DECLARACION JURADA

Nombres del pasajero: __________________________________________

Número de Pasaporte: __________________________________________

Por medio del presente, declaro bajo juramento:

Si No
1) Estar en condiciones óptimas de salud

2) Presento o cuento con alguna enfermad:

 Presión alta
 Colesterol
 Asma
 Alergias
 Hipertenso
 Otros ______________________________________

3) Utilizo el siguiente medicamento:

________________
Firma
 Sworn Declaration

Passenger Names: _____________________________________

Passport Number: _____________________________________________

By this mean, I declare under oath:

Si No
4) Be in optimal health

5) I present or have some illness:

 High pressure
 Cholesterol
 Asthma
 Allergies
 Hypertensive
 Others______________________________________

6) Used the following medication:

________________
Firm