PRE-AUTORIZAGION DE SERVICIOS Pagina 1 de 4 SERVICIO NUEVO 2305/2023 11:39 IN Solicitud NO REPORTADO 2310672023 09:47, 1" Pre-Autorizaclon (os) 247-100172093 8108/2023 18:20, Cédigo Eps: EPsot7 Aflac: ‘T14060040615 ARIGTIZABAL OSPINA ESTEBAN ALEJANORO Edad: 138.29, Fecha Nactmlente: ar 172000 Tipo afta BENEFICIARIO (A) Dieeceion Alllade: _VEDASAN BEXIAAUO AIO. Departamento: CUNDINANARCAZE) «Municipio: GASANA718) ‘Teléfono Afiiad +-s200081700, Teléfono celular seoeest700 Correo Electrénico: Solcitade por, ESE. HOSPITAL LOCAL HLARIOLUGO Wit sazooczn Codigo: asrien00t801 Direcelén: cRA.4NO. BATS Departamento: cUNONAMARCAZ) _—Mumlelplo: SASANALTIB) Teléfono: sts Ordenade cise usTos Direcion; cmacsre waist Depmtarens: concmmuncacey unica. araanianensoisaza7a Teléfono: Ubicacién Paclente: —_CONSULTAEXTERNA (Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral sogin Guile: bigo cod Fi Deseindin Serves Promas.aczs6 1. CONSULTADE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTAEN CRUGIAMAXLOFACHL, [AUTORIZACION EN FORMATO POF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA] ‘Aliado No Gancela Ningun Valor nar concepto de Pago Maseradoro Conago ‘sora \weMery HUES Firma Afllado 0 Acudiente Cargo Aes: CONSULTOR INTEGRAL Vaidya cpr dea re uta. a et {i strsmon reece a commis ses ‘ten do ental rococo names in no tangs cine de accarecomancars at efono 207008 ar Boge 6 98 0 Sou 3 var Macon, Regiive wnprate por MARIA ALEJAMDNA HOVELO RNCISO eterna Cua Md: 27-100472009Remision ‘Consultorio: ENRIQUE LUNA PINTO Direccion: Galle 7 No. 2-77 (Sasaima) Telefon: 8468661 Celular. 310-2207295 Generado: 9/08/2023, Paciente; STEBAN ALEJANDRO, ARISTIZABAL OSPINA Fecha dela Remisién: 9/06/2023 Tarjeta de Identided: 1060040615 Edad: (24/11/2009) 14 afios - 6 meses - 17 dias, Remitido por: ENRIQUE HUMBERTO, LUNA PINTO ‘Se Remite a: CIRUGIA Especialidad del Remitente:CIRUGIA Alla Especialidad: CIRUGIA Observaciones: EL PRESENTE ES CON EL FIN DE SOLICITAR CIRUGIA DE CORDALES A NIVEL DEL 18 2838 Y 48 PARA PODER TERMINAR TRATAMIENTO DE ORTODONCIA 11185473 - ENRIQUE RUMIBERTO LUNA PINTOHOSPITAL HILARIO LUGO SASAIMA AREA DE ODONTOLOGIA INT. #32.000.029. von tsiebeu Alejandro Avtitubel oiPina nell. Topo aot facia on 4 ps 790 2003 Hs puke q: Grvgra maxilofaced yd FD Pur Valoracien y CEE as dt od 18,20,36, 48 © - donticos Pues ote ae alIa ele * firmacla por ote re ou p+ 810236 - ( Duvits fore / ee eos Carrera 42 No. 89-78 Teléfonos: 846 8095~ 646 £345 Sassima~ Cundinamarca worw.hospitalhilailugo gov.coANEXO TECNICO No:3 ‘SOLICITUD DE AUTORZACION DE SERVICIOS DE SALUD gH a0b 2023 ‘Departamento: CUNDINAHARC: nor snort cena fernsmia—foroy fier to trot rao FFOSS [mines waa aa on Salud ana ee cnet Stade Pt feguneoaerad [[rasanreerccawe [papas areslata ree ae pecieandn Tata Ceviocamaitn Sout ans feces Tana eens Prd Aeon seta enn ich oes cee ci - O sence] OoudoloRCL cana repro de o. Grgia opuxitofreen’ fut yaloraciy, ete oe ere a > + a I earoesc pmnceat Bisrasteofeaserege 1 Bagnotis rere 2 tr Chofion dé Po no espoccFicedor t Profesional Namie Trevor “elton tine TaeHISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA Pagina: 1___Lugar Atencién: HOSPITAL HILARIO LUGO e Fecha Improsion: 14/06/2023 16:66:12 aciente:ESTEBAN ALEJANDRO ARISTIZABAL SPINA Documento:T1- 1060040615 ‘Grupo Sanguineo:O* Fecha Necimiente: 24/11/2009 Lugar de Nac.:SASAMA.CUNDINAREARGA.COLOMBIA Edadk!3A6M200 Sexo, Genero LGBTE: Estado CluttCasado(a) Grupo étnico: OTRAS ETNAS Religion:OTRA - Discapacidad SIN EOPECIFICAR ‘Ocupecidn: MENOR OF EDAD Nivel Eoueative: No Defindo Cigar Residencia: CUNDINAMARCA Uoeatidadt Barrio:Centro Direceién:FINCALAAESPERANZA Teléfono: 3148177055 Celular: Tipo Usuario: Contibutiva Tipo Alliage: Beneficiario Estrato:Categoria At Empresa: £5 FAVISANAR SAS Gontrato-EVEN-CONTRIBUT: Gita ro: 282083 Fecha Cita: 4 de June de 2023 12.00 am Ciisatud Acompajiante Nombre: DUVER DE JESUS ARISTIZABAL HURTADO Documento: Co. 38486796 Parentesco: PADRE ‘Cludad: SASAIMA Direccién: VEREDA SAN BERNARDO BAJO “Teléfono: 3208051780 E-mail: @NO Responsable Nombre: DUVER DE JESUS ARISTIZABAL HURTADO Parentesco: PADRE Ciudad: SAsaina Direccién: VEREDA SAN BERNARDO BAJO Teléfono: 3208051790 2 E-mail: @NO MOTIVO CONSULTA Motiv: "PARA SACAR LAS CORDALES" INTERPRETACION RADIOLOGICA Diente: Hallazgo: 18 FORMACION COMPLETADE CORONA, INCLUIDO EN HUESO, CERCANIACON SENO WAXILAR Observacion Prosupuestos/Tratamientos Odontoléaicos digo Descripcién [Gant [Diente [Sup] Valor | Valora Pagar ‘CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR 7 B40 26400 ODONTOLOGIA GENERAL + Tea esos dos ron tamdos al moreno Ge ealnaoGn Sm Soaua Shela CES Total 2500] DIAGNOSTICO ODONTOLOGIA DxPrineipak _K074__—_-MALOCLUSION DE TIPO NO ESPECIFICADO Finalidad Consulta: No Apica Causa Externa: Enfermedad General Tipo Diagnéstico: — Confirmado nuevo EVOLUCION PACIENTE ACUDE A CONSULTA ODONTOLOGICA EN COMPANIA DE SU PADRE CON ORDEN FIRMADA POR ORTODONCISTA PARTICULAR TRATANTE PARA EXTRACCION DE TERCEROS MOLARES SUPERIORES E INFERIORES CON FINES ORTODONTICOS, SE DILIGENCIA INTERPRETACION RADIOGRAFICA, ANEXO 3 PARA REMISION A CIRUGIA MAXILOFACIAL PARA SU EVALUACION Y TRATAMIENTO. ct 02 POHISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA Pagina: 2 Lugar Atoncion: HOSPITAL HILARIO LUGO, Fecha impresién: 14/06/2023 16:55:12 Paciente:ESTEBAN ALEJANDRO ARISTIZAGAL OSPINA Documento-T1- 1060040615 ‘Grupo Sanguineo:O+ Fecha Nacimfento: 23/7200 Lugar de Nac: 6ASANA-CUNDINAMNCA-COLOVEIA Edadki3Asiz10 ‘Sexo: “Genero LGBT! ‘Grupo Etnico: OTRAS ETNIAS Religion: OTRA ‘Ocupacion: NENOR DE EDAD Nivel Educative: No Definido Lugar Rosieencia: CUNDINAMARCA Cocatt BarrioCentro Direcclén:FINCA LAAESPERANZA Teléfono: 3148177055 Colutar: ‘Tipe Usuario: Controutvo Tipo Aflac: Benefcario. Entrato:Categoria ALA Empresa: EPS FANISANAR SAS Gontrato:veN-CONTRIEUT, Cita re: 262083, Fecha Clta: 14 de June de 2023 12:00 am ciisatua Profesional Paciente DANIELA GONZALEZ BERTEL ESTEBAN ALEJANDRO ARISTIZABAL OSPINA Registro Médico: 1143409036 Documento: 1060040815 .C. 1143400038 a Firma: Acompajiante DUVER DE JESUS ARISTIZABAL HURTADO Documento: oc. 96456736 Firma: