SPBE Compendio de Lectura

:
© Universidad Privada Norbert Wiener

Escuela de Posgrado
Jr. Larrabure y Unanue 110 Urb. Santa Beatriz, Lima
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tratamiento informático y electrónico sin la autorización de la Universidad
Privada Norbert Wiener.
2
ÍNDICE
UNIDAD I: BASES CONCEPTUALES DE LA SALUD PÚBLICA BASADA

EN EVIDENCIAS ............................................................................. 5
Resumen ......................................................................................... 5
1.1. Salud Pública ......................................................................... 6
1.2. Salud Pública basada en evidencias .......................................... 7
1.3. Determinantes sociales de la salud (3) ...................................... 7
1.4. Funciones esenciales de la Salud Pública (FESP)........................ 11
1.5. Competencias esenciales de la Salud Pública (5) ....................... 12
1.6. Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad ............... 14
1.7. Glosario ............................................................................... 15
1.8. Fuentes de información .......................................................... 15
UNIDAD II: HERRAMIENTAS PARA LA TOMA DE DECISIONES EN

SALUD PÚBLICA ........................................................................... 17
Resumen ........................................................................................ 17
2.1. Diseño de preguntas en la práctica basada en la evidencia. ........ 18
2.2. Necesidad de jerarquías de evidencia (1) ................................. 19
2.3. Calificación de la evidencia para las recomendaciones en salud
pública. ................................................................................ 20
2.4. Calidad de la evidencia y desarrollo de las recomendaciones en
salud pública ........................................................................ 22
2.5. El diseño y la calidad de los estudios ....................................... 23
2.6. La consistencia de los estudios. (6) ......................................... 24
2.7. Evaluación crítica de la evidencia científica. (7) ......................... 24
2.8. Glosario ............................................................................... 25
Material de estudio recopilado por Rosa Isabel Mezarina García, para uso
exclusivo de los estudiantes de la asignatura de Salud Pública Basada en 3
Evidencias, de la Universidad Norbert Wiener.
UNIDAD III: SALUD PÚBLICA BASADA EN LA EVIDENCIA COMO
GENERADOR DE POLÍTICAS PÚBLICAS......................................... 26
Resumen ........................................................................................ 26
3.1. Política basada en evidencias .................................................. 27
3.2. Políticas públicas ................................................................... 27
3.3. Elementos centrales que definen una política pública ................. 28
3.4. Políticas públicas en el sector de la salud.................................. 28
3.5. Problemas públicos (2) .......................................................... 29
3.6. Evidencia para sustentar programas presupuestales .................. 29
3.7. Evidencia para toma decisiones de políticas y programas nacionales
– Perú. (1) ........................................................................... 30
3.8. Glosario ............................................................................... 33
UNIDAD IV: EVALUACIÓN DE INTERVENCIONES, PLANES,

PROGRAMAS, PROYECTOS Y POLÍTICAS EN SALUD PÚBLICA ....... 34
Resumen ........................................................................................ 34
4.1. Conceptos y tipos de evaluación .............................................. 35
4.2. Niveles de evaluación y sus relaciones (1) ................................ 37
4.3. Evaluación de proceso ........................................................... 38
4.4. Evaluación de resultados ........................................................ 39
4.5. Validez interna de los diseños evaluativos ................................ 40
4.6. Glosario ............................................................................... 41
UNIDAD I: BASES CONCEPTUALES DE LA SALUD
PÚBLICA BASADA EN EVIDENCIAS
Resumen
En la primera unidad se desarrollarán los siguientes temas: Salud

pública, salud pública basada en evidencias, determinantes sociales
de la salud, funciones esenciales de la salud pública, competencias
esenciales en salud pública, promoción de la salud y prevención de la
enfermedad.
1.1. Salud Pública
Se entiende como salud pública a la práctica social de naturaleza

interdisciplinaria, es entendida como la salud del público, de la
población, y abarca, por tanto, todas las dimensiones colectivas de la
salud, es parte integral del sistema de salud, entendiendo este como
“las intervenciones en la sociedad que tienen como propósito principal
la salud”. Hay varias propuestas de definición para Salud Pública,
pero la más aceptada y completa de todas ellas es la propuesta por
Winslow en 1920: “la salud pública es la ciencia y el arte de prevenir
las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia
física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad
para:
1) El saneamiento del medio;

2) El control de las enfermedades transmisibles;
3) La educación de los individuos en los principios de la higiene
personal;
4) La organización de los servicios médicos y de enfermería para
el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las
enfermedades; y
5) El desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren a todas
las personas un nivel de vida adecuado para la conservación de
la salud, organizando estos beneficios de tal modo que cada
individuo esté en condiciones de gozar de su derecho natural a
la salud y a la longevidad”. (1)
Una definición más reciente (Piédrola Gil et al., 1991) simplifica la

definición de Winslow: “La salud pública es la ciencia y el arte de
organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger,
promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad”.
(1)
En el año 1998, la OMS realiza la siguiente definición para salud

pública: “La salud pública es la ciencia y el arte de promover la salud,
prevenir la enfermedad y prolongar la vida mediante esfuerzos
organizados de la sociedad”.
1.2. Salud Pública basada en evidencias
Se le define como la integración de la mejor evidencia disponible con

el conocimiento y juicios de parte de los actores y expertos
considerados para el beneficio de las necesidades de la población (2)
1.3. Determinantes sociales de la salud (3)
La OMS define a los determinantes sociales de la salud como las

circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y
envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el
resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel
mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas
adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor
parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias
injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que
respecta a la situación sanitaria. En respuesta a la creciente
preocupación suscitada por esas inequidades persistentes y cada vez
mayores, la Organización Mundial de la Salud estableció en 2005 la
Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, para que
ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas. En el
informe final de la Comisión, publicado en agosto de 2008, se
proponen tres recomendaciones generales:
A) Mejorar las condiciones de vida cotidianas:
Equidad desde el principio
A escala mundial, no menos de 200 millones de niños no se

desarrollan plenamente. Ello tiene enormes consecuencias para su
salud y para la sociedad en su conjunto. Invertir en los primeros años
de vida es una de las medidas que con más probabilidad permitiría
reducir las inequidades sanitarias. La Comisión pide:
 Que se establezca un mecanismo interinstitucional que
garantice la coherencia de las políticas para el desarrollo de la
primera infancia;
 Que se disponga de un paquete integral de programas de
calidad para todos los niños, las madres y los dispensadores de
atención;
 Que se ofrezca una enseñanza primaria y secundaria obligatoria
de calidad a todos los niños.
Entornos salubres para una población sana
El lugar donde vivimos afecta a nuestra salud y a nuestra posibilidad

de tener una vida próspera. El año pasado, por primera vez la
mayoría de los habitantes del planeta vivía en entornos urbanos. Las
condiciones de vida de la población inciden de forma importante en la
equidad sanitaria. El acceso a una vivienda de calidad, a agua salubre
y a servicios de saneamiento es un derecho de todo ser humano. La
Comisión pide:
 Que mejore la disponibilidad y la asequibilidad de vivienda
invirtiendo en la mejora de los barrios de chabolas, priorizando
el abastecimiento de agua y electricidad y el saneamiento;
 Que se promuevan las conductas sanas según criterios de
equidad, en particular la actividad física, alentando una
alimentación sana y la disminución de la violencia y los delitos
mediante una ordenación adecuada del medio y la aplicación de
controles reguladores, por ejemplo limitando el número de
establecimientos de venta de alcohol;
 Que se invierta de forma sostenida en el desarrollo rural;
 Que las respuestas económicas y sociales al cambio climático y
otros tipos de degradación medioambiental tengan en cuenta la
equidad sanitaria.
Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno
El empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos importantes en

la equidad sanitaria. Cuando son buenos aportan seguridad
financiera, posición social, desarrollo personal, relaciones sociales y
autoestima, y protegen contra los trastornos físicos y psicosociales.
La Comisión pide:
 Que el pleno empleo y el trabajo digno sean objetivos centrales
de las políticas sociales y económicas nacionales e
internacionales;
 Que se formulen políticas económicas y sociales que aseguren a
los hombres y las mujeres empleos de calidad suficientemente
remunerados, que tengan en cuenta el costo real y actual de
una vida sana;
 Que todos los trabajadores estén protegidos por normas y
políticas laborales básicas internacionales;
 Que mejoren las condiciones laborales de todos los
trabajadores.
Protección social a lo largo de la vida
Todo el mundo necesita protección social a lo largo de la vida: en la

infancia, durante la vida laboral, y en la vejez. Esa protección
también es necesaria en determinadas circunstancias inesperadas,
como en caso de enfermedad, discapacidad y pérdida de ingresos o
del trabajo. Cuatro de cada cinco personas en el mundo carece de la
protección básica que proporciona la seguridad social. Extender la
protección social a toda la población, en los países y en el mundo,
constituirá un paso decisivo para alcanzar la equidad sanitaria en una
generación. La Comisión pide:
 Que se establezcan políticas integrales de protección social y se
refuercen las existentes;
 Que se vele por que los sistemas de protección social incluyan a
quienes están en situación de precariedad laboral, en particular
quienes trabajan en el sector no estructurado, el servicio
doméstico o la asistencia a otras personas.
Atención de salud universal
El acceso y la utilización de los servicios de salud son esenciales para

gozar de buena salud y alcanzar la equidad sanitaria. Sin atención
sanitaria, muchas de las oportunidades para mejorar radicalmente el
estado de salud desaparecerán. Cada año, más de 100 millones de
personas se ven abocadas a la pobreza debido a que han de hacer
frente a gastos sanitarios de consecuencias catastróficas para sus
familias. La Comisión pide:
 Que se disponga de sistemas de atención de salud basados en
los principios de equidad, prevención de la morbilidad y
promoción de la salud con cobertura universal, centrados en la
atención primaria de salud, con independencia de la capacidad
de pago.
B) Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y

los recursos:
La inequidad de las condiciones de vida está determinada por
estructuras y procesos sociales más profundos. La inequidad es
sistemática, es el resultado de normas, políticas y prácticas sociales
que toleran o incluso favorecen una distribución injusta del poder, la
riqueza y otros recursos sociales, y del acceso a éstos. La Comisión
pide:
 Que la equidad sanitaria sea un criterio de evaluación de la
actuación de los gobiernos;
 Que se cree capacidad nacional para aplicar un régimen
impositivo progresivo;
 Que se cumplan los compromisos adquiridos aumentando la
ayuda mundial hasta el 0,7% del PIB;
 Que se evalúen las consecuencias de los principales acuerdos
económicos mundiales, regionales y bilaterales en la equidad
sanitaria;
 Que se refuerce el liderazgo del sector público en la prestación
de bienes y servicios básicos esenciales para la salud y en el
control de artículos que dañan la salud;
 Que se aprueben y apliquen leyes que promuevan la equidad de
género;
 Que se cree y se financie una unidad dedicada a la equidad de
género;
 Que la contribución económica del trabajo doméstico, la
asistencia a otras personas y el trabajo voluntario se incluya en
las cuentas nacionales;
 Que se garantice la representación justa de todos los grupos de
la sociedad en la toma de decisiones;
 Que se permita que la sociedad civil pueda organizarse y actuar
de forma que se promuevan y respeten los derechos políticos y
sociales que afectan a la equidad sanitaria;
 Que las Naciones Unidas hagan de la equidad social un objetivo
fundamental de los programas de desarrollo mundial y utilicen
un marco basado en indicadores de los determinantes sociales
para medir los progresos realizados.
C) Medición y análisis del problema:
La acción sobre los determinantes sociales de la salud será más eficaz

si de dispone de sistemas de datos básicos, tales como los registros
civiles y programas de observación sistemática de las inequidades
sanitarias y de los determinantes sociales de la salud, y mecanismos
que aseguren que los datos pueden ser interpretados y utilizados en
la elaboración de políticas, sistemas y programas más eficaces. La
sensibilización y la formación en materia de determinantes sociales
de la salud es esencial.
Cuando se alude a los Determinantes Sociales de la Salud, debe
tenerse en cuenta que hay dos tipos de determinantes involucrados
en esa expresión: los Determinantes Estructurales y los
Determinantes Intermedios, comportándose de manera muy diferente
cada uno de ellos para influir en la situación de salud de la población,
y por tanto para identificar intervenciones efectivas de políticas
públicas que reviertan las condiciones de inequidad en salud
existentes.
1.4. Funciones esenciales de la Salud Pública (FESP)
Se ha definido a las FESP como condiciones que permiten un mejor

desempeño de las prácticas en salud pública. (4)
Se entiende como funciones de la salud pública al conjunto de

actuaciones que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios
para la obtención del objetivo central, que es asimismo la finalidad de
la salud pública, es decir, mejorar la salud de las poblaciones. (1)
La OPS ha puesto en marcha la iniciativa “La salud pública en las

Américas” dirigida a la definición y medición de las FESP como base
para mejorar la práctica de la salud pública y para fortalecer el
liderazgo de la autoridad sanitaria a todos los niveles del Estado. (4)
Las Funciones Esenciales de Salud Pública consideradas para la

medición son las siguientes:
 FESP 1: Monitoreo y análisis de la situación de salud de la

población.
 FESP 2: Vigilancia de la salud pública, investigación y control de

riesgos y daños en salud pública.
 FESP 3: Promoción de la salud.
 FESP 4: Participación social y refuerzo del poder de los

ciudadanos en salud.
 FESP 5: Desarrollo de políticas y planes que apoyen los
esfuerzos individuales y colectivos en salud pública y
contribuyan a la rectoría sanitaria nacional.
 FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de

regulación y fiscalización en materia de salud pública.
 FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la

población a los servicios de salud necesarios.
 FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitación en

salud pública.
 FESP 9: Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios

de salud individuales y colectivos.
 FESP 10: Investigación, desarrollo e implementación de

soluciones innovadoras en salud pública.
 FESP 11: Reducción del impacto de las emergencias y desastres

en la salud (esta incluye la prevención, mitigación, preparación,
respuesta y rehabilitación ante desastres)
1.5. Competencias esenciales de la Salud Pública (5)
Los recursos humanos de salud adquieren relevancia porque son los

actores que, con sus prácticas, producen y reproducen los sistemas
de salud. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), “La
disponibilidad de profesionales competentes en salud pública es la
mejor garantía de que las autoridades sanitarias cumplan con sus
obligaciones”. En el año 2010 la OPS hizo un llamado para conformar
el Marco Regional de Competencias Esenciales en Salud Pública
(MRCESP), que representa un cambio de enfoque respecto a la lógica
de “competencias según profesiones”, en el entendido de que las
competencias esenciales diseñadas en este trabajo no se refieren a
las capacidades que debe tener una persona que desempeña
determinada profesión o que cumple un rol determinado, sino que
constituyen en su conjunto las capacidades necesarias para el
ejercicio de las FESP en los diferentes ámbitos de práctica de los
sistemas de salud. Es decir que aquí se habla de competencias
asociadas a funciones esenciales y sus ámbitos de práctica, y no de
competencias asociadas a profesiones o roles.
Las competencias esenciales no se elaboraron bajo la lógica de

profesiones y se definieron dominios de competencias como ejes
rectores para su organización, los dominios fueron elaborados a partir
de las FESP:
Paso de las FESP a los dominios en competencias esenciales de

recursos humanos:
1.6. Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad
La Promoción de la Salud, como función esencial de la salud pública,

es un ámbito específico de desarrollo de acciones y competencias de
los sistemas de salud, para alcanzar el objetivo central de la salud
pública, que es alcanzar la equidad en salud en la población.
La Promoción de la Salud entre sus áreas de acción busca fortalecer

las habilidades y capacidades de los individuos para tener mayor
control sobre su salud y mejorarla, logrando un estado de bienestar
físico, mental y social. Esto se hace como parte de la Atención
Integral de la Salud, junto a las otras tres intervenciones sanitarias
(prevención de las enfermedades, recuperación y rehabilitación de la
salud), en el establecimiento de salud y en la comunidad (6)
La Prevención se define como las “Medidas destinadas no solamente a

prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de
factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus
consecuencias una vez establecida” (OMS, 1998). (7)
Las actividades preventivas se pueden clasificar en tres niveles:
 Prevención Primaria: Son “medidas orientadas a evitar la

aparición de una enfermedad o problema de salud mediante el
control de los factores causales y los factores predisponentes o
condicionantes” (OMS, 1998, Colimón, 1978). (7)
 Prevención Secundaria: Está destinada al diagnostico precoz
de la enfermedad incipiente (sin manifestaciones clínicas).
Significa la búsqueda en sujetos “aparentemente sanos” de
enfermedades lo más precozmente posible. En la prevención
secundaria, el diagnóstico temprano, la captación oportuna y el
tratamiento adecuado, son esenciales para el control de la
enfermedad. (7)
 Prevención Terciaria: Se refiere a acciones relativas a la
recuperación ad integrum de la enfermedad clínicamente
manifiesta, mediante un correcto diagnostico y tratamiento y la
rehabilitación física, psicológica y social en caso de invalidez o
secuelas buscando reducir de este modo las mismas. En este
nivel son fundamentales el control y seguimiento del paciente,
para aplicar el tratamiento y las medidas de rehabilitación
oportunamente (7)
1.7. Glosario
 Equidad en Salud: La equidad en salud es la situación en que todas

las personas puedan desarrollar su máximo potencial de salud
independientemente de su posición social u otra circunstancia
determinada por factores sociales. Equidad en Salud consiste en dar
la oportunidad al que no la tuvo, para acceder a vivir con salud y
bienestar (6)
 Empoderamiento social: Es un proceso social, cultural, psicológico
y político mediante el cual los individuos y los grupos sociales son
capaces de expresar sus necesidades, plantear sus preocupaciones,
diseñar estrategias de participación en la toma de decisiones y llevar
a cabo acciones políticas, sociales y culturales para hacer frente a sus
necesidades permitiendo a las personas percibir una relación más
estrecha entre sus metas y el modo de alcanzarlas y una
correspondencia entre sus esfuerzos y los resultados que obtienen (6)
 Inequidades en salud: Se refieren a las desigualdades evitables en
salud, y que por tanto son injustas, entre grupos de población de un
mismo país, o entre países. Son el resultado de desigualdades en el
seno de las sociedades y entre las sociedades. Las condiciones
sociales y económicas, y sus efectos en la vida de la población,
determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para
evitar que la población enferme, o para tratarla (6)
 Participación social: Es un proceso a través del cual los grupos, las
organizaciones, las instituciones o los diferentes sectores (todos los
actores sociales incluida la comunidad), intervienen en la
identificación, la deliberación y la decisión sobre sus necesidades de
salud y las prioridades de los problemas que afectan a la población,
asumen responsabilidades y obligaciones y se relacionan con el
Estado para diseñar, implementar y evaluar políticas, planes,
programas y proyectos en salud (6)
1.8. Fuentes de información
1. Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en las

Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases
para la Acción Washington, D.C.: OPS, 2002.
2. CEDIEL N. KRAUSE G. Herramientas para la toma de decisiones en
salud pública basadas en la evidencia y priorización de
enfermedades. Revista de Salud Pública, [S.l.], v. 15, n. 5, p. 694-
706, sep. 2013. ISSN 2539-3596.
3. OMS. Determinantes Sociales de la Salud. Recuperado el 12 de
diciembre de 2018 de
https://www.who.int/social_determinants/es/
4. Organización Panamericana de la Salud. Funciones Esenciales
de la Salud Pública. Washington, D.C., 26 al 30 de junio de
2000.
5. Suárez Conejero J, Godue C, García Gutiérrez JF, Magaña
Valladares L, Rabionet S, Concha J, et al. Competencias
esenciales en salud pública: un marco regional para las
Américas. Rev Panam Salud Publica. 2013;34(1):47–53.
6. Lineamientos de política de promoción de la salud en el Perú.
Recuperado el 12 de diciembre de 2018 de
ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/dgps/compendio/pdf/064.pd
f
7. Vignolo J y col. Niveles de atención, de prevención y atención
primaria de la salud. Arch Med Interna 2011; XXXIII (1):11-14.
UNIDAD II: HERRAMIENTAS PARA LA TOMA DE
DECISIONES EN SALUD PÚBLICA
Resumen
En la segunda unidad se desarrollarán los siguientes temas: Diseño

de preguntas en la práctica basada en la evidencia, necesidad de
jerarquías de evidencia, calificación de la evidencia para las
recomendaciones en salud pública, calidad de la evidencia y
desarrollo de las recomendaciones en salud pública, el diseño y la
calidad de los estudios, la consistencia de los estudios y evaluación
critica de la evidencia científica.
2.1. Diseño de preguntas en la práctica basada en la
evidencia.
Los funcionarios de salud pública incorporan evidencia científica para

tomar y gestionar decisiones, desarrollar políticas e implementar
programas. (1)
Los pasos claves en los procesos de medicina basada en la evidencia

son convertir las necesidades de información en preguntas que
puedan ser respondidas. (1)
Transformar las dudas en preguntas específicas, constituye la primera

etapa de las Ciencias de la Salud Basada en Evidencias. Las
preguntas o interrogantes que surgen durante el ejercicio de una
profesión sanitaria (causas de un proceso, diagnóstico, tratamiento,
prevención, etc.)
El tipo de pregunta, junto con su estructuración en formato PICO,

definirán los criterios de inclusión y exclusión a la hora de realizar la
búsqueda. La formulación de la pregunta está muy relacionada con
las estrategias de búsqueda y permite optimizar la labor de lectura
crítica y la obtención de resultados porque orienta sobre cuáles son
las fuentes de información que debemos consultar en primer lugar.
La buena construcción de una pregunta estructurada es fundamental

para poder buscar respuestas (2)
Se debe identificar los cuatro componentes PICO.
P: Definición del problema.

I: Intervención que queremos analizar.
C: Comparación.
O: Resultados.
La Practica Basada en Evidencias posibilita transformar una necesidad

de información, proveniente de un problema o área de incertidumbre,
en una pregunta susceptible de ser contestada. Este cometido
constituye uno de los principales desafíos para quienes cultivan la
evidencia. La literatura en ciencias de la salud revela que numerosas
preguntas quedan sin respuesta debido a las dificultades en su
formulación. Una pregunta mal elaborada reduce la probabilidad de
recuperar la información pertinente, y genera un elevado e
infructuoso consumo de tiempo en la búsqueda. Plantearse preguntas
es una de las premisas clave del pensamiento crítico, ese
pensamiento reflexivo encaminado a la resolución de problemas, que
aspira a formular juicios basándose en evidencias. (3)
En 1995, en la editorial de la revista ACP Journal club, Richardson et

al. señalan que toda pregunta bien elaborada viene respaldada por
dos premisas. En primer lugar, la pregunta debe ser relevante al
problema identificado, es decir, estar centrada en la cuestión que
realmente interesa. A continuación, debe articularse de modo que
facilite la búsqueda de una respuesta precisa y exhaustiva.
Para alcanzar estos objetivos, los autores proponen una estructura

especial integrada por cuatro elementos bien diferenciados, a la que
denominan con el acrónimo PICO.
Este código nemotécnico facilita recordar los componentes de la

estructura: (P) paciente o problema de interés: características del
paciente o grupo de pacientes; características del problema o
condición, (I) Intervención: intervención principal a considerar
(terapéutica, preventiva, diagnóstica, exposición de riesgo, etc.), (C):
intervención de comparación: alternativa con la que comparar la
intervención principal (hay que tener en cuenta, que en ocasiones no
se dispone de una intervención con la que comparar) y (O)
(outcomes) resultado a valorar: efectos de la intervención, en
términos de mejora, efectos secundarios, etc. (3)
2.2. Necesidad de jerarquías de evidencia (1)
Le evidencia científica proviene de varias fuentes y se pueden

encontrar estudios con un buen nivel de validez y estudios con cierto
grado de sesgos.
Se ha determinado en variedad de oportunidades que los enfoques

sistemáticos pueden ayudar en la selección de la evidencia ofrecida
por los estudios puesto que presentan varias ventajas: mejoran la
comunicación de la información, disuelven los desacuerdos o
contradicciones, protegen contra errores y extraen conclusiones sobre
las recomendaciones.
Jerarquía de la evidencia basada en los tipos de estudio. Grado de
sesgos:
La evidencia con menor posibilidad de sesgo es la que proviene de los

ensayos clínicos aleatorizados y la mayor posibilidad de sesgo es la
opinión de expertos.
2.3. Calificación de la evidencia para las recomendaciones en

salud pública.
Se han identificado variedad de métodos para el reporte, medición y

calificación de la evidencia y la aplicabilidad de estas herramientas en
el marco de la salud pública. Últimamente se ha venido utilizando el
instrumento denominado GRADE, de sus siglas en inglés (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation). (1)
No todos los conocimientos provenientes de los artículos científicos

publicados, tienen el mismo impacto o valor sobre la toma de
decisiones en materia de salud; por ello, se hizo necesario evaluar la
calidad de la evidencia. Esto es, en términos simples, el análisis de la
validez de los hallazgos en virtud de la calidad metodológica de las
investigaciones que los soportan, garantizándonos por una parte un
acercamiento a la veracidad científica; y por otra, a que esta verdad
pueda traducirse en recomendaciones que, a partir de la valoración
crítica de los estudios, nos permitan aplicarlas a la problemática
clínica o evento de interés que nos ocupe. (4)
No todos los diseños tienen el mismo poder para formular una

recomendación. Se define como diseño de investigación a los
distintos tipos de estudios que, con sus características metodológicas
propias, permiten llevar a cabo una investigación clínica.
El escenario, ámbito o entorno, es el ambiente en el que se desarrolla
la situación clínica que se está evaluando; es decir: tratamiento,
prevención, etiología, daño, pronóstico e historia natural, diagnóstico
diferencial, prevalencia, estudios económicos y análisis de decisión.
Los niveles de evidencia, son herramientas, instrumentos y escalas
que clasifican, jerarquizan y valoran la evidencia disponible, de forma
tal que en base a su utilización se pueda emitir juicios de
recomendación. Los grados de recomendación son una forma de
clasificación de la sugerencia de adoptar o no la adquisición o puesta
en marcha de tecnologías sanitarias según el rigor científico de cada
tipo de diseño.
Sistema GRADE:
Es un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y fuerza

de recomendación aplicable a una amplia gama de
intervenciones y contextos. Fue elaborado en base a la
experiencia previa con otras herramientas existentes para
conseguir un sistema “más razonable, confiable y ampliamente
aplicable”. (5)
El enfoque GRADE tiene cuatro niveles de la calidad de la

prueba: alta, moderada, baja o muy baja. Las revisiones
sistemáticas de ensayos controlados aleatorios comienzan como
evidencia de alta calidad, mientras que las revisiones
sistemáticas de estudios observacionales comienzan como
evidencia de baja calidad. Sin embargo, la calidad de las
pruebas no sólo está determinada por el diseño del estudio. (1)
La fuerza de la recomendación según GRADE es el grado de

confianza que se puede tener que la adhesión a la
recomendación hará más bien que mal. Es decir, las
recomendaciones para realizar o no una intervención, deberían
estar basadas en el balance entre los beneficios por un lado y
los riesgos, los inconvenientes y, potencialmente, los costes, en
otro. Si los beneficios superan a los riesgos e inconvenientes,
las personas expertas recomendarán que los clínicos ofrezcan el
tratamiento a los pacientes. La incertidumbre asociada con el
balance entre los beneficios, riesgos e inconvenientes será la
que determine la fuerza de las recomendaciones. (1)
GRADE tiene varios niveles para la fuerza de las recomendaciones:
 + + + + Alta calidad. Es poco probable que nuevas

investigaciones cambien nuestra confianza en la estimación del
efecto.
 + + + Calidad moderada. Es probable que nuevas
investigaciones cambien nuestra confianza en la estimación del
efecto y la estimación del efecto puede cambiar.
 + + Baja calidad. Es muy probable que la investigación futura
va a cambiar nuestra confianza en la estimación del efecto y la
estimación del efecto cambiará probablemente.
 +Muy baja calidad. Cualquier estimación del efecto es muy
incierto.
2.4. Calidad de la evidencia y desarrollo de las

recomendaciones en salud pública
Es importante considerar que las recomendaciones en salud pública

son:
- Un producto de la calidad de las pruebas, discusión y la
deliberación
- Consideran, aparte de la evidencia científica, los aspectos
legales, éticos, sociales.
- Se expresan mediante su fuerza.
- Pueden tener niveles de fuerza.
El nivel de evidencia o el nivel de calidad de la evidencia es la

confianza generada sobre la exactitud real del estimado del efecto de
un estudio, mientras que el grado de recomendación o la fuerza de la
recomendación es el nivel de seguridad que se genera cuando la
adherencia a dicho consejo es más beneficiosa que perjudicial. (6)
Los juicios acerca de la evidencia para determinar su nivel y

recomendación son complejos por lo que se basan en sistemas de
graduación adecuadamente definidos.
En la actualidad los más importantes y de amplia utilización son el

sistema de graduación utilizado por el Instituto Nacional Inglés para
la Salud y Excelencia Clínica (NICE), el sistema utilizado por el grupo
de trabajo británico GRADE y el sistema utilizado por el grupo
escocés de guías clínicas (SIGN).
Los factores considerados en la valoración del nivel de evidencia que
se utiliza en los sistemas previamente mencionados son el tipo y la
calidad de los estudios.
Los juicios acerca del grado de una recomendación, a diferencia de

los criterios usados para valorar el nivel de evidencia, requieren
considerar el balance entre el beneficio y el daño causado por una
decisión específica; además, deben considerar el nivel de evidencia,
la aplicabilidad de la evidencia y la mejor utilización de los recursos
en circunstancias y en un medio específico. (6)
La evidencia científica en salud pública puede ser limitada, su

naturaleza difiere de la utilizada en la práctica clínica ya que el
objetivo principal de la salud pública es la población y no el paciente.
Esta realidad ha generado que los conceptos de Nivel de Evidencia y
Grados de Recomendación utilizados en la Medicina Basada en
Evidencia y basados en el tipo y en la calidad del diseño de los
estudios sean de difícil aplicación en la Salud Pública Basada en
Evidencias.
Aspectos fundamentales como la aceptabilidad e importancia que la

población le otorga a una intervención en salud, así como los costos
que genera su implementación, surgen como parámetros complejos
que deben ser considerados en la graduación de la evidencia en salud
pública. Es por este motivo que sistemas de graduación que incluyan
estos juicios son necesarios para evitar errores o sesgos en la toma
de decisiones en políticas de salud.
2.5. El diseño y la calidad de los estudios
De manera similar a la jerarquización en Medicina Basada en

Evidencia, existe un acuerdo general que los ensayos clínicos
aleatorizados disponibles, son el mejor método científico de
corroboración de resultados y poseen, por ende, la mayor validez
interna y son el diseño de elección cuando se evalúa la efectividad de
una intervención. Sin embargo, el estimado de su efecto está sujeto a
modificación cuando se aplica a una población diferente a la
estudiada y sus criterios suelen ser muy estrictos para ser aplicados
en una comunidad. Razón por la cual es muy importante suplementar
la investigación cuantitativa con la cualitativa y así brindar la visión
del contexto social a las intervenciones en salud, asegurando su
replicabilidad y sostenibilidad.
2.6. La consistencia de los estudios. (6)
Este conocimiento muy importante en salud pública implica que el

resultado de una intervención debe haber sido corroborado
ampliamente en diversos estudios y de esta manera asegurar la
validez externa del mismo antes de ser aplicado a una población
particular.
2.7. Evaluación crítica de la evidencia científica. (7)
Una vez formulada la pregunta y realizada la búsqueda nos

encontramos ante un trabajo cuya calidad debemos evaluar.
Los aspectos clave en la evaluación de la calidad de la evidencia son

la validez interna, la magnitud y la importancia de los resultados, y
su aplicabilidad a nuestra situación concreta.
La validez interna hace referencia al rigor metodológico del estudio.

Lo que precisamos determinar es hasta qué punto el estudio ha sido
correctamente diseñado y realizado para que podamos confiar en que
sus resultados expresan el efecto de la intervención, es decir, ¿en
qué medida podemos estar seguros de que los resultados reflejan la
realidad de la muestra estudiada?
La valoración de la magnitud y la importancia de los resultados del

estudio con respecto a otras opciones es otro componente esencial de
la lectura crítica. La interpretación no debe basarse únicamente en la
existencia o no de significación estadística, es necesario determinar la
precisión de los resultados a través de los intervalos de confianza, su
magnitud, y la adecuación de los estimadores de efecto calculados.
La aplicabilidad de los resultados a nuestro paciente, población o

problema concreto es otro de los aspectos clave de la evaluación de
la evidencia. Hace referencia al grado en que los resultados del
estudio se pueden extrapolar a nuestro paciente, población o
problema.
2.8. Glosario
 Toma de decisiones en salud pública: Es un proceso que

implica que los gobiernos puedan responder continuamente a
las circunstancias cambiantes, anticipando las amenazas
emergentes e identificando formas para controlarlas (1)
 Nivel de evidencia o nivel de calidad de la evidencia: Es la
confianza generada sobre la exactitud real del estimado del
efecto de un estudio (6)
 Grado de recomendación o la fuerza de la
recomendación: Es el nivel de seguridad que se genera
cuando la adherencia a dicho consejo es más beneficiosa que
perjudicial (6)
1. Cediel N. Krause G. Herramientas para la toma de decisiones

en salud pública basadas en la evidencia y priorización de
enfermedades. Revista de Salud Pública, [S.l.], v. 15, n. 5,
p. 694-706, sep. 2013. ISSN 2539-3596.
2. Santillan A. Estrategia PICO. Recuperado el 12 de diciembre
de 2018 de https://ebevidencia.com/archivos/163
3. Martínez J y col. El diseño de preguntas clínicas en la práctica
basada en la evidencia. Modelos de formulación. Enfermería
global N° 43 Julio 2016. Recuperado el 12 de diciembre de
2018 de http://scielo.isciii.es/pdf/eg/v15n43/revision3.pdf
4. Mella M. Niveles de evidencia clínica y grados de
recomendación. Rev. S. And. Traum. y Ort., 2012;29(1/2):59-
72
5. Manterola C. Asenjo-Lobos C. Otzen T. Jerarquización de la
evidencia. Niveles de evidencia y grados de recomendación de
uso actual. Rev Chilena Infectol 2014; 31 (6): 705-718
6. Juárez M. Nivel de evidencia en salud pública. Recuperado el
14 de diciembre de 2018 de
http://www.scielo.org.pe/pdf/rspmi/v19n2/a06v19n2
7. Gavín P. Ciencias de la salud basadas en la evidencia.
Concepto y antecedentes. Productos basados en la evidencia.
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. 2014.
UNIDAD III: SALUD PÚBLICA BASADA EN LA
EVIDENCIA COMO GENERADOR DE POLÍTICAS
PÚBLICAS
Resumen
En la tercera unidad se desarrollarán los siguientes temas: Política

basada en evidencias, políticas públicas, elementos centrales que
definen una política pública, políticas públicas en el sector salud,
problemas públicos, evidencia para sustentar programas
presupuestales y evidencias para la toma de decisiones de políticas y
programas nacionales – Perú.
3.1. Política basada en evidencias
La política basada en evidencias busca fundamentar su desarrollo a

partir de conocimiento generado con un alto grado de rigurosidad. La
evidencia puede sustentar el proceso desde la identificación del
problema, la formulación, y la implementación de la política.
Asimismo, puede determinar el impacto de la política y los ajustes
necesarios para mejorar sus resultados y aplicabilidad en distintas
poblaciones. (1)
3.2. Políticas públicas
Las políticas públicas son las decisiones democráticas ejercidas a

través de las y los gobernantes que ostentan el poder para solucionar
los grandes problemas y demandas de la población, cumplir con las
aspiraciones colectivas. Tienen su base en los principios
constitucionales y en los derechos humanos y las obligaciones que
éstos comprenden. Deben estar sustentadas en la evidencia
técnica/científica y legitimadas por el pueblo mediante su
participación y aceptación. Dichas decisiones también involucran al
sector privado. (2)
Las políticas públicas son el que hacer del Estado, ejecutadas a través
de las instituciones públicas como también de las privadas.
Constituyen decisiones estratégicas que dependen para su adecuado
desarrollo, de la participación de todos los actores sociales de manera
simultánea, coordinada y complementaria. Esto significa que quien
tiene el poder de tomar decisiones y está en el gobierno, no
solamente debe basarlas en la experiencia, el criterio personal o el
interés partidario, sino que deberá considerar la evidencia, el análisis
técnico científico, el análisis costo beneficio de una serie de opciones
frente a un problema, así como las preferencias de una población que
tiene una idea propia del “debe ser”, y de esa forma legitimar la
decisión como un paso previo para asegurar su éxito. (3)
Una política pública tiene su fuente de origen en la existencia de

algún problema o necesidad colectiva que llama la atención de los
decisores o gobernantes y que son tomados en cuenta para
atenderlos y solucionarlos. (2)
En el proceso de formulación de las políticas públicas, sea cual fuere
el sector, tema o dimensión, el tema o problema sobre el que se va a
diseñar una política, debe estar considerado en una agenda política.
Los problemas ingresan a la agenda política por dos vías, una interna
y otra externa. La interna está referida al ingreso de temas en la
agenda por iniciativa de los actores del propio sistema político: algún
partido, algún organismo del Estado. La externa, se refiere a las
iniciativas que se originan en otros actores diferentes a los
mencionados, como pueden ser las organizaciones de la sociedad
civil. (2)
3.3. Elementos centrales que definen una política pública
A partir de la revisión de algunas definiciones de expertos en el tema,

a partir de la literatura especializada, se constatan los distintos
aspectos que no pueden estar ausentes en una política pública como:
(2)
 El actor privilegiado es el Estado
 Involucran una decisión fundamental sobre hacer o no hacer
algo
 Tienen una finalidad pública: los destinatarios son los
ciudadanos
 Se activan a través de decisiones de autoridades investidas con
poder público
 Involucran un conjunto de decisiones interrelacionadas
 Afectan positiva o negativamente intereses
 Requieren de instrumentos, definiciones, instituciones,
organizaciones y recursos para ser implementadas.
3.4. Políticas públicas en el sector de la salud
Las políticas públicas en el sector de la salud, junto con las de otros

sectores, tienen un enorme potencial en lo que se refiere a garantizar
la salud de las comunidades. (3)
Las personas desean vivir en comunidades y entornos que garanticen

y promuevan su salud. La atención primaria, el acceso universal y la
protección social representan las principales respuestas a estas
expectativas. Las personas esperan asimismo que sus gobiernos
instauren una serie de políticas públicas cuyas disposiciones abarquen
desde el nivel local hasta el supranacional y sin las cuales la atención
primaria y la cobertura universal perderían gran parte de su impacto
y su sentido.
Comprenden las políticas necesarias para hacer que los sistemas
sanitarios funcionen adecuadamente y emprender acciones de salud
pública muy beneficiosas para todos. Ya fuera del sector sanitario,
comprenden las políticas que puedan contribuir a la salud y a la
sensación de seguridad y garanticen a la vez el correcto manejo de
cuestiones como el desarrollo urbano, el cambio climático, la
discriminación por razones de género o la estratificación social. (3)
3.5. Problemas públicos (2)
Tres características aparecen como distintivos en la aparición de los

problemas públicos:
• Interdependencia de Problemas: Los problemas públicos

raramente se presentan como cuestiones aisladas de otros
fenómenos de la vida social. Muy raramente existe
unicausalidad en su origen o explicación. Las diversas esferas
de la vida social están interconectadas, lo que significa que
varios problemas explican un problema público, y a su vez, éste
explica o influye para otro tipo de problemas.
• Subjetividad en la identificación de problemas públicos: los

problemas que pasan a la esfera de lo “público” coinciden con
visiones, aspiraciones, intereses de actores de poder
relevantes, quienes las impulsan e incorporan a la Agenda
Pública. A partir de aquí, ya se puede aportar con datos e
información objetiva sobre cuáles son sus elementos centrales,
evolución y alcances del problema.
• Los Problemas Públicos son dinámicos: Evolucionan por

cambios en el conocimiento, tecnología, en la cultura, por la
aparición de nuevos fenómenos sociales y por propias
intervenciones de la política pública.
3.6. Evidencia para sustentar programas presupuestales
El presupuesto por resultados vincula la asignación de recursos a

bienes y servicios, definiendo resultados medibles para mejorar las
condiciones de vida de la población. Un programa presupuestal,
principal instrumento de presupuesto por resultado, es diseñado para
resolver un problema específico, puede involucrar diferentes sectores
y niveles de gobierno y sus actividades se ejecutan a nivel nacional,
regional y local.
El diseño del programa presupuestal se inicia con la identificación de

un problema y una población. A partir de un análisis causal de los
factores que generan el problema se define el resultado que busca
generar el programa. Seguidamente, se busca evidencia acera de los
medios para revertir el problema. Estos medios o alternativas de
solución se evalúan comparando la calidad de la evidencia, la
efectividad y la viabilidad de las alternativas. Por último, las
alternativas se traducen en productos que recibe la población
objetivo, con el fin de lograr un cambio. En otras palabras, los bienes
y servicios que se proporciona a la población son seleccionados a
partir de demostrada efectividad para resolver los problemas de
salud. (1)
Unas políticas de salud pública eficaces que aborden problemas de

salud prioritarios constituyen un grupo sin el cual la atención primaria
y las reformas en pro de la cobertura universal se verán dificultadas.
Comprenden las políticas y los programas técnicos que ofrecen a los
equipos de atención primaria orientaciones para hacer frente a
problemas de salud prioritarios. Abarcan, asimismo, las
intervenciones de salud pública clásicas, desde la higiene pública y la
prevención de enfermedades a la promoción de la salud. (3)
3.7. Evidencia para toma decisiones de políticas y programas

nacionales – Perú. (1)
El Ministerio de Salud (MINSA) ha hecho uso de evidencia científica

para ajustar programas existentes, por ejemplo:
1. La Estrategia Nacional de Alimentación y Nutrición Saludable del

MINSA a través del Plan de Lucha contra la Desnutrición y
Reducción de la Anemia, requirió al Instituto Nacional de Salud
determinar la efectividad de una intervención comunitaria para
mejorar la adherencia a la suplementación con micronutrientes en
polvo. El estudio identificó barreras a la suplementación en
distintos niveles. En establecimientos de salud se encontró
desabastecimiento de micronutrientes y una limitada capacidad de
distribución del suplemento utilizando exclusivamente el Servicio
de Crecimiento y Desarrollo (CRED). En la comunidad y sus
líderes, el estudio observó falta de información y una percepción
negativa del micronutriente. En el contexto del hogar se percibió
desconfianza hacia el uso del micronutriente, rechazo al sabor del
producto y se puso en evidencia falta de conocimiento acerca de
cómo usarlo.
Las recomendaciones generadas por el estudio permitieron

modificar en el 2016 la Directiva Sanitaria de Suplementación 056
por la 068 que incluye la ampliación de ventanas de entrega del
micronutriente en los establecimientos de salud e incorpora
agentes comunitarios en el seguimiento del consumo de
micronutrientes.
2. El uso de evidencia en política de salud se refiere a la necesidad

del MINSA de determinar los efectos adversos de los alimentos
genéticamente modificados (AGM) en la salud humana.
La revisión sistemática desarrollada por el INS concluyó que la

evidencia científica disponible no resultaba suficiente para
determinar que el consumo de los AGM no genera efectos
adversos en la salud humana. Esta revisión determinó, asimismo,
la necesidad de desarrollar estudios de evaluación de la inocuidad
de los AGM en humanos y animales de acuerdo a los estándares
científicos internacionales. En consecuencia, se promulgó la Ley
29811 y su reglamento que establece la moratoria al ingreso y
producción de organismos vivos modificados (OVM o
transgénicos) al territorio nacional por un periodo de 10 años. La
finalidad de la moratoria es la de fortalecer capacidad nacional en
bioseguridad, regular el ingreso de OVM a nuestro país y
minimizar el riesgo generado por la aplicación de la biotecnología
relacionada con los OVM, cuidando el ambiente, las especies
nativas, la agrobiodiversidad y recursos genéticos nativos.
3. El MINSA requería evaluar la posibilidad de incluir el tratamiento

antiviral gratuito para los casos de hepatitis B crónica
diagnosticados y sin acceso a terapia específica. Desde la
perspectiva del mejor uso de recursos económicos, carecía de
información para elegir entre distintos tratamientos. El INS revisó
la evidencia disponible acerca de costo-efectividad de regímenes
antivirales para el tratamiento de hepatitis B crónica. El estudio
determinó que el tratamiento antiviral para hepatitis B crónica es
una intervención costo efectiva en muchos sistemas de salud. Se
identificó que existe variabilidad en el costo-efectividad de los
distintos esquemas y se recomendó generar información local
para compararlos. En consecuencia, de este estudio el MINSA
tomó la decisión de incluir tratamiento antiviral para los casos de
hepatitis B crónica
3.8. Glosario
 Política: Trata de los espacios y asuntos relativos al poder político.

(2)
 Política pública: Son soluciones específicas para atender asuntos
públicos, por parte de las instituciones del Estado. (2)
1. Gutierrez EL, Piazza M, Gutierrez-Aguado A, Carmona G, Caballero P,

Reyes N, et al. Uso de la evidencia en políticas y programas de salud
aportes del Instituto Nacional de Salud. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2016;33(3)580-4. doi:10.17843/rpmesp.2016.333.2308
2. USAID. Iniciativas de políticas en salud. Diplomado Gestión en
Políticas Públicas de Salud. 2009.
3. OMS. Políticas Públicas para la Salud Pública. Informe sobre la salud
en el mundo 2008.
UNIDAD IV: EVALUACIÓN DE INTERVENCIONES,
PLANES, PROGRAMAS, PROYECTOS Y POLÍTICAS EN
SALUD PÚBLICA
Resumen
En la cuarta unidad se desarrollarán los siguientes temas: Concepto y

tipos de evaluación, niveles de evaluación y sus relaciones,
evaluación de proceso, evaluación de resultados, validez interna de
los diseños evaluativos y términos utilizados habitualmente en la
evaluación de la efectividad en salud pública.
4.1. Conceptos y tipos de evaluación
Con respecto a la definición de evaluación en ciencias de la salud hay

muchas propuestas, de las cuales una de las más apropiadas es
probablemente la de Suchman, que considera la evaluación como «el
juicio sobre el valor o utilidad de una intervención». Esta definición
asume de forma implícita que lo que se juzga son los resultados de la
intervención. En una visión más global, el Diccionario de salud pública
define la evaluación como «los esfuerzos dirigidos a determinar de
forma sistemática y objetiva la efectividad y el impacto de las
actividades realizadas para alcanzar objetivos de salud, teniendo en
cuenta los recursos asignados». En esta definición se asume que hay
diversas formas de abordar la evaluación, aunque ninguna sea por sí
sola completamente satisfactoria (1)
La evaluación de intervenciones en salud pública es un proceso

complejo que requiere la definición de indicadores adecuados, la
elección de un diseño evaluativo apropiado y la realización de un
análisis estadístico que considere los posibles confusores. Todo ello
permitirá estimar el efecto de la intervención, cuantificando la
magnitud del cambio en el indicador de resultado y descartando
explicaciones alternativas a la intervención que hubieran podido
influir en el cambio observado. (2)
La evaluación de intervenciones de salud pública, en la que rara vez

es posible la aleatorización de individuos y habitualmente intervienen
múltiples factores, implica numerosos retos metodológicos. Aun así,
es absolutamente necesario intentar evaluar la efectividad de dichas
intervenciones, haciendo uso de los recursos metodológicos
disponibles que, en la mayoría de los casos, permitirán concluir si una
intervención es efectiva y estimar en qué magnitud. Esta información
debería ser una de las bases fundamentales en la inversión eficiente
de recursos en intervenciones de salud pública, que se traduciría en
una mejora de la calidad de vida y de la salud de la población. (1)
Los principales tipos de evaluación, según el nivel, la finalidad y la
perspectiva son los siguientes:
Principales enfoques y tipos de evaluación en salud pública

Evaluación según el nivel
Adecuación de los recursos a las
De estructura
necesidades
Adecuación de las actividades y de los
De proceso
servicios a los objetivos y al protocolo
De resultados Consecución de los objetivos del programa
Evaluación de los objetivos (¿son
Estratégica
pertinentes?)
Evaluación según la finalidad
Evaluación que se realiza en la fase de
Formativa desarrollo de un programa (prueba piloto)
para explorar su factibilidad y mejorarlo
Valoración de la eficacia o efectividad de
Sumativa (de impacto)
un programa consolidado
Evaluación según la perspectiva
Análisis de la ejecución de las actividades
De desarrollo
y de los servicios
Evaluación orientada a conocer y mejorar
De gestión
los programas y sus efectos
Valoración de los resultados del programa
Experimental
en condiciones controladas
Estudio de la relación entre los costes y los
Económica
resultados de la intervención
Según el nivel en que la evaluación tiene lugar suele distinguirse

entre:
1. Evaluación táctica, que incluye la evaluación de la estructura, el
proceso y los resultados, y
2. Evaluación estratégica (a veces también llamada evaluación de
la pertinencia), que consiste en la valoración de los objetivos
del programa o política de salud.
Según la finalidad puede distinguirse en:

1. Evaluación formativa y
2. Evaluación sumativa o de impacto.
La evaluación formativa es especialmente importante en los

programas nuevos o adaptados de otros contextos, y finaliza cuando
se considera que los contenidos y procedimientos del programa son
estables y definitivos; sólo entonces puede procederse a la evaluación
de los resultados y del impacto, lo que se conoce como evaluación
sumativa.
Según la perspectiva pueden distinguirse cuatro tipos de evaluación:

1. Evaluación en la perspectiva de desarrollo: intenta ayudar a los
profesionales y responsables a desarrollar y mejorar los
tratamientos, los servicios y las políticas.
2. La evaluación en la perspectiva de gestión, está orientada a
monitorizar y mejorar la ejecución de los programas y servicios,
y a verificar que las actividades se han realizado de acuerdo al
protocolo establecido.
3. La evaluación experimental, es la que trata de averiguar si una
intervención ha tenido efecto, y las causas de este efecto.
4. La evaluación económica, se preocupa por los costes y
beneficios económicos de la intervención.
4.2. Niveles de evaluación y sus relaciones (1)
La evaluación de la estructura se corresponde con la evaluación de

los recursos, materiales y humanos.
La evaluación del proceso, se corresponde con la valoración de los

servicios y las actividades que se generan a partir de los recursos.
La evaluación de los resultados consiste en verificar si estos servicios

y actividades han permitido alcanzar los objetivos establecidos.
Componentes de la evaluación de los programas de salud y sus

relaciones:
La eficiencia sería la medida de la relación entre los recursos

empleados y la consecución de los objetivos de las intervenciones, en
el marco de la evaluación económica, que analiza los costes y los
beneficios para optimizar la asignación de recursos, y resulta
fundamental en un ámbito en el cual la demanda de servicios y el
coste de éstos crecen a una velocidad muy superior a la de los
recursos.
El objetivo de la evaluación económica es comparar diversas

alternativas de actuación en términos de sus costes y efectos sobre la
salud. (3)
Al comparar intervenciones alternativas según los costes y los efectos

sobre la salud, las técnicas de evaluación económica permiten medir
la eficiencia relativa de las opciones consideradas. Una intervención
de salud pública, un servicio sanitario o, en general, una asignación
de recursos, es más eficiente que otra si con los mismos recursos se
obtienen mejores resultados en salud.
Principales retos que afronta la evaluación económica de

intervenciones de salud pública: La atribución de resultados es el
primero de ellos, ya que los recomendados ensayos clínicos son
mucho menos frecuentes (y a veces no factibles) en salud pública. A
esto se une el hecho de que los resultados de las intervenciones en
salud pública suelen producirse a largo plazo, cuando muchos
resultados clínicos se miden a corto plazo, favoreciendo la asignación
de recursos hacia el sistema sanitario asistencial en perjuicio de la
salud pública. (3)
4.3. Evaluación de proceso
La evaluación de proceso tiene como finalidad básica conocer la

cobertura y la calidad de las intervenciones.
Se trata de verificar si el programa ha alcanzado la población diana y

los subgrupos relevantes, y si se han realizado las actividades
previstas con la calidad necesaria.
Los indicadores principales de la evaluación del proceso son la

cobertura del programa, en el conjunto de la población diana y en los
diversos subgrupos, y la calidad de la intervención, medidos por
diversos indicadores (fidelidad, satisfacción), que se comparan con
estándares previos o con parámetros establecidos ad hoc por el
protocolo del programa. La evaluación de proceso es fundamental en
los programas de promoción de la salud (1)
4.4. Evaluación de resultados
La evaluación de los resultados consiste esencialmente en verificar si

se han alcanzado los objetivos establecidos. En salud pública es
habitual que los resultados directos del programa (p. ej., obtener
mayores tasas de cobertura vacunal o reducir la tasa de fumadores)
no se traduzcan de forma inmediata en una reducción de la
mortalidad o de la morbilidad, por lo que suele distinguirse entre los
resultados directos o inmediatos y los resultados a largo plazo. Con
relación a los resultados, también suele distinguirse entre eficacia y
efectividad, en función de si éstos se miden en los receptores del
programa o de la intervención (eficacia) o en el conjunto de la
población diana (efectividad) (1)
Para evaluar los resultados se utilizan los siguientes diseños

evaluativos:
Diseños evaluativos básicos en evaluación de resultados

Diseño evaluativo en el cual la
Ensayo clínico sobre
asignación de los individuos al
Experimental educación sanitaria en
grupo de intervención o al
pacientes hipertensos.
grupo de control es aleatoria.
Comparación de los
Diseño evaluativo en el cual la índices de salud dental en
asignación de individuos a los un condado donde se
Cuasiexperimental
grupos de intervención y de añade flúor al agua de
comparación no es aleatoria. consumo y en un condado
similar sin fluorización.
Evaluación de la
Diseño evaluativo en el cual la
concentración de humo
medición del efecto se realiza
ambiental de tabaco en
No experimental únicamente en el grupo de
locales cerrados antes y
intervención (sin grupo de
después de la ley de
comparación).
tabaquismo.
Evaluación del efecto Evaluación de la
mediante un estudio efectividad de la vacuna
Observacional epidemiológico observacional BCG contra la tuberculosis
(estudio de casos y controles mediante estudios de
o estudio de cohortes) casos y controles.
4.5. Validez interna de los diseños evaluativos
La validez interna es definida como la capacidad del estudio para

descartar posibles sesgos que puedan enmascarar explicaciones
alternativas (por lo tanto, no debidas a la intervención) a los
resultados observados
La máxima validez interna es la del ensayo clínico aleatorizado, en el

cual podemos tener la certeza de haber obtenido dos grupos iguales
que sólo se diferencien en que uno de ellos ha sido sometido a la
intervención. En la medida en que los grupos de control no sean
equivalentes, o cuando no haya grupo de control, deberemos ser
capaces de descartar estas explicaciones alternativas, que se conocen
habitualmente como «amenazas a la validez interna», descritas por
Cook y Campbell y que se resumen en la siguiente tabla:
Amenazas a la validez interna de las intervenciones

El efecto observado se debe a un factor externo a la
intervención, que actúa durante o antes de la
Historia
intervención, o bien forma parte de una tendencia
anterior a la intervención.
El efecto observado se debe a las diferencias entre
Selección los participantes en el grupo de intervención y el
grupo de comparación.
El efecto observado se debe a que los participantes
Maduración adquieren experiencia y conocimiento en el período
entre el pretest y el postest.
El efecto observado se debe al aprendizaje que tiene
Efecto del test
lugar como consecuencia de la realización del pretest.
El efecto observado se debe al cambio en el
Instrumentación
instrumento o método de medición.
El efecto observado se debe a una variación
espontánea en los valores medios del parámetro o
Regresión a la media medida de efecto cuando la asignación de los
participantes se asocia a valores extremos en la
variable y ésta tiene variación aleatoria.
El efecto observado se debe a que las pérdidas en el
Pérdidas seguimiento se distribuyen de forma desigual en los
grupos de intervención y comparación.
4.6. Glosario
Términos utilizados habitualmente en la evaluación de la

efectividad en salud pública
 Accesibilidad: Grado en que se facilita la participación en el

programa en sy conjunto o en alguna de sus actividades o
recursos
 Cumplimiento (dosis, exhaustividad): Medida de la
cantidad de la intervención que ha sido aplicada; normalmente
se expresa como el porcentaje del total del contenido previsto
que ha sido efectivamente implementado
 Eficacia: Grado en que una intervención produce un resultado
beneficioso en los receptores del programa
 Efectividad: Grado en que una intervención produce
resultados beneficiosos en el conjunto de la población diaria
 Eficiencia: efectos o resultados de una intervención en relación
a los recursos empleados
 Evaluación de impacto: Estudio evaluativo en el cual se
valoran globalmente los resultados directivos del programa, así
como el impacto en las condiciones sociales en que el programa
puede influir a largo plazo
 Evaluación de impacto en salud: Análisis de las
consecuencias y posibles implicaciones para la salud pública de
iniciativas o procesos sociales o ambientales que no han sido
diseñados primariamente como intervenciones de salud
 Evaluación de resultados: Evaluación diseñada para
determinar si el programa ha alcanzado los objetivos previstos.
 Evaluación formativa: Evaluación que se realiza durante la
fase de desarrollo de una intervención orientada a obtener
información sobre el proceso y los mecanismos de acción con la
finalidad de mejorarla y de explorar su factibilidad
 Factibilidad: Viabilidad práctica de un estudio, programa o
intervención
 Fidelidad: Medida del grado en que los programas son
aplicados de acuerdo al producto
 Grupo de comparación: En diseños cuasi experimentales, los
individuos del grupo control son los que no reciben la
intervención que se administra a los individuos del grupo de
intervención, en quienes se compararán los efectos observados
 Grupo control: En un ensayo aleatorizado o comunitario, los
individuos del grupo control son los que no reciben la
intervención que se administra a los individuos del grupo de
intervención, en quienes se compararán los efectos observados
 Monitorización (del programa): Documentación sistemática
de aspectos de la ejecución del programa que permiten valorar
si está siendo aplicado de la forma planificada o bien si cumple
unos parámetros estándar determinados. La monitorización
puede ser de procesos o de resultados.
1. Nebot M y col. Evaluación de la efectividad en salud pública:

fundamentos conceptuales y metodológicos. Gac.
Sanit.2011;25(supl 1):3-8
2. López J y col. Diseños evaluativos en salud pública: aspectos
metodológicos. Gac Sanit. 2011;25(Supl 1):9-16
3. García-Altés A. Navas E. Soriano J. Evaluación económica de
intervenciones de salud pública. Gac Sanit. 2011;25(Supl
1):25-31.

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UNIDAD I: BASES CONCEPTUALES DE LA SALUD PÚBLICA BASADA

UNIDAD II: HERRAMIENTAS PARA LA TOMA DE DECISIONES EN

UNIDAD IV: EVALUACIÓN DE INTERVENCIONES, PLANES,

En la primera unidad se desarrollarán los siguientes temas: Salud

Se entiende como salud pública a la práctica social de naturaleza

1) El saneamiento del medio;

Una definición más reciente (Piédrola Gil et al., 1991) simplifica la

En el año 1998, la OMS realiza la siguiente definición para salud

Se le define como la integración de la mejor evidencia disponible con

1.3. Determinantes sociales de la salud (3)

La OMS define a los determinantes sociales de la salud como las

A) Mejorar las condiciones de vida cotidianas:

Equidad desde el principio

A escala mundial, no menos de 200 millones de niños no se

El lugar donde vivimos afecta a nuestra salud y a nuestra posibilidad

Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno

El empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos importantes en

Protección social a lo largo de la vida

Todo el mundo necesita protección social a lo largo de la vida: en la

Atención de salud universal

El acceso y la utilización de los servicios de salud son esenciales para

B) Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y

C) Medición y análisis del problema:

La acción sobre los determinantes sociales de la salud será más eficaz

1.4. Funciones esenciales de la Salud Pública (FESP)

Se ha definido a las FESP como condiciones que permiten un mejor

Se entiende como funciones de la salud pública al conjunto de

La OPS ha puesto en marcha la iniciativa “La salud pública en las

Las Funciones Esenciales de Salud Pública consideradas para la

 FESP 1: Monitoreo y análisis de la situación de salud de la

 FESP 2: Vigilancia de la salud pública, investigación y control de

 FESP 3: Promoción de la salud.

 FESP 4: Participación social y refuerzo del poder de los

 FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de

 FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la

 FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitación en

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 FESP 10: Investigación, desarrollo e implementación de

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