POLIZA

DECLARACIÓN JURADA
Vida Ley D.L.N° 688

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO AL QUE DOY TODA FUERZA Y VALOR LEGAL Y
POR EL CUAL YO
CON LE/DNI CON DOMICILIO EN
DISTRITO DE
TELEFONO

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EN CASO DE MI FALLECIMIENTO. LOS BENEFICIARIOS

PARA EFECTO DEL MONTO CORRESPONDIENTE AL SEGURO DE VIDA A QUE SE REFIERE
EL ARTICULO 1° D.L 688 Y SEGÚN LAS DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES SOBRE EL
PARTICULAR, SON LAS SIGUIENTES:

NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO DNI FECHA NACIMIENTO

Y PARA MEJOR VALIDEZ, FIRMO Y LEGALIZO MI FIRMA ANTE NOTARIO PUBLICO EN LIMA
A LOS DÍAS DEL MES DE DE 20

FIRMA

CERTIFICACIÓN NOTARIAL