FICHA CLINICA MICRONEEDLING /BBGLOW

NOMBRE:____________________________________RUT:______________FECHA:____________
TELEFONO:_____________________EDAD:_________F. NAC:___________________

CORREO: _____________________________________________________________________
DIRECCION:___________________________________________________________________

OCUPACION___________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES DE SALUD

ENFERMEDADES O DOLENCIAS CRONICAS

MEDICAMENTOS QUE ESTA TOMADO

CIRUGIAS ESTETICAS Y PROCEDIMIENTOS MEDICOS ESTETICOS

HABITOS DE VIDA

FUMA DEPORTE TOMA AGUA USO DE BLOQUEADOR

SOL ALCOHOL EMBARAZO

BIOTIPO CUTANEO

TIPO DE PIEL NORMAL SECA MIXTA OLEOSA

CARACTERISTICAS ACNE CICATRIZ MANCHAS NORMAL

 FICHA CLINICA MICRONEEDLING /BBGLOW

PROCEDIMIENTO

LIMPIEZA FACIAL EXPRESS

MICRONEEDLING

BBGLOW

PRODUCTOS 1 2 3 4 5 6
CREMA DE LIMPIEZA            
DESMAQUILLANTE            
TÓNICO            
EXFOLIANTE FACIAL            
MASCARA CON AC.
HIALURONICO            
MASCARA
DETOXIFICANTE            
MASCARA
REGENERADORA            
MASCARA
DESCONGESTIVA            
MASCARA CHOCOLATE            
SERUM
MULTIVITAMINICO            
SERUM ELASTINA            
SERUM COLAGENO            
BLOQUEADOR SOLAR            
FECHA            

DECLARO

Que por el presente documento requiero y autorizo al/la profesional __________________,

formado como___________________________________, que realice en mi persona, el
tratamiento conocido como ____________________________________, en Centro de Estetica &
Spa Amalik.

El microneedling es un procedimiento médico-estético que implica la realización de múltiples

punturas en la piel con un dispositivo dotado de microagujas estériles, con la intención de
favorecer la penetración de sustancias activas con efecto. El producto a utilizar será la
referencia__________________________ con registro ________________________________. La
intención del tratamiento es mejorar _____________________________ y se realizará en la zona
____________________________________.
 FICHA CLINICA MICRONEEDLING /BBGLOW

CONFIRMO que, respecto al tratamiento mencionado, el profesional ________________________

me ha explicado a fondo y en palabras comprensibles para mí los riesgos típicos que tiene, los
efectos no deseados, los riesgos característicos a mi persona, así como las molestias o, en
ocasiones, dolores que puedo sentir teniendo un post-tratamiento normal.

ACEPTO que puedan ocurrir los RIESGOS Y COMPLICACIONES descritos como inherentes a este
tratamiento. Entre otros principales riesgos que me han sido explicados son los siguientes:
aparición de hematomas, rojeces, inflamación, alergia, etc., todos ellos de carácter transitorio.

He podido aclarar todas mis dudas acerca de todo lo anteriormente expuesto y he entendido
totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todos y cada uno de sus
puntos y con la firma del documento EN TODAS LAS PÁGINAS ratifico y consiento que el
tratamiento se realice

FIRMA DEL PACIENTE: ____________________________________________________

FIRMA DEL PROFESIONAL: _________________________________________________