertura en la superficie del pezón. mamaria
Las diversas subdivisiones de estos conductos y las ampollas asocia­
Lóbulo
das se activan durante el embarazo para prepararse para la lactancia, y
después del parto para producir leche para el recién nacido.
Hay una capa de tejido adiposo inmediatamente debajo de la piel,
que rodea y recubre el tejido glandular. El tejido graso mamario lobulillar, Lobulillos
la grasa subcutánea, está intercalado entre los elementos glandulares.
El te jid o conjuntivo inte rlobu lillar es un tejido fibroso que rodea y da Grasa subcutánea Tejido conjuntivo
Ligamento de Cooper interlobulillar
soporte a los lóbulos y a otras estructuras glandulares. Las extensiones
similares a fascículos de este tejido fibroso, conocidas como ligam en­ (suspensorio)
tosos de Cooper (suspensorios) de la mama, tienen como función dar
Fig. 20-38 Mama: vista anterior (tejido glandular).
soporte a las glándulas mamarias.
Ambas mamas reciben un importante aporte de vasos sanguíneos,
nervios y vasos linfáticos. Las venas de la glándula mamaria habitual­
mente son mayores que las arterias y están en una localización más
periférica. Normalmente se pueden ver con claridad algunas venas de
mayor tamaño en la mamografía. Los radiólogos utilizan el término
trabéculas para describir las diversas estructuras pequeñas que se
ven en la radiografía final, como vasos sanguíneos pequeños, tejido
conjuntivo fibroso, conductos y otras estructuras pequeñas que no se
pueden diferenciar.

20
 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS C A P ÍT U L O 20 751
TIPOS DE TEJIDO M A M A R IO
Una importante dificultad asociada al estudio radiológico de la mama es
que los diversos tejidos tienen un contraste o «composición» del tejido
mamario inherentemente bajo. El tejido mamario se puede dividir en tres
tipos principales: 1) glandular, 2) fibroso o conjuntivo y 3) adiposo
(fig. 20-39). Como la mama es una estructura de partes blandas, no hay
tejido de alta densidad y lleno de aire que produzca contraste. Los tejidos
fibrosos y glandulares tienen una densidad casi heterogénea, lo que
significa que estos tipos absorben la radiación de una manera similar.
La principal diferencia entre los tejidos mamarios es que el tejido
adiposo o graso es menos denso que el tejido fibroso y glandular. Esta fibroso-
diferencia de densidad entre el tejido adiposo y los demás tejidos explica Venas (conjuntivo)
las diferencias de contraste que se observan en la imagen final. (trabéculas)
1. Tejido glandular
3. Tejido adiposo
RESUMEN
Fig. 20-39 Mama: vista anterior (tres tipos de tejido).
Hay tres tipos de tejido mamario:
1. Glandular.
2. Fibroso o conjuntivo: densidad mayor, pero similar (aspecto más claro).
3. Adiposo: menos denso (aspecto más oscuro).
La imagen de la mamografía analógica (película-pantalla) (fig. 20-40)
muestra las diferencias de densidad del tejido. Estas diferencias constitu­
yen la base de la imagen radiográfica de la mama. Los tejidos glandular y
conjuntivo o fibroso, más densos, aparecen como estructuras o regiones
«claras». Los tejidos adiposos o grasos, menos densos, aparecen como
diversos matices de gris, dependiendo del grosor de estos tejidos.
Tejido glandular
Clasificaciones de la mama fibroso
Los factores de exposición técnica de cualquier parte de la anatomía
están determinados principalmente por el grosor de esa parte particular.
Por ejemplo, un codo grande precisa mayores factores de exposición que
un codo pequeño. Eso también es cierto en el caso de la mamografía; Tejido adiposo
sin embargo, el técnico de mamografía tiene cierto control en esta (grasa)
relación. En la mamografía hay dos determinantes que contribuyen a
los factores de exposición utilizados: grosor de la mama com prim ida
y densidad del tejid o . Es fácil determinar el tamaño o grosor de la
mama, aunque la densidad de la mama es menos evidente, y hace falta
información adicional salvo que se disponga de mamografías previas Fig. 2 0 -40 Mamografía con película-pantalla.
para su revisión.
La densidad relativa de la mama depende principalmente de las
características inherentes de la mama de la paciente (genética), el es­
tado hormonal, la edad y el número de embarazos. La glándula mamaria
experimenta cambios cíclicos asociados al aumento y la disminución
de las secreciones hormonales durante el ciclo menstrual, los cambios
asociados al embarazo y la lactancia, y los cambios graduales que se
producen durante toda la vida de la mujer.
El general se pueden clasificar las mamas en tres categorías gene­
rales, dependiendo de las cantidades relativas de tejido fibroglandular
y de tejido adiposo. A continuación se describen estas tres categorías.

M am a fibroglandular
La primera categoría es la mama fibroglandular. La mama más joven
normalmente es bastante densa porque contiene relativamente poco
tejido graso. El grupo de edad habitual de la categoría fibroglandular es
desde después de la pubertad hasta aproximadamente los 30 años. Sin
embargo, las mujeres mayores de 30 años que nunca hayan estado
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

embarazadas o que no hayan parido un lactante vivo probablemente

tam bién estén en esta categoría general. También se puede ubicar
en esta categoría a las mujeres embarazadas y lactantes de cualquier
edad porque poseen un tipo de mama muy denso durante esta época
(v. fig. 20-41). La genética también puede influir en este tipo de tejido. El Fig. 20-41 Mama fibroglandular (joven o embarazo).
técnico puede encontrar tejido fibroglandular en una paciente después
de la menopausia, por lo que la edad no es el único factor determinante.
Los técnicos deben saber que este tipo de tejido mamario, debido a su
naturaleza glandular, puede hacer que la compresión de la mama sea
muy incómoda para la paciente.

20
 752 C A P ÍT U L O 20 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
M am a fibroadiposa
Una segunda categoría general es la mama fibroadiposa. A medida que
la mujer envejece y se siguen produciendo cambios del tejido mamario,
la baja cantidad de tejido adiposo gradualmente cambia a una dis­
tribución más equilibrada de grasa y tejido fibroglandular. En el grupo de
30 a 50 años la mama no es tan densa como en el grupo más joven.
Radiográficamente esta mama tiene una densidad media y precisa
menos exposición que el tipo de mama fibroglandular. Debido a la
distribución más equilibrada de tejido graso y tejido glandular (mama
«50-50»), este tipo de tejido mamario produce mejor contraste radio­
gráfico que la mama muy glandular y la mama adiposa.
Varios embarazos al comienzo de la vida reproductora de una mujer
aceleran la conversión de la mama a esta categoría fibroadiposa
(v. fig. 20-42).

M am a adiposa
Un tercer y último grupo es la mama adiposa, que generalmente aparece
después de la menopausia, habitualmente en mujeres de 50 años y
mayores. Después de que haya finalizado la capacidad reproductora
de una mujer, la mayor parte del tejido mamario glandular se convierte
en tejido adiposo en un proceso denominado involución. Este tipo de Fig. 20-42 Mama fibroadiposa (30 a 50 años, después de embarazo).
tejido mamario se comprime con facilidad y es necesaria una exposición
menor (v. fig. 20-43).
Las mamas de los niños de ambos sexos y de la mayoría de los
hombres contienen sobre todo grasa en pequeñas proporciones, y se
encuadran también en esta categoría. Aunque la mayoría de las mamo-
grafías se realizan en mujeres, el l-2°/o de todos los cánceres de mama
se encuentran en hombres, y en ocasiones se realiza una mamografía
en un hombre. Una diferencia importante cuando se estudia la mama
masculina es que la mama masculina no tiene la misma movilidad que
la mama femenina, y la compresión es tan incómoda para un hombre
como para una mujer.

RESUMEN
Además del tamaño o el grosor de la mama por la compresión, la den­
sidad del tejido mamario determina los factores de exposición. La
mama más densa es el tipo fibroglandular. El menos denso es el tipo
a d ip oso. Una mama con cantidades más o menos ¡guales de te ji­
do adiposo y fibroglandular se denomina fibroadiposa.

RESUMEN DE LAS CLASIFICACIONES DE LA M A M A

1. Mama fibroglandular: grupo de edad en el que es frecuente:
15-30 años (y m ujeres sin hijos de > 3 0 años)
M ujeres embarazadas o lactantes
Radiográficam ente densa
M uy poca grasa
2. Mama fibroadiposa: grupo de edad en el que es frecuente: 3 0-50 años
Mujeres jóvenes con tres o más embarazos
Densidad radiográfica media
5 0 % grasa y 5 0 % fibroglandular
3. Mama adiposa: grupo de edad en el q ue es más frecuente: > 5 0 años Fig. 20-43 Mama adiposa (mujer de 68 años). (De Ballinger PW,
Posmenopáusicas Frank ED: Merrill's atlas of radiographic positions and radiographic
Densidad radiográfica m ínim a procedures, 10.a ed., St. Louis, 2003, Mosby.)
M am as de niños y hom bres

20
 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS C A P ÍT U L O 20 753

POSICIONAMIENTO RADIOGRAFICO

Posicionamiento y consideraciones técnicas tejidos más densos o gruesos se debe seleccionar la cámara debajo de
la pared torácica o en el área del tejido más denso. Las excepciones
PREPARACIÓN DE LA PACIENTE
incluyen proyecciones especiales, como las imágenes aumentadas y
Antes de que comience la exploración, el técnico pide a la paciente que
las Imágenes con compresión selectiva, en las que la cámara se debe
se ponga una bata, preferiblemente una bata diseñada para mamografía,
colocar directamente debajo de la región de interés.
que permita descubrir sólo la mama que se está explorando. Se pide
En la mayoría de los casos, la selección de la posición de la cámara
a la paciente que se quite todas las joyas, polvos de talco o antipers-
de AEC depende de la densidad del tejido y de la región de interés. Por
pirantes que podrían producir artefactos en la imagen radiográfica.
ejemplo, en la figura 20-45 el tejido mamario es más denso hacia el
Determinadas lociones, especialmente las lociones con destello o brillo,
pezón, y en este caso el detector se debe colocar detrás del pezón, y no
pueden producir también artefactos en la imagen.
en la pared torácica, para garantizar una exposición adecuada.
El técnico explica el procedimiento y documenta todos los antece­
dentes importantes de la paciente según el protocolo del departamento.
En general la historia de la paciente incluye lo siguiente:
• Número de embarazos.
• Antecedentes familiares de cáncer, Incluido el cáncer de mama
(relación del familiar).
• Medicamentos (p. ej., tratamiento hormonal) que toma actualmente.
• Cirugía mamaria previa.
• Mamografías previas, cuándo y dónde se realizaron.
• Motivo de la visita actual, como mamografía de cribado, nodulos,
dolor o secreción.
El técnico también debe reseñar la localización de cicatrices, masas
palpables, lunares, verrugas y tatuajes.

PO S IC IO N AM IEN TO DE LA M A M A
En mamografía, los tipos de tejido ya mencionados, la forma y el contor­
no de la mama y la tolerancia individual de la paciente a la exploración
pueden plantear retos al técnico que intenta obtener imágenes diagnós­
ticas de la máxima calidad para su interpretación.
La base de la mama es la porción proximal a pared torácica, y la zona
próxima al pezón se denomina vértice. En la proyección craneocau-
dal (CC) o mediolateral (ML), la base de la mama es mucho más gruesa
y contiene tejidos más densos que el vértice. Para superar esta diferencia
anatómica normal que se encuentra en la mama se utiliza un dispositivo
de compresión combinado con un tubo diseñado de manera especial,
de modo que tan sólo el rayo central (RC) más intenso del haz de ra­
yos X penetra en la base más gruesa de la mama.

TU B O DE RAYOS X Fig. 20-44 Colocación de la paciente en una unidad específica de

El aspecto más distintivo del equipo de mamografía es el diseño especí­ mamografía para una proyección CC. Nota: el RC vertical se sitúa
directamente sobre las estructuras de la pared torácica, lo que permite
fico del tubo de rayos X, que tiene una diana de m olibdeno con puntos
ver las estructuras posterosuperiores de la mama.
focales pequeños, de 0,3 m m y 0,1 m m . También se ha introducido el
rodio como material opcional para el ánodo. Los puntos focales deben
tener ese tamaño tan pequeño debido al tamaño microscópico de las
calcificaciones del cáncer, que habitualmente miden menos de 1,0 mm.
La configuración del ánodo produce un efecto talón prom inente,
que se debe a la escasa distancia entre la fuente y el receptor de Ima­
gen (SID) y al uso de un ángulo estrecho con la diana de referencia. Como
el tubo de rayos X está alineado con el cátodo situado sobre la base
de la mama (en la pared torácica) y el ánodo se dirige hacia el exterior,
hacia el vértice (área del pezón), se puede aprovechar el efecto talón
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(fig. 20-44). El lado del cátodo del haz de rayos X tiene una intensidad
de rayos X significativamente mayor que el lado del ánodo; esto facilita
la creación de una imagen mamaria con una densidad más uniforme
porque los rayos X más intensos llegan a la base, donde el grosor del
tejido es mayor.
La mayoría de las unidades de mamografía utiliza parrillas a n ti­
difusoras, control de exposición autom ático (AEC) y el importante
dispositivo de com presión mamaria.

Selección de la cámara de AEC Las cámaras de AEC de la mayoría de

los sistemas de mamografía se pueden ajustar hasta en 10 posiciones
desde la pared torácica hasta la región del pezón. Generalmente, para
una exploración a ciegas, en la que no se dispone de imágenes previas
para su previsualización, para garantizar la exposición adecuada de los Fig. 20 -45 Ejemplo de AEC próximo al pezón (área de tejido más densa).
754 C A P ÍT U L O 20 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
C O M P R E SIÓ N *
Todos los sistemas de mamografía contienen un dispositivo de com­
presión que se utiliza para homogeneizar el grosor del tejido mamario.
Los avances en la tecnología de compresión mamaria en los últimos
años han mejorado mucho la visibilidad del detalle en las imágenes de
la mama. El dispositivo de compresión está fabricado con un plástico que
permite la transmisión de rayos X de baja energía. El dispositivo debe
tener un borde recto que permita que la compresión sujete los tejidos
mamarios cerca de la pared torácica. El técnico controla la compresión,
que típicamente se aplica a 11-20 kg de presión. La aplicación lenta
y continua da tiem po para que la paciente se adapte a la sensación,
y generalmente permite la aplicación de una compresión adecuada.
Es importante mantener el contacto visual con la paciente durante la
aplicación de la compresión, para poder evaluar su nivel de comodidad.
El estímulo verbal suave por parte del técnico habitualmente lleva a los
resultados deseados.
Además del dispositivo de compresión estándar, se puede utilizar una
pala de compresión «localizada» de menor tamaño para ver mejor una
posible lesión o región de superposición de tejido que podría ocultar la
patología. Se deben comprobar con frecuencia todos los dispositivos de
compresión para asegurarse de que funcionen adecuadamente y apli­
quen la presión correcta. Esto forma parte del régimen de la ley MQSA.
La aplicación adecuada de la compresión es un componente fun­
damental de la producción de una mamografía de elevada calidad. Los
seis motivos para el uso de com presión son los siguientes:
1. Reducir el grosor de la mama y hacer que sea más uniforme.
2. Llevar las estructuras de la mama lo más cerca posible del receptor
de imagen (Rl).
3. Reducir la dosis necesaria y la magnitud de la radiación dispersa.
4. Reducir el movimiento y la borrosidad geométrica.
5. Aumentar el contraste al permitir una reducción de los factores de
exposición.
6. Separar estructuras mamarias que pueden estar superpuestas.
Estos seis factores indican cómo mejora la calidad o la resolución
de la imagen al reducir la dispersión y la ampliación de las estructuras
mamarias; esto se muestra en una comparación de los dibujos sin com­
presión y con compresión de la figura 20-46. Obsérvese la localización
de las microcalcificaciones y la lesión rodeada por tejido mamario denso
en el dibujo de la izquierda (fig. 20-46, A), y cómo la compresión los
ha aproximado al Rl y a un plano paralelo al Rl en el dibujo de la dere­
cha (fig. 20-46, B ). También se ha reducido mucho el grosor total de
la mama, lo cual reduce a la mitad el cociente de radiación dispersa a
radiación principal. Se ha conservado la nitidez geométrica, porque el RC
es ahora perpendicular a las estructuras mamarias. Además, de haber
habido alguna estructura superpuesta, la compresión la habría llevado
a una alineación más lateralizada.
AM P LIA C IO N
El método de ampliación o magnificación (fig. 20-47) se utiliza para
ampliar zonas de interés específicas, como lesiones pequeñas y mi­
crocalcificaciones. Hace falta un tubo de rayos X con un punto focal de
0,1 m m para mantener la resolución de la imagen. Se puede conseguir
una ampliación de 1,5 a 2 veces mediante la inserción de una plata­
forma de ampliación construida especialmente entre el Rl y la mama,
de manera que se amplía la parte por a um ento de la distancia entre
el o b je to y el re cepto r de im agen (O ID ). Un técnico hábil y con
buena formación puede utilizar esta técnica de ampliación en todas
las proyecciones mamográficas para ver mejor o descartar una posible
patología mamaria.
DOSIS QUE RECIBE LA PACIENTE
La dosis que recibe la paciente es significativa en la mamografía. Una
dosis cutánea de 800 a 900 mrad, con una dosis glandular media de
130 a 150 mrad, es mucho mayor que en la mayoría de las demás
partes del cuerpo, aunque es habitual para una mamografía de 4 cm de
grosor. Por ejemplo, una radiografía lateral de la columna lumbar, mucho
*Frank ED: Technical aspects of mammography. In Carlton RL, Adler AM, editors: Principles
of radiographic imaging, ed 3, Albany, 2001, Delmar.
más gruesa, de 30 cm, con 90 kV y 50 mAs, aporta una dosis cutánea
de 1.000 a 1.300 mrad y una dosis en la línea media de 130 a
180 mrad. El motivo de la dosis relativamente elevada en las mamografías
es que hace falta un valor muy bajo de kV (25 a 28) y un valor elevado
de mAs (75 a 85).
La principal forma en la que se controla la dosis que recibe la paciente
en la mamografía es una colocación cuidadosa y exacta, lo cual minimiza
la necesidad de repeticiones. El ACR recomienda una tasa de repeticio­
nes de mamografías de menos del 5%. La única protección posible es
un delantal abdominal plomado que se utiliza para proteger la región
gonadal. Aunque en general se piensa que no es necesario, también
se podría utilizar una protección tiroidea para proteger la región del
tiroides, aunque el técnico debe tener mucho cuidado en su colocación
para asegurarse de que no oculte de manera casual ninguna estructura
anatómica de la pared torácica, lo que haría que fuera necesario repetir
la proyección.
NOTA: la dosis glandular media es la dosis media que recibe el tejido
mamario, y no una dosis específica en la línea media, que es el valor que
se utiliza en la columna lumbar y otras partes del cuerpo.
M A M O G R A FÍA A N A LÓ G IC A (PELÍCULA-PANTALLA)
La mamografía con película-pantalla sigue siendo el método de referen­
cia en los estudios de imagen actuales de la mama. La mayor ventaja
del sistema de película-pantalla, una calidad de im agen excelente
con una dosis de radiación baja, permite la realización frecuente de
esta exploración a las mujeres. La posibilidad de ver detalles finos, la
nitidez de los bordes y los tejidos blandos es un dato fundamental
de una buena mamografía con película-pantalla. Sin embargo, la mamo-
grafía digital (radiografía computarizada por radiografía digital direc­
ta [RDD]) está evolucionando rápidamente y, al igual que todos los tipos
de radiología digital, tiene determinadas ventajas específicas respecto a
la mamografía con película-pantalla.
Microcalcificaciones Lesión
A Sin compresión B Con compresión
Fig. 2 0 -46 A y B, Efectos de la compresión de la mama: 1) disminución
del grosor del tejido (menos dispersión, mejor resolución); 2) estructuras
de la mama más próximas al Rl.
SID
60 cm
Película
Aumento = |!P n (” " " U 1,5x
SOD (40 cm)
Fig. 20-47 Aumento: mama en posición en una plataforma elevada
para producir una imagen con un aumento de1,5x. (Cortesía de Mayo
Foundation.)
 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Mamografía digital
Una dificultad de la mamografía procede de la similitud de la atenuación
radiológica del tejido mamario normal y del tejido mamario canceroso. Para
maximizar el contraste en la mamografía con película-pantalla habitualmen­
te se utiliza un valor bajo del kV. En la mamografía digital el sistema de
película-pantalla es sustituido por un detector que genera una señal digital.
M A M O G R A F ÍA POR RADIOGRAFÍA C OM PUTARIZADA
Se puede utilizar la radiografía com putarizada para la mamografía
de manera muy similar a como se utiliza en radiografía general, con su
receptor de imagen (image plate o IP) y su procesador de imagen, como
se describió en el capítulo 1. Se pueden utilizar los chasis de radiografía
computarizada que contienen los IP con los sistemas mamográficos exis­
tentes. Las ventajas de la mamografía por radiología computarizada son:
Costes operativos Los receptores de imagen de radiografía compu­
tarizada se pueden exponer muchas veces antes de tener que sus­
tituirlos. A la vista del coste de la película y los gastos asociados a su
procesamiento en medio líquido, el uso de radiografía computarizada
es más económico.
C A P ÍT U L O 20 755
Esta posibilidad de aumentar los niveles de kVp también reduce la dosis
total que recibe el paciente, y permite una visualización excepcional de
la mama densa, en comparación con el sistema de película-pantalla.
COM PAR AC IÓ N ENTRE M A M O G R A FÍA DIGITAL
Y A N ALÓ G IC A (PELÍCULA-PANTALLA)
Aunque la resolución en contraste de los sistemas digitales es sobresa­
liente, la resolución espacial total de la imagen digital en la actualidad
sigue siendo algo menor que la del sistema analógico. En consecuencia,
algunos hallazgos han puesto en duda la confianza en la detección de
microcalcificaciones y cambios tisulares cuando se analiza la imagen
digital de la mama. Sin embargo, las mejoras de la tecnología de los
detectores y del diseño de los monitores han hecho que este incon­
veniente sea casi despreciable. Además, se pueden utilizar funciones
de posprocesamiento, como ampliación (de toda la imagen o de una
parte), realce de los bordes, inversión de la imagen (inversión de negro
a blanco) y ajuste del contraste y el brillo de la imagen, para realzar
imágenes mamográficas específicas y mejorar su calidad diagnóstica.

Telemamografía En comunidades en las que no hay experiencia en la inter­

pretación de los estudios radiológicos de la mama, la posibilidad de enviar
imágenes a otro centro en el que se disponga de dicha experiencia es muy
útil. En otra situación, una paciente puede haberse cambiado de domicilio
desde que se obtuvo el estudio previo, y no dispone de las imágenes previas
en el momento de la exploración actual. La mamografía digital ofrece la
solución ideal a este problema. Como consecuencia de la norma DICOM
(radiografía digital y comunicaciones en medicina; v. cap. 1) que se ha
desarrollado, y que incluye un módulo especializado para mamografía digital,
actualmente es sencillo transmitir imágenes de un sistema de mamografía
digital a una estación de trabajo diagnóstica remota para su interpretación.

Archivo y opciones de PACS Después la interpretación de las imágenes,

se pueden almacenar electrónicamente en cualquier lugar deseado utili­
zando PACS (sistema de archivo y comunicación de imágenes; también
se describe en el cap. 1). Se elimina la necesidad de un espacio para el Fig. 20-48 Unidad de mamografía digital. (Cortesía de GE Medical Systems.)
almacenamiento físico de las películas reveladas porque las imágenes
mamográficas se incorporan a los PACS existentes. Dependiendo de las
especificaciones del PACS que se utilice, los médicos externos que solici­
ten la prueba pueden tener acceso a estas imágenes desde sus consultas.
Esto es cómodo tanto para la paciente como para el médico, porque
las imágenes están disponibles fácilmente y no hace falta duplicarlas ni
transportarlas, o se evita la posibilidad de pérdida o daño permanente.

Manipulación de las imágenes La mamografía por radiografía compu­

tarizada y la RDD permiten la manipulación de las imágenes después
de su procesamiento. La manipulación de las imágenes puede reducir

H
el número de imágenes repetidas que se obtienen, siempre que se
hayan utilizado factores de exposición y posicionamiento correctos. La
necesidad de menos repeticiones lleva a una menor dosis de radiación
y menos molestia para la paciente.

RADIOGRAFÍA DIGITAL DIRECTA

La estación de trabajo de una unidad de mamografía digital es una segun­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

da forma de estudio de imagen digital que se sigue mejorando y desa­

rrollando y que se utiliza ahora habitualmente en mamografía, especial­
mente en áreas metropolitanas. Estos sistemas mamográficos contienen
un detector con pantalla plana que está montado permanentemente en
la unidad de rayos X. En estudios comparativos se ha demostrado que
los nuevos sistemas mamográficos digitales han mejorado la resolución
en contraste a la vez que permiten reducir la dosis que recibe la paciente
en comparación con el estudio con película-pantalla. El detector con
pantalla plana capta los rayos X residuales y genera una imagen digital.
Esta imagen digital se proyecta en un monitor en la estación de trabajo
del técnico para su visualización directa y su posprocesamiento cuando
sea necesario. Como en todo tipo de imagen digital, la incorporación de Fig. 2 0 -49 Estación de trabajo de una unidad de mamografía digital para
algoritmos a la mamografía por RDD ha permitido que el técnico utilice la visualización y las opciones de posprocesamiento. (MammoDiagnost DR,
una técnica de mayor kVp sin poner en peligro el contraste de la imagen. cortesía de Philips Healthcare.)
756 C A P ÍT U L O 20 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
SISTEMAS DE DETECCIÓN ASISTIDOS POR O R D E N A D O R
El ordenador se sigue utilizando como uno de los «segundos lectores»
en la Interpretación de las mamografías. La detección o el diagnós­
tico asistido por ordenador (DAO, computer-aided detection systems
[CAD]), es una tecnología que ha tenido grandes consecuencias sobre el
diagnóstico del cáncer de mama. Los sistemas de DAO utilizan algoritmos
de detección computarizados para analizar imágenes digitales o digita-
llzadas a fin de detectar lesiones sospechosas, calcificaciones anómalas
y distorsiones parenquimatosas. En algunos estudios se ha mostrado
que la utilización de un segundo lector para Interpretar las Imágenes
mamográficas de cribado mejora la tasa de detección del cáncer hasta
el 5-15%. Sin embargo, la DAO no detecta todos los cánceres, y no se
debe utilizar como evaluador principal de las mamografías de cribado*.
Los dispositivos de DAO son útiles porque no se fatigan ni distraen,
y no hay variación intraobservador. Los agregados de microcalcificacio-
nes son un buen ejemplo de objetos adecuados para la visualización
mediante DAO porque difieren de las estructuras anatómicas normales
en cuanto a densidad, forma y tamaño. Los sistemas de DAO permiten
la detección y la clasificación de las microcalcificaciones y los bordes
de las lesiones. En algunos estudios se ha visto una mejoría de la
tasa de detección de microcalcificaciones. El uso de sistemas de DAO
está aumentando porque muchos planes de seguro cubren este gasto
adicional, aunque no se espera que sustituyan al radiólogo. El informe
de la DAO alerta al radiólogo sobre una región de interés en la que
puede haber una lesión sospechosa. El radiólogo decide si esta zona
es preocupante o si es necesario un seguimiento*.
Modalidades y procedimientos alternativos
ECOGRAFÍA
La ecografía se ha utilizado para estudiar la mama desde mediados
de la década de 1970. Junto a la mamografía con película-pantalla y la
exploración física, la ecografía ofrece información complementaria útil al
radiólogo. Actualmente la ecografía es una parte Integral del servicio de
mamografía y de la exploración mamográfica. Su principal ventaja es su
capacidad de distinguir entre un quiste y una lesión sólida. También se
utiliza mucho para mostrar líquido, abscesos, hematomas y gel de sllicona.
La ecografía permite encontrar cánceres en mujeres con mamas densas,
en las que las lesiones pueden estar ocultas radiográficamente. Gracias
a la American Society of Radiologic Technologists (ASRT), la ecografía
mamaria está dentro del ámbito laboral del técnico de mamografía, una
vez que haya conseguido una formación teórica y práctica adecuada. La
calidad de la imagen depende mucho de la experiencia del ecografista.
Estudio convencional y transductor Cuando se utiliza un ecógrafo
convencional de resolución elevada (fig. 20-50), la paciente está en
decúbito supino o está girada ligeramente hada un lado. El transductor
portátil se coloca sobre una masa palpable o una zona que se haya
observado en una mamografía.
M E D IC IN A NUCLEAR
La medicina nuclear también es importante en el diagnóstico de las
enfermedades mamarias, y puede ser una exploración útil y comple­
mentaria a la mamografía. La gammagrafía mamaria es un estudio de
imagen funcional de la mama utilizando radiofármacos. De acuerdo con
un artículo de Ferrara en la revista de la ASRT Radiologic Technology,
«los radiofármacos no modifican los procesos fisiológicos normales, sino
que permiten que los médicos los vean»*. El estudio de imagen funcional
puede mostrar alteraciones del metabolismo celular que se producen
como consecuencia de las neoplasias malignas, y muchas veces permite
identificar una enfermedad antes que los estudios de imagen anatómicos.
Las técnicas de medicina nuclear utilizadas para la visualización de
la patología mamaria incluyen las siguientes:
• La gammagrafía mamaria (con sestamibi) puede ser útil para con­
firmar el diagnóstico de cáncer de mama. El sestamibi marcado con
*lkeda DM: Breast imaging: the requisites, ed 2, St. Louis, 2011, Mosby.
’Anderson EDC, Muir BB, Walsh JS, et al: The efficacy of double-reading mammograms in
breast screening, Clin Radiol 49:248, 1994.
^Ferrara A: Nuclear imaging in breast cancer, Radiol Technol 8 1 :233, 2010.
Tc-99m, un radionúclido, se inyecta como trazador en el brazo contrario
a la mama afectada; el estudio de imagen de la mama comienza
10 minutos después. Esta técnica ha perdido crédito debido al elevado
número de resultados falsamente positivos. La distancia desde el
detector hasta la mama que se está visualizando también ha hecho
que esta modalidad sea poco fiable para lesiones menores de 1 cm.
• Los estudios del ganglio centinela son útiles en pacientes con
melanoma, y cada vez tienen más utilidad para el diagnóstico de
cáncer de mama. Esta técnica supone la inyección de azufre coloidal
alrededor de la lesión por vía subcutánea. (A las pacientes se les debe
de haber realizado antes un procedimiento de localización.) Se sigue
el flujo a través de los vasos linfáticos para localizar el ganglio centinela.
Una vez identificado, se extirpa el ganglio linfático en la operación y
se envía al laboratorio para evaluar la posibilidad de metástasis. Los
resultados determinan la actitud terapéutica que debe adoptarse.
M A M O G R A F ÍA POR PET
La mamografía por PET es una modificación muy específica de la PET.
Aunque es una modalidad de imagen mamaria nueva, está autorizada por
la FDA para el estudio de pacientes que tienen un antecedente conocido
de cáncer de mama. Al contrario que la mamografía por gammagrafía, la
mamografía por PET coloca los detectores muy cerca de la mama. Esta
técnica de imagen utiliza el trazador FDG, aproximadamente 10 mCi, con
un tiempo de estudio de aproximadamente 10 minutos por proyección;
se obtienen las mismas proyecciones utilizadas para una mamografía de
rutina. Como la mamografía por PET utiliza un dispositivo de compresión,
permite detectar lesiones de 1,5 mm, que es un valor mucho menor
que las lesiones que se pueden detectar mediante PET convencional.
El dispositivo de compresión para la mamografía por PET tiene como
finalidad únicamente reducir la probabilidad de movimiento de la paciente
y ofrecer una lectura más exacta. Al contrario que en la compresión en
la mamografía, no se utiliza para adelgazar el grosor del tejido mamario.
Se ha demostrado que la PET es una herramienta muy importante
para seguir la respuesta al tratamiento de las pacientes tratadas por
cáncer, y se sigue considerando que no tiene rival en la estadificación
corporal total del cáncer de mama.
Las células tumorales tienen aumento de la tasa metabólica. Este
aumento del metabolismo utiliza azúcar, y las moléculas del trazador FDG
son captadas a mayor velocidad por el tumor que por el tejido mamario
normal, lo que hace que la localización del cáncer se pueda ver en la
mamografía por PET y en la PET. La PET también se utiliza después de la
cirugía o el tratamiento del cáncer de mama para determinar si hay o no
enfermedad recurrente en la mama o en otras partes del cuerpo. La PET
puede cuantificar la actividad metabólica del foco tumoral para evaluar la
eficacia del tratamiento, tanto durante éste como después del mismo, lo
que permite una alteración rápida del tratamiento cuando sea necesario.
Dos desventajas de la utilización de la PET para los estudios de imagen
de la mamas son su mayor coste y la exposición a la radiación. Aunque
la PET tiene algunas aplicaciones útiles para la detección temprana de las
enfermedades mamarias (y la reestadificación de la enfermedad mamaria),
el coste del equipo necesario y el uso de trazadores radiactivos con una
semivida corta hacen que el uso de la PET no sea práctico como he­
rramienta de cribado. La exposición a la radiación por el marcador FDG es
aproximadamente seis veces mayor que la exposición por un estudio con
sestamibi marcado con Tc-99m como el que se utiliza en medicina nuclear.
Fig. 20-51 Ecografía
mamaria obtenida con un
Fig. 20 -50 Equipo de ecografía equipo convencional, en la
convencional con transductor que se observa un quiste
de mano. (punta de flecha).
 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
GAM M A G R A FÍA ESPECÍFICA DE LA M A M A
La gammagrafía específica de la mama (GEM) es una nueva tecnología a
la que con frecuencia se denomina «estudio de Imagen molecular de la
mama», y se considera que es una nueva versión de la mamografía por
gammagrafía. De manera similar a la mamografía por gammagrafía, la GEM
también utiliza sestamibi como producto para la visualización. La principal
diferencia es que en la GEM la gammacámara es mucho menor y está
mucho más cerca de la mama de la paciente y de la fuente de radiación.
La FDA ha autorizado los estudios con el dispositivo de GEM que
utiliza un detector único. Esta unidad, fabricada por Dilon Diagnostics,
también tiene una placa de compresión, y la mama se sitúa entre el
detector y la placa para su estudio. En la actualidad se está utilizando
una unidad con cabezal doble en estudios experimentales.
Los estudios de estas nuevas modalidades se siguen centrando en la es­
pecificidad y la sensibilidad de cada modalidad para encontrar el cáncer de
mama en sus estadios más tempranos. Si los estudios validan los nuevos
avances en estudios funcionales de la mama, la gammagrafía mamaria
tendrá una utilidad mucho mayor en el diagnóstico del cáncer de mama.
RM
Se ha demostrado que la RM es una herramienta de cribado comple­
mentaria importante para el estudio de imagen de la mama. El número
de RM mamarias que se realizan en los Estados Unidos aumenta cada
año. Aunque su coste hace que sea prohibitiva para su uso clínico gene­
ral, se ha demostrado clínicamente que la RM es eficaz en determinadas
aplicaciones especiales, como las siguientes:
• Masas palpables que no se ven en la mamografía ni en la ecografía.
• Evaluación de lesiones en una mama glandular muy densa.
• Posible cribado de una m ujer joven con riesgo muy elevado de
cáncer de mama por antecedentes familiares, o mujeres portadoras
de los genes BRCA1 y BRCA2.
Genetistas detectaron en 1994 los genes BRCA1 y BRCA2, que se
asocian a mayor riesgo de presentar cáncer de mama, ovario y testículo.
• Estadificación del cáncer de mama: localización de áreas adicionales
de tum or que no se veían inicialmente.
• Evaluación de fugas desde implantes mamarios de silicona (fig. 20-55).
C A P ÍT U L O 20 757
Se ha dem ostrado clínicam ente que la RM tie n e su máxima
utilidad en el diagnóstico de problem as relacionados con los im ­
plantes mamarios. Con la RM es posible evaluar la posible rotura
intracapsular y extracapsular, incluyendo la zona posterior al implante,
que puede ser m uy problem ática en los estudios m am ográficos
y ecográficos. Las imágenes de RM de las figuras 20-54 y 20-55 mues­
tran claramente la rotura intracapsular y extracapsular de los implan­
tes de silicona.
Además de detectar la rotura del implante, es importante ver el
tejido mamario que rodea a los implantes y posterior a los mismos
para detectar una posible neoplasia maligna. La exploración física
es más difícil cuando hay un implante, lo cual tam bién aumenta el
riesgo de crecimiento del cáncer sin detectarlo. Al contrario que la
mamografía y la ecografía, la RM no está dificultada por la presencia
de un implante.
El estudio clínico se realiza con un nuevo tipo de implante radio-
transparente que permitiría un uso más eficaz de la mamografía con
película-pantalla, Incluido el uso de AEC. Sin embargo, seguirá siendo
necesaria la evaluación continua de los implantes mamarios para de­
tectar una posible rotura u otros problemas relacionados en las más
de 2 millones de mujeres con implantes radiopacos, muchas de las
cuales están llegando a los límites de la vida útil de los implantes.
Esto aumenta la posible utilidad de la RM para la visualización de los
implantes mamarios.

Ventajas de la RM Una ventaja de la RM es que permite ver toda la

mama en conjunto con mayor comodidad para la paciente. Además,
trabajos más recientes con medios de contraste indican que la RM
puede mostrar datos de vascularización de las lesiones. Tiene mayor
sensibilidad y especificidad que la ecografía y la mamografía por rayos X.
Como la RM permite que el médico vea todas las estructuras corpo­
rales, incluidas las partes blandas, puede ser muy útil para el descubri­ Fig. 20-52 RM potenciada en TI Fig. 20-53 RM: implante de
miento temprano de cánceres y para la estadificación de la enfermedad de una mama densa. silicona normal.
existente, como el cáncer de mama. Las posibilidades 3D de la RM
ofrecen información muy útil sobre el propio cáncer, especialmente en
la imagen dinámica realzada con contraste.

Implantes mamarios Cada año se realizan más de 250.000 opera­

ciones de aumento mamario (implantes quirúrgicos) en los Estados
Unidos. Los implantes de silicona y de suero salino son radiopacos
y, dependiendo de su colocación en la mama, pueden ocultar el te­
jido mamario y cualquier enfermedad que exista. Este hecho precisa
la obtención de proyecciones con desplazamiento del implante (DI)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(m étodo de Eklund), además de las imágenes habituales. Aunque la

rotura o el daño de los implantes es muy improbable, la compresión
en las pacientes con implantes precisa una evaluación y una aplicación
cuidadosas por parte del técnico.
La compresión utilizada para las proyecciones con el implante co­
locado debe ser suficientemente firme para controlar el movimiento
del implante para que se pueda ver adecuadamente la integridad del
mismo, pero sin aplicar la misma cantidad de compresión al tejido del
implante desplazado. Estas proyecciones sin desplazamiento no se
utilizan para la evaluación del tejido mamario. Como hay implantes
de muchos tamaños, el técnico debe conocer las técnicas manuales
relacionadas con el grosor mamario para evitar repetir una imagen. Fig. 20-54 RM: rotura intracapsular
Estos factores dificultan la obtención de estudios de imagen del tejido (silicona contenida por la cápsula Fig. 20-55 RM: componente de suero
mamario con implantes. fibrosa). salino dentro, silicona fuera.
 758 C A P ÍT U L O 20 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Desventajas de la RM Las tres desventajas principales de la RM son
su elevada tasa de falsos positivos, su elevado coste y la duración
de la propia exploración, factores todos ellos que limitan su uso como
procedimiento para el cribado de la mama. Sin embargo, continúan
la Investigación y el uso clínico, a medida que la RM está empezando
a tener una utilidad mayor en el estudio diagnóstico de las lesiones
mamarias.
TOMOSÍNTESIS M A M A R IA DIGITAL
La tom osíntesis mamaria digital (TM D ) (fig. 2 0 -5 6 ) representa la
combinación de la mamografía 2D tradicional con la última tecnología
en mamografía digital de campo completo (MDCC). La tomosíntesis
mamaria digital es una modalidad de cribado y diagnóstica que obtiene
imágenes de la mama en múltiples ángulos durante un estudio corto.
Después se reconstruyen las imágenes individuales en una serie de
cortes finos de alta resolución, habitualmente de 1 mm de grosor, que
se pueden ver individualmente o en un modo cinematográfico dinámico.
Un conjunto de datos de tomosíntesis prácticamente elimina los
problemas de detección asociados a la superposición de estructuras en
la mama, que es el principal inconveniente de la mamografía analógica
y digital 2D convencional. Además, la tomosíntesis mamaria ofrece otras
posibles ventajas, como mayor visibilidad de las lesiones y los bordes,
mejor localización de estructuras en la mama, reducción de la tasa de
repetición y aumento de la detección de cánceres.
Los desarrolladores de esta nueva tecnología piensan que podrá llegar
a sustituir tanto a la mamografía con película-pantalla como a la MDCC.
Actualmente los costes de la TMD y de la MDCC son prohibitivos para su
uso como técnicas de cribado, con costes de aproximadamente 400.000
dólares por unidad de MDCC y 700.000 dólares por sistema de TMD.
Indicaciones patológicas
La mamografía de cribado es importante para la detección temprana de
cambios patológicos en la mama. Estos cambios pueden ser benignos
(no cancerosos) o malignos (cancerosos). El sistema Breast Imaging Re­
porting and Data Systems (BI-RADS) del ACR define una masa mamaria
como una lesión expansiva 3D que se ve en al menos dos proyecciones
mamográficas. Las masas benignas no invaden el tejido circundante.
Las masas malignas atraviesan la membrana basal e invaden el tejido
glandular circundante. Estas determinaciones se basan en sus caracterís­
ticas radiológicas y su histología. Los hallazgos patológicos benignos o
malignos más frecuentes de la mama incluyen los siguientes.
Carcinoma (cáncer) de mama El carcinoma mamario se divide en
dos categorías, no invasivo e invasivo. El carcinoma no invasivo es
una lesión diferenciada de la mama que puede transformarse en un
cáncer invasivo. Estas lesiones están restringidas a la luz glandular y
no llegan al sistema linfático ni a los vasos sanguíneos. El cáncer no
invasivo también se puede denominar in situ. El carcinom a ductal
in situ está aislado dentro del conducto mamario y no se ha extendido
a otras áreas de la mama. El carcinoma lobu lilla r in situ está formado
por células anormales que se han detectado en uno o más de los
lobulillos mamarios. Los cánceres no invasivos (carcinoma ductal in situ
y carcinoma lobulillar in situ) suponen aproximadamente el 15-20% de
todos los diagnósticos de cáncer de mama.
La forma más frecuente de cáncer de mama es el carcinoma ductal
invasivo o infiltrante. Este tipo supone aproximadamente el 90% de
todos los diagnósticos de cáncer de mama. Se piensa que el cáncer
invasivo se origina en la unidad lobulillar ductal terminal. Esta forma
de cáncer se encuentra en la mama tanto masculina como femenina
(fig. 20-95). La mayoría de estos cánceres no se puede especificar sin
20
una evaluación histológica. El cáncer invasivo de la mama es el que peor
pronóstico general tiene de todos los cánceres invasivos.
Quistes Los quistes son sacos llenos de líquido que son benignos y
aparecen como masas bien circunscritas. Su densidad habitualmente
es la del tejido circundante; sin embargo, pueden ser más densos. En
algunos casos puede haber elevadas concentraciones de partículas de
caldo suspendidas dentro del líquido del quiste. Esta situación se conoce
como leche de calcio*. Una proyección lateral a 90° de la mama ayuda
a diferenciar la «leche de caldo» de otras formaciones de calcio más
preocupantes, porque las partículas de leche de calcio sedimentan en
la proyección lateral a 90°. Para el diagnóstico positivo de un quiste es
necesaria la ecografía y la biopsia con aguja.
Fibroadenoma Los fibroadenomas son los nodulos o tumores sólidos
benignos más frecuentes formados por tejido fibroso y glandular. Se trata
de lesiones bien delimitadas con bordes definidos claramente que se
pueden percibir a la palpación. Generalmente tienen la misma densidad
que el tejido circundante. La masa es un crecimiento excesivo del tejido
fibroso del lobulillo mamario.
Cambios fibroquísticos Los cambios fibroquísticos constituyen una
situación benigna frecuente que habitualmente es bilateral y se produce
en mujeres premenopáusicas. Incluye diversas alteraciones; las más
evidentes son fibrosis y dilatación quística de los condudos. Hay múlti­
ples quistes con aumento del tejido fibroso, distribuidos de manera
generalizada en las mamas.
Ginecomastia El término ginecomastia deriva de un término griego que
significa «mamas similares a las femeninas». En esta enfermedad benigna
de la mama masculina se produce hipertrofia glandular benigna de la
mama. La ginecomastia puede ser unilateral o bilateral, aunque parece
ser más pronunciada en una mama. Habitualmente se manifiesta como
una masa palpable cerca del pezón (fig. 20-60).
Papiloma intraductal Un papiloma intraductal es una pequeña neo-
formación que se produce dentro del conducto de la mama cerca del
pezón. Los síntomas pueden incluir secreción espontánea unilateral
en el pezón, que puede ser desde hemorrágica hasta transparente. El
aspecto mamográfico generalmente es normal. Cuando se realiza una
galadografía o una durtografía, una técnica con contraste para ver los
conductos, se puede observar un defedo de repleción que indicaría la
presencia de un papiloma intradudal. Sin embargo, la canulación del
condudo en cuestión puede ser problemática, y estas exploraciones no
siempre tienen éxito. La ecografía de la mama puede ser útil en esta
enfermedad. Los papilomas generalmente se extirpan para excluir un
carcinoma ductal in situ o un cáncer papilar.
Enfermedad de Paget del pezón La enfermedad de Paget del pezón
primero aparece como una úlcera con costra o descamación en el
pezón, o como secreción por el pezón. Algo más de la mitad de las
pacientes que tienen este cáncer también tienen un nodulo mamario.
La enfermedad de Paget puede ser invasiva o no invasiva.
Hay otras muchas más enfermedades de la mama. Las ya menciona­
das son simplemente algunas de las enfermedades que se diagnostican
con más frecuencia.
*Lee L, Strickland W, Robin A, et al: Fundamentals of mammography, ed 2, Edinburgh,
2003, Churchill Livingstone.
 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS C A P ÍT U L O 20 759

Fig. 20-57 A, Imagen de TMD. B, Misma región de la mama sin el uso

de TMD. (Cortesía de Mary Carrillo. Obtenido gradas a tía Minnie.)
Fig. 20 -56 Sistema de tomosíntesis mamaria Hologic 3D. (Cortesía de
SimonMed Imaging, Scottsdale, Ariz. Recuadro, cortesía de Hologic, Inc.)

k-

( ■
m

Fig. 20 -58 La imagen 2D de la izquierda muestra una posible lesión en Fig. 20-59 Cáncer ductal invasivo en Fig. 20-60 Ginecomastia
la región subareolar de la mama. Sin embargo, la imagen de tomosíntesis un hombre. (Modificado de Ikeda DM: difusa. (Modificado de Ikeda DM:
mamaria 3D de la derecha muestra que en realidad no hay ninguna Breast imaging, St. Louis, 2005, Breast imaging, St. Louis,
lesión. Las estructuras individuales se pueden discernir en los cortes Mosby.) 2005, Mosby.)
separados, que se suman para formar la posible lesión que se ve en la
imagen de la proyección 2D. (Cortesía de Hologic Inc.)

20
 760 C A P ÍT U L O 20 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

TE R M IN O LO G ÍA Y ABREVIACIONES Exploración mamográfica

Algunos términos sobre posicionamiento que se utilizan en mamo-
grafía se deben comprender y utilizar correctamente. Estos términos y
sus abreviaciones se utilizan para identificar imágenes y sirven como
nomenclatura estándar, autorizada por el ACR en octubre de 1995.
Es importante utilizar correctamente estos térm inos y abreviaciones
cuando se solicite la acreditación del ACR.
TERMINOLOGIA DE MAMOGRAFÍA
NOMENCLATURA
DEL ACR DESCRIPCIÓN
AX Proyección axilar: para ganglios linfáticos y otro
contenido de la axila
CA Proyección de la cola axilar: proyección oblicua
PROYECCIONES DE R UTINA
Las proyecciones de rutina, a las que en ocasiones se denomina rutinas
o protocolos de departamento, son proyecciones o posiciones que se
realizan habitualmente en la mayoría de los servicios de mamografía.
PROYECCIONES ESPECIALES (PROYECCIONES
C OM PLEM ENTARIAS)
Las proyecciones especiales son las proyecciones más comunes que se
obtienen como proyecciones adicionales para ver mejor determinadas
patologías o partes del cuerpo específicas.
Mamografía Mamografía

mediolateral a 20-30° DE RUTINA ESPECIALES

• CC bilateral, 761 • ML, 763
CC Craneocaudal: proyección básica de superior a inferior
• OML bilateral, 762 • CCFL, 764
CCFL Craneocaudal forzada (lateralmente): proyección CC • DI (método
especial con énfasis en el tejido axilar de Eklund), 765

DA Craneocaudal, desde abajo (en ocasiones en la

práctica también se abrevia a CCDA)
DI Desplazamiento del implante: proyecciones con
el método de Eklund para las mamas sometidas a
cirugía de aumento
EV Enrollada lateral (tejido mamario superior enrollado
en dirección lateral)
EM1 Enrollada medial (tejido mamario superior enrollado
en dirección medial)
ES Proyección del escote: proyección con compresión
de las dos mamas (muestra el tejido mamario
anterior al esternón, y las porciones mediales de
ambas mamas)
LM Proyección lateromedial
LMO* Lateromedial oblicua (inferolateral-superomedial):
A menudo se utiliza en pacientes con marcapasos
(inversa verdadera de MLO)
ML Proyección mediolateral
MLO Mediolateral oblicua (oblicua superomedial-inferola-
teral): oblicua básica
SIO* Superolateral-inferomedial oblicua: oblicua inversa
TAN Tangencial (también se debe marcar la imagen con la
proyección [p. ej., CC/TAN, MLO/TAN])

*La imagen se debe marcar con cualquier desviación desde 0 o con LMO o SIO.
fSe utiliza como sufijo después de la proyección.

20
 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS C A P ÍT U L O 20 761

PROYECCIÓN CRANEOCAUDAL (CC): MAMOGRAFÍA

Indicaciones clínicas
• Detección o evaluación de calcificaciones, quistes, carcinomas y otras
alteraciones o cambios del tejido mamario indicativos de una posible
patología.
• Se estudian por separado las dos mamas para comparar.

Factores técnicos
• SID: fija, varía con el fabricante, aproximadamente 60 cm.
• Tamaño del Rl: 18 x 24 o 24 x 30 cm, transversal.
• Parrilla antidifusora.
• Sistemas analógicos y digitales: 23-28 kV.

Protección Utilizar falda plomada (protección tiroidea opcional).

Posición de la paciente Erguida cuando sea posible.

Posición de la región anatómica ES Fig. 20-61 Proyección CC.

• La altura del Rl se determina elevando la mama para conseguir un
ángulo de 90° respecto a la pared torácica. El Rl debe estar al nivel
del PIM en sus lím ites superiores. (El técnico siempre debe realizar
la colocación desde el lado medial de la paciente para asegurarse de
que el tejido mamario sea paralelo al Rl. El posicionamiento desde
la cara lateral de la mama dificulta estas tareas.)
• Se tira de la mama hada delante sobre el Rl, en dirección central,
con el pezón de perfil cuando sea posible.
• El brazo del lado que se está estudiando debe estar relajado en el
costado, y el hombro debe estar hada atrás y fuera del campo.
• La cabeza se debe girar hada el lado contrario al que se estudia
(mirando hacia el técnico).
• El tejido medial de la mama opuesta se cubre con paños en el ángulo
del Rl.
• Se deben alisar las arrugas y los pliegues de la mama, y se debe
aplicar compresión hasta que esté tensa.
• El marcador y la información sobre la identificación de la paciente
siempre se deben colocar en el lado axilar.
Fig. 20 -62 Proyección CC.
RC
• Perpendicular, centrado en la base de la mama, el borde de la pared
torácica del Rl; RC inmóvil.

Colimación recomendada Utilizar un cono y una colimación adecuados.

Tejido adiposo
Respiración Suspender la respiración.
LPP
NOTA: colocar la cámara del AEC para garantizar la exposición adecuada de
las diversas densidades de tejido (sobre la parte más densa de la mama). Pezón

Línea posterior del pezón La línea posterior del pezón (LPP) se utiliza Músculo pectoral
para evaluar la profundidad del tejido mamario. La LPP se determina Tejido glandular
trazando una línea imaginaria desde el pezón hasta el músculo pectoral
o el borde de la imagen, la distancia que sea más corta. La LPP en la
proyección CC (fig. 20-63) debe estar a menos de 1 cm de la LPP en
la proyección MLO (fig. 20-67.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 20-63 Proyección CC.

Criterios de evaluación Colimación y RC: • El RC y la cámara de colimación están fijos,

Estructuras anatómicas mostradas: • Se debe ver todo el tejido
mamario, incluidas las porciones central, subareolar y medial.
• Se debe poder ver el músculo pedoral en el 20-30% de los
pacientes. • La medición de la línea posterior del pezón (LPP) debe
estar a menos de 1 cm de la medición en la proyección MLO.
Posición y compresión: • El pezón se ve de perfil. • El grosor del
tejido se distribuye de manera homogénea en el Rl, lo que indica
una compresión óptima. • Nota: puede ser necesario un marcador
de pezón si el pezón no se puede poner de perfil.
y están centrados corredamente si el tejido mamario se ve y está
centrado adecuadamente en el Rl.
Criterios de exposición: • Hay una penetración adecuada de las
áreas densas, lo que da lugar a un contraste óptimo. • Unos bordes
tisulares nítidos indican la ausencia de m ovim iento. • El marcador
de la proyección D o I (CCD, CCI) y la información de la paciente
están colocados corredamente en el lado axilar del Rl. • No se ven
20
artefactos.
762 C A P ÍT U L O 20 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

PROYECCIÓN MEDIOLATERAL OBLICUA (MLO): MAMOGRAFÍA

O B LICU A SU P ER O M ED IA L-IN FER O LA TER A L

Indicaciones clínicas
• Detección o evaluación de calcificaciones, quistes, carcinomas y
otras alteraciones o cambios de la porción lateral profunda del tejido
mamario.
• Se estudian por separado las dos mamas para comparar. Fig. 2 0 -64 Proyección MLO.

Factores técnicos
• SID: fija, varía con el fabricante, aproximadamente 60 cm.
• Tamaño del Rl: 18 x 24 o 24 x 30 cm, transversal.
• Parrilla antidifusora. del extremo) de compresión
• Sistemas analógicos y digitales: hasta 28 kV.

Protección Utilizar falda plomada (protección tiroidea opcional).

Posición de la paciente Erguida cuando sea posible.

Posición de la región anatómica ES

• El tubo y el Rl están en ángulo recto entre sí; el RC entra en la
mama por la zona m edial, perpendicular al músculo pectoral de
la paciente. Es obligatoria una evaluación adecuada del ángulo del
músculo pectoral en la pared torácica de la paciente si se quiere
que la imagen muestre la máxima cantidad de tejido mamario. El
técnico puede determinar adecuadamente este ángulo utilizando la
palma extendida a lo largo de la cara lateral de la mama y elevándola
ligeramente para alejarla del cuerpo y adaptarla al ángulo de la palma.
• Ajustar la altura del Rl para que la parte superior de Rl esté al nivel
de la axila.
• Con la paciente mirando hacia la unidad y los pies hada delante exac­
tamente como en la proyección CC, colocar el brazo del lado que se Fig. 20 -65 Proyección MLO. Fig. 2 0 -66 Proyección MLO.
estudia hacia delante, y la mano sobre la barra hacia la parte delantera. (Obsérvese que la unidad de (Modificado de Ikeda DM:
• Tirar del tejido mamario y el músculo pectoral en dirección anterior tubo de rayos X/película está Breast imaging, St. Louis,
y m edial, alejándolo de la pared torácica. Evaluar el ángulo del regulada aproximadamente 45°; 2005, Mosby.)
músculo pectoral y ajustar la unidad en consecuencia. Empujar a la v. fig. 20-66.)
paciente ligeramente hacia el Rl angulado hasta que la cara infero-
lateral de la mama esté tocando el Rl. El pezón debe estar de perfil.
• Aplicar lentamente compresión con la mama separada de la pared
torácica y hacia arriba para evitar que quede flácida.
Fig. 20 -67 Proyección
• El borde superior del dispositivo de compresión está apoyado debajo
MLO. La LPP debe estar
de la clavícula, y el borde inferior incluye el PIM. a menos de 1 cm de la
• Se deben alisar las arrugas y los pliegues de la mama y se debe LPP de la proyección CC
aplicar compresión hasta que esté tensa. (fig. 20-67).
• Si es necesario, se debe pedir a la paciente que retraiga suavemente (Modificado de Ikeda
la otra mama con la otra mano para evitar la superposición. DM: Breast imaging,
• El marcador de la proyección D o I (MLOD, WILOI) debe estar co­ St. Louis, 2005, Mosby.)
locado en una zona alta próxima a la axila, sin que interfiera en la
imagen de esta zona anatómica.

RC
• Perpendicular, centrado en la base de la mama, el borde de la pared
torácica del Rl; RC inmóvil.
Colimación recomendada Utilizar un cono y una colimación adecuados.
Respiración Suspender la respiración.
NOTA: para ver todo el tejido mamario en esta proyección en caso de
mamas grandes, pueden ser necesarias dos imágenes, una en posición
superior para estudiar toda la región axilar y una segunda situada más baja
para incluir la parte principal de la mama. Se debe colocar la cámara del
AEC en una posición adecuada para garantizar la exposición adecuada de
las diversas densidades de tejido (sobre la parte más densa de la mama).
Criterios de evaluación
Estructuras anatómicas mostradas: • Se ve todo el tejido
mamario, desde el músculo pectoral hasta el nivel del pezón.
• Se ve el PIM, y la mama no debe estar caída.
Posición y compresión: • El pezón se ve de perfil. • Se observa que
la mama está fraccionada hada afuera y lejos de la pared torácica, con
un grosor homogéneo que indica una compresión óptima.
Colimación y RC: • El RC y la cámara de colimación están fijos,
y están centrados correctamente si el tejido mamario se ve y está
centrado adecuadamente en el Rl.
Criterios de exposición: • Hay una penetración adecuada de las
áreas densas, lo que da lugar a un contraste óptimo. • Unos bordes
tisulares nítidos indican la ausencia de movimiento. • El marcador
de la proyección D o I y la Información de la paciente están colocados
correctamente en el lado axilar del Rl. • No se ven artefactos.
 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS C A P ÍT U LO 20 763

PROYECCIONES ESPECIALES (COMPLEMENTARIAS): MAMOGRAFÍA

PRO YECCIÓN M ED IO LA TERA L (M L): PO SICIÓ N LA TERA L VERD AD ERA DE LA MAMA

Indicaciones clínicas
• Patología mamaria, especialmente inflamación y otra patología en la
cara lateral de la mama.
• El radiólogo puede solicitar esta proyección como proyección op­
cional para confirmar cualquier alteración que se vea sólo en la
proyección MLO.
• También es útil para evaluar niveles hidroaéreos en estructuras, o
concentraciones elevadas de calcio dentro de un quiste (leche de
calcio).

Factores técnicos
• SID: fija, varía con el fabricante, aproximadamente 60 cm.
• Tamaño del Rl: 18 x 24 o 24 x 30 cm, transversal.
• Parrilla antidifusora.
• Sistemas analógicos y digitales: 23-28 kV.

Protección Utilizar falda plomada (protección tiroidea opcional).

Fig. 20 -68 Proyección ML.
Posición de la paciente De pie; si no es posible, sentada.

Posición de la región anatómica ES

• El tubo y el Rl están en ángulo recto entre sí; el RC está angulado
90° respecto a la vertical.
• Ajustar la altura del Rl para que esté centrado en la porción media
de la mama.
• Con la paciente mirando hacia la unidad y los pies hacia delante
exactamente como en la proyección CC, colocar el brazo del lado
que se estudia hacia delante, y la mano sobre la barra hacia la parte
delantera.
• Tirar del tejido mamario y el músculo pectoral en dirección anterior
y m edial, alejándolo de la pared torácica. Evaluar el ángulo del
músculo pectoral y ajustar la unidad en consecuencia. Empujar
a la paciente ligeramente hada el Rl angulado hasta que la cara
inferolateral de la mama esté tocando el Rl. El pezón debe estar de
perfil.
• Aplicar lentamente compresión con la mama separada de la pared
torácica y hacia arriba para evitar que quede flácida. Después de
que la pala haya rebasado el esternón, girar a la paciente hasta que
la mama esté en una posición lateral verdadera.
• Abrir el PIM tirando hada abajo del tejido abdominal. Fig. 2 0 -69 Proyección ML.
• Si es necesario, se debe pedir a la paciente que retraiga suavemente
la otra mama con la otra mano para evitar la superposición.
• El marcador de la proyección D o I debe estar colocado en una zona
alta próxima a la axila. Criterios de evaluación
Estructuras anatómicas mostradas: • La proyección lateral de
RC todo el tejido mamario incluye la región axilar, el músculo pectoral
• Perpendicular, centrado en la base de la mama, el borde de la pared y el PIM abierto.
torácica del Rl; RC inmóvil. Posición y compresión: • El pezón se ve de perfil; el grosor del
tejido está distribuido homogéneamente sobre el Rl, lo que indica
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Colimación recomendada Utilizar un cono y una colimación adecuados.
Respiración Suspender la respiración.
NOTA: colocar la cámara del AEC en una posición adecuada para garantizar
la exposición adecuada de las diversas densidades de tejido.
una compresión óptima. • Se incluye el tejido mamario axilar
(que generalmente incluye el músculo pectoral), lo que incluye el
centrado y la colocación vertical correctos del Rl.
Colimación y RC: • El RC y la cámara de colimación están fijos,
y están centrados correctamente si el tejido mamario se ve y está
centrado adecuadamente en el Rl.
Criterios de exposición: • Hay una penetración adecuada de las
áreas densas, lo que da lugar a un contraste óptimo. • Unos bordes
tisulares nítidos indican la ausencia de movimiento. • El marcador
de la proyección D o I y la información de la paciente están colocados
correctamente en el lado axilar del Rl. • No se ven artefactos.
20
764 C A P ÍT U L O 20 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

PROYECCIONES ESPECIALES (COMPLEMENTARIAS): MAMOGRAFÍA

PRO YECCIÓN CRAN EO CAUDAL FO RZADA (LATERALM ENTE) (CCFL)

Indicaciones clínicas
• Posible patología mamaria o cambio del tejido mamario; también
realza el tejido axilar.
• Es la proyección opcional que se solicita con más frecuencia cuando
la proyección CC no muestra todo el tejido axilar, o cuando se ve una
lesión en la proyección MLO pero no en la CC.

Factores técnicos
• SID: fija, varía con el fabricante, aproximadamente 60 cm.
• Tamaño del Rl: 18 x 24 o 24 x 30 cm, transversal.
• Parrilla antidifusora.
• Sistemas analógicos y digitales: 23-28 kV.

Protección Utilizar falda plomada (protección tiroidea opcional).

Posición de la paciente Erguida cuando sea posible.

Posición de la región anatómica ES

Comenzar como para hacer una proyección CC, y después girar el
cuerpo alejándolo ligeramente del Rl según sea necesario para incluir
más de la porción axilar de la mama en el Rl. Fig. 20-70 Proyección CCFL. Nota:
Colocar la mano de la paciente en la barra hacia delante y relajar la paciente está girada para incluir
Fig. 20-71 Proyección CCFL.
el hombro. (Algunos autores recomiendan angular la unidad 5° en tejido axilar en la imagen. El brazo
sentido lateromedial.) y la mano están hacia delante para
Girar la cabeza hacia el lado contrario al que se estudia (mirando facilitar el giro del cuerpo.
hacia el técnico).
Tirar de la mama hada delante sobre el Rl, alisar las arrugas y los
pliegues y aplicar compresión hasta que esté tensa. El pezón se debe
ver de perfil.
El marcador de la proyección D o I debe estar siempre en el lado axilar. Pezón
RC
Perpendicular, centrado en la base de la mama, el borde de la pared Tejido
torácica del Rl; RC inmóvil. glandular
Tejido
Colimación recomendada Utilizar un cono y una colimación adecuados. adiposo
Respiración Suspender la respiración.

NOTAS: si una lesión es más profunda o superior, es necesaria una pro­

yección CA.
Si una lesión no se encuentra en la cara medial de la mama, se debe
realizar una proyección craneocaudal forzada en dirección medial.
Colocar la cámara del AEC en una posición adecuada para garantizar la
exposición adecuada de las diversas densidades de tejido.

Fig. 20-72 Proyección CCFL.

Criterios de evaluación
Estructuras anatómicas mostradas: • Se incluye el tejido
mamario axilar, el músculo pectoral y los tejidos centrales y
subareolares.
Posición y compresión: • El pezón se ve de perfil. • El grosor
del tejido está distribuido homogéneamente, lo que indica una
compresión óptima. • Se ven los tejidos axilares, incluido el
músculo pectoral, lo que indica una posición correcta con una
rotación suficiente del cuerpo.
Colimación y RC: • El RC y la cámara de colimación están fijos,
y están centrados correctamente si el tejido mamario se ve y está
centrado adecuadamente en el Rl.
Criterios de exposición: • Hay una penetración adecuada de
las áreas densas, lo que da lugar a un contraste óptimo.
• Unos bordes tisulares nítidos indican la ausencia de m ovim iento.
• El marcador de la proyección D o I y la información de la
paciente están colocados correctamente en el lado axilar del Rl.
• No se ven artefactos.
 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS C A P ÍT U L O 20 765

PROYECCIONES ESPECIALES (COMPLEMENTARIAS): MAMOGRAFÍA

D ESPLA ZA M IEN TO D EL IM PLA N TE (DI) (MÉTODO DE EKLU N D )

ADVERTENCIA: se debe tener mucho cuidado y precaución durante este

procedimiento con DI para evitar la rotura del implante.

Indicaciones clínicas
• Detección y evaluación de patología mamarla subyacente al implante.
• Posibles complicaciones del aumento mamario, como fuga intracap-
sular o extracapsular del implante.

NOTA: es importante que el técnico explique a la paciente que se deben

obtener dos conjuntos de imágenes para explorar adecuadamente las ma­
mas. Ambos conjuntos de imágenes se obtienen en proyecciones estándar.
Un conjunto se toma con los implantes en su lugar y evalúa la integridad de
los mismos. El segundo conjunto de imágenes incluye las proyecciones con
desplazamiento, que permiten una compresión adecuada de la mama para
una evaluación correcta de la presencia de patología (figs. 20-74 y 20-75).

Método de Eklund
El método de Eklund de «pellizcar» la mama (figs. 20-75 y 20-76) se
realiza después de obtener las proyecciones CC y MLO estándar. En este
procedimiento se empuja el implante hacia atrás y hacia arriba hasta
la pared torácica, de modo que el tejido mamarlo anterior se pueda
comprimir y ver de la manera habitual (fig. 20-74).
Fig. 20-73 Proyección CC estándar con implante colocado.

Excepción El método de Eklund se puede realizar en la mayoría de

las pacientes con implantes; sin embargo, algunos implantes están
encapsulados, y sólo se pueden realizar las proyecciones de rutina con
el implante en su lugar. En estos casos puede ser útil una proyección
adicional, como la proyección mediolateral o la lateromedial, para ver
todo el tejido.

Técnicas de exposición manual Para las proyecciones realizadas con el

implante en su lugar, se deben aplicar técnicas de exposición manual
en el generador porque el Implante impide que los rayos X lleguen al
detector de AEC. Esto produce sobreexposición de la m am a, y el
sistema de AEC posiblemente pueda llegar al tiempo de exposición de
reserva máximo.
*Eklund GW, Busby RC, Miller SH, et al: Improved imaging o f the augmented breast,
AJRAm J Roentgenol 151:469, 1988.

Fig. 20-74 Proyección CC estándar con implante hacia atrás.

(Misma paciente de la fig. 20-73.)

Implante
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pala de compresión

a Chasis (Rl)
Fig. 20-76 Mama colocada para la proyección CC con el implante
Fig. 20-75 Posicionamiento con la técnica de «pellizco» de Eklund. empujado hacia atrás.
766 C A P ÍT U L O 20 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

RADIOGRAFÍAS PARA EVALUACIÓN

Todas estas imágenes mamográficas tienen uno o más errores que

llevaron a repetir la mamografía. Las respuestas a los errores que re­
quieren la repetición de la prueba se encuentran en el Apéndice al final
de esta obra.

Ét
Fig. C20-77 Proyección CC. Fig. C20-78 Proyección MLO. Fig. C20-79 Proyección CC.

4 . ' .

Fig. C20-80 Proyección MLO. Fig. C20-81 Proyección CC. Fig. C20-82 Proyección CC.
 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
DENSITOMETRÍA ÓSEA
Definición e introducción
La densitometría ósea es una exploración especializada que utiliza
diversas tecnologías para evaluar la masa ósea baja y el deterioro es­
tructural del sistema esquelético a fin de diagnosticar la osteoporosis.
De acuerdo con la nueva definición de los National Institutes of Health, la
osteoporosis es un trastorno esquelético caracterizado por disminución
de la resistencia ósea que predispone a un aumento del riesgo de fractu­
ras. La resistencia ósea refleja la integración de dos características funda­
mentales: densidad ósea y calidad del hueso. De acuerdo con la National
Osteoporosis Foundation, se estima que 44 millones de personas están
afectadas por osteoporosis, aproximadamente 10 millones tienen la
enfermedad y 34 millones tienen riesgo de presentar la enfermedad. De
los 10 millones de personas que viven actualmente con la enfermedad,
ocho millones son mujeres y dos millones son hombres. Aunque se
considera que es una enfermedad de «ancianos», debido a determinadas
enfermedades metabólicas puede aparecer a cualquier edad. Los costes
médicos, económicos y sociales asociados a los problemas de salud de
los pacientes con osteoporosis son alarmantes. En 2005 se gastaron
19.000 millones de dólares en la asistencia sanitaria relacionada con esta
enfermedad (aproximadamente 2 millones de fracturas), y estos costes
siguen aumentando continuamente. La importancia de la detección y el
diagnóstico tempranos ha incrementado el interés general en las técnicas
de densitometría ósea. Las aplicaciones avanzadas de la densitometría
han afectado significativamente al diagnóstico y el tratamiento de esta
enfermedad. Sin embargo, la necesidad de exactitud de estos métodos
también exige precisión por parte del técnico que realiza la exploración.
Historia
Antes del desarrollo de métodos densitométricos específicos, se evaluaban
las radiografías estándar de la columna dorsal y lumbar para detectar
cualquier cambio visible de la densidad ósea; era un método muy subjetivo.
Una pérdida del 30-50% de hueso trabecular puede producir los primeros
cambios visibles en las radiografías*. La detección radiográfica de la os­
teoporosis habitualmente se retrasaba hasta fases tardías de la evolución de
la enfermedad. Muchas veces la fractura ósea era el primer dato indicativo
de la presencia de osteoporosis. La pérdida de altura medida y la curvatura
anterior de la columna torácica que da lugar a un aspecto «giboso» son
habitualmente indicadores de una fase más avanzada. El equipo específico
de densitometría ósea es el mejor método objetivo utilizado para medir
la pérdida de masa ósea en fases tempranas, antes de que se produzcan
estos graves síntomas y comiencen a afectar a la calidad de vida.
Composición del hueso
Para conocer el principio subyacente a la densitometría ósea, el técnico
debe tener un conocimiento básico de la composición del hueso y de
cómo se produce el proceso osteoporótico. El hueso es un tejido vivo
que está experimentando cambios continuamente para satisfacer las
necesidades metabólicas y fisiológicas del cuerpo. La matriz ósea está
formada por un 90% de colágeno y un 10% de otras proteínas. El mineral
óseo es una combinación de calcio y fósforo (h idroxi apatita). El hueso
cortical (compacto) forma las epífisis de los huesos largos y la cubierta
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
externa de todos los huesos. El hueso esponjoso (trabecular) forma las
partes internas de los huesos del esqueleto axial. Las células óseas son los
osteoclastos, los osteoblastos, los osteocitos y las células de revestimiento.
OSTEOCLASTOS Y OSTEOBLASTOS
Los osteoclastos y los osteoblastos son los principales osteocitos (células
óseas) responsables del remodelado óseo. Los osteoclastos elim inan
hueso y producen reabsorción ósea, mientras que los osteoblastos cons­
truyen o sustituyen tejido óseo. La velocidad a la que se produce este pro­
ceso contribuye a la densidad ósea. Cuando somos jóvenes y crecemos de
manera activa, los osteoblastos construyen o sustituyen el tejido óseo. Hacia
*Sturtridge W, Lentle B, Hanley DA: The use of bone density measurement in the diagnosis
and management of osteoporosis, Can Med Assoc J 155(suppl):924, 1996.
C A P ÍT U L O 20 767
los 20 años la mujer media ha adquirido el 98% de la masa esquelética o
masa ósea máxima. Los determinantes de la masa ósea máxima incluyen
la herencia (sexo y raza; 75% ) y factores del estilo de vida (p. ej., calcio,
vitamina D, ejercicio, tabaquismo; 25% ). La acumulación de masa ósea
durante la infancia y la adolescencia puede ser la mejor defensa frente a la
osteoporosis en la edad adulta, aunque también es importante mantener un
estilo de vida saludable. Habitualmente a los 35 años se elimina más hueso
de lo que se sustituye, lo que causa una disminución gradual del hueso. El
paso del tiempo hace que los huesos sean más delegados y débiles. Con
la pérdida de densidad ósea aumenta la incidencia de fracturas de cadera,
columna, muñeca y otros huesos por traumatismos pequeños o mínimos.
La detección temprana mediante densitometría ósea puede llevar a una
intervención antes de que se produzcan fracturas esqueléticas asociadas.
C O N TE N ID O M IN E R A L ÓSEO Y D E N SID AD M IN E R A L ÓSEA
El contenido mineral óseo (CMO) es una medición de la cantidad o
masa de hueso m edida en gram os (g). La densidad mineral ósea
(DMO) es el cociente del CMO respecto al área proyectada del hue­
so, y la cantidad calculada tiene unidades de g /c m 2. Las puntuaciones T
y z, que se utilizan en densitometría ósea y se describen más adelante
en este apartado, se determinan utilizando la cantidad DMO, a la que
a veces se denomina simplemente densidad ósea.
Finalidad
La densitometría ósea se utiliza para los siguientes fines:
• Medir la DMO.
• Detectar la pérdida ósea.
• Hacer el diagnóstico de osteoporosis.
• Evaluar el riesgo de fractura de una persona.
• Evaluar la respuesta de un paciente al tratamiento de la osteoporosis.
• Realizar la evaluación de una fractura vertebral.
La densitometría ósea se realiza con diversos métodos y técnicas con
el uso de radiaciones ionizantes y una técnica relativamente nueva que
incorpora el uso de ultrasonidos. Estos métodos y técnicas se describen
más adelante en este apartado.
Factores de riesgo clínicos e indicaciones
La ley de medición de masa ósea (Bone Mass Measurement Act) de
1998 (previamente denominada Balanced Budget Act, de 1997) ofrecía
cobertura para la densitometría ósea que fuera necesaria por criterios
médicos después del 1 de julio de 1998. La densitometría ósea está
indicada en personas que cumplen criterios médicos específicos y en
personas a las que se considera de riesgo. Los factores de riesgo para
masa ósea baja incluyen los siguientes:
• Sexo.
• Edad avanzada.
• Antecedentes familiares.
• Etnicidad.
• Hábito corporal (percentil <25).
• Hábitos del estilo de vida.
Otros factores de riesgo adicionales son los siguientes:
• Carencia de estrógenos.
• Carencia nutricional: carencia de caldo o vitamina D.
• Estilo de vida sedentario.
• Caídas frecuentes (por distintos motivos).
• Abuso de alcohol o consumo de tabaco.
Hay enfermedades o trastornos específicos que también se asocian
a la aparición de osteoporosis, como los siguientes:
• Hormonales: hipogonadismo, hiperparatiroidism o, hipertiroidismo,
diabetes mellitus (insulinodependiente).
• Artritis reumatoide (acompañada de uso de esferoides).
• Enfermedades digestivas: gastrectomía, derivación intestinal, enfer­
medad de Crohn, esprúe celíaco.
• Fármacos: anticonvulsivos, exceso de vitamina A, hormonas tiroideas,
medroxiprogesterona (de depósito), grupo corticoesteroides.
768 C A P ÍT U L O 20 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

DIVIO y riesgo de fractura del intervalo esperado para la edad», y una puntuación z mayor de - 2 ,0
está «dentro del intervalo esperado para la edad».
La resistencia ósea y la densidad ósea están muy relacionadas. Las per­
sonas con una DIVIO baja también tienen aumento del riesgo de fractura
| CLASIFICACIÓN DE LAS PUNTUACIONES T INDIVIDUALES |
por fragilidad. En numerosos estudios se ha demostrado que el riesgo
1 TÉRMINO PUNTUACIÓN T DESCRIPCIÓN 1
relativo ajustado por edades de fractura aumenta aproximadamente dos
veces por cada disminución de 1 desviación típica (DT) de la DMO. El Normal > - 1 ,0 Masa ósea no menor
uso de la DMO para predecir las fracturas futuras es más exacto que de -1 ,0
el uso del colesterol plasmático para predecir la enfermedad cardiovas­ Osteopenia < - 1 ,0 pero > - 2 ,5 Situación de masa ósea
cular. La relación entre el riesgo de fracturas y la DMO es continua; no (masa ósea baja) menor de lo normal
hay un umbral de DMO por encima del cual no se produzcan fracturas

<N
LO
Osteoporosis Trastorno definido por

por fragilidad.
Cuando se mide en cualquier localización, la DMO se asocia a apro­
ximadamente el mismo riesgo de fractura por cada disminución de 1 DT
de la DMO. Sin embargo, la medición de la DMO del fémur proximal
es mejor para predecir fracturas de cadera que la medición en otras
localizaciones. El riesgo relativo es de 2,7 por cada disminución de 1 DT
de la DMO de la cadera; esto significa que una mujer cuya DMO esté
2 DT por debajo de la media para su edad tiene una probabilidad más de
siete veces mayor (2,7 x 2,7) de tener una fractura de cadera que una
mujer de la misma edad cuya DMO sea igual a la media.
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA
La predicción del riesgo de fractura mejora por la com binación de DMO
y factores de riesgo clínicos. Las personas con múltiples factores de
riesgo clínicos tienen mayor riesgo de fractura que las personas con
menos factores de riesgo clínicos para una DMO determinada. Las
personas con una DMO baja tienen mayor riesgo de fractura que las per­
sonas con una DMO mayor para un número determinado de factores de
riesgo clínicos. Los pacientes con DMO baja y m últiples factores
de riesgo clínicos tienen el máximo riesgo de fractura. El riesgo de frac­
tura se debe basar ta n to en la DMO com o en la presencia de
factores de riesgo clínicos.
CRITERIOS DE LA OR G AN IZAC IÓ N M U N D IA L DE LA SALUD
PARA EL DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS
Con el desarrollo de las unidades de radioabsorciometría de doble
energía (DXA) capaces de medir de manera muy precisa y exacta la
DMO, el paradigma del diagnóstico de la osteoporosis ha pasado de la
aparición de fracturas por fragilidad al riesgo de tener una fractura por
fragilidad en el futuro. Este cambio de énfasis desde la presencia de
una fractura hasta el riesgo de fractura es evidente en la descripción
de consenso internacional de la osteoporosis como enferm edad es­
quelética sistémica caracterizada por masa ósea baja y trastorno de
la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aum ento
de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad a las fracturas.
En lugar de calcular el riesgo de fractura, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) recomendó en 1994 el uso de la DMO para el diagnóstico
de osteoporosis. La osteoporosis en mujeres blancas posmenopáusicas
se define como un valor de DMO más de 2,5 DT por debajo de la media
para una población normal joven (es decir, una puntuación T menor
de -2 ,5 ). La puntuación T es simplemente el número de DT que se
diferencia la DMO de una persona de la DMO media de una población
normal joven del mismo sexo y origen étnico.
La puntuación T de una persona se utiliza para clasificar a la persona
como normal, osteopénica u osteoporótica. Se define norm al como una
puntuación T no menor de -1 ,0 , la osteopenia (el término preferido
en la actualidad es masa ósea baja o densidad ósea baja) es una
puntuación T menor de - 1 ,0 pero mayor de -2 ,5 , y osteoporosis es
una puntuación T de - 2 ,5 o menos. Se realiza una clasificación adicional
de osteoporosis grave en personas con una puntuación T de - 2 ,5 o
menos que tengan una o más fracturas por fragilidad.
La descripción de la DMO en mujeres premenopáusicas y hom ­
bres menores de 50 años se debe realizar en puntuaciones z y no en
puntuaciones T (especialmente en niños). Estas puntuaciones describen
el intervalo esperado para personas de la misma edad. En esta categoría,
se considera que una puntuación z de - 2 ,0 o menos está «por debajo
VI
1
una reducción de la
cantidad de masa
ósea de < - 2 ,5
Osteoporosis grave < —2,5 + fractura Trastorno con reducción
de la masa ósea de
< - 2 ,5 con presencia
de una o más fracturas
por fragilidad
Tratamiento de la osteoporosis
La FDA ha autorizado el uso de fármacos contra la osteoporosis para
el tratam iento y la prevención de la osteoporosis. Estos fármacos
1) inhiben la reabsorción ósea (fármacos antirreabsorción) o 2) estim u­
lan la form ación de hueso (fármacos anabólicos). Los fármacos que
inhiben la reabsorción de huesos son los estrógenos, los moduladores
selectivos del receptor estrogénico (MSRE), la calcitonina y numerosos
bisfosfonatos. La paratirina es el mejor estimulador de la formación de
hueso. Se analizan brevemente las ventajas de cada uno de los fármacos
habituales contra la osteoporosis.
ESTRÓGENOS
Se ha demostrado que el tratamiento sustítutivo con estrógenos reduce
la pérdida ósea, aumenta la densidad ósea en la columna y en la cadera
y reduce el riesgo de fracturas de cadera y vertebrales en mujeres pos­
menopáusicas.
Mecanismo de acción Antirreabsorción.
MSRE
El raloxifeno previene la pérdida ósea en la columna, la cadera y el
cuerpo en general, y reduce las fracturas.
Mecanismo de acción Antirreabsorción.
BISFOSFONATOS
El alendronato, el risedronato y el ibandronato reducen la pérdida ósea,
aumentan la densidad ósea en la columna y en la cadera, y reducen el
riesgo de fracturas tanto de columna como de cadera.
Actualmente hay ciertas versiones en infusión de ibandronato y ácido
zoledrónico. El tratamiento en infusión permite que un paciente sustituya
el régimen diario semanal de toma de comprimidos. El ibandronato
intravenoso se usa cada tres meses, y el ácido zoledrónico intravenoso
se puede administrar una vez al año.
Mecanismo de acción Antirreabsorción.
CALCITONINA
La calcitonina es una hormona no sexual natural que participa en la
regulación del calcio y el metabolismo óseo. Ralentiza la pérdida de
hueso, incrementa la densidad ósea vertebral y alivia el dolor asociado
a las fracturas óseas. Reduce el riesgo de fractura vertebral, y también
puede reducir el riesgo de fractura de cadera.
Mecanismo de acción Antirreabsorción.
 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS C A P ÍT U L O 20 769
PARAT1R1NA que se realizan con más frecuencia y se describen en este capítulo. La
El análogo de los aminoácidos 1-35 de la paratirina (teriparatida) estimula absordometría con fotones de energía única y la absorciometría con
la formación de hueso y reduce el riesgo de fractura vertebral. La vía de fotones de doble energía, que utilizan fuentes radiactivas en lugar de
administración es inyección subcutánea diaria. un tubo de rayos X, ya no se utilizan en clínica.

Mecanismo de acción Formación de hueso. R A DIOABSORCIOM ETRÍA DE DOBLE ENERGÍA

La radioabsorciom etría de doble energía (DXA) es una técnica que
FÁRMACOS O PRODUCTOS CONTRA LA OSTEOPOROSIS
se utiliza habitualmente en la práctica clínica. La base física de la DXA
I TIPO FÁRMACOS 0 PRODUCTOS | incorpora el uso de un haz de rayos X de energía alta y baja para
Fármacos antirreabsorción Estrógenos: tratamiento sustitutivo determ inar la masa de tejido por unidad de superficie. Esta acción se
(inhiben la reabsorción ósea) con estrógenos (TSE) pude conseguir mediante el uso de un sistema de conmutación de ener­
Moduladores selectivos del receptor gía (pulsado) o con filtros de lantánidos. Los sistemas de conmutación
estrogénico (MSRE) energética se alternan entre un kilovoltaje alto y uno bajo específicos.
Raloxifeno Los filtros que se utilizan con sistemas detectores con discriminación
Bisfosfonatos de energía separan el haz de rayos X en energías efectivas altas y bajas.
Alendronato El primero de estos sistemas utilizaba un tipo de haz filiforme único de
Risedronato rayos X y detector. Los nuevos sistemas de DXA incluyen un dispositivo con
Ibandronato haz en abanico con una matriz de detectores o, más recientemente, un
Calcitonina método con arco. Estas nuevas unidades son más rápidas, y dependiendo
Fármacos anabólicos (estimulan Paratirina de la geometría del haz se puede realizar el estudio en pocos minutos.
la formación de hueso) Teriparatida La DXA, al igual que otras técnicas densitométricas ionizantes, comienza
con una imagen exploradora o imagen radiográfica piloto para deter­
minar la colocación correcta y evaluar la presencia de artefactos antes de
Contraindicaciones comenzar la adquisición completa de los datos (fig. 20-84). Se analiza la
La densitometría ósea está contraindicada si no se mantienen proce­ región y se genera un inform e del mineral óseo. Este informe general­
dimientos de control de calidad y estandarización para garantizar la mente contiene la imagen del mineral óseo de la región anatómica
exactitud de los resultados. Otras limitaciones incluyen una masa ósea estudiada, las mediciones de la densidad ósea, una comparación con
demasiado baja o una parte del cuerpo que es demasiado gruesa en la poblaciones normales jóvenes y de la misma edad y del m ism o sexo
zona de interés. Las malformaciones anatómicas de la zona que se va a y etnia, información sobre el paciente y datos de control de calidad
estudiar, como las que aparecen en la columna, también pueden ofrecer (fig. 20-86). La información obtenida se compara con bases de datos
resultados menos exactos; los ejemplos incluyen escoliosis y cifosis normales de densidad ósea para determinar el diagnóstico.
graves. La presencia de una fractura previa y de una prótesis metálica
también impide la medición de la DMO en la región anatómica afectada.
Nuevas técnicas como el refuerzo vertebral (de artroplastia y cifoplastia)
también pueden afectar a la medición exacta de la DMO vertebral.
Como en cualquier exploración radiográfica, no se debe estudiar a las
embarazadas, y se deben mantener las normas que se hayan establecido
para evitar la exposición accidental del feto. Además, se debe programar
al paciente al menos 1 semana después de la fecha de cualquier ex­
ploración previa con contraste radiográfico o tras la administración de
cualquier isótopo por un estudio de medicina nuclear.

Preparación del paciente

Se debe indicar al paciente que lleve ropa floja sin objetos densos (p. ej.,
cinturón, cremallera) en el abdomen y la región pélvica. El protocolo del
departamento puede precisar que el paciente se desvista y se ponga una
bata durante el procedimiento para garantizar la obtención sin artefactos.

Equipo principal, métodos y técnicas

Se dispone de una amplia variedad de dispositivos comerciales para Fig. 20 -83 Sistema de DXA.
medir la densidad ósea. Los mismos se clasifican por su capacidad
de medir regiones esqueléticas específicas. Los dispositivos centrales
miden la columna y la cadera. Habitualmente también permiten medir el
antebrazo y el cuerpo en conjunto. Los dispositivos periféricos permiten
medir la muñeca, el talón y los dedos de la mano. Desde el punto de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

vista histórico, las primeras técnicas que se desarrollaron constituyeron la

base sobre la que se han desarrollado más recientemente otras técnicas
avanzadas. La densitometría ósea incluye el uso de las técnicas siguientes:
• Absordometría radiográfica (densitometría periférica).
• Absordometría con fotones de energía única.
• Absordometría con fotones de doble energía.
• Radioabsorciometría de energía única (densitometría periférica).
• DXA (densitometría central).
• Absordometría periférica de doble energía (densitometría periférica).
• Tomografía computarizada cuantitativa (TCC) (densitometría central).
• Tomografía computarizada periférica (densitometría periférica).
• Ecografía cuantitativa (EC) (densitometría periférica).
La radioabsorciometría de doble energía (DXA), la tomografía compu­ Fig. 20 -84 Imagen exploradora de DXA. (Cortesía de Hologic Inc.,
tarizada cuantitativa (TCC) y la ecografía cuantitativa (EC) son las técnicas Bedford, Massachusetts.)
770 C A P ÍT U L O 20 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Puntuación z Los dos métodos estándar para comparar la medición
Resumen de resultados:
de la densidad ósea del paciente son la puntuación z y la puntuación T.
El criterio de la puntuación z compara al paciente con una persona DMO total: 0, 797 g/cm
media de la misma edad y sexo. Máximo de referencia: 76% Puntuación T: -2,3
Misma edad: 94% Puntuación Z: -0,4
Puntuación T La puntuación T compara al paciente con una persona
joven y sana media del m ism o sexo con masa ósea máxima*. Estos Región Área CMO DMO Puntuación T % RM Puntuación Z % ME
(cm2) (9) (g/cm2)
valores pueden facilitar la evaluación de la presencia y la magnitud del ries­
go de osteoporosis para la estimación del riesgo de fracturas en el futuro. L1 10,47 6,18 0,591 -3,0 64% 1,4 79%
L2 11,77 9,47 0,805 -2,0 78% 0,2 97%
L3 12,15 10,37 0,853 -2,1 79% -0,2 98%
TO M O G R AFÍA COM PU TAR IZAD A CUANTITATIVA 99%
L4 15,03 13,37 0,889 -2,1 80% -0,1
La base de la TCC se relaciona con la atenuación de la radiación ionizante
Total 49,43 39,39 0,797 -2,3 76% -0,4 94%
a medida que atraviesa los tejidos de la reglón seleccionada, la mayoría
de las veces una localización central. El proceso también supone obtener
primero una imagen exploradora para localizar la zona que hay que Fig. 20-85 Informe de DMO. (Cortesía de Hologic Inc., Bedford,
analizar. Se obtiene un corte de 8-10 m m a través de cuatro cuerpos Massachusetts.)
vertebrales separados, o 20 a 30 cortes continuos de 5 m m en dos
o tres cuerpos vertebrales entre T I 2 y L5 (v. estudio de muestra de la
fig. 20-87). 1,5
Habltualmente se estudia un patrón de calibración (m odelo) al 1,3
mismo tiem po para obtener la correlación, y el programa informático
de análisis de la imagen promedia los valores de todos los huesos. Un 1,1
dato específico de la TCC es que permite determinar la medición de la 0
1 0,9
DMO del hueso tanto trabecular como cortical. También permite el
análisis 3D o volum étrico de los datos. 0,7
La TCC en ocasiones se utiliza para determinar la DMO, especial­ 0,5
mente si se está evaluando el hueso cortical y el hueso trabecular. Sin
embargo, el coste y la dosis de radiación que recibe el paciente son 0,3
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
mayores. Como las puntuaciones T de la TCC generalmente son meno­
res que las de la DXA, no se recomienda el diagnóstico de osteoporosis Fig. 20 -86 Gráfica de edad-DMO. (Cortesía de Hologic Inc., Bedford,
mediante TCC utilizando la clasificación diagnóstica de la OMS. Massachusetts.)

*Genant HK, Guglielmi G, Jergas M: Bone densitometry and osteoporosis, New York,
1998, Springer-Verlag.

F 4
FF/S

** BONE M INERAL **

BM=0.912*HN-1.00 ;

ft:-028,+108
BH=98. 5
HN=+109.2

Fig. 20-87 Estudio mediante TCC a través de Ll con modelo

de calibración.

Fig. 20 -88 Izquierda, Informe del mineral óseo de un estudio de TCC. Derecha, Gráfica de valores femeninos del mineral óseo.
 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
ECOGRAFIA CUANTITATIVA
La ecografía existe desde hace más de 40 años, pero se ha utilizado
para la evaluación clínica de la DMO sólo desde finales de la década de
1990. La EC es una técnica no ionizante que se utiliza para evaluar la
DMO en regiones periféricas. La técnica permite hacer una medición
relativamente rápida y sencilla, sin exposición del paciente a radiaciones
ionizantes. La EC se utiliza en regiones periféricas con una cobertura
mínima de tejidos blandos. La zona que selecciona con más frecuencia
es el calcáneo (talón) (fig. 20 -8 9 ); sin embargo, algunos sistemas
miden también los dedos de la mano y la tibia. Esta tecnología permite el
análisis de la DMO en pacientes a los que, debido a su peso excesivo, no
se puede estudiar en la mesa convencional con un arco, o mediante TC.
Se hace pasar un haz de ultrasonidos a través de la zona especifi­
cada. La velocidad de atenuación del sonido se modifica a medida que
atraviesa los diversos componentes estructurales y la densidad del tejido
que se evalúa. Cuando se mejore la tecnología, la EC puede llegar a
sustituir a las técnicas periféricas ya existentes.
C A P ÍT U L O 20 771
de que no haya rotación de la pelvis. El técnico coloca después un apoyo
entre las piernas del paciente para situarlas en un ángulo de 60-90° res­
pecto al tronco para reducir la curvatura lordótica (fig. 20-90).
La columna debe estar recta y alineada con el campo de estudio, lo
cual se puede evaluar con la imagen radiográfica exploradora. Se puede
modificar la posición cuando sea necesario. Debe evaluarse la imagen
para asegurarse de que no haya artefactos. La región incluida debe ser
desde T I 2 hasta la cresta ilíaca para realizar el análisis desde L l o L2
hasta L4 (fig. 20-91). En la evaluación de la DMO generalmente no se
incluyen los cuerpos vertebrales anómalos porque esto podría influir
falsamente en la medición de la DMO.

Protección frente a la radiación

Como en todas las exploraciones radiológicas, los beneficios de la ex­
ploración deben superar a los riesgos. La dosis de radiación que recibe el
paciente al que se realiza una densitometría ósea es mucho menor que
la dosis utilizada en una radiografía convencional. La dosis eficaz de un es­
tudio de densidad ósea de la columna y la cadera es generalmente menor
de 5 ^Sv (1 rem = 104 ^Sv). Los niveles de fondo naturales son de 5 a
8 ^Sv al día. Se ha señalado en general que la radiación de fondo natural
equivale a aproximadamente 200 radiografías de tórax al año*. Un estudio
de la DMO con 5 fj-Sv equivaldría a menos de una radiografía de tórax.
El intervalo de dosis de la TCC es mayor, de aproximadamente 30 (j-Svl Fig. 2 0 -89 Evaluación del calcáneo con una unidad de EC. (Cortesía
Los estudios mediante radioabsorciometría ofrecen información diagnós­ de Hologic Inc., Bedford, Massachusetts.)
tica con un riesgo muy bajo en comparación con sus posibles beneficios.
Como la mayoría de los protocolos precisan la repetición del estudio
cada 18 meses para evaluar los cambios, la dosis recibida a lo largo de
toda la vida no es un problema importante. Sin embargo, los técnicos
deben emplear siempre el principio de ALARA tanto para ellos mismos
como para el paciente.

Selección de la zona de estudio y métodos

El análisis del contenido mineral óseo se puede realizar en diversas
zonas del cuerpo, o mediante un estudio corporal total. La zona se­
leccionada para el análisis se puede detectar por la historia clínica del
paciente y sus factores de riesgo asociados. La región central/axial es la
que se mide con más frecuencia cuando se utiliza DXA debido a su uso
en los criterios diagnósticos de osteoporosis de la OMS. Si se evalúa el
hueso trabecular, la TCC puede ser el m étodo de elección. Además,
la TCC es el único método que ofrece un análisis 3D, lo que permite
hacer una medición volumétrica.
La técnica que se utilice puede depender de la zona seleccionada. Fig. 20-90 Posicionamiento para la imagen exploradora de la columna.
Cuando se analizan las aplicaciones actuales, la mayoría de las veces (Cortesía de Hologic Inc., Bedford, Massachusetts.)
se realiza un estudio de la región central/axial mediante DXA o TCC.
El estudio de regiones periféricas se puede realizar con radioab­
sorciometría de energía única, DXA o EC.

PO S IC IO N AM IEN TO (PARA DXA)

Las consideraciones sobre el posicionamiento para la DXA se describen
con más detalle porque ésta es la técnica densitométrica más utilizada.
Pueden ser necesarios ajustes del posicionamiento en determinadas
situaciones, además de variaciones y alteraciones anatómicas, según el
protocolo del departamento.

Columna La DXA de la columna lumbar se realiza la mayoría de las veces

para evaluar la situación actual y el riesgo de fracturas vertebrales futuras.
Se coloca al paciente en decúbito supino, con el plano mediosagital
alineado con la línea media de la mesa. El técnico debe pedir al paciente
que eleve la pelvis hacia arriba y que se eche hada abajo para asegurarse

*Lew¡s MK, Blake GM, Fogelman I: Patient dose in dual x-ray absorptiometry, Osteoporosis
Int 4:11, 1994.
Calender WA: Effective dose values in bone mineral measurements by photon absorptiometry
Fig. 20-91 Imagen exploradora de la columna. (Cortesía de Hologic Inc.,
and computed tomography, Osteoporosis Int 2:82, 1992. Bedford, Massachusetts.)
772 C A P ÍT U LO 20 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Cadera La DXA de la cadera tiene su máxima utilidad para predecir la
fractura de cadera en el futuro. Se coloca al paciente en decúbito supino,
con el plano mediosagital alineado con la línea media de la mesa. Se
extienden las piernas del paciente y se le quitan los zapatos. Se debe
determinar la cadera seleccionada para el análisis por información de
cualquier fractura previa o de enfermedades congénitas de la cadera.
Por ejemplo, si hay antecedentes de fractura de la cadera izquierda, se
debe seleccionar la cadera derecha. Si no hay antecedentes de dichos
factores, se puede estudiar cualquiera de las caderas.
Se colocan las piernas como para una proyección a n tero poste­
rior (AP) verdadera de las caderas. Se realiza rotación interna de las pier­
nas, de aproximadamente 15-20°, para que los cuellos femorales sean
paralelos a la superficie de visualización. La unidad de DXA dispone ge­
neralmente de un dispositivo de apoyo e inmovilización que permite una
colocación correcta. Este dispositivo ayuda al paciente a mantener esta
posición, lo que garantiza la homogeneidad para los estudios posteriores.
Después de obtener la imagen exploradora, se evalúa para determinar
que la posición sea adecuada y la presencia de artefactos externos. El es­
tudio explorador debe incluir el fémur proximal, y la línea media del cuerpo
femoral debe ser paralela al borde lateral de la imagen (fig. 20-92). La nueva
tecnología permite que el técnico realice el estudio de las dos caderas al
mismo tiempo si no hay factores prohibitivos en una de las caderas, como
una prótesis o un clavo.
Antebrazo El antebrazo se estudia en situaciones específicas, como
artefactos, degeneración grave o artritis en la columna o la cadera, o
escoliosis grave. Las limitaciones evidentes del paciente, como superar
el límite de peso de la mesa, confinamiento a silla de ruedas o impo­
sibilidad de tumbarse por dolor intenso, también precisarían el estudio
del antebrazo como segunda localización. El hiperparatiroidismo como
diagnóstico también indicaría la necesidad de un estudio del antebrazo
además del estudio de columna y la cadera. Una discordancia impor­
tante entre las lecturas de la cadera y la columna también indicaría la
necesidad de un estudio adicional del antebrazo.
Constitución corporal La constitución corporal influye en cómo se
realiza este análisis del mineral óseo. Si un paciente (p. ej., un anciano
delgado) tiene muy pocas partes blandas en la zona de la cadera,
puede ser difícil que el sistema obtenga un análisis exacto de dichas
partes blandas. El técnico debe conocer la constitución corporal y las
variaciones de las partes blandas de cada paciente para asegurarse de
que se disponga de la cantidad adecuada de partes blandas para un
análisis adecuado del estudio.
Las variaciones intensas respecto a la normalidad (paciente dema­
siado grueso o demasiado delgado) pueden precisar la selección de
un método de estudio diferente para la adquisición de una cantidad de
datos adecuado para su análisis.
PRECISIÓN Y EXACTITUD DE LA DXA
La precisión, a la que habitualmente se denomina «reproducibilidad», es
la capacidad de una técnica de m edición cuantitativa de reproducir
el m ism o resultado n u m érico cuando se re pite de una manera
idéntica. En un sistema de DXA la reproducibilidad es la capacidad de
obtener valores constantes de DMO en medidas repetidas del mismo
paciente en un período de tiempo corto. Para seguir la pérdida de hueso
o la eficacia del tratamiento es esencial una precisión elevada (es decir,
una variación pequeña de las mediciones). La precisión determina el
mínimo cambio significativo de la DMO que se puede reconocer estadís­
ticamente como un cam bio real de la DMO que no se debe a errores
aleatorios de medida.
La precisión clínica de la DXA depende de una combinación de varia­
bilidad a corto plazo y a largo plazo del escáner, movimiento del paciente
durante el estudio, constitución corporal y colocación de las regiones de
interés que se analizan. Las fuentes de variabilidad relacionadas con el
paciente y con el operador son más importantes que la variabilidad del
propio escáner. Los factores asociados con el operador son los que más
influencia tienen sobre la precisión general de las mediciones mediante
DXA. Éste es el principal motivo por el que todos los técnicos deben utilizar
de manera constante dispositivos de colocación en todos los pacientes.
La precisión se caracteriza por la desviación típica de un conjunto de
medidas, o por el coeficiente de variación (la desviación típica dividida
por la media y expresada como porcentaje). La precisión de la DXA
es diferente para diversas zonas de m edición clínica. El análisis de
las localizaciones utilizadas habitualm ente indica que la precisión
en la cadera to ta l es de aproxim adam ente el l°/o, en la colum na
es, aproxim adam ente, del l,5°/o al 2,5%, y en el cuello fem oral es,
aproximadam ente, del 2% al 3%. El cambio significativo mínimo de la
DMO que se puede reconocer con una confianza del 95°/o es 2,8 veces
el coeficiente de variación. Si se utiliza un escáner de DXA y un operador
con una precisión combinada del l°/o para estudiar un paciente en dos
ocasiones separadas entre sí 1 año, la diferencia entre las dos lecturas
debe ser mayor del 2,8% para que el médico que ha solicitado la prueba
pueda tener la confianza de que realmente se ha producido un cambio
de la DMO respecto a la medición inicial. Si la precisión fuera del 2%,
debería haberse producido un cambio mayor del 5,6%.
Cuanto menor sea la precisión, mayor será el cambio de la DMO
que es necesario para que se reconozca que el cambio es real. Como la
velocidad de cambio del hueso en personas normales y en pacientes a
los que se trata es baja, es esencial una buena precisión de la medida
para detectar cambios de la DMO. Para conseguir la máxima precisión
de la DXA, el operador debe colocar al paciente cuidadosamente y de
manera constante para el estudio, debe analizar el estudio de manera
homogénea y debe realizar sistemáticamente pruebas de control de
calidad del instrumento, siguiendo los protocolos del fabricante.
Exactitud La exactitud se define como la magnitud en que el valor m e­
dido refleja el valor verdadero real del objeto medido. La exactitud es
la diferencia entre los valores verdadero y medido en comparación con el
valor verdadero de la cantidad medida, expresado en puntos porcentuales.
Habitualmente la exactitud de un equipo de DXA es mejor del 10%, y es
suficiente para la evaluación clínica del riesgo de fracturas y el diagnóstico
de osteoporosis. Los escáneres realizados por diferentes fabricantes se cali­
bran de manera diferente, y la DMO de un paciente medida con unidades
de DXA de diferentes fabricantes pueden diferir en un 15°/o, dependiendo
de la región del esqueleto estudiada. Incluso si se utilizan escáneres de DXA
idénticos, fabricados por la misma compañía, para estudiar a un paciente,
la DMO medida del paciente puede diferir en varios puntos porcentuales.
Las técnicas de calibración cruzada pueden reducir las diferencias entre
equipos de DXA producidos por diferentes fabricantes hasta menos de
varios puntos porcentuales. Sin embargo, si el objetivo es realizar un segui­
miento longitudinal de la DMO de un paciente, no se recomienda que los
estudios de seguimiento se realicen con escáneres diferentes, aunque
hayan sido producidos por el mismo fabricante. En la mayoría de las
situaciones clínicas no es necesaria la comparación de los valores de la
DMO de la misma persona con diferentes densitómetros. La situación
más frecuente es la comparación de dos lecturas de la misma persona
realizadas en momentos diferentes con la misma unidad de DXA. En esta
situación la precisión de la medición es más importante que la exactitud.
Fig. 20 -92 Imagen exploradora del fémur proximal. (Cortesía
de Hologic Inc., Bedford, Massachusetts.)
 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Evaluación de las fracturas vertebrales
La evaluación de las fracturas vertebrales es un nuevo método (in­
formático) que se puede utilizar para diagnosticar las fracturas verte­
brales actuales y posibles. La osteoporosis se puede diagnosticar con
los criterios de la OMS y un antecedente de fractura por fragilidad. Sin
embargo, el estudio de la DMO por sí solo puede pasar por alto una
fractura por fragilidad actual del paciente. De las fracturas vertebrales
que se diagnostican en una radiografía, el 66% son asintomáticas, y
sólo el 10% precisa ingreso hospitalario. Además, se ha demostrado
que menos el 50% de los pacientes con fracturas vertebrales tienen un
diagnóstico de osteoporosis cuando se aplican los criterios de la OMS.
La evaluación de las fracturas vertebrales permitiría una detección más
temprana de la osteoporosis en estos pacientes.
Las fracturas vertebrales tienen su máxima incidencia en pacientes
mayores de 70 años. En múltiples estudios se ha documentado una
asociación entre las fracturas vertebrales previas y el riesgo de fractura
vertebral en el futuro, e incluso de fracturas no vertebrales. Se ha demos­
trado que una fractura vertebral actual aumenta al doble el riesgo de
fractura posterior; la detección de estas fracturas por métodos distintos a
la medición de la DMO tiene importancia clínica. La capacidad de evaluar
la posibilidad o la probabilidad de una fractura futura en último término
permitirá reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a las fracturas
vertebrales, porque se pueden prevenir con un tratamiento adecuado*.
Durante la evaluación de las fracturas vertebrales se realiza un estudio
de energía simple o de doble energía de la columna toracolumbar. El
estudio se realiza en la proyección lateral, aunque además se puede
realizar una proyección AP. El programa informático mide la altura verte­
bral y la compara con los valores de referencia. Los médicos pueden
ver las imágenes en la pantalla, o se pueden generar copias impresas.
Resumen
La densitometría ósea precisa un elevado nivel de experiencia técnica
si se quiere aprovechar por completo el potencial del sistema. Es nece­
sario que tenga precisión y exactitud. Los estudios de seguimiento para
detectar cambios de la DMO se deben realizar con el mismo escáner de
DXA. No se debe realizar una comparación cuantitativa de los resultados
*ISCD Certification Course in Clinical Bone Densitometry for Technologists, Brisbane,
Australia, 2010.
C A P ÍT U LO 20 773
de DMO de diferentes equipos salvo que se haya realizado calibración
cruzada. La variabilidad entre dispositivos puede ser de ± 5% al 7%. Si
se introduce una nueva unidad en un centro, se debe realizar esta cali­
bración cruzada. Por este motivo es muy difícil comparar estudios previos
obtenidos en un centro distinto. La colocación del paciente, la técnica
empleada y los ajustes del escáner deben coincidir con los del estudio
inicial para garantizar una buena precisión y para que las comparaciones
diagnósticas sean verdaderas. Se espera que el uso de la densitometría
ósea como herramienta diagnóstica siga expandiéndose a medida que
se produzcan avances tecnológicos y se vea complementada por las
mejorías del tratamiento de la osteoporosis.
B IBLIO G RA FÍA (M AM OGRAFÍA Y DENSITOM ETRÍA ÓSEA)
Anderson EDC, Muir BB, Walsh JS, et al: The efficacy of double-reading
mammograms in breast screening, Clin Radiol 49:248, 1994.
Andolina VF, Lille S, Willison KM: Mammographic imaging: a practical
guide, ed 2, Philadelphia, 2001, Lippincott Williams & Wilkins.
Eklund GW, Busby RC, Miller SH, et al: Improved imaging of the augmen­
ted breast, AJR Am J Roentgenol 151:469, 1988.
Ferrara A: Benign breast disease, Radiol Technol 82:447M, 2011.
Ferrara A: Nuclear imaging in breast cancer, Radiol Technol 81:233,2010.
Frank ED: Technical aspects of mammography. In Carlton RL, Adler
AM, editors: Principles of radiographic imaging, ed 3, Albany, 2001,
Delmar.
Genant HK, Guglielmi G, Jergas M: Bone densitometry and osteoporosis,
New York, 1998, Springer-Verlag.
Ikeda DM: Breast imaging: the requisites, ed 2, St. Louis, 2011, Mosby.
Kalender WA: Effective dose values in bone mineral measurements by
photon absorptiometry and computed tomography, Osteoporosis
Int 2:82, 1992.
Lee L, Strickland W, Robin A, et al: Fundamentals of mammography, ed 2,
Edinburgh, 2003, Churchill Livingstone.
Lewis MK, Blake GM, Fogelman I: Patient dose in dual x-ray absorptio­
metry, Osteoporosis Int 4:11, 1994.
Mattarella A: Breast cancer in men, Radiol Technol 8 1 :361M, 2010.
Pisano ED, Yaffe, MJ, Kuzmiak CM: Digital m ammography, 2004,
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
Sturtridge W, Lentle B, Hanley DA: The use of bone density measurement
in the diagnosis and management of osteoporosis, Can Med Assoc
J 155(suppl):924, 1996.
20