Resumen de Historia Clínica.

Nombre: CMS.
Edad: 76 años.
Sexo: femenina.
Raza: negra.
Ocupación: ama de casa.
Estado civil: casada.
Lugar de residencia: La Habana.

MI: dolor abdominal.

HEA: Paciente femenina de 74 años de edad con antecedentes de
Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años, tratada con amlodipino
(10mg) media tableta al día e hidroclorotiazida (25mg) 1 tableta al día.
Leucopenia idiopática, Hipertensión pulmonar idiopática grado funcional II
tratada con sildenafilo (50 mg) cada 12 horas, Hipotiroidismo tratado con
levotiroxina (0,1mg) 1 tableta al día y de microlitiasis vesicular diagnosticada
por ultrasonido abdominal hace aproximadamente tres meses.
Acudió a cuerpo de guardia por presentar cuadro de dolor abdominal de 48
horas de evolución, localizado hacia hemiabdomen derecho, que apareció
aproximadamente media hora después de la ingestión de alimentos, de
moderada intensidad, persistente, que se incrementaba con los movimientos
del abdomen y a los cambios de posición, que no se irradiaba y que se había
intensificado en las últimas horas, asociado sensación de llenura y vómitos en
número de dos, de aspecto bilioso; el primero con restos de alimentos, sin
flemas ni sangre, precedidos de náuseas.
Refirió, además, días previos, orinas oscuras, de color ladrillo, que cedieron
espontáneamente.
Se constató temperatura de 38.5 oC, que no se asoció a escalofríos ni
sudoraciones, que cedió fácilmente a la administración de antipiréticos. Por lo
que se decidió su ingreso.
APP: Hipertensión arterial sistodiastólica, esencial, compensada.
Leucopenia idiopática.
Hipertensión pulmonar idiopática grado funcional II.
Hipotiroidismo.
 Litiasis Vesicular.
APF: no refiere
Operaciones: histerectomía por fibroma uterino hace 30 años.
Quiste de mama hace 15 años.
Transfusiones: sí
Hábitos tóxicos: no refiere.
Alergias medicamentosas: no refiere.
Vacunación: actualizada.

Interrogatorio por aparatos.

Aparato respiratorio: no refiere epistaxis, obstrucción nasal, alteraciones de la
voz, ni cianosis, ni tos, ni disnea.
Aparato cardiovascular: no refiere dolor, palpitaciones, cianosis, ni otros
síntomas que pueden relacionarse con este aparato: cefalea, lipotimia, vértigo,
síncope, trastornos visuales, acroparestesias, claudicación intermitente.
Aparato digestivo: no refiere ardor lingual, odontalgia, halitosis, disfagia,
pirosis, acidez, hipo, hematemesis, diarreas ni constipación. Refiere dolor
abdominal en hipocondrio derecho, que apareció en reposo en período
posprandial precoz, de moderada intensidad, a tipo cólico, fijo que no se
irradiaba, sensación de plenitud gástrica, náuseas y vómitos en número
de 2, con restos de alimentos.
Aparato genitourinario: no refiere dolor, hematuria, disuria, tenesmo vesical,
incontinencia, retención urinaria. Refiere orinas oscuras de color ladrillo, días
previos y que cedieron espontáneamente.
Ginecológico: menarquia a los 11 años, primera relación sexual a los 17 años.
Gestaciones 3, partos 2, aborto 1.
Sistema hemolinfopoyético: no refiere presencia de adenopatías, petequias,
equimosis, hematomas.
Sistema nervioso: no refiere movimientos involuntarios, debilidad muscular,
trastornos motores, no convulsiones, no vómitos, no traumas craneales,
trastornos del sueño, cefalea, vértigo, memoria, alteración del lenguaje.
Soma: No refiere dolor, aumento de volumen, ni dificultad a la movilización de
las articulaciones.
Examen físico general.
Paciente normolínea, deambula sin dificultad, que adopta en el lecho un
decúbito supino activo, cuya facie se observa ansiosa.
Piel: negra, de textura, movilidad, coloración y turgencia normal. Sin lesiones
elementales.
Mucosas: húmedas y con ligero tinte ictérico a nivel de las escleras.
Faneras: pelo de distribución, cantidad, textura e implantación adecuada en
cuero cabelludo en correspondencia con la edad. Resto de la distribución del
pelo en el cuerpo sin alteraciones. Higiene conservada.
TCS: no infiltrado.
Panículo adiposo: normal
SOMA: huesos y articulaciones sin deformidades ni otras alteraciones.
Peso (kg): 55 kg
Talla (cm): 160 cm
IMC: 21.5Kg/m2
Temperatura axilar: 38.5°C

Examen físico regional.

Cabeza: posición erecta. Movimientos: activos y pasivos sin alteraciones.
Cráneo: no doloroso a la palpación, no soplos, no tumoraciones. Cara: forma,
surcos y trofismo normales. Ojos y anexos: color pardo, párpados, y pestañas
sin alteraciones. Nariz, aspecto, forma, tamaño y posición normal. Orejas:
implantación normal. Conducto auditivo externo permeable.
Cuello: central con movilidad en todas direcciones, no contracturas, latidos
carotídeos normales, no tumoraciones, laringe y tráquea: central. Examen del
tiroides: glándula tiroides no palpable.
Tórax: No presenta deformidades torácicas.
Mamas: simétricas, péndulas, areola y pezón sin alteraciones visibles. No dolor
a la palpación, no tumoraciones, no secreción por el pezón. Regiones axilares
no adenopatías.
Abdomen: ligeramente distendido, simétrico, que sigue los movimientos
respiratorios, doloroso a los golpes de tos. Ruidos hidroaéreos normales.
Doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio y flanco
derecho con defensa abdominal. Se palpa una masa de consistencia dura,
de superficie regular en hipocondrio derecho que se extiende hasta
flanco derecho de aproximadamente 7-8 cm, no se define hepatomegalia.
A la percusión se constata matidez en hipocondrio y flanco derecho.
Columna Vertebral: sin alteraciones.
Extremidades superiores: simétricas, no se observan alteraciones en cuanto
a forma o trofismo. No dolorosas a la movilización.
Extremidades inferiores: simétricas, no se observan alteraciones en cuanto a
forma o trofismo. No dolorosas a la movilización.
Examen físico por aparatos
Aparato Respiratorio: tipo respiratorio: costal superior. Expansibilidad torácica
conservada.FR: 20resp ∕ min.Vibraciones vocales sin alteraciones. Murmullo
vesicularaudible.No hay presencia de estertores. Sat pO 2: 98 % (sin oxígeno
suplementario)
Aparato Cardiovascular:
- Región precordial: Latido de la punta no visible, no se observan
abombamientos o depresiones. Latido de la punta no palpable. Ruidos
cardíacos rítmicos, de buen tono e intensidad, no soplos. FC: 86lat /min.
TA: 110/70mmHg
- Región del cuello: no dilataciones venosas o arteriales visibles, pulsos
carotídeos presentes, no soplos.
- Región del epigastrio: no se observa ni se palpa latido epigástrico, no
soplos.
- Sistema arterial: pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos, con
frecuencia igual a la FC. Llene capilar normal.
- Sistema venoso: no ingurgitaciones, no se observa presencia de várices ni
microvárices.
Aparato Digestivo:
- Boca: labios simétricos, no se observan alteraciones en cuanto a forma,
volumen, coloración o lesiones, comisura labial simétrica, hendidura horizontal.
Mucosa bucal y lenguasin alteraciones.Velo del paladar y úvula de color,
aspecto, tamaño y movilidad normales, no lesiones. Amígdalas de tamaño,
color y aspecto normales. Glándulas salivares de forma, tamaño y consistencia
normal, conductos de drenaje sin alteraciones. Faringe: aspecto, color normal,
no lesiones.
- Hígado: matidez hepática dentro de límites normales descrito en examen
físico de abdomen, hígado no palpable.
-Alteraciones al tacto rectal: Ampolla rectal vacía, dedo de guante sin materia
fecal, no está abombada, no dolorosono se palpan tumoraciones.
Aparato Genitourinario: fosas lumbares simétricas. Riñones no palpables.
Maniobra de puño-percusión negativa, puntos pielorrenoureterales anteriores y
posteriores negativos.
Sistema Hemolinfopoyético: bazo no palpable, matidez esplénica dentro de
los límites normales, no adenopatías.
Genitales externos femeninos: sin alteraciones.
Sistema nervioso: paciente diestro, consciente, orientado en tiempo, espacio
y persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente.
Memoria de fijación y evocación conservadas. Deambula sin dificultad. Facies
ansiosa y actitud en el lecho decúbito supino activo. Fuerza muscular y
motilidad conservada en los cuatro miembros. Tono muscular y trofismo
conservado.No signos meníngeos.No movimientos involuntarios.No signo de
Babinski. Reflejos osteotendinosos y cutáneomucosos conservados.
Sensibilidad superficial y profunda sin alteraciones. Taxia y praxia normales.
Pares craneales sin alteraciones.
Historia psicosocial:
Paciente nacida de parto eutócico institucional con crecimiento y desarrollo
adecuados. Nivel de escolaridad: Técnico Medio. Buenas relaciones
interpersonales con apoyo y cuidado por parte de la familia, los amigos y los
vecinos. Buenas condiciones socioeconómicas.
Evolución en sala

La paciente en las primeras 24 horas mantuvo estado general conservado,

afebril, con dolor abdominal ya referido, pero de menor intensidad. Presentó un
vómito matutino en relación con la ingesta de alimentos sólidos, aunque
toleraba bien los líquidos. No se constató íctero, acolia ni coluria.

Al examen físico se constató abdomen doloroso a la palpación hacia

hipocondrio derecho, con tumoración palpable, dolorosa que se extendía desde
hipocondrio derecho hasta el flanco derecho.