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ARTÍCULO DE REVISIÓN

intracraneal no roto
AUDIO CONTINUO
ENTREVISTA DISPONIBLE
EN LÍNEA
Aneurismas y Cerebro
arteriovenoso
malformaciones
Por Thanh Ngoc Nguyen, MD, FRCPc, FSVIN, FAHA
RESUMEN
OBJETIVO: El manejo de un paciente con aneurisma cerebral no roto o
malformación arteriovenosa cerebral (MAV) puede llevar a la
CITA COMO:
incertidumbre sobre el tratamiento preventivo. Si bien los riesgos de sangrado
CONTINUO (MINNEAP MINN)
2023;29(2, ENFERMEDAD son bajos, la morbilidad o mortalidad asociada con un evento hemorrágico no
CEREBROVASCULAR):584–604. es insignificante. El objetivo de este artículo es revisar la historia natural de
estas entidades vasculares, los factores de riesgo de hemorragia, las opciones
Dirija la correspondencia al Dr. de tratamiento preventivo y los riesgos del tratamiento.
Thanh N. Nguyen, Boston Medical
Center, 85 E Concord St, Boston,
MA 02118, thanh. nguyen@bmc.org. ÚLTIMOS DESARROLLOS: Se están realizando ensayos aleatorizados para informar
estrategias de tratamiento preventivo para aneurismas intracraneales no rotos y MAV
DIVULGACIÓN DE RELACIÓN: cerebrales. Se han informado tasas de obliteración angiográfica más altas de aneurismas
El Dr. Nguyen ha recibido intracraneales no rotos con la técnica de desviación de flujo en comparación con
una compensación personal en
el rango de $ 0 a $ 499 por servir las técnicas estándar alternativas. Un ensayo aleatorizado de malformaciones arteriovenosas
en una junta de monitoreo de cerebrales no rotas mostró una mayor tasa de morbilidad y mortalidad en pacientes que se
seguridad de datos o asesor
sometieron a tratamiento intervencionista en comparación con observación.
científico para los Institutos
Nacionales de Salud, y en el
rango de $ 500 a $ 4999 por servir
en una junta de monitoreo
PUNTOS ESENCIALES: La decisión de tratar a un paciente con un aneurisma cerebral debe
de seguridad de datos o asesor
científico para Avania, Idorsia considerar los factores del paciente, la esperanza de vida del paciente, los factores anatómicos
Pharmaceuticals y Vesalio, del aneurisma y los riesgos del tratamiento. Los pacientes con malformaciones arteriovenosas
y como editor, editor asociado
o miembro del consejo asesor cerebrales no rotas deben ser observados a la luz de los datos de ensayos clínicos recientes o
editorial de la American Heart Association.inscritos en un ensayo clínico en curso.
La institución del Dr. Nguyen ha
recibido apoyo para la investigación
de Medtronic y la Sociedad de
Neurología Vascular e
Intervencionista. INTRODUCCIÓN
USO SIN ETIQUETA DE
PRODUCTOS/DIVULGACIÓN DE USO EN comúnmente detectado incidentalmente por neuroimágenes. En raras
INVESTIGACIÓN: El Dr.
ocasiones, estas anomalías vasculares pueden romperse y tener
Nguyen informa que no hay
divulgación.
consecuencias potencialmente mortales. El tratamiento electivo de un
Los aneurismas cerebrales
aneurisma y las
intracraneal mroto
no alformaciones arteriovenosas
o una MAV cerebral (MAV)
exento son
no rota no está
de riesgos, y las decisiones de tratamiento deben considerar los factores anatómicos y del
© 2023 Academia Americana
de Neurología. paciente, así como el riesgo de reparación. Uno “no puede hacer que una persona asintomática se sienta mejor
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ABRIL 2023
Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
El médico con un paciente que tiene un aneurisma cerebral o una MAV a menudo se enfrenta
con el dilema de qué hacer. Por lo tanto, para proporcionar una guía práctica para la
clínico, este artículo describe la epidemiología, la historia natural, la patogenia,
diagnóstico, tratamiento y riesgos del tratamiento de la lesión intracraneal no rota
aneurismas y MAV.
ANEURISMAS CEREBRALES
Un aneurisma es un bulto o “globo” que se desarrolla a partir de un punto débil de un
arteria, comúnmente en una bifurcación arterial. Se cree que los aneurismas son
adquirido en lugar de congénito, con una prevalencia estimada del 3% en el adulto
población.2 Esta tasa es más alta que la reportada previamente y refleja la
mayor uso de imágenes no invasivas.3 Una mayor prevalencia de lesiones no rotas
El aneurisma intracraneal se observa en mujeres, personas de 30 años o más (en comparación
con los menores de 30), aquellos con antecedentes familiares de intracraneal
aneurisma o hemorragia subaracnoidea previa, y aquellos con enfermedad autosómica
enfermedad renal poliquística dominante.2 Una tasa del 2% de insuficiencia intracraneal no rota
aneurisma está presente en la serie de autopsias, de los cuales múltiples aneurismas se ven en
22% de los pacientes.4 La degeneración de los vasos y los factores hemodinámicos pueden conducir a
cambios en los patrones de flujo y tensión pura, que pueden resultar en el crecimiento del aneurisma
o ruptura.
Historia natural de un aneurisma intracraneal no roto
Es posible que los aneurismas que se encuentran de manera incidental no sean los mismos que los
aneurismas que sangran. De hecho, la mayoría de los aneurismas no rotos nunca se romperán.
Si bien la ruptura del aneurisma es infrecuente, puede estar asociada con una alta morbilidad
y mortalidad.5 La historia natural del riesgo de ruptura de un aneurisma intracraneal varía
con el tamaño y la ubicación del aneurisma, según lo informado por ISUIA (International Study
de aneurismas intracraneales no rotos) y una cohorte japonesa.6,7 ISUIA informó
sobre el riesgo de ruptura a 5 años de 2686 aneurismas cerebrales no rotos ni tratados,
la mayoría de los cuales fueron detectados incidentalmente (TABLA 1016 ). En UCAS (Intacto
Cerebral Aneurysm Study of Japan), se estudiaron 6697 aneurismas que mostraron una
a
Riesgo de ruptura de aneurisma intracraneal no roto de cinco años de ISUIA TABLA 101
<7mm 712mm 1324mm >25mm
Grupo 1b Grupo 2c
Circulación anterior (n=1037) 0 0 0 3,0% 6,4%
Carótida cavernosa (n=210) 0 1,5% 2,6% 14,5% 40%
Arteria comunicante posterior/posteriore 2,5% 3,4% 14,5% 18,4% 50%
ISUIA = Estudio Internacional de Aneurismas Intracraneales No Rotos
a
Reimpreso de Wiebers DO, et al, Lancet.6 © 2003 Elsevier Ltd.
b
Los pacientes del Grupo 1 tenían aneurisma intracraneal no roto y sin antecedentes de hemorragia subaracnoidea.
C
Los pacientes del Grupo 2 tenían antecedentes de aneurisma intracraneal no roto y hemorragia subaracnoidea de un aneurisma separado.
d
La circulación anterior incluye la arteria comunicante anterior o cerebral anterior, la arteria carótida interna (no la carótida cavernosa) y la arteria media
arteria cerebral
mi
La circulación posterior incluye la arteria vertebrobasilar, cerebral posterior o comunicante posterior (aunque desde el punto de vista embriológico y anatómico,
los aneurismas de la arteria comunicante posterior se originan en la circulación anterior).
CONTINUUMJOURNAL.COM 585
ANEURISMAS INTRACRANEALES NO ROTOS Y MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRAL
tasa general de ruptura de aproximadamente 1% por año con una tasa de 1.1%, 3.4%,
9,1% y 76,3% para 5 mm a 6 mm, 7 mm a 9 mm, 10 mm a 24 mm y mayores
aneurismas mayores o iguales a 25 mm, respectivamente.7 Además del tamaño y la ubicación,
los pacientes con antecedentes familiares de aneurismas tienen un riesgo de 1,2 a 5 veces mayor
de rotura de aneurisma intracraneal no roto en comparación con pacientes con
aneurisma intracraneal no roto esporádico.8,9
Un análisis combinado de datos de pacientes individuales de seis estudios prospectivos
(incluyendo ISUIA y UCAS) incluyendo 8382 pacientes y 10,272 no rotos
aneurismas llevaron al desarrollo de la puntuación PHASES, que incluye seis predictores
TABLA 102 Factores de riesgo de rotura de aneurisma según el riesgo de rotura FASES
Puntuacióna
Factor de riesgo de rotura de aneurisma Puntos
Población
Norteamericano, europeo (excepto finlandés) 0
japonés 3
finlandés 6
Hipertensión
No 0
Sí 1
Edad
Menores de 70 años 0
70 años o más 1
Tamaño del aneurisma
<7,0 mm 0
7,0–9,9 mm 3
10,0–19,9 mm 6
≥20mm 10
Hemorragia subaracnoidea anterior
Sí 0
No 1
Sitio del aneurisma
Arteria carótida interna 0
Arteria cerebral media 2
Arteria cerebral anterior, arteria comunicante posterior y circulación posterior 4
FASES = población, hipertensión, edad, tamaño del aneurisma, hemorragia subaracnoidea anterior de otro
aneurisma y sitio del aneurisma.
a
Modificado con permiso de Greving JP, et al, Lancet Neurol.10 © 2014 Elsevier Ltd.
586 ABRIL 2023
PUNTOS CLAVE
para ruptura basada en estimaciones de datos de 5 años: población, hipertensión, edad,
tamaño del aneurisma, hemorragia subaracnoidea anterior (HSA) de otro aneurisma y sitio del • Se estima que el 3 % de la
aneurisma ( TABLA 102).10 Cabe destacar, sexo, tabaquismo al el tiempo de detección del población tiene un
aneurisma y la presencia de múltiples aneurismas no tuvieron efecto sobre el riesgo de orificio intracraneal intacto.
ruptura en el estudio PHASES. Estos factores se asociaron con la ruptura del aneurisma.
aneurisma en algunos estudios observacionales. La puntuación de tratamiento de aneurisma
• El riesgo de ruptura de un
intracraneal no roto (UIATS) difiere de PHASES en que incorpora el riesgo del tratamiento, lo aneurisma intracraneal no roto
cual es importante cuando se aconseja a un paciente para una intervención. UIATS asintomático se estima en
fue desarrollado a través del consenso Delphi entre un grupo multidisciplinario 0,3% a 1% por año.
de 69 especialistas e incorpora la edad del paciente, los factores de riesgo, los síntomas
clínicos y la calidad de vida; tamaño, morfología, ubicación y crecimiento del aneurisma;
• El riesgo de ruptura del
y factores de tratamiento como el riesgo relacionado con la edad, el riesgo relacionado con el aneurisma aumenta con el
tamaño del aneurisma y el riesgo relacionado con la complejidad del aneurisma (FIGURA 101).11 tamaño del aneurisma, los
antecedentes familiares de
aneurisma y la
Crecimiento de un aneurisma
hemorragia subaracnoidea
intracraneal El crecimiento de un aneurisma intracraneal se puede conceptualizar anterior por otro aneurisma.
como macroscópico (es decir, visualizado en un estudio radiológico) y microscópico (es
decir, determinado a nivel molecular). Las simulaciones matemáticas de series • Un aneurisma cuyo
crecimiento está documentado en
prospectivas de aneurismas sugieren que el crecimiento del aneurisma intracraneal adopta
imágenes seriadas conlleva un
una trayectoria no lineal o estocástica.3 Es más probable que se detecte el crecimiento del mayor riesgo de ruptura que un
aneurisma en aneurismas más grandes que en los más pequeños.12 Además, varios aneurisma cuyo crecimiento no
informes describen la formación poco común de aneurismas de novo que puede desarrollarse está documentado.
en un período corto de tiempo (es decir, de semanas a meses), particularmente en pacientes
que han tenido una HSA previa de un aneurisma índice y, posteriormente, tienen otra HSA de
un aneurisma de novo que no estaba presente previamente.3
Siempre y cuando se documente que un aneurisma ha crecido en un estudio
radiológico, vale la pena que el médico mire las imágenes y mida las dimensiones para que
coincidan. Un aneurisma que ha demostrado crecimiento se asocia con un mayor riesgo
de ruptura en comparación con uno que no lo ha hecho,13,14 y el paciente debe ser derivado
para considerar la reparación del aneurisma, ya sea por métodos endovasculares o quirúrgicos
abiertos.
Aneurisma sintomático no roto Los pacientes
que se presentan con aneurismas sintomáticos no rotos relacionados con el efecto de
masa del aneurisma son poco comunes, pero requieren atención cuidadosa. Si bien el dolor
de cabeza es una presentación común en muchos pacientes con aneurismas cerebrales, es
importante distinguir el dolor de cabeza de causas habituales frente al dolor de cabeza en
trueno. En general, el tratamiento de un aneurisma cerebral no alivia el dolor de cabeza.
Además, un paciente puede presentar una parálisis subaguda o aguda del tercer par craneal
por el efecto compresivo de un aneurisma de la arteria comunicante posterior ipsilateral,
lo que es indicativo de una ruptura inminente, en cuyo caso está indicado el tratamiento urgente.
Un paciente que presenta un inicio gradual más indolente de parálisis de nervios craneales
relacionada con el efecto de masa de compresión de un gran aneurisma cavernoso también
sería un buen candidato para el tratamiento, que generalmente implicaría la desviación
del flujo endovascular para reducir el efecto de masa del aneurisma (mientras que las
espirales pueden todavía exhiben un efecto de masa relacionado con la bobina). En raras
ocasiones, los pacientes pueden presentar una pérdida progresiva de la visión relacionada
con la compresión ipsilateral del nervio óptico por un gran aneurisma oftálmico, en cuyo
caso el tratamiento con desviación del flujo endovascular
Es indicado.
FIGURA 101
Puntaje de tratamiento de aneurisma intracraneal no roto (UIATS).
Reimpreso con autorización de Etminan N, et al, Neurology.11 © 2015 American Academy of Neurology.
588 ABRIL 2023
Consideraciones de manejo En
ausencia de datos de ensayos clínicos aleatorizados, la efectividad del tratamiento rutinario
de aneurismas intracraneales no rotos para prevenir la ruptura es incierta. factores específicos,
y la estratificación de riesgos y beneficios para las modalidades de tratamiento aplicables.
La edad del paciente y la expectativa de vida anticipada, el tamaño y la
morfología del aneurisma y el crecimiento documentado del aneurisma a menudo son factores
que influyen en la decisión de si se debe considerar la intervención. el riesgo excede el
riesgo de la intervención.17
Tratamiento conservador Los
aneurismas incidentales (<5 mm) sin otros factores de riesgo asociados (p. ej., bolsa
hija, crecimiento documentado, antecedentes familiares, aneurismas múltiples, antecedentes
de SAH, hipertensión, tabaquismo) suelen tratarse de forma conservadora.18 Los
pacientes a menudo tienen ansiedad relacionada con su diagnóstico. Educación del paciente
con respecto al hallazgo incidental de su aneurisma, la historia natural de la ruptura del
aneurisma y los síntomas a tener en cuenta (es decir, aparición repentina del peor dolor de
cabeza de su vida, en cuyo caso deben presentarse en la sala de emergencias), así
como tranquilidad con respecto al seguimiento a largo plazo, son importantes. Describir el riesgo
de ruptura por año o la probabilidad de que el aneurisma no se rompa (p. ej., “Hay un 99 % o un
99,5 % de probabilidad por año de que su aneurisma no cause ningún sangrado”) puede ayudar
a tranquilizar al paciente.
Como parte del manejo conservador, se deben revisar los factores de riesgo vascular
y modificado, en particular el tabaquismo y la hipertensión.15 Los pacientes que reciben
tratamiento con aspirina o medicamentos antitrombóticos por otras indicaciones (p. ej.,
enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular, fibrilación auricular), por lo
general, deben ser aconsejados para continuar con estos medicamentos debido al riesgo de un
evento vascular (p. ej., , ictus en un paciente con fibrilación auricular) es mayor que el riesgo de
rotura del aneurisma intracraneal no roto asintomático. No se sabe que los medicamentos
antitrombóticos provoquen la ruptura de un aneurisma, pero en caso de ruptura, es probable
que los medicamentos antitrombóticos hagan que los mecanismos de coagulación sean
menos efectivos.19 Un estudio prospectivo en Finlandia de 132 pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo con aneurisma intracraneal no roto que se sometieron La
trombólisis IV informó que ninguno de los 141 aneurismas intracraneales saculares no rotos
(diámetro medio 4,7 mm ± 3,8 mm) se rompió después de la trombólisis IV, mientras que tres
pacientes con aneurismas intracraneales no rotos de la arteria basilar fusiforme grande tuvieron
rupturas fatales a las 27 horas, 43 horas y 19 días. después de la trombólisis IV. Es de destacar
que los tres últimos pacientes también fueron tratados con anticoagulación después de la trombólisis IV.20
En ISUIA, los pacientes que usaron aspirina 3 veces a la semana o al día tenían menos probabilidades de
hemorragia (odds ratio ajustado, 0,27; intervalo de confianza del 95 %, 0,11 a 0,67; P = 0,03)
en comparación con quienes nunca habían tomado aspirina.21 La inflamación
crónica podría desempeñar un papel en la degeneración de la pared del aneurisma y el riesgo
de ruptura, lo que puede explicar la efecto protector de la aspirina.3 Como tal, para los
pacientes con aneurisma intracraneal no roto asintomático que requieren aspirina por otra
indicación cardiovascular o cerebrovascular, los datos de ISUIA sugieren que su
administración no está contraindicada. Dado el potencial de confusión u otro sesgo en estos
datos de observación, se justifican más estudios antes de tratar empíricamente a un
paciente con aneurisma intracraneal no roto con
aspirina, en ausencia de otra indicación.17 PROTECTU (Ácido acetilsalicílico más tratamiento
intensivo de la presión arterial en pacientes con aneurisma intracraneal no roto, NCT03063541) es
un ensayo aleatorizado en curso que evalúa si la aspirina y el tratamiento intensivo de la presión
arterial (<120 mm Hg) con un dispositivo para medir la presión arterial en el hogar reduce el
riesgo de ruptura o crecimiento del aneurisma en comparación con la atención estándar (es
decir, sin aspirina, control de la presión arterial según la atención estándar).
IMÁGENES DE SEGUIMIENTO. Para el tratamiento conservador a largo plazo de un aneurisma
intracraneal no roto, en la mayoría de los casos, las imágenes en serie con angiografía por
resonancia magnética son suficientes para el seguimiento, generalmente cada año o cada
dos años, según el paciente y los factores del aneurisma.15 La angiografía por TC se puede utilizar
en pacientes con Contraindicaciones para la resonancia magnética. La frecuencia y la duración
óptimas del seguimiento no están bien establecidas. En pacientes mayores con comorbilidades y
en quienes se considera que el riesgo del tratamiento supera los beneficios, puede que no sea
necesario repetir las imágenes, ya que es posible que no cambie el tratamiento a menos que surjan otros síntomas.
Tratamiento endovascular o quirúrgico Los
deseos específicos del paciente o la presencia de factores de riesgo pueden alentar la
consideración del tratamiento endovascular o quirúrgico en un paciente con un aneurisma
intracraneal no roto.16,22 La introducción de la bobina de platino desmontable a principios
de la década de 1990 condujo a un cambio de paradigma en el tratamiento de aneurismas
cerebrales mediante la introducción de una opción de tratamiento mínimamente invasivo en
comparación con el clipaje quirúrgico abierto. ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial)
asignó al azar a pacientes con un aneurisma roto que podría tratarse con espirales o clips. En este
estudio, se demostró que el enrollamiento endovascular es una técnica eficaz para prevenir
la nueva ruptura del aneurisma y también mostró mejores resultados clínicos al cabo de 1 año en
comparación con los pacientes que se sometieron a clipaje quirúrgico . Los aneurismas
evolucionaron, incluido el uso de stents intracraneales, balones, desviadores de flujo y dispositivos
intrasaculares.
CASO 101 Una mujer de 45 años se presentó con cefalea tensional bilateral, que había persistido durante 3
meses. La neuroimagen mostró un aneurisma de 9 mm del extremo carotídeo izquierdo no
roto. No tenía antecedentes familiares de aneurisma y no era fumadora.
Se la remitió a un neurointervencionista y se le aconsejó sobre la
opciones de tratamiento, incluido el manejo conservador, enrollamiento y clipaje quirúrgico. Los
beneficios y riesgos de cada modalidad se discutieron con el paciente. El neurólogo del paciente
recomendó el tratamiento del aneurisma. El paciente rechazó el clipaje y optó por someterse a
una espiral del aneurisma, que se realizó sin complicaciones.
COMENTARIO Debido a su corta edad y al tamaño de su aneurisma, esta paciente era una buena candidata
para el tratamiento.
590 ABRIL 2023
PUNTO CLAVE
EMBOLIZACIÓN DE COIL. Desde que Guido Guglielmi introdujo por primera vez las
microespiras de platino desprendibles electrolíticamente a principios de la década de 1990,
• ISAT (International
los avances tecnológicos han dado como resultado un tratamiento endovascular eficaz de Subaracnoid Aneurysm Trial)
aneurismas complejos.25 El enrollado implica la colocación de una bobina de encuadre inicial en demostró mejores resultados entre los
la cúpula del aneurisma bajo fluoroscopia de sustracción digital en tiempo real. Se despliegan pacientes con aneurismas rotos que
se sometieron a enrollamiento en
espirales de relleno adicionales de forma variable, suavidad y tamaño decreciente
comparación con los que se
sucesivamente hasta que se obtiene la oclusión angiográfica completa. Se han
sometieron a clipaje quirúrgico.
diseñado mecanismos de desprendimiento mejorados, bobinas resistentes al estiramiento,
formas tridimensionales complejas y bobinas de diferentes calibres para minimizar las
complicaciones del procedimiento, ampliar las indicaciones de tratamiento endovascular
para pacientes con aneurismas cerebrales y reducir la recanalización retardada (CASO 101 ) .26
REMODELACIÓN DE GLOBO. Inicialmente descrita por Jacques Moret y colaboradores,27 la
técnica de remodelación con balón trata los aneurismas de cuello ancho protegiendo el vaso
principal del prolapso con espiral. Colocado en la arteria principal, se infla y desinfla
intermitentemente un pequeño microcatéter con globo a través del cuello del aneurisma
(FIGURA 102). Esto proporciona soporte temporal para las bobinas, que luego se
despliegan a través de un segundo microcatéter ubicado dentro del saco del aneurisma.
La remodelación con balón puede conducir a una reconstrucción más eficaz del vaso principal.
En una revisión de su experiencia inicial, el grupo de Moret documentó la oclusión
angiográfica completa en 20 de 21 aneurismas cerebrales de cuello ancho tratados mediante
embolización con espiral asistida por balón con tasas de complicaciones no superiores a
las de la embolización primaria
con espiral.27 La asistencia con balón ha facilitado en gran medida el tratamiento
endovascular . de aneurismas cerebrales rotos de cuello ancho en la fase aguda, lo que
permite el soporte mecánico de bobinas y la remodelación de los vasos sin necesidad de terapia
antiplaquetaria que suele ser necesaria con la bobina asistida por stent. El enrollamiento
asistido por globo también hace posible lo que puede ser una oportunidad para
salvar la vida de la hemostasia en caso de ruptura durante el procedimiento, dando
tiempo para que el neurointervencionista empaque el aneurisma con espirales mientras
el globo se infla en la arteria principal para evitar que la sangre entre en la arteria.
aneurisma (FIGURA 102). En una serie de pacientes con aneurismas rotos tratados con
espirales, el uso de un globo hemostático a través del cuello del aneurisma se asoció con
mejores resultados clínicos en el contexto de la ruptura inadvertida del aneurisma durante el
procedimiento en comparación con el uso sin balón.28 Esta técnica complementaria amplía la
opción para Tratamiento endovascular de aneurismas a pacientes con anatomía menos
favorable.
EMBOLIZACIÓN DE COIL ASISTIDA POR STENT. En algunos aneurismas cerebrales de
cuello ancho desafiantes, una construcción de stent endoluminal o endovascular puede
considerarse como un andamiaje de apoyo. Se han diseñado stents autoexpandibles de
nitinol con configuraciones de celdas abiertas o cerradas para este uso.29 Se despliega un stent
a través del cuello del aneurisma y el microcatéter enrollado se coloca en el saco a través de
los intersticios del stent. Un método alternativo es colocar primero el microcatéter enrollado
dentro de la cúpula del aneurisma y luego mantener la punta del microcatéter distal en posición
durante el despliegue subsiguiente del stent. La embolización con espiral asistida por
stent generalmente se reserva para el tratamiento de aneurismas no rotos.
La mayoría de los médicos son reacios a colocar stents en caso de hemorragia subaracnoidea
debido al requisito de terapia antiplaquetaria dual con su uso y las posibles complicaciones
hemorrágicas asociadas con un drenaje ventricular.30
FIGURA 102
Asistencia con globo. Un paciente de unos 40 años se presenta con un aneurisma de la arteria
cerebelosa superior derecha de 3 mm roto, como se ve en la angiografía por sustracción (A, flecha). Después de la
colocación de una bobina utilizando un mapa de ruta angiográfico (B, flecha), la angiografía de sustracción
de seguimiento muestra extravasación de contraste (C, flecha). El globo se infla inmediatamente (D, flecha,
angiograma sin sustracción) y, después de enrollarlo más, se logra la hemostasia como se muestra en la
angiografía por sustracción de seguimiento (E). El paciente tiene una puntuación de 5 en la escala de coma de
Glasgow durante el seguimiento.
Durabilidad del tratamiento del aneurisma
La oclusión incompleta y las tasas de recanalización subsiguientes después de la
embolización con espiral y el clipaje quirúrgico31 han generado inquietudes con
respecto a la durabilidad del tratamiento endovascular para los aneurismas cerebrales.32,33 Los
factores de riesgo para la recurrencia del aneurisma después de la colocación de espirales
incluyen aneurismas de cuello ancho (≥4 mm), aneurismas grandes (>10 mm) y oclusión
incompleta del aneurisma en el momento del tratamiento.34 El flujo microcirculatorio residual
puede permanecer incluso en lesiones compactas. Esto ha impulsado el desarrollo de
técnicas novedosas como los dispositivos intrasaculares y de desviación de flujo.
DESVÍO DE FLUJO. El advenimiento de los dispositivos de desviación de flujo endovascular es un
cambio de paradigma en la estrategia de tratamiento para aneurismas grandes de cuello ancho.
La reconstrucción circunferencial, endoluminal, del vaso principal puede permitir la oclusión
completa del aneurisma mediante la reconstrucción de un vaso con enfermedad segmentaria en
ausencia de embolización endovascular directa del saco del aneurisma (FIGURA 103).
El ensayo PUFS (Pipeline for Uncoilable or Failed Aneurysms) fue un estudio prospectivo
multicéntrico de un dispositivo desviador de flujo de embolización.35 En este estudio, se
inscribieron 108 pacientes con aneurismas grandes de cuello ancho de la arteria carótida
interna no rotos. Se observó oclusión angiográfica completa del aneurisma en el 73,6 % de los
aneurismas tratados, y seis pacientes (5,6 %) sufrieron un accidente cerebrovascular
ipsilateral importante o muerte neurológica.
Tres ensayos aleatorios compararon la desviación de flujo con otras técnicas para el tratamiento
de aneurismas intracraneales. FIAT (Flow Diversion in Intracranial Aneurysm Treatment) fue un
ensayo clínico aleatorizado pragmático que comparó el desvío de flujo con la opción de
tratamiento estándar alternativo (es decir, observación, espiral, oclusión del vaso principal
o clipaje).36 El ensayo fue un prototipo en su metodología como ensayo de atención, integrado
como parte de la práctica clínica, diseñado para ser inclusivo,37 y permitió una intervención de
comparación que se especificó previamente antes de la aleatorización. En FIAT, los
resultados de muerte o dependencia fueron similares entre los grupos de desviación de
flujo y de opción de manejo estándar alternativo (16/138 versus 12/137, riesgo relativo 1,33;
intervalo de confianza del 95 %, 0,65 a 2,69, P = 0,44), y el primario criterio de valoración de
la eficacia de mal resultado (definido como aneurisma residual, ruptura del aneurisma, efecto de
masa progresivo en el seguimiento, o muerte o
592 ABRIL 2023
PUNTO CLAVE
• Las técnicas endovasculares que se
usan comúnmente en el tratamiento
de los aneurismas cerebrales
incluyen enrollamiento, remodelación
con balón, enrollamiento
asistido por stent, interrupción
del flujo intrasacular y
desviación del flujo.
FIGURA 103
Desviador de flujo. Una mujer de 76 años presenta ptosis progresiva del ojo derecho desde hace 7 años.
Se observa una masa calcificada gigante en la TC de cráneo (proyecciones axial [AC], coronal [D] y sagital [E]).
La angiografía reveló un aneurisma parcialmente trombosado, que demuestra estancamiento después del despliegue de un
desviador de flujo (F, las flechas muestran el aterrizaje proximal y distal del desviador de flujo). A los 6 meses de seguimiento,
el aneurisma se cierra mediante angiografía por sustracción digital (G).
dependencia) fue menor en el grupo de derivación de flujo en comparación con el
grupo de opción de manejo estándar alternativo (30,9 % versus 45,6 %; diferencia de riesgo
absoluto, 14,7 % [intervalo de confianza del 95 %, 3,3 % a 26,0 %, P = 0,014]).
PARAT (Parent Artery Reconstruction for Large or Giant Cerebral Aneurysms using the
Tubridge Flow Diverter) fue un ensayo aleatorizado en China que demostró una mayor
tasa de obliteración del aneurisma con la desviación del flujo en comparación con el
enrollamiento asistido por stent, pero con una alta tasa de complicaciones
isquémicas en ambos (9,8 % tuvo eventos isquémicos en el grupo de desviación de flujo
versus 9,7 % en el grupo de bobina asistida por stent).38 Un ensayo aleatorizado en Rusia
demostró mejores resultados en pacientes con desviación de flujo endovascular en
comparación con la oclusión con cirugía de bypass en el tratamiento
aneurismas.39
DISRUPTORES DE FLUJO INTRASACCULAR. Se desarrollaron dispositivos disruptores
de flujo intrasacular para el tratamiento de aneurismas de bifurcación de cuello ancho (FIGURA
104). Estos aneurismas generalmente se ubican en la arteria cerebral media, la arteria
basilar o la arteria comunicante anterior. El estudio WEBIT (Woven EndoBridge Intrasaccular
Therapy) fue un estudio prospectivo que evaluó la seguridad y eficacia de un dispositivo
disruptor de flujo para aneurismas de bifurcación de cuello ancho.40 De los 148 pacientes que
recibieron el dispositivo disruptor de flujo, solo uno desarrolló hemorragia parenquimatosa
tardía. 3 semanas después del tratamiento. No hubo eventos de seguridad primarios entre 30
días y 1 año. Al año de seguimiento, se logró una oclusión adecuada en el 85% de los pacientes.
Los autores concluyeron que el dispositivo disruptor de flujo puede ser una buena opción para
pacientes con aneurismas de bifurcación de cuello ancho. El pretratamiento con
agentes antiplaquetarios duales a menudo se realiza antes del uso del dispositivo disruptor de
flujo en caso de que se requiera un stent para el tratamiento complementario. No existe
un régimen antiplaquetario estándar después del despliegue del dispositivo disruptor de flujo ni
ningún requisito para el mantenimiento antiplaquetario, pero los pacientes a menudo se
mantienen con aspirina en dosis bajas, y tales decisiones y la duración de la terapia se toman caso por caso.4
FIGURA 104.
Un paciente de 60 años presenta hemorragia parietal izquierda y se encuentra que tiene un aneurisma
incidental de la punta basilar que mide 8 × 6 mm en la angiografía por sustracción (A). Se despliega un
dispositivo disruptor de flujo intrasacular como se ve en la fluoroscopia no sustraída (B, flecha). A los
9 meses de seguimiento, se puede observar una buena oclusión del aneurisma con un pequeño remanente
en el cuello (C) en la angiografía por sustracción.
594 ABRIL 2023
PUNTOS CLAVE
Los riesgos del tratamiento endovascular y el tratamiento quirúrgico abierto del aneurisma
intracraneal sacular no roto fueron evaluados por Algra y colegas42 en una revisión sistemática
• Mayores tasas de obliteración
y metanálisis de más de 100 000 pacientes. En 74 estudios, el riesgo combinado para el angiográfica de
tratamiento endovascular fue del 4,96 % (intervalo de confianza del 95 %, 4,00 % a 6,12 %) con Se han informado aneurismas
una tasa de letalidad del 0,30 % (intervalo de confianza del 95 %, 0,20 % a 0,40 %). Para intracraneales no rotos con
desviación de flujo en comparación
el clipaje quirúrgico, el riesgo de complicaciones fue del 8,34 % (intervalo de confianza del 95
con técnicas estándar alternativas.
%, 6,25 % a 11,10 %) con una tasa de letalidad del 0,10 % (intervalo de confianza del 95
%, 0,00 % a 0,20 %). La colocación de stents (odds ratio, 3,43; intervalo de confianza del 95 %,
1,45 a 8,09) y el enrollamiento asistido por stent (odds ratio, 1,82; intervalo de confianza del 95 • Se estima que las complicaciones
isquémicas relacionadas con la
%, 1,16 a 2,85) se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones en comparación
desviación del flujo ocurren hasta
con la ausencia de uso de stents, mientras que el enrollamiento asistido por balón no lo fue. en el 9,8 % de los casos.
PRUEBAS DE ANEURISMA INTRACRANEAL SIN RUPTURA. La pregunta de si un paciente • No hay ensayos aleatorios
con un aneurisma intracraneal asintomático no roto debe ser tratado no ha sido respondida en completos para informar
un ensayo clínico aleatorizado. TEAM (Trial of Endovascular Aneurysm Management) fue un tratamiento de aneurismas no
rotos, pero varios están en curso.
ensayo clínico internacional, prospectivo y aleatorizado que comparó la colocación de espirales
endovasculares frente al tratamiento conservador en pacientes con un aneurisma
intracraneal intacto. El ensayo se detuvo en 2009 debido al bajo reclutamiento.43,44 El estudio • La decisión de tratar a un
CAM (Comprehensive Aneurysm aneurisma intracraneal se basa
en la historia natural del riesgo de
Management) es un ensayo pragmático en curso para tratar a pacientes con aneurisma
ruptura, los factores anatómicos
intracraneal no roto en un paradigma de ensayo de atención. El estudio propone la aleatorización del paciente y del aneurisma, y el
sistemática de pacientes consecutivos con aneurisma intracraneal no roto entre riesgo de reparación.
tratamiento curativo versus conservador, y tratamiento endovascular versus quirúrgico, con
un brazo de registro prospectivo.45 El ensayo CURES ( Collaborative UnRuptured
Endovascular versus Surgery) es otro ensayo aleatorio pragmático que compara los
resultados de clipaje quirúrgico y tratamiento endovascular del aneurisma intracraneal
no roto. El análisis provisional no demostró diferencia en la morbilidad entre el clipaje
quirúrgico o el espiral endovascular al año.46
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRALES Una
MAV cerebral es un grupo de comunicaciones arteriales y venosas sin una red capilar
intermedia. La maraña de vasos entre la arteria y la vena es el nidus (en latín, un nidus es un
nido), que es donde se produce la derivación arteriovenosa. Con el tiempo, la derivación alta
del flujo directamente de la arteria a la vena puede provocar robo arterial, arterialización de las
estructuras venosas y obstrucción del flujo venoso . AVM, con aneurismas intranidales
(FIGURA 10548) que se cree que se correlaciona con el riesgo de hemorragia.48,49
Alguna vez se pensó que las MAV cerebrales eran congénitas; sin embargo, la mayoría de las MAV cerebrales
son esporádicos y no tienen una causa genética subyacente. La telangiectasia
hemorrágica hereditaria (también conocida como síndrome de OslerWeberRendu), una
afección autosómica dominante caracterizada por telangiectasia cutánea, epistaxis recurrente
y hemorragia gastrointestinal, es la causa más común de MAV cerebrales hereditarias
(FIGURA 106) .48 Hemorrágica hereditaria la telangiectasia es causada más comúnmente
por mutaciones patogénicas en los genes ENG, ALK y 50 , mientras que el síndrome
RASA1. de malformación capilarAVM está asociado con SMAD4, mutaciones en el gen
51
La incidencia de hemorragia cerebral por MAV se estima en 0,5 por cada 100 000
personas por año.52 La tasa anual estimada de hemorragia por MAV cerebral es
FIGURA 105
Aneurisma nidal. A, TC de hemorragia parietal derecha. B, Angiografía cerebral de malformación
arteriovenosa (MAV) parasagital derecha irrigada por la arteria cerebral anterior distal derecha (punta de
flecha), que drena al seno sagital superior. C, Inyección de microcatéter: vista sagital ampliada del
nido de la MAV con aspecto aneurismático (flecha).
Reimpreso de Pikula A, et al, Neurology.48 © 2009 Academia Estadounidense de Neurología.
entre el 1% y el 4%.53,54 Las MAV cerebrales pueden volverse sintomáticas en cualquier
momento, con una edad media de presentación de 31 años.55 La presentación más común
de las MAV cerebrales es la hemorragia intracraneal, seguida de convulsiones y déficits
neurológicos focales.54 En En ausencia de convulsiones o hemorragia, los déficits
neurológicos focales asociados con la presentación inicial en MAV cerebral son poco
comunes.56 Aunque el patrón de sangrado asociado con MAV cerebral es más a
menudo intracerebral, puede ocurrir hemorragia subaracnoidea o intraventricular.
La ruptura de la MAV representa aproximadamente el 2 % de todas las hemorragias
intracraneales; sin embargo, estos pacientes suelen tener mejores resultados que los
pacientes con hemorragia intracerebral por otras causas, como hemorragia primaria o
hipertensiva.57 Se han informado morbilidad y mortalidad significativas después de la
ruptura de la MAV en otras series.58 El riesgo de resangrado en pacientes que
inicialmente presentan ruptura puede acercarse al 6% al 17% durante el primer año
antes de estabilizarse a un nivel inicial después de 3 años.59 El aumento de la edad y la
presentación hemorrágica se observaron como predictores de hemorragia en el seguimiento en un gran nivel
FIGURA 106
Telangiectasias cutáneas (A) y telangiectasias labiales (B) en un paciente con síndrome de Osler
WeberRendu.
Reimpreso de Pikula A, et al, Neurology.48 © 2009 Academia Estadounidense de Neurología.
596 ABRIL 2023
PUNTOS CLAVE
metanálisis.54 En este metanálisis, el riesgo de primera hemorragia con MAV cerebral
no rota fue del 1,3 % (intervalo de confianza del 95 %, 1,0 a 1,7) por año en comparación con
• El riesgo de ruptura
un riesgo de hemorragia recurrente con MAV cerebral rota del 4,8 % (95 % % intervalo de de una malformación arteriovenosa
confianza, 3,9 a 5,9).54 Otros factores, como la ubicación profunda del cerebro y el drenaje (MAV) cerebral asintomática
venoso profundo exclusivo, se han asociado con hemorragia en el momento de la y sin ruptura se estima en un 1,3 % por
año.
presentación en pacientes con MAV cerebrales.60
La incertidumbre acerca de la evolución natural de las MAV no rotas y las opciones de
• La edad y la hemorragia
tratamiento óptimo llevaron a ARUBA (A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous previa de la MAV son factores de riesgo
Malformations).61 Este ensayo multicéntrico comparó una estrategia de tratamiento para futuras hemorragias de la MAV.
consistente en terapia endovascular, neurocirugía, radiocirugía o una combinación de estas
• El tratamiento
terapias con el manejo médico conservador.
conservador, la embolización
La inscripción se detuvo antes de tiempo cuando un análisis intermedio de 226 pacientes endovascular, la radiación y la resección
(110 con tratamiento médico, 116 con tratamiento médico más intervención) con un seguimiento quirúrgica son cuatro modalidades que
se pueden
medio de 50,4 meses mostró que la incidencia de muerte o accidente cerebrovascular
considerado en el tratamiento de un
sintomático fue menor con el tratamiento médico (15 de 110, 3,39/100 pacientesaño) que con
paciente con MAV cerebral con un
terapia intervencionista (41 de 116, 12,32/100 pacientesaño). En un análisis de equipo multidisciplinario; las
subgrupos de pacientes en el ensayo ARUBA con MAV cerebral no rota que eran sintomáticos modalidades se pueden realizar de
(p. ej., convulsiones, déficit focal), las estimaciones puntuales para el resultado primario de forma aislada o en combinación.
accidente cerebrovascular sintomático o muerte favorecieron el tratamiento médico.
El manejo de las MAV cerebrales se basa en uno o una combinación de cuatro
modalidades: manejo médico conservador, embolización endovascular, microneurocirugía
y radiocirugía. El objetivo de la intervención es curar la MAV mediante el cierre del nido y la
derivación arteriovenosa. Entre el grupo multidisciplinario de médicos que están
involucrados en el manejo del manejo de MAV cerebrales, la falta de acuerdo no es infrecuente .
versus superficiales). El abordaje endovascular de las malformaciones arteriovenosas
cerebrales tiene como objetivo elementos de alto riesgo, como aneurismas intranidales,
alimentadores fistulosos o de alto flujo, además de reducir el tamaño del nido o los
desafíos técnicos antes del tratamiento de radiación definitivo o la resección quirúrgica.
En pacientes con MAV cerebral con un bajo número de arterias de alimentación y venas de
drenaje, se puede lograr la curación endovascular.
embolización
Un angiograma de diagnóstico es importante para comprender la angioarquitectura de una
MAV. El cierre del nido con material embólico líquido en lugar de la oclusión de la arteria
alimentadora disminuye el desarrollo de canales colaterales alimentadores alternativos al nido.63
La reducción por etapas del nido de la MAV en dos o tres sesiones reduce el riesgo de
edema o complicaciones hemorrágicas relacionadas con la ruptura de la perfusión normal.
.64 En un paciente despierto, la prueba selectiva de Wada puede informar la evaluación
funcional del territorio que se está considerando para la embolización, así como
revelar el suministro a la corteza elocuente a través de los vasos en tránsito.65 Bajo la guía del
mapa de ruta, se avanza un microcatéter distalmente a la arteria alimentadora en a la MAV.
La angiografía se analiza para el suministro de pasaje o el rubor capilar cortical. Se pueden
considerar varios agentes para la embolización de AVM.
ALCOHOL DE POLIVINILO. Las partículas de alcohol polivinílico fueron el primer agente
aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para
uso intravascular y han sido reemplazadas por agentes embólicos líquidos. La
recanalización nidal es la principal limitación asociada a la embolización de partículas. Sorimachi y colegas66
informó una tasa del 43% de agrandamiento de la MAV después de la embolización de partículas y de cinco
casos con obliteración completa, cuatro tuvieron recanalización nidal.
CIANOACRILATO DE NBUTILO. El cianoacrilato de nbutilo es un agente líquido adhesivo que
polimeriza al contacto con una solución iónica como sangre, solución salina o contraste
medio. Un ensayo aleatorizado de no inferioridad demostró que el cianoacrilato de nbutilo era
equivalente al alcohol polivinílico para lograr la reducción de la MAV
volumen nidal y vasos de alimentación.67 La durabilidad del tratamiento AVM fue más
favorable en el grupo nbutilcianoacrilato, con menor tasa de recanalización
en comparación con lo informado con alcohol polivinílico.67 Posteriormente, el uso de
El cianoacrilato de nbutilo para la embolización de MAV recibió la aprobación de la FDA.
COPOLÍMERO DE ALCOHOL DE VINILO DE ETILENO. El copolímero de alcohol de vinilo de etileno es un líquido
agente embólico que presenta una solidificación lenta, lo que permite
inyecciones controladas. La obliteración completa de la MAV se puede lograr con
inyección intranidal prolongada del agente; sin embargo, la morbilidad y la mortalidad
las tasas se estiman en hasta 7% y 1.4%, respectivamente.68,69
La embolización transvenosa es una técnica relativamente reciente que puede lograr
Obliteración de MAV, particularmente en el contexto de arterias alimentadoras indirectas, pequeñas
nidi, una sola vena de drenaje o ubicación profunda.70,71 El TATAM (Transvenous
Enfoque para el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales) es un
ensayo aleatorizado en curso que prueba la hipótesis de que la embolización transvenosa es
superior a la embolización transarterial para la obliteración de MAV.72
Radioterapia estereotáctica
La radiocirugía estereotáctica induce la oclusión progresiva de una MAV mediante el uso de
haces dirigidos de alta dosis de fotones o protones en el nido. Una fuente de radiación
TABLA 103 Escala de calificaciones de SpetzlerMartina
Característica de la lesión Puntosb
Tamaño
Pequeño (<3cm) 1
Medio (36 cm) 2
Grande (>6 cm) 3
Ubicación
no elocuente 0
Elocuente 1
venas
Superficial 0
Profundo 1
a
Modificado con permiso de Lawton MT, et al, Neurosurgery.75 © 2010 Wolters Kluwer Health.
b
Un grado más bajo (total de puntos más bajo) indica un riesgo más bajo de tratamiento quirúrgico.
598 ABRIL 2023
PUNTO CLAVE
proporciona un tratamiento preciso mediante un sistema de navegación. La MAV expuesta a
la radiación sufre daño endotelial y engrosamiento de la capa íntima o esclerosis, lo que conduce • Un ensayo aleatorizado
a la trombosis de los vasos nidales. Hay una latencia para la obliteración progresiva de la MAV que demostró que, en general, los
dura aproximadamente de 2 a 4 años. pacientes con
MAV que fueron
La obliteración exitosa con radiocirugía depende de varios factores, incluidos el volumen del nido
manejado de forma conservadora
y la densidad del vaso, la dosis de radiación y la ubicación de la lesión.73 Esta terapia ofrece
tuvo mejores resultados que
una intervención no invasiva; sin embargo, la obliteración completa puede requerir hasta 5 años de pacientes intervenidos en su
tratamiento y la lesión del parénquima por radiación asociada puede complicar los resultados. La mayoría con embolización
radioterapia es uno de varios enfoques para el tratamiento de MAV que puede ser un tratamiento endovascular.
adyuvante o singular para pacientes seleccionados.
Microcirugía La
microcirugía mediante la extirpación quirúrgica de la MAV es una estrategia importante en la
consideración de las modalidades de tratamiento de la MAV. Suele planificarse la preparación con
mapeo tridimensional de la lesión y mapeo cortical funcional de las estructuras cercanas al nido.
El aislamiento y la desconexión de las arterias de alimentación se realizan de manera circunferencial
para exponer la MAV junto con la disección del nido del parénquima cerebral circundante. Después
de desconectar todos los alimentadores de las superficies pial y parenquimatosa, se puede
desconectar la vena y extirpar el nidus.74 La clasificación de SpetzlerMartin estima el riesgo
neuroquirúrgico por el tamaño del nidus AVM (pequeño: 0 cm a 3 cm; medio: 3 cm a 6
cm, grande: >6 cm), elocuencia y patrón de drenaje (profundo o superficial), clasificadas de Grado I
a Grado VI ( TABLA 103).75 Las malformaciones de Grado I son pequeñas, superficiales y en
un territorio no elocuente. . Las MAV de grado VI son lesiones grandes, profundas e inoperables76.
Posterior a ARUBA
Como era de esperar, el ensayo ARUBA causó una gran controversia después de la publicación de
sus resultados, que indicaron peores resultados en pacientes con malformaciones arteriovenosas
cerebrales no rotas sometidos a intervención en comparación con el tratamiento médico.
de pacientes en el ensayo y seguimiento a corto plazo.78 En opinión del autor, los investigadores
principales del ensayo ARUBA deben ser elogiados por su respuesta a las críticas de este ensayo:
(1) los investigadores del ensayo tenían experiencia y autores prolíficos en publicaciones sobre
MAV cerebrales77; (2) en 39 centros, el 61 % de los pacientes elegibles se inscribieron y
aleatorizaron en el ensayo77; (3) Los resultados del seguimiento a largo plazo de 5 años confirmaron
los datos de resultados de 1 año.61 Después de los resultados del ensayo ARUBA, se informó
una disminución en las intervenciones electivas de MAV.79 Posteriormente, un estudio que utilizó
la Muestra Nacional de
Pacientes Hospitalizados informó una aumento en los ingresos por MAV cerebrales después de
2014 con estado de ruptura en comparación con una era anterior (34,4 % versus 13,3 %, P <
0,001). estudios, la menor proporción de pacientes con MAV no rota que ingresan en hospitales
para recibir tratamiento, la posibilidad de factores de confusión y el denominador desconocido de
MAV cerebral no rota en el ámbito ambulatorio.
A la luz de estos hallazgos, se debe asesorar a un paciente con malformación arteriovenosa
cerebral no rota sobre la evolución natural de la enfermedad, los resultados del ensayo ARUBA y
las opciones de tratamiento descritas anteriormente. En un paciente con una MAV rota previamente,
El objetivo debe ser la consideración del tratamiento curativo y la discusión con un equipo
multidisciplinario, en particular si existen factores de riesgo de hemorragia, como un aneurisma
intralidal. En respuesta al ensayo ARUBA, el estudio TOBAS (Trial of Brain AVMs) es un ensayo
pragmático, prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, controlado y un registro en curso que
ofrece un contexto de ensayo de atención para el tratamiento de las MAV cerebrales que
incluye tratamiento conservador, radiocirugía, embolización endovascular y resección
quirúrgica. .81 El estudio incluye dos ensayos aleatorizados anidados y un registro prospectivo
multimodal.82,83
CONCLUSIÓN
Los pacientes que presentan un aneurisma cerebral no roto o una malformación arteriovenosa
cerebral deben recibir asesoramiento sobre la evolución natural de la enfermedad y las
consecuencias relacionadas, y deben modificarse los factores de riesgo vascular. La decisión de
ofrecer tratamiento debe tener en cuenta la esperanza de vida y las comorbilidades del paciente,
así como el riesgo estimado de rotura del aneurisma cerebral o MAV y sus características
anatómicas. Los aneurismas más grandes o en crecimiento tienen un mayor riesgo de hemorragia
futura, mientras que las MAV más grandes tienen un mayor riesgo de complicaciones durante el
tratamiento. No se ha completado ningún ensayo clínico para la prevención de aneurismas
intracraneales no rotos, aunque varios están en curso. Un ensayo clínico aleatorizado
demostró que el tratamiento intervencionista preventivo de las malformaciones arteriovenosas
cerebrales no rotas presentaba un mayor riesgo que el tratamiento médico conservador. Por lo
tanto, se recomienda el manejo conservador de las malformaciones arteriovenosas cerebrales no
rotas. Los pacientes con antecedentes de ruptura anterior de una MAV deben ser remitidos para
recibir tratamiento, en particular si existen factores de riesgo de ruptura, como un aneurisma intranidal.
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604 ABRIL 2023

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