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HA PARTI SALUD REAL! : asi a. Vacunacién aud Oral : Rel B.S Or ge laboratory es samen wens ocupatortes con Ninguna ee Powered by CamScanneran 13. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 14. PRACTICA ALGUN DEPORTE a Frecuencia a.Si Semanal a) si No __ Quincenal ie No — Mensuat __ Ocasional Frecuencia 15. FUMA a. Si Promedio diario; = JONo 16. AUTODIAGNOSTICO COVID 19 {Hlas estado en contacto estrecho (cereano), sin usar elementos de proteccién, por més de 15 minutos cov Ui scona con diagndstico confirmad de COVID-192 o zhas estado compartendo el mismo lugar por mas de 120 minutos con una persona con diagnéstico confirmado de COVID-19? a. Si yp No {Hias presentado alguno de estos sfntomas recientemente (en los itimos 14 dias)? Fiebre de 38°C 0 més Tos Dificultad para respirar Fatiga 0 decaimiento Dolor de garganta Disminucién del sentido del gusto ‘Disminucién del sentido del olfato mrepe ge Flas presentado Covid 192 dn qué Fecha? a. Si ww No sila respuesta es positive, manifest sf estivo en aislamiento en: Casa Hospitalizado ucl teense eta a Powered by CamScannerque capligquer] Nae 0) ast la respuesta es NO, por qué? [Marque todas las respuestas La preocupacién de que la vacuna no sea segura La preocupacién por los efectos secundarios La preocupacién que la vacuna no sea efectiva ae se Sl al? stats all at No creo que la vacuna sea necesaria Me preocupa el costo de fa vacuna No estoy seguro g- F Otro (Cua?) iquen, Si- {Sila respuesta es SI, por qué? (Marque todas las respuestas que apliquen] " Para protegerme T para proteger a los demés TF No estoy seguro © otro (gCual?) A quién le tiene confianza en su comunidad para que le dé consejos u orientacin sobre la vacuna contra el Covip-19? gfstas Vacunado? @ si © No ‘echas: Fechas ais VAGHOREnece Segunda dosis__—_——— Tercera dosis___———— sj, -«- Que vacuna le aplicaron & Mg Gracias Powered by CamScannercomme Juan sehaskian oroaco cco: Polchagor_y_laucidor AREA: | aundo ‘Marque con una X: 2. ESTADO CIVIL . @ Soltero (a) 28-37 aiios b. Casado (a) /U1 libre c. 38_ 47 aiios c. Separado (a) Mivorciado 4.48 afios 0 mas d. Viudo (a) 3. SEXO 4, NUMERO DE PERSONAS A CARGO Hombre @Ninguna b. Mujer b. 13 personas c.4—6 personas d. Mas de 6 personas 5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA. a. Primaria QPropia 8 Sccundaria b. Arrendada ' ©. Técnico / Tecndlogo ¢., Familiar 4. Universitario 4d. Compartida con otra(s) familia(s) ¢. Ninguna 7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.) ‘a. Otro trabajo a, Minimo Legal (S.M.L.) b, Labores domésticas 8 Entre 1 a3 S.ML. Recreacién y deporte ©, Entre4 a6 SM.L. 4. Estudio d, Mis de 7 SM.L. ¢. Ninguno 10, ANTIGUEDAD EN EL CARGO ACTUAL a, Menos de 1 afto @ De | aS atios ©, De Sa 10 attos d. De 10 a 15 aftos , Mais de 15 atios, 9. ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA a. Menos de | afio @ De 1 a5 afios ¢. De Sa 10 afios 4. De 10.215 afios ¢. Mais de 15 afios 11. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDAD 12, LE HAN DIAGNOSTICADO Al SALUD REALIZADAS POR LA EMPRESA. eRMEI 0 ALGUNA a, Vacunacién b. Salud Oral No ¢. Exdmenes de Ieboratorio y otros 7 Cual: ‘amenes médicos ocupacionales una Powered by CamScanner13. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS Frecuencia 14. PRACTICA ALGUN DEPORTE @.Si __ Semanal a Si b.No =e Quincenal b.No ~— Mensual Cual eo = ccasional Frecuencia ee 15, FUMA asi Promedio diario: diane b.No 16, AUTODIAGNOSTICO COVID 19 gas estado en co! persona con diagnéstico co 120 minutos con una person nfirmado de CO’ acon diagnést a. Si 1G No Has presentado al Fiebre de 38°C 0 mas Tos Dificultad para respirar Fatiga o decaimiento Dolor de garganta Disminucién del sentido del gusto Disminucién del sentido del olfato emeeree Has presentado Covid 19? a. Si @ No i la respuesta es positiva, manifieste si estuv Casa Hospitalizado ucl ntacto estrecho (cercan), sin usar elementos de protecci VID-19? 0 has estac ‘ico confirmado de iguno de estos sintomas recientemente (en los ti por més de 15 minutos con una vio el mismo lugar por mas de do compartien' COVID-19? mos 14 dias)? ,0 en aislamiento en: Powered by CamScanner7, PREGUNTAS SOBRE VACUNA CovIp yp © No estoy seguro © No isi No-¢Si @Si la respuesta es NO, por qué? Marque todas las respuestas que apliquen] La preocupacién de que la vacuna no sea segura La preocupacién por los efectos secundarios La preocupacién que la vacuna no sea efectiva No reo que la vacuna sea nocesari Me preocupa el costo de la vacuna No estoy seguro Otro (;,Cudl?) emp eo se Wea a a a 4 41 Si gSila respuesta es SI, por qué? (Marque todas las respuestas que apliquen] ® Para protegerme T Para proteger a los demas F No estoy seguro Foro (gCual?) fe tiene confianza en su comunidad para que le dé consejos u orientacién sobre la vacuna contra el cA quién ke COvD-19? Farnhtcl entefinnea gEstas Vacunado? 2 © si © No Fechas: Segunda dosis Tercera dosis Que vacuna le aplicaron ¢ Gracias Powered by CamScannerNOMBRE: : SI e200 malleyno Suc canco:_ \QUCdOy / agminosrador AREA: Leusdo de chor Marque con una 1. EDAD, a. 18-27 afios ©. 28-37 afios c. 38 _ 47 altos 4.48 aiios 0 mas : 3, SEXO jombre b. Mujer 5. NIVEL DE ESCOLARIDAD a. Primaria WSccundaria ; ¢. Técnico / Tecnélogo -F 4. Universitario e. Ninguna 7. USO DEL TIEMPO LIBRE a. Otro trabajo ®@Labores domésticas c. Reereacién y deportg, d. Estudio e. Ninguno 9. ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA. @Menos de | afio b.De I a5 aflos c. De 5a 10 afios 4, De 10.a 15 altos ce. Mis de 15 affos 2. ESTADO CIVIL a. Soltero (a) © Casado (a) /Unién libre ¢. Separado (a) /Divorciado 4. Viudo (a) 4, NUMERO DE PERSONAS A CARGO a, Ninguna B 1-3 personas ©. 4~6 personas d. Mas de 6 personas 6. TENENCIA DE VIVIENDA a. Propia @ Arrendada . Familiar . Compartida con otra(s) familia(s) 8, PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.) @Minimo Legal (S.M.L.) b, Entre 143 SM.L. ©. Entre 4a 6 S.ML. . Mis de 7 S.M.L. 10. ANTIGUEDAD EN EL CARGO ACTUAL @Menos de 1 afio b.De 1 a5 afios ©. De 5a 10 afios 4d, De 10.415 aflos ©, Mis de 15 altos 11. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE 12. LE HAN DIAGNOSTICA! SALUD REALIZADAS POR LA EMPRESA ENFERMEDAD DO ALGUNA a, Vacunacion b, Salud Oral c. Exémenes de laboratorio y otros © Eximenes médicos ocupacionales| Ninguna a Si No Cual: Powered by CamScanner13. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS _14. PRACTICA ALGUN DEPORTE: Frecuencia Sno __ Semanal a.Si — Quincenal v.No —_ Mensual Gat PON bol = Ocasional Frecuencia 15. FUMA a Si Promedio diario: BNo 16. AUTODIAGNOSTICO COVID 19 {Hlas estado en contacto estrecho (cercano), sin usar elementos de proteccién, por més de 15 minutos con una cersona con diagnéstico eonfirmado de COVID-192 o zhas estado compartiendo el mismo lugar por més de 120 minutos con una persona con diagnéstico confirmado de COVID-19? a. Si ® No {Has presentado alguno de estos sintomas recientemente (en los iltimos 14 dias)? Fiebre de 38°C 0 mas Tos Dificultad para respirar Fatiga 0 decaimiento Dolor de garganta Disminuci6n del sentido del gusto Disminucién del sentido del olfato ampaoge Has presentado Covid 19? gn qué Fecha? a. Si @ No Si la respuesta es positiva, manifieste sf estuvo en aislamiento en: Casa Hospitalizado UCI Powered by CamScannerPREGUNTAS SOBRE VACUNA COVID 19. staria usted dispuesto a reibir la vacuna contra el COVID-19 cuando esté disponible? FS © Nocestoy seguro No @ Si No—¢Si la respuesta es NO, por qué? [Marque todas las respuestas que apliquen] T La preocupacién de que la vacuna no sea segura a. bv. T La preocupacién por los efectos secundarios c. © Lapreocupacién que la vacuna no sea efectiva d. ™ No creo que la vacuna sea necesaria c. F Mepreocupa el costo de la vacuna £ ™ Noestoy seguro eT Otro (gCusl?) Si qSila respuesta es SI, por qué? [Marque todas las respuestas que apliquen] © para protegerme Para proteger a los demés No estoy seguro & Otro ({Cudl?) {JA quién le tiene confianza en su comunidad para que le dé consejos w orientacién sobre Ia vacuna contra el Covip-19? & doco gEstas Vacunado? © si © No Fechas: Pamera dosis MOCEINO ‘Segunda dosis Tercera dosis, si, Que nema oaptinmn, OOS Gracias Powered by CamScannerNompre:_€ \Wer . SW otenO cor. CaRGo: —dquqsor. arta: low Marque con una Xe 2, ESTADO CIVIL. a, Soltero (a) We Casado (a) /Unién libre 4.48 aiios o mis . Separado (a) /Divorciado a. Viudo (@) 3. SEX oAG. @ Henle 4, NUMERO DE PERSONAS A CARGO b. Mujer a. Ninguna © 1-3 personas ¢. 46 personas 4. Mis de 6 personas 5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6, TENENCIA DE VIVIENDA a. Primaria a. Propia @ Secundaria 1 Arrendada* ¢. Técnico / Teendlogo © Familiar 4. Universitario 4 Compartida con otr(s) familia(s) ©. Ninguna 7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8, PROMEDIO DE INGRESOS ($.M.L) © Otro trabajo 2. Minimo Legal (S.M.L.) b. Labores domésticas @ Entre 103 SML. : ¢. Recreacién y deporte c. Entre4.a6SML. Estudio d. Mas de 7 SM.L. e, Ninguno 9, ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGUEDAD EN EL CARG: ‘@Menos de 1 afio @Menos de 1 aiio 0 ACTUAL b. De 1a 5 alios b.De L a5 ais ¢, De 5a 10 aiios «. De Sa 10 aos © De 10a 15 aiios 4. De 1015 anos ©, Mis de 15 atfos c. Mis de 15 atios “A PARTICIPADO BN ACTIVIDADES DE 12. LE MAN DIA 1 TAD REALIZADAS POR LA EMPRESA ENFERMEDAD ICADO ALGUNA asi a. Vacunacion Oral . 8.No ESI ee yo {Exarnenes médicos coupacionales Cual: ge Ning Powered by CamScanner13, CONSUME BEBIDAS ALCONOLICAS 14, PRACTICA ALGUN DEPORTE s Frecuencia a.Si — Semanal Si @.No ~ ouincenat No —Mensual Cul — Ocasional ° Frecuencia 15. FUMA a. Si No Promedio diario: 16. AUTODIAGNOSTICO COVID 19 {Has estado en contacto estrecho (cercano), sin usar elementos de proteccién, persona con diagnéstico confirmado de COVID-19? 0 has estado compartien' 120 minutos con una persona con diagnéstico confirmado de COVID-19? a. Si & No {Has presentado alguno de ests sintomas recientemente (en Tos iltimos 14 dias)? Fiebre de 38°C 0 mis Tos Dificultad para respirar Fatiga 0 decaimiento Dolor de garganta Disminucién del sentido del gusto Disminucién del sentido del olfato mnmeacges gHlas presentado Covid 19? gEn quéFecha? @ Si 21-06 Verran b. No Vw aaa i la respuesta es positive, manifiese sf esto enaislamiento en: ‘Casa ~oeptlizado UCI Powered by por més de 15 minutos con una do el mismo lugar por més de CamScannerAEGUNTAS SOBRE VACUNA COVID 19. taria usted dispuesto a recibir In vacuna contra el COVID-19 cuando esté disponible? No estoy seguro © No esi No ~¢Si la respuesta es NO, por qué? [Marque todas las respuestas que apliquen] F La preocupacién de que la vacuna no sea segura La preocupacién por los efectos secundarios oP a4a4aa47 La preocupacién que la vacuna no sea efectiva ‘No ereo que Ja vacuna sea necesaria ‘Me preocupa el costo de la vacuna No estoy seguro Otro (,Cual2) mmeae Si {Sila respuesta es SI, por qué? [Marque todas las respuestas que apliquen] Para protegerme Para proteger a los demas No estoy seguro Otro eer Salud | {A quien le tiene confianca en su comunidad para que le dé consejos u orientacién sobre la vacuna contra el COVID-19? gEstas Vacunado? © si ®@ No Fechas: ‘Primera doses Segunda dosis Tercera dosis___— $i, .+-.Que vacuna le aplicaron = Gras Powered by CamScannerNOMBRE: ecko nel Hoyos Recouct CARGO: arEA: (ouds 4 Qrcvodo ‘Marque con una X: 1. EDAD 2. ESTADO CIVIL, a, 18-27 aftos a. Soltero (a) b.28-37 > 2-28-37 aos @Casaco (a) Uni libre @ 48 afios o mas d vee aan areae 3. SEXO 4. NUMERO DE PERSONAS A CARGO @Hombre a. Ninguna b. Mujer 5. NIVEL DE ESCOLARIDAD a. Primaria WSecundaria ©. Técnico / Tecndlogo d. Universitario ce. Ninguna 7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8 Otro trabajo b. Labores domésticas c. Recreacién y deporte 4. Estudio e. Ninguno 9. ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA Menos de 1 affo De 1 a 5 altos ¢. De 5a 10 aftos 4. De 10 a 15 aftos €. Mas de 15 atios 11. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE _ 12. LE HAN DIAGNOSTICAD. SALUD REALIZADAS POR LA EMPRESA, a, Vacunacién . Salud Oral | a Exémenes de laboratorio y otros J Examenes médicos ocupacionales @ Ninguna © 1-3 personas ©. 4—6 personas 4d. Mas de 6 personas 6, TENENCIA DE VIVIENDA @Propia . Arrendada ©. Familiar 4. Compartida con otra(s) familia(s) 8, PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.) a. Minimo Legal (S.M.L.) ‘®@Entre 1a3S.ML. . Entre 4 a6S.ML. d, Mis de 7 S.M.L. 10, ANTIGUEDAD EN EL CARGO ACTUAL, @ Menos de 1 afto b.De la afios c. De Sa 10 afos d. De 10a 15 afios c. Mis de 15 aiios 10 ALGUI ENFERMEDAD ee Osi "No Cual: Hs fensido Fn Powered by CamScanner13, CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 14. PRACTICA ALGUN DEPORTE Frecuencia esi _ Semanal bai NO XQuincenal ON —Mensual Celt = ocasional SaannnEscie nen Frecuencia 15, FUMA a. Si io diario: @No amp 16. AUTODIAGNOSTICO COVID 19 je 15 minutos con una GHas estado en contacto estrecho (cercano), sin usar elementos de proteccién, por mis d a r mas de persona con diagnéstico confirmado de COVID-19? o zhas estado compartiendo el mismo lugar po 120 minutos con una persona con diagnéstico confirmado de COVID-19? a. Si @ No GHas presentado alguno de estos sintomas recientemente (en los ditimos 14 dias)? a. Fiebre de 38°C 0 mas b. Tos ¢. Dificultad para respirar 4. Fatiga 0 decaimiento ©. Dolor de garganta £ Disminucién del sentido del gusto g. Disminucién del sentido del olfato , aEncué Feet Has presentado Covid 19? cepgne Pech? 2OM- 0F @ Si 2 b. No Si la respuesta es positiva, manifieste si estuvo en aislamiento en: Casa Hospitalizado ucI ————— Powered by CamScannery i Fi gpGUNTAS SOBRE VACUNA Coyip 19, dj 5 pit sted dispuesto a recibir la vacuna contra el ‘COVID-19 cuando esté disponible? j F yo estoy Seguro No psi No ¢Si la respuesta es NO, por qué? [Marque todas las respuestas que apligue”! La preocupacién de que la vacuna no sea segura La preocupacién por los efectos secundarios La preocupacién que la vacuna no sea efectiva No creo que la vacuna sea necesaria ‘Me preocupa el costo de la vacuna No estoy seguro Otro ({Cuél?) ere ae se aadqaaag Si- gSi la respuesta es SI, por qué? [Marque todas las respuestas qe apliquen] Te Para protegerme © Para proteger a los demés TF No estoy seguro TF Otro (ZCual?) rientacion sobre la vacuna contra el ZA quién Ie tiene confianza en su comunidad para que le dé consejos u oF “ COVID-19? Rasoiol des Sclwd Estas Vacunado? P si © No Fechas: primera dosis Neeson _ Segunda dosis___—— Tercera dosis_______———— ina le aplicaron Meda Gracias Si, .--Que vacu! Powered by CamScannerOE Woe Madore ee CARGO: dado area: Lowa Marque con una X: owas 2, ESTADO CIVIL b. 28 ~37 aflos ae 'b, Casado (a) /Unidn libre x 38 _ 47 aiios cc. Separado (a) /Divorciado |. 48 afios o mas d. Viudo (a) 3. SEXO 4. NUMERO DE PERSONAS A CARGO Hombre a. Ninguna . Mujer Sh 1-3 personas . 4~6 personas 4d. Mis de 6 personas 5, NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA a. Primaria a. Propia je Secundaria (OArrendada * ‘c. Técnico / Tecndlogo cc, Familiar 4. Universitario dd. Compartida con otra(s) familia(s) e. Ninguna 7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L) a. Otro trabajo Minimo Legal (S.M.L.) , Labores domésticas 'b. Entre 1a 3 SM.L. c. Recreacién y deporte c. Entre 4a6S.M.L. d. Estudio d. Miis de 7 S.M.L, PNinguno 9. ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGUEDAD EN EL CARGO ACTUAL Menos de | aito wMenos de 1 aito b, De La afios b. De 1 a5 altos c. De Sa 10 afios ©. DeSa 10 aos d. De 10 a 15 afios d. De 10.a 15 altos e. Mas de 15 afios . Mais de 15 afios i a. Si b. Salud Oral ; Jno c. Exdémenes de laboratorio y otros ous : @. Exdmenes médicos: ‘ocupacionales: jeNinguna ———— Powered by CamScanneross BEBIDAS ALCONOLICAS 14. PRACTICA ALGUN DEPORTE " j Frecuencia _ Semanal a. Si Ouincenat No = Mensual Cuat — Ocasional ee Frecuencia es 15. FUMA ios Promedio diari 1G Se b.No 16. AUTODIAGNOSTICO Covip 19 Has estado en contacto estrecho (cercano), persona con diagnéstico confirmado de CO’ 120 minutos con una persona con a we sin usar elementos de proteccién, por mas de 15 minutos con una OVID-19? o ghas estado compartiendo el mismo lugar por mas de igndstico confirmado de COVID-19? Si No GHas presentado alguno de estos sintomas recientemente (en los tiltimos 14 dias)? a b. ©. a ©. £ & eas pi e Casa Fiebre de 38°C 0 mas Tos Dificultad para respirar Fatiga 0 decaimiento Dolor de garganta Disminucién del sentido del gusto Disminucién del sentido del olfato resentado Covid 19? an qué Fecha? Si No Si la respuesta es positiva, manifieste si estuvo en aislamiento en: talizado Hospiti UCL Powered by CamScanner17. py REGUNTAS sopRE VACUNA CoviD 19. cEstaria us r , ae 4 dispuesto a recibir a vacuna conta el COVID-19 cuando eté disponible? ‘© estoy seguro No 2 si No~ {Sita respuesta es NO, por qué? (Marque tas la respuestas que aplquen] 7 La preocupacién de que la vacuna no sea segura La preocupacién por los efectos secundarios La preocupacién que la vacuna no sea efeetiva ve FET ot test No ereo que la vacuna sea necesaria Me preocupa el costo de Ia vacuna No estoy seguro Otro (Cul?) mmpep Si - gSi la respuesta es SI, por qué? 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Otto trabajo % Minimo Legal (S.M.L.) b. Labores domésticas ‘b. Entre 1 a3. S.M.L. c. Recreacién y deporte ©. Entre 4 a6 S.M, 4. Estudio d. Mas de 7 SM.L. WAingano » IGUEDAD EN LA EMPRESA 10, ANTIGUEDAD EN EL CARGO ACTUAL. fenos de | aio wAMonos de 1 ao b, De 125 afios b. De 1 a5 afios c. De 5a 10 afios ©. De 5a 10 ailos d. De 10. 15 aftos 4d. De 10a 15 afios ¢. Mas de 15 afios . Mas de 15 aiios 11. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE. 12. LE HAN DIAGNOSTICADO SALUD REALIZADAS POR LA EMPRESA ENFERMEDAD una a, Vacunacién s . Salud Oral Xo c. Exdmenes de laboratorio y otros ‘d/Exdmenes médicos ocupacionales| Ninguna Cual: Powered by CamScanner13. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 14. PRACTICA ALGUN DEPORTE Frecuencia Re __ Semanal a. Si = ouincenat ‘No — Mensual Coal = Ccasional Frecuencia 15, FUMA a.Si Promedio diario: === No 16, AUTODIAGNOSTICO COVID 19 {én, por mis de 15 minutos con una isar elementos de protecci tiendo el mismo lugar por més de 19? 0 zhas estado compar wdo de COVID-19? llas estado en contacto estrecho (cerearo), sin persona con diagndstico confirmado de COVID- 120 minutos con una persona con diagnéstico confirma a/ Si No Has presentado alguno de estos sintomas: recientemente (en los diltimos 14 dias)? Fiebre de 38°C 0 mas Tos Dificultad para respirar Fatiga o decaimiento Dolor de garganta Disminucién del sentido de! gusto Disminucién del sentido del olfato Bop ae se . Mujer 5. NIVEL DE ESCOLARIDAD a. Primaria 3s Secundaria ¢. Técnico / Tecnétogo 4. Universitario ¢. Ningunal 7. USO DEL TIEMPO LIBRE a. Otto trabajo , Labores domésticas c. Reereacién y deporte 4d. Estudio Xx Ninguno 9, ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA Menos de | afio b. De 1 a 5 alos ¢. De 5a 10 afios d. De 10 a 15 afios fe. Mas de 15 afios 7 SDE 12, LE MAN DIA ARTICIPADO EN ACTIVIDADES on MSD REALIZADAS POR LA EMPRESA a. Vacunacién b. Salud Oral eExdmenes de laboratorio y otros eS TExdmenes médicos ocupacionales yeNinguna 2, ESTADO CIVIL 7 Soltero (2) 'b, Casado (a) /Unién libre ©. Separado (a) /Divorci d. Viudo (a) 4, NUMERO DE PERSONAS A CARGO ARNinguna ‘b, 1-3 personas ¢. 4~6 personas d. Mais de 6 personas 6, TENENCIA DE VIVIENDA ropia ‘>, Arrendada * c. Familiar d. Compartida con otra(s) fami (s) 8, PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L) © Minimo Legal (S.MLL.) b. Entre 1a3S.ML. c. Entre 4.a6S.ML. d, Mis de 7 SML. 10. ANTIGUEDAD EN EL CARGO A Menos de 1 affo CTUAL, b.De 1 a5 afios ©. De $a 10 afios d. De 10.15 alos ©. Mis de 15 atlos ENFERMEDAD.» '°APO ALGUNA pNo Cual: ee Powered by CamScannerCONSUME BEBIDAS ALCONOLICAS 14. PRACTICA ALGUN DEPORTE hs Frecuencia ferry —— Semanal Si pre — Quincenal Ano —— Mensual Cuai HOKE O = SeOcasionat . Frecuencia Se ea 15. FUMA 3. Si Promedio diario: jaNo 0 diario: 16. AUTODIAGNOSTICO COVID 19 Ellas estado en contacto estrecho (cercano), sin usar elementos de proteccién, por més de 15 minutos con una Persona con diagnéstico confirmado de COVID-19? o zhas estado compartiendo el mismo lugar por més de 120 minutos con una persona con diagnéstico confirmado de COVID-19? a. Si e No ‘Has presentado alguno de estos sintomas recientemente (en los titimos 14 dias)? Fiebre de 38°C 0 mas Tos Dificultad para respirar Fatiga 0 decaimiento Dolor de garganta Disminucién del sentido del gusto Disminucién del sentido del olfato wreaoge Has presentado Covid 197 En qué Fecha? a. Si 70 No Si la respuesta es positiva, manifieste si estuvo en aislamiento en: Casa Hospitalizado ucl Powered by CamScanner17, PREGUNTAS SOBRE VACUNA COVID 19. 19 cuando esté disponible? ibstria usted dispuesto a reibr a yacuna conta el COVID- © No estoy seguro No ¥ si No — Si la respuesta es NO, por qué? [Marque todas las respuestas que La preocupacién de que la vacuna no sea segura La preocupacién por los efectos secundarios La preocupacién que la vacuna no sea efectiva apliquen} aes Pe No ereo que la vacuna sea necesaria ‘Me preocupa el costo de la vacua FV ast slal at gt No estoy seguro g. F Otro (eCudl?) Si~ Sila respuesta es SI, por qué? (Marque todas las respuestas que apliquen] "© Para protegerme T para protegera los demas T No estoy seguro TF otro (gCual?) ZA quién le tiene confianza en su comunidad para i La para que le dé consejos u orientacién sobre la vacuna contra el (edicory Pewovol Gls} glsstas Vacunado? Sai “No Fechas Primera dosis Segunda dosis_——————— Tercera dosis____—_—— si, -o-Que vacua le aplicaron g Gracias a Powered by CamScanner