REGISTRO DE LA PROPIEDAD INTEL ECTUA L

MINISTERIO DE ECONOMIA
No. DE EXPEDIENTE 402-3102

Fecha y hora de Recepción

26-04-2023

SOLICITUD DE REGISTRO DE OBRAS LITERARIAS

FORMA: RPI-14 CCC-C-V
SEN OR REGIST RA DOR DE LA PROP IEDAD INTELECT UA L

DATOS DEL SOLICITANTE

NO MB RE D EL S OLI C ITA NT E: ANTONIA AMARYLIS PUAC Y PUAC

EDA D: 45 AÑ OS EST AD O CIVIL: SOL TE RA PR O FE SIO N U OF IC IO: EST UDIA NT E DO MIC ILIO: SAN CRISTÓBAL TOTONICAPÁN

NA CION A LIDA D: GU ATE M ALT EC A LUG AR PA RA R ECI BIR N OTIFIC ACI O NE S O CITA CIO NE S: 6TA CALLE 2-28 ZONA 1

TEL./FAX/ E-M AIL: Amarylispuac300 @g mail.co m

CAL IDA D C ON Q UE C OM P AR EC E: AUT ORA

ENTID AD SO LICITA NT E: LUG AR DE C ON STIT U CI ON:

OBJ ET O DE L A S OLI CI TU D:

LA SOLICITU0 LA FORMULO EN CALIDAD DE AUTOR X TITULAR DEL DEREC HO (TITULO MEDIANTE EL CUAL ADQUIRIO EL DER ECHO, A DJUNTAR

DOCUMENTO)

DATOS DEL AUTOR

NOMB RE: A NT ONIA A MA RYLIS P UA C Y P UA C

EDAD 45 AÑOS ESTADO CIV IL: SOLTERA PR OF ESION U OFICIO: ESTUDIA NTE

DO MIC ILIO: SAN CRIS TÓ BAL T OT ONI CA PÁ N NA C IONA LIDA D: GUATEMALTECA

TEL./ FAX/E- MAIL: Amarylispuac30 0 @g mail.com FEC H A D E NA C IMIENT O: 24-14-1978 FEC HA D E DE FU N C IÓ N:

SEU D ONI MO: A MA RYLIS

DATO S BI BLIOGRA FI COS R EL EVA NTE S: INS CRIP CIÓN AL SE GUNDO RE GIST RO DE LA P ROPIE DA D, CONSTIT UTIDA E N QUETZALTE NA NGO

DATOS DE LA OBRA

TITUL O, DES C RIPCIO N Y C O MP O SI C ION D E TA LL A DA D E LA OB RA: “TU ME RECUERDAS” POEMA INSPIRADO EN EL SEGUNDO REGISTRO DE LA PROPIEDAD

NU ME R O DE P AGIN AS: 1 FO R MA TO: BO ND CA RTA LUG AR Y FEC HA D E LA E DICI ON: 23-04-2023

LUG AR Y FEC HA D E LA PRI M ER A P UB LI CA CI O N: 26- 04- 20 2 3 AÑ O DE C RE ACI ON O RE ALIZA C IO N 2023

PAIS DE ORIG EN: GUATEMALA

INDICAR SI LA OBRA ES: INE D ITA: X PUBLICADA ORIG INARIA DERIVADA INDIVID UAL COLECTI\/A EN C OL ABO RACI ÓN

OTRA C LASIFICAC ION APLICA BLE:

NOMBRE, RAZON O D EN OMINACION SOCIAL D EL EDITO R: ANTONIA AMARYLIS PUAC Y PUAC

DIRECC IÓ N: SAN CRISTÓBAL TOTONICAPÁN

N OM B R E, RAZÓN O DENOMINAC I ON SO C IAL D EL I MPR ES OR: ANTONIA AMARYLIS PUAC Y PUAC

DIRECIÓN: 6TA CALLE 2-28 ZONA 1 SAN CRISTÓBAL TOTONICAPÁN

LUGAR Y FEC HA D E EDICION: SAN CRISTÓBAL TOTONICAPÁN 26-04-2023

NU ME R O DE E DICIÓ N Y TIRAJ E: 1 NU ME R O DE PA GI NA S 1 TA MA Ñ O: CA RT A R U S TI C O X DE L UJ O

OT RA INF OR M AC IO N Q U E P E R MITA IND E NTIFIC AR L A OB RA: POEMA QUE CONSTA DE ESTROFAS INSPIRADO EN EL REGISTRO DE LA PROPIEDAD
 TIPO DE SOPO RTE MATERIAL DE LA MISMA O DE SUS EJEMPLAR ES:

SI LA O B RA FUERE UNA COMPILACION O UNA CREACI$H DERIVADA DE OTRA OB RA, LA IDENTIFICACIDH DE LA OBRA PRIMIGENIA

TITULO DE LA O BRA I DIOMA

AUTOR PRIMIGEHIO No. EDICIÓN

FECHA EN QUE SE DIO A CONOCER LUGAR Y FECHA DE DEFUNCIÓN

INDICAR SI ESTA OBRA INGRESO PREVIAMENTE EN CU STODIA SI NO INDICAR EL No. DE EXPELENTE:

OB SE RVA CIO NE S:

DECLARO BAJO JURAMENTO Y SABIDO DE LAS PENAS RELATIVAS AL DELITO DE PERJURIO, QUE LOS DATOS
CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO SON CIERTOS Y EXACTOS Y EN CASO CONTRARIO ME
RESPONSABILIZO POR EL PERJURIO COMETIDO. (Art. 459 del C6digo Penal).

Lugar y Fecha:
QUETZALTENANGO
24-04-2023

A UTENTICA

s - arse ñL A C T A N O TA R I A L Q U

Articulos 15, 16, 17, 24, 43, 45, 46, 104, 105, 10b, 107, 108, 109, 110, 111, 112, del Decreto 33-98 y 56-2000 del Congreso de la RepubTica; 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16,
32, 33, 34, 36, 38, 39, 40, 41, 70, 71, 73, 76, 89, 90, 91, 92, 95 del Acuerdo Gubernativo 233-2003

PARA USO EXCLUSIVO DEL REGISTRO

ORiGINAL (Blanco): Registro VALOR DEL FORMULARIO Q. 5.00

COPIA (Verde): Usuario
COPIA (Amarilla): C6mputo