GOBIERNO REGIONAL DE LAMBAYEQUE FORMATO DROG-01

BALANCE TRIMESTRAL DE PSICOTROPICOS

DROGUERIAS
INCLUIDOS EN LAS LISTAS IIA y IIB

DECRETO SUPREMO Nº 023-2001-SA

GERENCIA REGIONAL DE SALUD

DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS TRIMESTRE Nº : IV

AÑO : 2022

Razón Social FARMIVENT SOCIEDAD ANÓNIMA CERRADA

Nombre Comercial FARMIVENT SAC
R.U.C. 20529805269
Dirección Calle Parque Industrial Mz E Lote 03 - Zona Industrial
Teléfono 993655202
Q. F. DIRECTOR TECNICO Sayra Esther Guerrero Ruidias
Correo Electrónico direcciontecnica.chiclayo@farmivent.pe

CODIGO DESCRIPCION DEL PRODUCTO (2) SALDO ANTERIOR EGRESOS (6) SALDO ACTUAL
UNIDAD MEDIDA INGRESOS (5)
(1) F.F. (3) (4) VENTA OTROS** (7)
40954 APROXOL PLUS TAB . REC (TRAMADOL ) 37.5 mg +325 mg 300 720 360 660
41010 BROMAZEPAM TAB 3 mg 800 400 400
865 CETIRIMAX D TAB 5 mg +30 mg 100 1200 1300 0
41014 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 200 200 0
40432 CLONAZEPAM TAB 2 mg 1000 100 900
51103 DIAZEPAM TAB 10 mg 300 200 100
49121 GRIPALER PLUS PEDIATRICO JBE 160 mg +15mg+7.5mg+1mg 72 72 0
49489 GRIPALERT PLUS NF TAB 325 mg+30 mg +15mg +2mg 800 800 0
40197 SERTRALINA TAB . 50mg 80 60 20 120
40411 SERTRALINA TAB .REC 50 mg 400 0 400
45768 TOSAFLEM JBE ( CLORHIDRATO PSEUDOEFEDRINA 30mg 1.25mg+10mg+30mg/5ml*120ml
) 32 50 82 0
43168 TRADOLOR TAB ,REC (TRAMADOL CLOHIDRATO) 50 mg 200 200 0
40214 TRAMADOL CAP 50mg 90 120 90 120
53348 TRAMADOL AMP 50 mg /ml 25 60 0 85
45352 TRAMADOL GOT 100mg /ml 6 6 2 10
40219 TRAMINOFENOL 37.5 mg +325 mg 330 720 540 510
40204 ZOLPIDEM 10 mg 0 42 0 42

REPRESENTANTE LEGAL Q.F DIRECTOR TECNICO

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y SELLO
SELLO DE LA EMPRESA N DE COLEGIATURA
PARTE I : SUSTENTO DE INGRESO DE PSICOTROPICOS

LOTE DESCRIPCION DELM PRODUCTO F.F N DE AUTORIZACION N DE FACTURA RUC PROVEEDOR FECHA CANTIDAD
209212 APROXOL PLUS 37.5 mg +325 mg (TRAMADOL ) TAB .REC F001-00037257 20100677661 LAB.MARKOS 10/11/2022 720
2209160 CETIRIMAX D 5 mg +30 mg TAB .REC F001-00037256 20100677661 LAB.MARKOS 10/11/2022 1200
C00799A SERTRALINA 50 mg TAB .REC F001-00302564 20506608008 LAB . GENFAR 04/10/2022 60
207392 TOSAFLEM JARABE F001-00036505 20100677661 LAB.MARKOS 06/10/2022 50
C01355A TRAMADOL 50 MG CAPSULA F001-00313959 20506608008 LAB . GENFAR 20/12/2022 120
B01723A TRAMADOL 50 MG /ML *5 AMP AMP F001-00302564 20506608008 LAB . GENFAR 04/10/2022 60
CCL1181 TRAMADOL GOTA 100MG*10ML GOTAS F001-00313959 20506608008 LAB . GENFAR 20/12/2022 6
C00840C TRAMINOFENOL 37.5 mg +325 mg TAB .REC F001-00307167 20506608008 LAB . GENFAR 11/11/2022 240
C00840C TRAMINOFENOL 37.5 mg +325 mg TAB .REC F001-00313959 20506608008 LAB . GENFAR 20/12/2022 480
C00950A ZOLPIDEM 10MG TAB .REC F001-00313959 20506608008 LAB . GENFAR 20/12/2022 42

REPRESENTANTE LEGAL Q.F DIRECTOR TECNICO

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y SELLO
SELLO DE LA EMPRESA N DE COLEGIATURA
PARTE III SUSTENTO DE EGRESO DE
PSICOTROPICOS

DESCRIPCION DEL PRODUCTO F.F LOTE RUC ESTABLECIMIENTO ATENDIDO CANTIDAD N DE DOCUMENTO DIRECCION FECHA
APROXOL PLUS 37.5 mg +325 mg
(TRAMADOL ) Tab ,Rec 212011 60
20600766482 W.N.T. INCADZ.FARMA E.I.R.L. 60 FA006-001291 MZA. C LOTE. 10B URB.MIRAFLORES - CHICLAYO 06/10/2022
0
205022 240
20600766482 W.N.T. INCADZ.FARMA E.I.R.L. 120 FA006-001291 MZA. C LOTE. 10B URB.MIRAFLORES - CHICLAYO 06/10/2022
10761880557 VASQUEZ IDROGO WILSON IVAN 120 FA006-001476 PROLONG. ALEXANDER HUMBOLDT #1102 UPIS ATUSPARIAS 26/10/2022
0
209212 720
10425024685 GALLARDO BUSTAMANTE TERESA LILIANA 60 FA006-001779 AV.JOSE DOMINGO ATOCHE MZ B-16 LT 5 30/11/2022
660
BROMAZEPAM 3 mg Tab 20737301 600
10454168963 RESURECCION NAVARRO MARIA LUZ 200 F006-00001952 AV,MARISCAL CASTILLA #860 -REQUE-LAMBAYEQUE -CHICLAYO 17/12/2022
400
CLONAZEPAM 0.5 mg Tab 20968061 200
10437510399 MIRANDA MAYORGA INGRID 100 F006-00001285 LOS TUMBOS #697 LAMBAYEQUE -CHICLAYO-CHICLAYO 06/10/2022
20600766482 W.N.T INCADZ FARMA E.I.R.L 100 F006-00001806 MZA C LT 108 URB MIRAFLORES - CHICLAYO-LAMBAYEQUE 02/12/2022
0
CLONAZEPAM 2 MG Tab 21216171 1000
10410746455 LOPEZ LEONARDO JULIO EDWIN 100 F006-00001262 AV. RAMON CASTILLA #511 - LAMBAYEQUE 05/10/2022
900
DIAZEPAM 10 MG Tab 2020062 300
10403106505 CAMPOS CAMPOS ANGELA LUCIA 200 FA006-001639 CA TUPAC AMARU N#73 MZ. B2 LT. 11 12/11/2022
100
CETIRIMAX D 5 mg +30 mg Tab 2209160 1200
10165637815 BECERRA TORRES ADAM 100 FA006-001629 CA TARAPACA N#537 11/11/2022
10425024685 GALLARDO BUSTAMANTE TERESA LILIANA 100 FA006-001887 AV.JOSE DOMINGO ATOCHE MZ B-16 LT 5 10/12/2022
10482718090 SAAVEDRA TORO MILAGROS JUDITH 200 FA006-001959 AV. LOS INCAS 1221 17/12/2022
10437345240 MEDINA SANCHEZ ELBIN 300 FA006-001986 CA JOHN F. KENNEDY #401 URB.URB. BOLOGNESI 20/12/2022
10410746455 LOPEZ LEONARDO JULIO EDWIN 300 FA006-002016 AV. RAMON CASTILLA #511 - LAMBAYEQUE 22/12/2022
10410746455 LOPEZ LEONARDO JULIO EDWIN 100 FA006-002013 AV. RAMON CASTILLA #511 - LAMBAYEQUE 22/12/2022
10418753639 CABREJOS SANTACRUZ ANABEL GRACIELA 100 FA006-002027 PACHACUTEC N#912 URB. LA VICTORIA SC.CUATRO 22/12/2022
0
2104064 100
10482718090 SAAVEDRA TORO MILAGROS JUDITH 100 FA006-001959 AV. LOS INCAS 1221 17/12/2022
0
CLONAZEPAM 0.5 mg tab 20968061 200
10437510399 MIRANDA MAYORGA INGRID NATALI 100 FA006-001285 URB. SAN EDUARDO, CAL. LOS TUMBOS Nø697 INT 103 06/10/2022
20600766482 W.N.T. INCADZ.FARMA E.I.R.L. 100 FA006-001806 MZA. C LOTE. 10B URB.MIRAFLORES - CHICLAYO 02/12/2022
0
CLONAZEPAM 2mg tab 21216171 1000
10410746455 LOPEZ LEONARDO JULIO EDWIN 100 FA006-001262 AV. RAMON CASTILLA #511 - LAMBAYEQUE 05/10/2022
900
DIAZEPAM 10 mg tab 2020062 300
10403106505 CAMPOS CAMPOS ANGELA LUCIA 200 FA006-001639 CA TUPAC AMARU N#73 MZ. B2 LT. 11 28/02/2025
100

REPRESENTANTE LEGAL Q.F DIRECTOR TECNICO

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y SELLO
SELLO DE LA EMPRESA N DE COLEGIATURA
PARTE III SUSTENTO DE EGRESO
DE PSICOTROPICOS

DESCRIPCION DEL PRODUCTO F.F LOTE RUC ESTABLECIMIENTO ATENDIDO CANTIDAD N DE DOCUMENTO DIRECCION FECHA
GRIPALER PLUS PEDIATRICO JARABE 208052 72
10165400289 GUEVARA TORO GRIMANIEL 6 FA006-001248 AV. AGRICULTURA #399 UPIS ATUSPARIAS 04/10/2022
10281103950 UGAZ GONZALES ZOILA 1 FA006-001249 CALLE JORGE CHAVEZ #92 04/10/2022
10402471005 MALQUE ZAMORA WILLIAM OMAR 8 FA006-001259 AV. 09 DE OCTUBRE MZ. 77 LT.07 05/10/2022
10410746455 LOPEZ LEONARDO JULIO EDWIN 6 FA006-001262 AV. RAMON CASTILLA #511 - LAMBAYEQUE 05/10/2022

10422395691 SANTISTEBAN BALDERA WALTER MIGUEL 3 FA006-001263 CALLE GRAU #399 - LAMBAYEQUE 05/10/2022
10487271557 MEDINA SANCHEZ JANNY 10 FA006-001265 CA RIVADENEIRA #360 P.J. SANTA ROSA 05/10/2022

10458214579 VIDAURRE VENTURA YOLANDA ELIZABETH 3 FA006-001267 NUEVO MOCCE - MZ "R" LOTE 14 LAMBAYEQUE. 05/10/2022
10335693995 CABRERA ARRESI LUISA GRACIELA 4 FA006-001301 MZ B LOTE 20 URB. SANTA ANGELA 07/10/2022

10760877170 CUBAS BUSTAMANTE LEIDY ELIZABETH 31 FA006-001303 PROLONGACIàN VICTOR ANDRES BELANUNDE #115 07/10/2022
0
GRIPALERT PLUS NF 325 mg+30 mg
+15mg +2mg Tab 205072 100
10281103950 UGAZ GONZALES ZOILA 100 FA006-001249 CALLE JORGE CHAVEZ #92 04/10/2022
0
208441 500

10760877170 CUBAS BUSTAMANTE LEIDY ELIZABETH 300 FA006-001303 PROLONGACIàN VICTOR ANDRES BELANUNDE #115 07/10/2022
10477258706 SANCHEZ CARRASCO LIDIA MARILU 100 FA006-001371 CA JORGE BASADRE #191 14/10/2022
10487271557 MEDINA SANCHEZ JANNY 100 BO006-000674 JHON KENNEDY #501 - JLO 27/10/2022
0
201872 200
20600766482 W.N.T. INCADZ.FARMA E.I.R.L. 100 FA006-001505 MZA. C LOTE. 10B URB.MIRAFLORES - CHICLAYO 28/10/2022
10281103950 UGAZ GONZALES ZOILA 100 FA006-001661 CALLE JORGE CHAVEZ #92 15/11/2022
0

REPRESENTANTE LEGAL Q.F DIRECTOR TECNICO

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y SELLO
SELLOS DE LA EMPRESA N DE COLEGIATURA
 PARTE III SUSTENTO DE EGRESO DE PSICOTROPICOS

DESCRIPCION DEL PRODUCTO F.F LOTE RUC ESTABLECIMIENTO ATENDIDO CANTIDAD N DE DOCUMENTO DIRECCION FECHA
SERTRALINA 50mg *10 und C00284A 80
10175487528 MORILLOS SUCLUPE AMELIA ROSENDA 20 FA006-001736 CALLE PAREDES #677 23/11/2022
60

TOSAFLEM JBE ( CLORHIDRATO PSEUDOEFEDRINA 30mg ) 206022 32

10711975042 IRIGOIN IDROGO LINO 6 FA006-001289 CA NICOLAS DE PIEROLA #690 URB.PSJ. JOSE BALTA 06/10/2022
10335693995 CABRERA ARRESI LUISA GRACIELA 2 FA006-001304 MZ B LOTE 20 URB. SANTA ANGELA 07/10/2022
10456369508 REQUEJO MALAVER SALATIE NOEL 8 FA006-001334 CALLE SAN MARTIN Nø169 - REQUE 11/10/2022
10763053321 SANTA CRUZ HUAQUINO GLORIA RANDY 3 FA006-001398 CA. EL MOLINO Nø122 - BATANGRANDE 17/10/2022
10470041051 PEREZ SAAVEDRA YENI MARILIN 3 FA006-001516 SEC LOS LAURELES MZ 11 . LT 1A 29/10/2022
10470041051 PEREZ SAAVEDRA YENI MARILIN 5 FA006-001550 SEC LOS LAURELES MZ 11 . LT 1A 03/11/2022
10466931832 DELGADO CHINGO JOSE DEISER 5 FA006-001632 AV.9 DE OCTUBRE MZ AA LOTE 10 11/11/2022
0
207392 50
10466931832 DELGADO CHINGO JOSE DEISER 1 FA006-001632 AV.9 DE OCTUBRE MZ AA LOTE 10 11/11/2022
10700081694 PERALES DAVILA JUAN DAVID 12 FA006-001704 AV. SAN MARTIN N#42-A 19/11/2022
10415124517 ABAD CRIOLLO CARMEN 3 FA006-001797 AV. AGRICULTURA #566 02/12/2022
10475357308 FALEN LARIOS ANDREA 2 FA006-001819 AV. FERNANDO BELAUNDE T. #348 06/12/2022
10487271557 MEDINA SANCHEZ JANNY 3 BO006-000945 JHON KENNEDY #501 - JLO 09/12/2022
10272586093 FONSECA PERALES JANETH MARIS 16 FA006-001862 AV. JOSE R. TEJADA #836 P.J SAN ANTONIO 09/12/2022
10443824818 TINEO CUEVA JESSENIA 10 FA006-001863 CALLE ELVIRA GARCIA Y GARCIA - PJ. SAN MARTIN #677 09/12/2022
10167054710 RAMOS DIAZ JUAN ALBERTO 3 FA006-001885 AV. JOSE DOMINGO ATOCHE MZ.B LOTE 03 10/12/2022
0
TRADOLOR TAB ,REC (TRAMADOL CLOHIDRATO) Tab , Rec Q17200401 200
10487271557 MEDINA SANCHEZ JANNY 100 F006-00001265 CA RIVERA #360 P.J SANTA ROSA -LAMBAYEQUE-LAMBAYEQUE 05/10/2022
10726697626 PEREZ MEDINA BETTY MARINELI 100 F006-00001446 CA MANUEL SEOANE 557 -LAMBAYEQUE-CHICLAYO-LA VICTORIA 21/10/2022
0
TRAMADOL 50 mg cap C00021E 90
10175487528 MORILLOS SUCLUPE AMELIA ROSENDA 30 FA006-001736 CALLE PAREDES #677 23/11/2022
10433652903 BURGA BUSTAMANTE YANET 60 FA006-001798 CA 27 DE JULIO 487 MARIA PARADO DE BELLIDO 02/12/2022
0
6

TRAMADOL 100MG*10ML GOTAS A01021C 10166305531 VALDERRAMA RIVASPLATA YRIS KARINA 2 FA006-001796 URB. LA VICTORIA, AV. LOS ANDES Nø1095 - LA VICTOR 02/12/2022

REPRESENTANTE LEGAL Q.F DIRECTOR TECNICO

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y SELLO
SELLOS DE LA EMPRESA N DE COLEGIATURA
PARTE III SUSTENTO DE EGRESO DE PSICOTROPICOS

DESCRIPCION DEL PRODUCTO F.F LOTE RUC ESTABLECIMIENTO ATENDIDO CANTIDAD N DE DOCUMENTO DIRECCION FECHA
TRAMINOFENOL 37.5 mg +325 mg Tab Rec C00224C 330

45888094 BURGA PEREZ VILMA 60 BO006-000614 CAL.MONSALVE BACA #379 LAMBAYEQUE 19/10/2022
1042239569 SANTISTEBAN BALDERA WALTER MIGUEL 20 FA006-001436 AV.GRAU #399 - CERCADO LAMBAYEQUE 20/10/2022
10470041051 PEREZ SAAVEDRA YENI MARILIN 60 FA006-001499 SEC LOS LAURELES MZ 11 . LT 1A 28/10/2022

45888094 BURGA PEREZ VILMA 100 BO006-000719 CAL.MONSALVE BACA #379 LAMBAYEQUE 31/10/2022
10480209961 VASQUEZ CABRERA KARINA SUMIKO 90 FA006-001659 CA HUMBOLT #398 P.J. SAN ANTONIO 15/11/2022
0
C00840C 720
10480209961 VASQUEZ CABRERA KARINA SUMIKO 10 FA006-001659 CA HUMBOLT #398 P.J. SAN ANTONIO 15/11/2022

45888094 BURGA PEREZ VILMA 60 BO006-000805 CAL.MONSALVE BACA #379 LAMBAYEQUE 17/11/2022

45888094 BURGA PEREZ VILMA 60 BO006-000837 CAL.MONSALVE BACA #379 LAMBAYEQUE 17/11/2022
CALLE ELVIRA GARCIA Y GARCIA - PJ. SAN
10443824818 TINEO CUEVA JESSENIA 60 FA006-001864 MARTIN #677 09/12/2022
10164676574 REYES RODRIGUEZ MARIA DEL PILAR 20 FA006-001876 CA MANUEL PARDO #294 09/12/2022
510

REPRESENTANTE LEGAL Q,F DIRECTOR TECNICO

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y SELLO
SELLOS DE LA EMPRESA N DE COLEGIATURA
 GOBIERNO REGIONAL DE LAMBAYEQUE FORMATO DROG-01
BALANCE TRIMESTRAL DE ESTUPEFACIENTES
DROGUERIAS
INCLUIDOS EN LAS LISTAS IIA y IIB

DECRETO SUPREMO Nº 023-2001-SA

GERENCIA REGIONAL DE SALUD
DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS INSUMOS
Y DROGAS TRIMESTRE Nº : IV
AÑO: 2022

Razón Social FARMIVENT SOCIEDAD ANÓNIMA CERRADA

Nombre Comercial FARMIVENT SAC
R.U.C. 20529805269
Calle Parque Industrial Mz E Lote 03 - Zona
Dirección
Industrial
Teléfono 993655202
Q. F. DIRECTOR TECNICO Sayra Esther Guerrero Ruidias
Correo Electrónico direcciontecnica.chiclayo@farmivent.pe

CODIGO DESCRIPCION DEL PRODUCTO (2) SALDO EGRESOS (6) SALDO

UNIDAD MEDIDA ANTERIOR
INGRESOS (5)
(1) F.F. (3) VENTA OTROS** ACTUAL
38987 CODEINA FOSFATO 15 mg/5 Ml x 60 ml 5 50 54 1(traslado entre empresas ) 0
48503 AIRUM JAT (codeina 10mg) Jbe. 10mg+30mg+2mg/5ml x 120ml 3 0 0 3

REPRESENTANTE LEGAL Q.F DIRECTOR TECNICO

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y SELLO
SELLO DE LA EMPRESA N DE COLEGIATURA
ESTABLECIMIENTO: FARMIVENT SAC - SEDE CHICLAYO

PARTE I. SUSTENTO DE
INGRESO DE
ESTUPEFACIENTES

Nº AUTORIZACION /
LOTE DESCRIPCION DEL PRODUCTO F.F. R.U.C. PROVEEDOR FECHA CANTIDAD
N° FACTURA
2030482 CODEINA FOSFATO 15MG/5ML x 60ML JARABE G:R :003-0003044 20101348203 S.J. ROXFARMA S.A. 27/10/2022 50

REPRESENTANTE LEGAL Q.F DIRECTOR TECNICO

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y SELLO
SELLO DE LA EMPRESA N DE COLEGIATURA
ESTABLECIMIENTO: FARMIVENT SAC -SEDE
CHICLAYO

PARTE II. SUSTENTO DE EGRESOS DE ESTUPEFACIENTES

DESCRIPCION DEL PRODUCTO F.F LOTE RUC ESTABLEC. ATENDIDO CANTIDAD Nº DE DOCUMENTO DIRECCION FECHA

CODEINA FOSFATO 15mg/5ml X 60ml JARABE ------ 01

2090621 20529805269 FARMIVENT SAC -SEDE PIURA 1 G.R:005-000142 Z.I. ZONA INDUSTRIAL AV. SANCHEZ CERRO 252 Int 1 11/10/2022
0
2100661 10761880557 VASQUEZ IDROGO WILSON IVAN 4 FA006-001419 ALEXANDER HUMBOLDT #1102 UPIS ATUSPARIAS 18/10/2022
0 4
50
2030482 45888094 BURGA PEREZ VILMA 2 BO006-000719 CAL.MONSALVE BACA #379 LAMBAYEQUE 44865
10281103950 UGAZ GONZALES ZOILA 2 FA006-001661 CALLE JORGE CHAVEZ #92 44880
10470041051 PEREZ SAAVEDRA YENI MARILIN 2 FA006-001688 LOS LAURELES MZ 11 . LT 1A 44882

17617132 SANTAMARIA SUCLUPE CARLOS FELIX 6 BO006-000844 CALLE MONSALVE BACA Nø480 - LAMBAYEQUE 44888

10724572991 VERGARA CUBAS ESTRELLITA MARISOL 12 FA006-001745 AV. MEXICO 2101 PJ BARSALLO 44890
10075656454 GONZALES GRANADOS ANIBAL EDGARDO 3 FA006-001772 AV. RAMON CASTILLA #607 44895

10761880557 VASQUEZ IDROGO WILSON IVAN 12 FA006-001780 ALEXANDER HUMBOLDT #1102 UPIS ATUSPARIAS

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